社区卫生服务知识介绍

1、社区卫生服务知识介绍 定义 发展 功能 现状 问题 发展思路2一、社区卫生服务概念（一）社区定义 社区是指由若干社会团体或社会组织聚集在一定地域所形成的生活共同体。在中国，城市社区一般指街道和居委会，在农村指乡镇。构成社区的要素是 1以一定社会关系为基础组织起来共同生活的人口。 2一定的地域条件。 3生活服务设施。 4特有的文化背景、认同意识和生活方式。 5一定的制度和管理机构。 社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构领导下，以基层卫生机构为主体，合理使用卫生资源和适宜技术，以健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残

2、疾人和脆弱人群为重点，以解决社区主要问题、满足社区基本卫生需要和需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育指导为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基本卫生服务。（二）社区卫生服务和基本功能二、中国社区卫生服务的兴起和历程1. 96年卫生工作会议2. 97年济南会议3. 98年医保会议4. 99年十部委会议意见5. 00年八部委会议改革6. 01年成都会议试点总结 7. 00年上海示范性社区中心建设 8. 03年上海全科团队试点三、发展社区卫生服务的功能1.发展社区卫生服务体现了党和政府全心全意为人民服务的宗旨，符合社区群众的意愿。2.发展社区卫生服务是社区居民的迫切需求。从需

3、要的角度研究，慢性病病人可以在二级医院以下得到有效服务的比例达到92.0%。3.合理配置资源，解决倒三角形问题。人群80%的卫生问题是基本的卫生问题，只有20%的卫生问题需要综合性医院处理。4.发展社区卫生服务是城镇医药卫生体制改革的需要。 实行卫生工作的全行业管理。 建立新的医疗机构分类管理制度，即社区卫生服务组织、综 合医院和专科医院。 合理分工的医疗卫生服务体系，“小病进社区，大病进医院”。 加强卫生资源配置的宏观管理。 调整医疗服务价格，实行医药分家管理制度。5.发展社区卫生服务是城市医疗保险制度改革的需要。（1）我国医疗保险制度的改革是按照 “低水平、广覆盖、双方 负担、统帐结合”的

4、原则。（2）这一制度的建立，急需建设一支能够胜任社区卫生服务 工作、广大人民群众欢迎的、以全科医师为骨干的社区 卫生服务队伍作为守门人。6.发展社区卫生服务是降低医疗费用需要 全国的卫生经济形势（1999） ：（1）卫生总费用占5.1%，与国家比，美国13.6%, 英国6.7%，相差较远. 与泰国和越南（5.0%）接近。 人均费用36美圆，美国4178美圆,英国1607美圆。（2）城镇居民人均医疗保健支出是245.59元,比上年增 长 40.43元，但是，人均可支配收入和人均医疗保 健支出分别增长 7.91%和6.56%，医疗保健支出明 显快于居民收入和消费支出的增长。例1 （1）上海市199

5、0-1997年人均门诊费用从15.83 元增加到100.20元，增加了5.3倍，年平均 增长速度为30.2%； （2）人均住院费用从885.02元增加到5771.49元， 增加了5.5倍，年平均增长速度为30.7%。 （3）而此期间，上海市国民生产总值5年增长 3.3倍，平均增长速度26.6%，人均收入5年 增长3.2倍，平均增长速度26.0%。 例2 1999年卫生部卫生统计信息中心资料医生人均日负担门诊和住院人次逐年减少。门诊和住院费用逐年增加。药品费用构成居高不下（60-85%）。例3（1）对家庭病床、一级医院和二级医院住院病 人进行了5个病种的治疗效果和费用分析， 结果发现，在治疗效果

6、无显著性差异的情 况下（2=3.6，p0.05），其平均费用 之比为1：9.7：14.1。（2）家庭病床的成本效益比1： 4 .3。7.发展社区卫生服务有利于适应疾病谱的改变和人口老龄化的需要。（1）85年起，慢性病已经在前位。1993年，我国城市脑血管病患 病率396.0/10万，1998年达到585.0/10万，升高4.8%；1993 年恶性肿瘤患病率为101.0/10万，1998年达到115.0/10万， 升高1.4%；这些数字均大大超过了世界平均水平，与发达国 家接近。（2）我国老龄化态势也十分严峻。我国老年人口急剧上升，2000 年已有1.3亿60岁以上人口（占总人口的10.2%），

7、全国进入 老龄化社会，预计2025年老年人口为2.8亿（占15.6%）；众 多老年人口带来了严重的卫生问题，高的发病频率（2周患病 率54%）和长的患病天数（百人周患病天数245d）。中国社区卫生服务现状（一）政府对社区卫生服务的组织工作 比较重视，已经形成“政府领导， 部门协调，街道搭台，卫生实施， 社会参与”的社区卫生服务组织网 络格局，为社区卫生服务的可持 续发展奠定了良好的政策基础。 80%市级政府有社区卫生服务文件下发。70%区级政府有社区卫生服务领导小组。调查框架5千万人口，平均每11万人口有1个中心，3万人口有1个站。重视力度较大的政府有北京、上海、天津、广州、江苏、河北等。组织

8、网络是“政府领导，部门协调，社区搭台，卫生唱戏，群众参与”。采取“三给予”政策，即“工作上给以支持、政策上给以倾斜、财政上给以扶助”。实行“三纳入”管理，即“社区卫生服务要纳入所在市经济和社会发展规划，纳入政府和部门的重要议事日程，纳入两个文明建设内容”。（二）社区卫生服务运作模式不同， 盘活医疗卫生资源是共性，已 经初步形成了“以四级网络模 式为龙头，各种运作形式齐头 并进”的运作模式格局。1.四级网络模式（网络式）（居首位34%）：区医疗预防中心 中心 站 家庭 机构改革（整体转型）功能转换（单一到多层面）效益明显（上海的中心总结）2.三级网络模式（便捷式）（第二位25%）二、三级医院 中

9、心（站） 家庭优势：启动资金 双向转诊 人力配置范例：保定注意：六位一体的功能协调问题3.资源互补网络模式（互补式）（16%） 企业医院纳入区域社区卫生服务规划，提供六位一体服务。优势：资源共享 顺势而就（形势和功能） 发展强劲范例：西安注意：协调和管理 4.家庭病床模式（直通式）二、三级医院家床科 家庭优势：继承性 双转性注意：六位一体功能不能到位5.其他模式包括：既往的医疗站转型 专科诊所的转型 预防机构的转型优势：早期的补充作用注意：准入 规范（三）社区卫生服务的运作机 制基本一致，以健康教 育和社区卫生服务调查 为切入口，纵向和横向 的“六位一体”服务在不 同时期各有侧重，但宗 旨是形

10、成立体的服务格 局。1.以健康教育和社区卫生服务调查为切入口健康教育机会：义诊、咨询、活动健康教育形式：正式和非正式调查： 对象 应用资料 动态管理 2.以健康档案为依据内容：个人（较好） 家庭（较差） 社区（很差）管理：系统、动态、无纸化管理有待进一 步研究和应用。3.以医疗服务起步（占大部分，极少部分以预防起步）优势：社区居民容易接受 服务网络容易形成注意：变被动为主动 变门诊为家庭服务 变单一为多种服务4.在医疗服务起步的基础上，均在不失时机的逐渐将“六位”功能“一体”提供；同时，很多地区还实施特殊人群特殊服务和特殊地区特色服务。 特殊人群：老人、残疾人、妇女和儿童服务（济南的儿童系列智

11、力保健） 特殊地区：疾病和行为干预5.少部分地区进行家庭医生制度的试点 优势：互动关系的延伸 经济效益的支柱 社区卫生服务最终目的 注意：观念问题的解决 运作模式的建立 有效的支持政策 （四）社区卫生服务的内容虽然不同，但宗旨不变，纵向和横向的“六位一体”服务各有侧重，已经初步形成了立体的服务格局。（五）社区卫生服务的人力培养正在引起重视，先期培养正在实施，中期培养计划正在制定，正在形成立体培养格局。 提供社区卫生服务的卫生人员学历基本上是专科以下的人员，职称多为初级（调查认为服务人员应为中级）。 有70左右的城市开展过针对医生的全科医学短期培训。 60的城市开展了针对社区护理和防保人员的全科

12、医学短期培训。 除极少数几个城市外，培训工作均未按卫生部的要求进行全科医生正规培训。正在实施适应多层次需要的全科医生培养模式 转岗培养（即学即用）； 成人教育； 学历教育； 高层次教育。 （六）对社区卫生服务筹资的认识一致，筹资渠道正在扩展，筹资力度正在加强，政策有所保障，正在完善多渠道、多层次的补偿机制格局。1.投资主渠道：政府 投资项目：启动、预防、健教 投资额度：0.5-10元2.中心和站点的创收3.医疗保险（较少地区）上海社区卫生服务发展状况1.市委、市府十分重视，已连续8年被列位市政府“为 民办实事”工程。2.已完成95所地段医院的标准化建设和向社区卫生服务中心的转换。3.20所建成

13、社区卫生服务示范中心。4.03年建设和转换扩展到乡镇卫生院。5.05年将完成所有社区卫生服务中心建设。6.00-03年改造总投资9.64亿元，市投资0.73亿元，区县投入4.01亿元，合计占总投资的49.2%。 7.网络比较齐全，每个街道乡镇一所社区卫生服务中心， 共227所，下设422个站点；设置病床1.81万张，占全 市总床位数的22.1%，使用率84.7%。 上海现状1.1999年-2002年4年门急诊量增长1350万人次，医疗费用增长33.3%，其中在社区就诊的比例36.2%，二、三级医院的比例分别为31.7%和17%。2.参保人员在社区就诊的比例43.8%，从就诊费用的比重来看，社区

14、卫生服务中心用四分之一的门急诊费用总量，完成了全市三分之一以上的门诊量。3. 十类常见病、多发病和诊断明确的慢性病占就诊总量的63%，分别占一、二、三级医院门诊服务量的80%、60%和40%，社区承担的多发病、慢性病服务人次数占全市的51%。 上海现状1.各级财政投入逐年加大，支持社区预防保健。2.2000年每万人口8万元。3.2004年提高到每万人口15万元。4.2005年提高到每万人口20万元。5.上海市政府划定底线，监督各区县落实；确有困难的区县可申请市财政补贴；有能力的可以多给（杨晓渡副市长5月18日“社区卫生服务调研座谈会”讲话）。财政投入关于试行社区卫生服务中心与社区居民约定医疗服

15、务和实行双向转诊制度的实施方案政策导向利用经济杠杆，三年时间，吸引85%左右的常见病、多发病、诊断明确的慢性病到社区就诊。建立社区与二、三级医院之间的双向转诊制度。具体措施：调整不同等级医院的挂号费或诊疗费 调整医保总额预算管理的指标结构（70%给社区） 签约服务实行医保减负 将来签约对象锁定医保卡关于利用价格杠杆，促进一般门诊病人下沉社区的方案政策导向现行收费水平第一阶段目标第二阶段目标第三阶段目标三级医院10.5（2.5+8）14182025二级医院9（2+7）111520门诊“入门”费用调整表关于利用价格杠杆，促进一般门诊病人下沉社区的方案政策导向挂号费诊疗费三级医院不变(2.5)由8元

16、提高到11元（提高部分自理）二级医院不变(2.0)由7元提高到9元（提高部分自理）一级医院不变(1.0)保持不变今年具体方案一关于利用价格杠杆，促进一般门诊病人下沉社区的方案政策导向门诊现行收费合并调整后诊疗费医保支付病人自负挂号费诊疗费合计一级医院167770二级医院1.578.51174三级医院2.5810.51486今年具体方案二成效显著慢性病监测管理 295万人次/年妇幼保健 17.3万人次/年其他各类保健 143.9万人次/年社区健康教育 366.1万人次/年社区康复指导 48.6万人次/年社区护理 126.9万人次/年老人健康档案建档率 92%居民健康档案 138.5万份户籍制预防

17、保健 45.4万户机呼叫上门服务 7.1万人次/年热线电话服务 46万人次/年家庭病床规模 1.3 万张收治家庭病人 3.54万人次/年以2003年为例成效显著2003年“抗非”前线，考察重点。“你们在做事，闸北的经验可以向全国推广。” （卫生部副部长蒋作君4月在我院考察时说）“上海的社区卫生服务中心用这么少的钱，却完成了这么艰巨的任务。” （人大常委会副委员长韩启德于4月第一次在 中国召开的国际临床年会开幕式上的讲话）发展趋势卫生部近期在上海调研社区卫生服务的经验，已出台在华东地区率先完成社区卫生服务的规划建设。模式上：上海市已从03年率先进行社区卫生服务新模式的改革试点将全面推进全科团队建

18、设。（专题介绍）体制上：部分上海市社区卫生服务中心正在进行“两权分离，委托经营”管理体制改革。 （专题介绍） 中国社区卫生服务问题 （一）观念和认知问题1地方政府。认为社区卫生服务是卫生行政的事情。文件 已经下发，但执行是另外一回事，检查和评价没有标准， 配套支持政策多为空白。2卫生行政。存在一起轰，低水平，和高校缺乏整合性， 多为短期行为，缺乏可持续发展性。3医务人员。体制未改变，观念未改变，全科医学素质低， 服务缺乏深层次。4社区居民。观念正改变，健康保障缺乏可信度，需要开 发服务项目，实行菜单服务。5. 法律问题。自身在法律上还没有合法的身份。（二）社区医务人员的培养问题1.地方政府。仅

19、少数城市有培养政策，多数 城市是空白；配套支持政策也多为空白。 2.卫生行政部门。和高校缺乏协调性，培养 多为短期行为，缺乏可持续发展性。 3.社区医务人员。学历层次低，总体素质差， 观念陈旧，知识匮乏，技能单一或欠缺。（三）经济补偿问题1地方政府：未按10部委意见和指导 意见精神执行和执行不力，社区卫生服 务“守门人”的地位未确定。2卫生行政部门：缺乏和各部门积极协调的 主动性。3医务人员：没有进行经常性的社区居民经 济补偿问题调研，工作缺乏可持续性。4. 地区差异：地区间的差异和不平衡达到了 十分严重的程度。（四）考核问题1.地方政府。考核自己？考核别人？2.卫生行政部门。谁管的问题？（医

20、政处还 是基妇司）会同何部门？制定何措施？考 核何种人？3.社区医务人员。考核细则？奖惩细则？（五）可持续发展问题的排序政策是基础、 观念是导向、 人才是发展、 经济是支柱。社区卫生服务发展建议（一）加强领导，政策配套；改革体制，引入竞争；综合管理，协调互动；加强宣传，持续发展政府的责任和配套政策医疗保险政策的推广社区的一揽子规划部门协调发展如何引入竞争机制实实在在的进行宣传前进方向（二）继续探讨和发展不同的社区卫 生服务网络模式1在大城市：完善四级网络模式，不断向纵深发展；2在较大和中等城市：完善三级网络（便捷式）模式；3在小城市：完善直通式网络模式； 4. 在有大企业的城市：完善互补型网络

21、模式； 5. 规范和完善其他类型的服务网络。相互补充、相互协调、不断完善、共同发展（三）心系社区居民、完善服务、深化服务、可持续服务1动态探索社区居民的实质性卫生服务需求。 2紧扣时代脉搏，引导社区居民健康需求。 3. 完善、规范所提供的高质量社区卫生服务内容和 程序。 4. 动态评价服务需求和利用，达到三赢（卫生行政部 门、医务人员、社区居民）。 （四）积极多层次培养全科医学人才模式多维化，思路超前化基本理论连贯性，基本知识层次性临床技能通科化，社区技能社会化。（2）主要模式有1）管理培养模式：主要培养对象是全科医学管理者，包括医院院长、社区卫生服务中心和站点的管理人员；目的是掌握全科医学的基本概念和基本知识，明确全科医学的意义，掌握全科医疗服务的特点；从而为其决策全科医学服务提供理论上的支持。2）转岗培训模式：对目前在岗的从事社区卫生服务的医务人员实行“缺什么、补什么”的原则，也叫“拾遗补缺班”，在上海有“防保业务提高班”、“社区护理班”、“社区康复班”等。目的是快速合成，以适应当前的社区卫生服务人才的需求；方法可以采用半脱产轮训方式。3）在职培养模式：主要培养对象是具有中专学历较年轻的在职医生；经过成人高考后入学，通过3年正规全科医学学习，并结合临床实习和社区调查研究实践教学，使其达到全科医生的要求，并授予一定学历。4）全科医学生培养模式：培养