肠内外营养护理个案分析ppt

1、肠内外营(Ying)养护理新进展第一页，共四十八页。临床营养支持十(Shi)分重要！近半个世纪以来，临床营养的理论和实践日益成熟，已(Yi)经被公认为20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展。临床营养支持已经在内、外、儿科以及危重病领域中广泛应用，是救治危重病人一个不可缺少的重要组成部分。 临床使用情况如何呢？第二页，共四十八页。 营养支(Zhi)持方法 肠内营养 肠外营养肠外营养（PN）静脉途径供应病人所需要的营养要素,包括碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、电解质、微量元素、水。以维持营养状况、增加体重、创伤愈合， 幼儿可以继续生长、发育 。营养(Yang)支持方式肠内营养（EN）是经胃肠

2、道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式 ，途径包括口服和各种管饲。原则：当肠道有功能并能安全使用它。第三页，共四十八页。有利于改善门脉系统循环有利于恢复肠蠕动功能有利于促进(Jin)胃肠道激素的分泌有利于维持肠屏障功能,减少肠道细菌易位有利于肠襻组织的康复有利于蛋白质合成有利于改善肝、胆功能有利于免疫功能的调控营养全面、安全、价格低(Di)廉操作简单，便于临床护理优点肠内营养第四页，共四十八页。EN vs. PN-降低并发症(Zheng)的发生率相对于PN早期EN显著降低重症患(Huan)者高血糖的发生率达30% (95% CI -57% to -3%) 早期EN显著降低感染性

3、并发症的发生率达8% (p=0.001)Lobato Dias Consoli M, et al. Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection: results of a pilot study. Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.第五页，共四十八页。EN vs. PN - 缩短住(Zhu)院时间早期EN较PN显著缩(Suo)短住院时间1.2天 (p=0.004) 并发症直接影响住院时间。EN相对于PN可减少下述疾病的感染性并发症的发

4、生率：外科或术后、脓毒血症、肿瘤、胰腺炎Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.第六页，共四十八页。EN vs. PN-减少(Shao)20%的医疗费用EN的医疗(Liao)费用仅是PN的1/7EN减少

5、医疗总费用的20% 降低医疗费用，EN是首选Lobato Dias Consoli M, et al. Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection: results of a pilot study. Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.第七页，共四十八页。肠内营养的护理(Li)不良事件堵管与脱管腹泻反流与误吸高血糖 连接错误 输注途径给药错误不良事件第八页，共四十八页。一、反流(Liu)与误吸输注途径？输注方式？机(Ji)械通气?体位

6、？胃工作正常吗？意识障碍？镇静？第九页，共四十八页。肠内营养通(Tong)路经皮内镜下空肠造口(1月)PEJ鼻胃管(30天)首选,最常用手术放置胃造口管(1月)手术放置空肠造口管(1月)鼻空肠管(42天)经皮内镜下胃造口(1月)PEG第十页，共四十八页。肠(Chang)内营养管饲的各种器械第十一页，共四十八页。橡胶胃管不抗酸易腐蚀易损坏弹(Dan)性差管壁厚管腔小有异味质量重每周更换 塑料胃管聚(Ju)氯乙烯，PVC管道柔软易曲长期放置管道变硬，可能含有致癌物 每周更换 硅胶胃管质地轻管壁薄弹性好无异味柔软易曲，对机体刺激性小管道通明便于观察，3-5周更换 导丝胃管聚氨酯，细、软、易曲，生物相

7、容性好，耐胃酸腐蚀，管壁薄但很结实，价格较贵90-180天更换 胃 管第十二页，共四十八页。营(Ying) 养 剂 形瑞(Rui) 代瑞 能瑞 素能全力百普力维 沃瑞 先第十三页，共四十八页。置管方(Fang)法的改进一、屏气(Qi)法插胃管：方法：当胃管通过咽部时, 嘱患者屏气至少10 s,当胃管达 30 40cm 时, 嘱患者停止屏气并深呼吸,继续将胃管插至预测长度, 证实在胃内后,嘱患者平静呼吸,固定胃管。第十四页，共四十八页。置管方法(Fa)的改进二、口(Kou)含维生素C 片插胃管方法：在插胃管之前 1 min,口腔含化 1 片维生素 C第十五页，共四十八页。鼻饲器材的(De)改进一

8、、鼻肠营养专用(Yong)管的使用(Yong)普通胃管口径较粗，质地较硬。相对而言鼻肠营养专用管较细且柔软，对鼻咽部及口咽部刺激性小。第十六页，共四十八页。输注途径选择原(Yuan)则鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间4周? 管饲喂养第十七页，共四十八页。输注(Zhu)方式输注方式操作方法适用范围患者耐受程度优点缺点一次性输注每次200 ml，每日6-8次鼻胃管胃造口管难以耐受易引起腹胀、腹泻、恶心呕吐，增加护士工作量间歇性重力滴注每次250-500 ml，速率450 ml/h，每日4-6次鼻胃管胃造口管胃肠道正常或病情不

9、严重时可耐受下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间增加护士工作量胃肠道并发症仍较多连续输注（泵入）12-24h泵辅助小肠输注危重病人空肠造口耐受性好并发症少副反应轻容易接受活动时间少第十八页，共四十八页。鼻饲器(Qi)材的改进二、恒温营养泵的应用滴注时用恒温营养泵持续喂养,根据患者适应性调节输入速度,控(Kong)制营养液温度3740第十九页，共四十八页。文献：86所(Suo)医院肠内营养给予方式重力滴注(Zhu)：占61.2%泵输注法：占30.7%仍有8.1%的病人肠内营养还是以推注方式给予其中，重力滴注比例最高为外科，泵输注比例最高位ICU第二十页，共四十八页。输注泵显著降低肠内(Nei

10、)营养并发症第二十一页，共四十八页。三组病人鼻饲(Si)后食物反流发生率比较黄忠琴等，机械通气患者中三种鼻饲方法所致食物反流率的比较， 护士进修(Xiu)杂志第二十二页，共四十八页。可以精确控制肠内营养液的输注 ，有效减少胃和食管(Guan)不适的发生可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度 营养泵给予较重力滴注显著改善安全性，包括降低腹泻、呕吐、返 流和吸入性肺炎的发生率，并更有效的控制血糖Stroud M,Duncan H,Nightingale J.Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients.Gut2003,52:1

11、-12第二十三页，共四十八页。误吸-机(Ji)械通气加拿大：1014例机械通气患者的多中心、前瞻性队列研究表明，误吸是呼吸机相关(Guan)性肺炎的独立危险因素第二十四页，共四十八页。体(Ti) 位抬高床头30-45，你做到了(Liao)吗？研究目的：确定机械通气病人半卧位的可行性以及预防VAP效果的实验研究研究认为平卧位胃肠营养病人较半卧位病人胃液反流增加，取半卧位可将为内容物误吸到最低程度，半卧位能减少VAP的发生第二十五页，共四十八页。床头(Tou)抬高角度推荐第二十六页，共四十八页。正确评估床头抬高的角(Jiao)度第二十七页，共四十八页。胃(Wei)肠动力障碍Metheny NA ,

12、 et al. Am J Crit Care.2008 Nov;17(6):512-9 第二十八页，共四十八页。胃(Wei)内残留量（GRV）胃内残留量200 ml，维(Wei)持原速度；胃内残留量100 ml，增加输注速度20ml/h；胃内残留量200 ml，暂停输注或暂停输注速度，必要时给予促进胃肠运动的药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）；（C级推荐）中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006） 第二十九页，共四十八页。误吸的防(Fang)治喂(Wei)养前喂养中喂养后鼻肠管、PEG肠内营养泵监测胃潴留暂停EN确定管道位置正确加强监测及时吸出吸

13、入物严格执行四度原则加强监测第三十页，共四十八页。二(Er)、腹泻定义由于某种原因使肠蠕动过快、肠粘膜的(De)分泌与吸收功能异常，导致排便次数3次/d,粪便量200g/d,其中水分粪便总量的(De)85%肠内营养相关性腹泻的诊断标准应用肠内营养2d后，出现不同程度的腹泻，经调解营养液温度、输注速度、降低浓度、减少输注量并应用止泻药后症状好转第三十一页，共四十八页。腹泻的(De)原因第三十二页，共四十八页。腹泻的原因及对症处(Chu)理输注速度过快污 染 营养液配方抗生素滥用喂养速度从20ml/h开始，视机体耐受情况逐渐增(Zeng)加管饲物品不洁净，每日更换输液管/袋，现配现用，冰箱内保持不

14、得超过24h不耐受乳糖、膳食纤维不足、脂肪吸收不良、渗透压过高，选用合适的营养液配方菌群失调，应根据化验结果及时选用抗真菌药物第三十三页，共四十八页。腹泻的(De)护理流程严格执行三度原则 寻 找(Zhao)原 因对症处理皮肤护理心理护理加强肛周皮肤护理，预防压疮做好心理护理，遵医嘱给药第三十四页，共四十八页。三、堵(Du)管与脱管怎样通过管道提供药物?将所有药物分(Fen)开压碎（需要用药前才将药物压碎），溶解或稀释分别给予药物，给药后用20ml-50ml水冲洗管道不要将药物与肠内营养彼此混合（改变生物利用度，管道阻塞，微生物污染）第三十五页，共四十八页。堵管的防治措(Cuo)施冲管(Gua

15、n)的推荐意见第三十六页，共四十八页。第三十七页，共四十八页。脱管的防治措施(Shi)-管道固定交叉分支(Zhi)固定法螺旋固定法高举平台法第三十八页，共四十八页。四、高血(Xue)糖应激性高(Gao)血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第三十九页，共四十八页。高(Gao)血糖的处理根据患者血糖变化，调整降低肠内营养滴注速度以及胰岛素输注剂量（A级推荐）停用肠内营养，静脉或皮下使用胰岛素，待(Dai)血糖稳定后再行肠内营养胰岛素输注初始每1小时-2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小时检测1次（D级推荐）血糖正常患者，每周检测血糖1次-3次（D级推荐）急性脑卒中患者血糖控制目标：10mmol/L （D级推荐）危重症患者血糖控制目标：8.3mmol/L ，注意避免低血糖发生 （D级推荐）第四十页，共四十八页。五(Wu)、给药错误第四十一页，共四十八页。第四十二页，共四十八页。六、连接(Jie)错误输注途径第四十三页，共四十八页。如何避免管道连接错(Cuo)误避(Bi)免管道连接错误推荐措施第四十四页，共四十八页。防治措(Cuo)施-导管标识清楚第四十五页，共四