外科学课件-颅内椎管内血管性病变

1、颅内椎管内血管性病变Willis Circle脑的血液供应 蛛网膜下腔出血是指颅内血管破裂，血流入蛛网膜下腔，称蛛网膜下腔出血。（subaranoid hemorrbage，SAH） 蛛网膜下腔出血分为： 外伤性 非外伤性，即自发性蛛网膜下腔出血，占脑卒中15左右。发病率 1996年Linn在全球的大样本，前瞻性人群调查结果，自发性蛛网膜下腔出血每年发病率为10.5/10万人，其中颅内动脉流破裂引起的自发性SAH，每年发病率为635.3/10万人 地域差别：印度、中东和中国发病率最低12/10万人 日本、苏格兰发病率最高26.496.1/10万人 自发性SAH，女性男性 1.31.6:1 高峰

2、期 5069年龄段最多 占2/3病因 引起自发性SAH原因很多： 颅内动脉瘤57% 脑脊髓AVM 10%15% 脑动脉硬化 血液病 过敏性疾病、过敏性紫瘢 感染 中毒 肿瘤 其它 Vit病理生理变化1、颅内压（ICP） ，引起颅内压增高的原因尚 不十分清楚，但有以下几种可能： 蛛网膜下腔的血块 CSF循环通路受阻 弥漫性血管麻痹 脑血小血管扩张有利于止血和防止再出血，不利全脑缺血和脑代谢降低。2、脑血流、脑代谢和脑自动调节功能障碍 脑血流量（CBF）下降，30%40% 脑血管痉挛 ICP增高 脑水肿脑氧代谢率降低（CMRO2） 降低正常的75%局部脑血流量（rCBF）增高 脑血管，特别是小血管

3、扩张脑血管自动调节功能障碍脑血流随系统血压变化而波动脑水肿、出血或缺血。3、生化改变 SAH后脑缺血和能量代谢障碍乳酸性酸中毒氧自由基生成激活细胞凋亡胶质细胞功能改变离子平衡失调细胞内能量代谢和转运障碍全身电解质异常 低血钠最常见 35%原因：脑源性盐丧失综合征（CSWS） ADH分泌异常（SIADH）下丘脑分泌脑钠素（BNP）或 下丘脑分泌ADH 心钠素（ANP）等利钠因子 肾小管对钠重吸收 肾集合管保水 临床特点钠代谢负平衡 临床特点无水潴留 （脱水症）脑血管痉挛（cerebral vasopasm） 确切原因尚不十分清楚，但SAH时RBC在蛛网膜下腔的降解过程与临床上血管痉挛发生的时限相

4、一致，表明RBC的降解产物是致痉挛的基础。 血源性血管扩张剂NO产生RBC降解产物氧化血红蛋白（oxyHb） 脑血管收缩 刺激血管收缩物质（内皮素-1）产生直接作用 oxyHb （超氧阴离子残基，过氧化氢）氧自由基降解诱发炎症反应 脂质过氧化反应 刺激平滑肌收缩（前列腺素、白细胞三烯）激活免疫反应细胞因子增加（白介素-1）最终加重血管痉挛（免疫球蛋白）5、其它 血压（BP） 机体代偿反应 脑灌注压 再出血 心脏 90%的 SAH有心律异常 胃肠道 4%有胃肠道出血，当有下丘脑损害 时78%发生胃肠道出血和Cushing s溃疡临床表现典型临床表现： 头痛：80%95% 恶心、呕吐：约有3/4的

5、病人有头痛出现 意识障碍：50%以上有短暂意识障碍 无明显头痛，仅类似感冒（但无感冒其它表现）和一些非特异性的症状。老年人SAH特点： 头痛少 50% 意识障碍 70% 颈阻多见儿童的特点： 头痛少 若出现应特别重视 常伴有其他腔器的疾病如：多囊肾、 主动脉狭窄非典型临床表现体征： 脑膜刺激征 锥体束征 眼底出血（Tersons征） 局灶性体征：最常见为动眼神经麻痹SAH临床分级： 目前常用的分级方法级别Hunt和Hess（1968）（1974）世界神经外科联盟分级(1998)GCS运动功能障碍无症状或头痛，颈阻明显15无脑N麻痹（ 、 ）中重度头痛、颈阻13-14无嗜睡或错乱轻度神经功能缺失

6、13-14有昏迷、中重度偏瘫去脑强直早期7-12有或无深昏迷、去脑强直、濒死3-6有或无有助于对各种疗效进行评价；预测手术风险及预后。辅助诊断一、计算机辅助体层扫描（CT）可以明确SAH是否存在及程度；增强CT还可以明确一些病因 如AVM或大动脉瘤；了解并发的脑内、脑室内的出血情况或有无脑积水；随访效果、了解有无并发症。3D-CT从不同角度了解动脉瘤与载瘤动脉关系。注意点：不同时限阳性率1h 90% CT片上SAH量和部位与 血管痉挛的发生有很好的 相关性。 5d 85% 1w CT片上SAH出血越严重， 2w 预后越差。二、腰穿 是诊断SAH的常用方法 特别是CT片（-）者注意点： 严格掌握

7、时机，5h CSF可为清量 有无皱缩RBC 区别腰穿时损伤性与自发性SAH 三、脑血管造影 特别是数字减影血管造影（digital subtraction angiogrophy DSA）是诊断自发性SAH的精标准诊断方法，DSA是先进的计算机与常规的血管造影相结合的一种新的血管检查方法，它是将探测到的X线信息输入计算机数字化减影处理再成像等过程显示血管系统。 上世纪80年代用于临床，在诊断和治疗方面均取得良好的效果。尤其是诊治脑、脊髓血管病变和肿瘤性病变中的价值很大。四、计算机体层扫描血管造影（CTA）五、磁共振血管造影（MRA）六、经颅多普勒超声（TCD）-SAH后血管痉挛 常规监测手段诊

8、断和鉴别诊断有无SAH CT 腰穿 出血原因 CTA MRA DSA SAH病人的处理步骤CT(-)(+)(-)腰穿(+)脑血管造影(+)治疗()高度怀疑动脉瘤重复血管造影（3周以后）(+)治疗排除随访(-)SAH后并发症1、神经系统并发症 迟发性缺血障碍 脑血管痉挛 再出血 SAH致死的主要原因 70%90% 48h 第一高峰 2w 第二高峰 脑积水 梗阻性或/和交通性。15%左右2、全身性 水、电介质紊乱 高血糖 心血管系统：高血症、心律失常、深静脉血栓形成 消化系统：胃肠出血与溃疡，易发生在前交通动脉 瘤破裂出血致SAH者 83% 呼吸系统：肺炎、肺水肿 治疗一般治疗 绝对卧床、镇静、大

9、便通畅控制血压补液止血？ 6-氨基乙酸控制颅内压防治脑血管痉挛 扩容、升压、稀释（未除动脉瘤时禁用）颅内动脉瘤（intracranial aneurysm)颅内动脉壁囊性膨出，分为囊状动脉瘤、梭形动脉瘤和层间（夹层）动脉瘤；病因以先天缺陷学说为主，颅内Willis环动脉壁平滑肌层缺乏；后天退变学说认为颅内颅内动脉粥样硬化和高血压使内弹力板破坏渐形成动脉瘤；其他感染炎症和外伤也可引起；可分为颈内动脉系统动脉瘤（占90，包括后交通A、前动脉前交通A、中动脉A等）、椎基底动脉系统动脉瘤（占10，包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤等）；2.5cm为巨大型。直径小者易出血；多发性动脉瘤约占20；动脉

10、瘤部位颈内动脉系占90%前交通动脉颈内动脉后交通动脉 颈内动脉海窦部 颈内动脉眼动脉部 颈内动脉分叉部 大脑中动脉分叉部 胼周动脉和胼缘动脉分叉部椎基底动脉系占10%基底动脉干 椎动脉壁间动脉瘤基底动脉顶端 基底动脉小脑上动脉 小脑上动脉末梢处 【临床表现】1.破裂出血;2.局部症状：常见动眼神经麻痹（见于后交通动脉瘤或大脑后动脉瘤）；大脑中动脉瘤可致偏瘫或感觉性失语；【辅助检查】同SAH章； 病因治疗： 颅内动脉瘤的治疗方法经历了一个漫长的过程，在这一过程中有许多方法随着科学技术的进步而渐被弃用，到现今被公认所采用的只有两种方法最为恰当显微神经外科技术和血管内栓塞治疗技术。这两种方式的利弊不

11、作评价，但从治疗结果并发症的发生率、病残率和死亡率来看，多数学者的经验是这两种方法的差异不大。 手术时机： 脑动脉瘤手术时期一直是神经外科探讨的问题，随着科学技术的进步，探讨的内容也有所不一样。 20世纪5060年，主张延期手术。 1周 20世纪70年代，早期手术。 20世纪80年代，早期手术。目前比较一致的做法是： 1、2、(3)级病人尽早手术（48H）； 3、4级延期手术（1周）； 5级有血肿急诊手术，否则 延期手术。 在具体处理中应根据：医院设备条件和医生训练的素质。手术方法 在颅内动脉瘤直接手术方法的发展过程中有过很多的方法，但到目前仍然采用的方法有： 动脉瘤瘤颈夹闭术 动脉瘤切除+血

12、管重建术 载瘤动脉结扎或孤立术右侧后交通动脉瘤手术示意图右侧M1段巨大动脉瘤切除术 传统的方法： 开颅 动脉瘤颈的夹闭 动脉瘤的包裹 动脉瘤孤立术七十年代 血管内介入手术：球囊和胶栓 塞动脉瘤 八十年代 游离弹簧圈 机械可脱弹簧圈九十年代 电熔断可脱弹簧圈(GDC)目前 GDC EDC DCSs ONYX动脉瘤血管内治疗的发展栓塞材料电熔可脱微弹簧圈（GDC）材 料脑血管造影材料 血管鞘 导引导管微导管微导丝（0.0100.014英寸）150cm导引导丝0.0250.038英寸260cm交换导丝0.035英寸止血阀数字减影机椎动脉动脉瘤栓塞为什么自发性SAH要及时作脑血管造影（DSA）？一、病

13、情需要： 诊断：自发性SAH是有原因，而绝大多数又是由脑 血管本身疾病所引起，特别动脉瘤。 治疗：及时查出原因、及时治疗、不同的效果。二、循证医学 循证医学要求三、医疗自身保护的需要 如果对一个SAH病人仅仅经过内科治疗好转出院，不告诉病人需做进一步检查（特别是脑血管造影）而后发生再出血，按照现有条例应属医疗事故。造影的时间：视病情而定 3d 有颅内血肿者也尽早，属非手术 治疗23w CT排除颅内血肿，不宜尽早造影。方法： 目前最佳的方法是全脑管造影，特别是DSA的应用。神经系统血管畸形属先天性中枢神经系统血管发育异常，分为动静脉畸形（AVM）、海绵状血管瘤、毛细血管扩张、静脉畸形和静脉曲张五

14、种类型，以AVM最常见；AVM是一团发育异常病态脑血管，可随人体发育而生长，其由一支或几支弯曲、扩张的动脉供血和静脉引流形成，可混有脑组织，周围脑组织可缺血萎缩和胶质增生；可位于脑内任何部分；颅内动静脉畸形【临床表现】1.出血：单支动脉供血、体积小、部位深在和后颅窝AVM易破裂；妇女妊娠期和年轻患者易出血；多为脑内出血；再出血机会小于动脉瘤，继发血管痉挛少；2.抽搐：因脑缺血、周围胶质增生、含铁血黄素刺激有关；3.头痛：一半患者有头痛；4.神经功能缺损：与部位和病变变化有关；5.儿童大脑大静脉（Galen）畸形：可致心衰和脑积水；【诊断】头颅CT；头颅 MRI；DSA：确诊和治疗必须手段；可了解畸形血管团大小、范围、供血动脉、引流静脉和血流速度，也可