癌痛发生机制及类型

1、癌痛发生机制及类型癌痛发生机制及类型第1页课程内容 ? 疼痛发生机理及镇痛药品作用机制 ? 疼痛分类及相关临床表现 ? 特殊类型癌痛治疗标准 癌痛发生机制及类型第2页课程内容 ? 疼痛发生机理及镇痛药品作用机制 ? 疼痛分类及相关临床表现 ? 特殊类型癌痛治疗标准 癌痛发生机制及类型第3页癌痛发生机制及类型第4页癌痛发生机制及类型第5页癌痛发生机制及类型第6页疼痛定义 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤引发不愉快感 觉和情感体验。 疼痛是患者主观感受，只能由患者描述，医务人员 不能想当然地依据本身临床经验对患者疼痛强度 做出结论； ? 病人说痛，就是痛 ? 病人说有多痛，就有多痛 Margo McC

2、affery, 1968 癌痛发生机制及类型第7页疼痛意义 ? 对患者而言，疼痛是损伤或疾病信号，提醒应 重视，及早治疗，预防更大或更长久损害 ? 对医生而言，疼痛是疾病症状，是机体对创伤 或损害反应 , 就应该重视，寻找病因及治疗 ? 患者有陈说疾病，表示疼痛程度，得到治疗，受 到尊重，得到心理和精神支持及知情权 8 癌痛发生机制及类型第8页人类对疼痛观念转变 缓解疼痛是基础人权 2 ， 疼痛是“天经地 合理使用药品控制癌痛 义” 使得越来越多癌痛患 者临床获益，生活质量 有了极大改进 1 1. 刘端祺等 . 中国药品依赖性杂志 .;17(4):252-254. 2. Internation

3、al Association for the Study of Pain,. Available at: /AM/AMTemplate.cfm?Section=HOME&CONTENTID=763 6&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm&SECTION=HOME 癌痛发生机制及类型第9页对疼痛认识进展 全世界共识 : “慢性疼痛是一类疾病” “消除疼痛是患者基础人权” 年 2 月第二届亚太地域疼痛控制会议上学者提出 癌痛发生机制及类型第10页疼痛第五大生命指征 ? 年第十届国际疼痛大会上达成以下共识： ? 疼痛被列入五大生命指征： 呼吸、血压、脉搏、体温、 疼痛状态

4、 癌痛发生机制及类型第11页疼痛对机体影响 精神情绪反应 消化系统 - 急性：兴奋、焦虑 - 恶心、呕吐 - 慢性：抑郁、冷淡、反应迟钝 - 消化功效障碍 神经内分泌及代谢 ( 应激反应 ) 泌尿系统 - 激素释放：儿茶酚胺、 ACTH 、皮质醇、 - 膀胱尿道排尿无力 醛固酮、 ADH - 反射性肾血管收缩，垂体 ADH ，尿量 - 负氮平衡：分解类激素 ，合成类激素 - 尿路感染 - 水钠潴留 骨骼肌肉系统 - 糖原分解加强：血糖、酮体、乳酸 - 诱发肌肉痉挛 心血管系统 - 交感神经活性 ，末梢伤害感受器敏感性 - 交感 NS 兴奋：血压 ，心率 ，心律失常， - 痛觉过敏或异常疼痛 增

5、加心肌耗氧 免疫系统 - 深部剧痛可兴奋副交感神经 - 免疫力下降 - 活动受限，血液粘滞 - 肿瘤扩散 呼吸系统 凝血系统 ( 高凝状态 ) - 肌张力 ，膈肌功效 ，肺顺应性 - 血小板粘附功效增强 - 呼吸浅快，通气 / 血流比 ，低氧血症 - 纤溶功效减弱 - 不敢用力呼吸咳嗽，肺不张、肺炎 癌痛发生机制及类型第12页WHO ： 10 月 11 日为“世界镇痛日” ? “ 医生之外，可能没有些人了解长而连续、令人难 以忍受疼痛给肉体和精神带来影响 ，这种 折磨使人性格发生了变态。温顺人变得急躁、 坚强人变得懦弱，就连最顽强人也不比最歇斯 底里姑娘显得更平静” S.W. Mitchell

6、, 1872 癌痛发生机制及类型第13页疼痛生理性传导分四个阶段 伤害感受器痛觉传感 疼痛产生机理 一级传入神经：（ A- ? 纤维、 C 纤 维） - 脊髓丘脑束等上行束痛觉 脊髓 传递 丘脑 -A 纤维是有髓鞘纤维，传导快速 疼痛 大脑 信号，终止于脊髓背角第 I 和第 V 中枢 层 -C 纤维较细，传导慢速信号，终 止于脊髓背角第 II 层 上 下 行 行 - 突触前膜包含阿片受体、 NMDA 传 调 局麻药 受体、 NK-1 受体、 capsaicin 受体、 导 控 阿片类物质 以及众多离子通道 2 受体激动剂 脊髓背角 皮层和边缘系统疼痛整合 选择性 Cox-2 抑制剂 丘脑 -

7、至网状结构和丘脑核； 背根神经节 至边缘系统以及额叶和扣带回； 至上行性网状系统； 脊髓丘脑束 至大脑皮层 下行控制和神经介质疼痛调控 外周神经 中脑导水管 对脊髓背角痛 丘脑 创伤 周围灰质 机械损伤 觉传入活动进 下丘脑 温度改变 行疼痛感知调整 化学原因 脑和脊髓经过分泌阿片肽，肾上腺素 有害刺激 能物质和 5- 羟色胺能物质调整疼痛 外周伤害感受器 癌痛发生机制及类型第14页镇痛作用机制 阿片类药品 2 受体激动剂 中枢性镇痛药品 NSAID 作用机制：抑制中枢和外 疼痛 三环类药 周环氧化酶 (COX) ，阻断花生四烯 抗癫痫药 酸转为前列腺素，从而降低这些 抗炎药 (Cox-2 抑

8、制剂、 炎症介质引发疼痛刺激向中枢 非选择性 上 下 传递 NSAID) 行 行 传 调 局麻药 导 控 阿片类药品作用机制： 阿片类物质 2 受体激动剂 作用于外周神经阿片受体 脊髓背角 选择性 Cox-2 抑制剂 与位于脊髓背角感觉神经元上 阿片受体结合，抑制 P 物质 背根神经节 释放，阻止疼痛传入脑内 脊髓丘脑束 作用于大脑和脑干疼痛中枢， 局麻药 发挥下行疼痛抑制作用 抗炎药品 外周神经 曲马多作用机制： 弱 阿片受体作用 创伤 局麻药 抑制 5-HT 和去甲肾上腺素再 抗炎药品 (Cox-2 摄取 抑制剂、非选择 性 NSAID) 阿片类药品 外周伤害感受器 抗癫痫药 癌痛发生机制

9、及类型第15页课程内容 ? 疼痛定义、发生机理及镇痛药品作用机制 ? 疼痛分类及相关临床表现 ? 特殊类型癌痛治疗标准 癌痛发生机制及类型第16页疼痛分类 轻度 中度 重度 急性，慢性 伤害感受性 神经病理性 混合性 头痛 颌面部痛 颈肩痛 上肢痛 腹痛 腰腿痛等 癌痛，非癌痛 癌痛发生机制及类型第17页按疼痛连续时间分类 急性疼痛 慢性疼痛 连续时间 连续时间短暂 (3 个月 ) 病因 病因明确 病因可能不明 预后 可预计预后 预后不明 疼痛例子描述 锐痛，刀割样痛 酸痛，烧灼样痛 患者表现 焦虑，害怕 孤僻，抑郁 治疗 常规应用镇痛药品治疗 需多学科综合治疗 举例 创伤 ( 如骨折 ) ，

10、术后痛 腰痛，癌痛，骨转移痛 癌痛发生机制及类型第18页临床常见急性疼痛 ? 急性疼痛包含手术后疼痛，创伤、烧伤后疼痛， 分娩痛，心绞痛、胆绞痛、肾绞痛等内脏痛，骨 折痛，牙痛等。 ? 手术和创伤后疼痛是临床最常见和最急需处理 急性疼痛。 - 19 - 癌痛发生机制及类型第19页急性疼痛能够演变为慢性疼痛 - 20 - 癌痛发生机制及类型第20页慢性疼痛癌痛和非癌痛 与普通疼痛相比，癌性疼痛有以下几个特点： ? 癌性疼痛比较猛烈。重度癌痛患者经常形容是“疼不想 活了”。用“痛不欲生”形容癌性疼痛程度一点都不过 分； ? 癌性疼痛连续时间长，是一个重复发生，连续存在，不停 加重疼痛过程。假如癌症

11、没有得到有效治疗，癌痛一旦 出现就极难自行消失； - 21 - 癌痛发生机制及类型第21页癌痛特点 ? 癌性疼痛经常伴有患者心理改变。癌症患者出现焦虑现象非 常普遍；还可伴随抑郁症状，情绪低落，觉自己快要死了； ? 癌性疼痛引发原因非常复杂：肿瘤侵润、压迫；肿瘤治疗相关； 肿瘤合并症及并发症引发。 ? 慢性非癌痛与慢性癌痛有一定区分。癌痛缓解有赖于肿瘤细胞杀 灭和疼痛传导路径阻断，但不少患者生存时间有限，对药品长 期使用副作用顾虑小，而非癌痛患者减轻疼痛和提升生活质量 一样主要。患者可能有与常人一样预期生命 - 22 - 癌痛发生机制及类型第22页癌症本身引发 ( 癌肿压迫、 浸润软组织 、

12、内脏、神经、或 骨转移 ) 躯 78.2% 手术治疗后：手术切口疤痕，脏器粘连、神经损伤、幻肢痛 体 癌 化 疗 后：粘膜损害、口腔炎、周围神经病变 癌症治疗相关 因 放 疗 后：局部损害，周围神经损伤、纤维化，放射性脊髓 8.2% 素 痛 病 社 与癌症相关 ( 病理性骨折、空腔脏器穿孔、梗阻、褥疮、肌痉挛等 ) 原 会 6.0% 心 因 理 与癌症无关 ( 骨关节炎、 骨质疏松、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等 ) 因 7.2% 素 恐惧，焦虑，抑郁，愤恨，孤独 癌痛发生机制及类型第23页内脏痛分类 ? 器官 / 炎性内脏痛疾病 ? 妇科疼痛 胰腺炎 子宫内膜异位 胆囊炎 痛经 憩室炎 间质性

13、膀胱炎（盆腔疼痛综合症） 阑尾炎 ? 泌尿系疼痛 腹膜炎 肾 / 输尿管结石 克隆氏病 ? 神经病理性内脏痛 胃食管返流病（ GERD ） 手术 / 外伤 / 生产 ? 功效性内脏痛疾病 ? 术后疼痛 肠易激综合症 大手术 非溃疡性吞咽困难 ? 低灌注 / 缺血 非心源性胸痛 ? 癌性内脏痛 ? 肠梗阻 癌痛发生机制及类型第24页内脏痛发生机制 ? 内脏痛种类繁多，其中除了伤害性内脏痛，主要包含神 经病理性内脏痛（是由手术、外伤和生产引发）和癌 性内脏痛等。 ? 牵涉痛是内脏痛独特表现，牵涉痛及疼痛范围扩展 是中枢痛觉加工结果，是中枢敏化一个主要临床指 标，患者主诉特点：（ 1 ）述说不清；（

14、 2 ）定位不明； - 25 - 癌痛发生机制及类型第25页内脏痛体表牵涉区域 肺和隔膜 心脏 肝脏和胆囊 胃 肝脏和胆囊 小肠 胰脏 阑尾 结肠 卵巢 膀胱 输尿管 肾脏 常见牵涉痛有胰腺癌背痛、肝肿瘤肩痛等等。 - 26 - 癌痛发生机制及类型第26页按病理学特征分类 伤害感受性 躯体和内脏结构遭受伤害并 最终激活伤害感受器引发 ? 常愈加弥散 ? 表现为酸痛和痉挛痛 ? 常发生于胸腹部脏器受 到挤压、侵犯或牵拉后 外周或中枢神经系统遭受伤害造成， 神经病理性 可形容为灼痛、刀割性痛或电击样痛 癌痛发生机制及类型第27页伤害感受性疼痛 vs. 神经病理性疼痛 伤害性疼痛 神经病理性疼痛 有

15、害刺激 ( 力学，热学，化学 ) 起源 感觉神经损伤 对伤害感受器刺激 神经功效 正常 不正常 相关损伤或病理位置 组织 神经本身 描述 钝痛，锐痛，酸痛 烧灼样痛，电击痛，刺痛 不正常感觉 ( 异常性 无 有 疼痛等 ) 对镇痛药反应 有效 对镇痛药反应较差 刀割，烧灼样，损伤后疼痛， 疱疹后遗痛，神经受压综合征， 举例 肿瘤侵犯神经系统造成疼痛， 术后痛 幻肢痛， AIDS 相关性疼痛 癌痛发生机制及类型第28页神经病理性疼痛发病机制 1. 神经源性疼痛异位放电 2. 损伤局部形成神经瘤 3. Na 通道上调，神经细胞兴奋性提升 4. 甲基门冬氨酸（ NMDA ）受体上调， Ca 2 大量

16、 进入细胞，激活 NO 合成等产生过氧化物，加重 神经损伤 - 29 - 癌痛发生机制及类型第29页神经病理性疼痛 ? 是神经系统一个疾病； ? 包含 中枢敏感化 外周敏感化 引发； ? 是顽固性癌痛主要原因。 - 30 - 癌痛发生机制及类型第30页神经病理性疼痛分类 中枢性： 外周性： ? 中风后疼痛 弥散性 ? 脊髓损伤后疼痛 ? 糖尿病性神经痛 ? 多发性硬化 ? 癌症和艾滋病相关神经痛 局灶性： ? 神经根性疼痛 ? 带状疱疹神经痛 ? 外伤后神经痛 ? 残肢痛，幻肢痛 ? 复杂区域疼痛综合征 (II 型 ) 癌痛发生机制及类型第31页病理性疼痛临床特点 低 癌痛发生机制及类型第32

17、页课程内容 ? 疼痛定义、发生机理及镇痛药品作用机制 ? 疼痛分类及相关临床表现 ? 特殊类型癌痛治疗标准 癌痛发生机制及类型第33页慢性癌痛治疗常见方法 一、抗肿瘤治疗：手术、放疗、化疗、靶向治疗 二、镇痛药品治疗 : 阿片类药品及非阿片类药品 三、非药品治疗伎俩 1 、神经阻滞疗法 2 、介入手术疗法：椎体成形术 3 、物理疗法 4 、中医疗法 5 、心理疗法 : 放松疗法 - 34 - 癌痛发生机制及类型第34页骨转移疼痛 ? 骨转移是癌症转移常见部位，约 60 84 晚期癌症 病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌 骨转移率高达 85 。 ? 即使止痛药是骨转移疼痛治疗主要方法，

18、不过采取 个体化综合止痛治疗才能镇正处理骨转移疼痛。 ? 个体化综合止痛治疗不但能提升止痛效果，还能减低 发生病理性骨折、神经压迫等并发症危险。 癌痛发生机制及类型第35页骨转移疼痛综合治疗方法 ? 放射治疗：针对骨转移病灶； ? 化疗：针对敏感肿瘤（ SCLC 、乳腺癌、淋巴瘤等等） ? 固定术：椎体成形术 ? 阿片类止痛药：依据疼痛程度选择药品； ? 非甾体类抗炎药： ? 双磷酸盐类药：第一、二、三代药品 ? 辅助性药：抗惊厥、抗抑郁药品 ? 放射性核素治疗 癌痛发生机制及类型第36页骨转移疼痛药品治疗 ? 骨转移引发疼痛病理机制：病灶区破骨细胞活性增高 ，局部前列腺素及炎性因子增多造成骨

19、痛。 ? 非甾体类抗炎药 ? 非甾类抗炎药经过抑制前列腺素合成而减轻骨转移痛。 ? 可选阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等。 ? 扑热息痛抑制前列腺素合成作用较弱，故此时不首选。 ? 双磷酸盐类药品 ? 显著抑制破骨细胞活性，降低骨吸收作用。 癌痛发生机制及类型第37页神经病理性疼痛辅助治疗药品 ? 强阿片药品 ? 抗抑郁药：三环类 ( 阿米替林 / 丙咪嗪等 ) 、文法拉辛、 安非他酮等 ? 抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林及其它抗惊厥药 ? 局部用药： 5% 利多卡因贴片、 1%NSAID- 双氯芬 酸凝胶及双氯芬酸贴片 ? 试用皮质类固醇 - 38 - 癌痛发生机制及类型第38

20、页难治性神经病理性疼痛治疗策略 ? 多学科会诊； ? 选择性局部神经阻滞麻醉：如肋间神经、脊神 经、臂丛神经 ? 神经毁损术：慎重使用该方法； ? 鞘内注射麻醉止痛药：吗啡类、局麻药； ? 全方面麻醉、镇静治疗： - 39 - 癌痛发生机制及类型第39页恶性肠梗阻伴疼痛药品治疗 （一）病因治疗： 1. 手术：病灶切除、造瘘术 2. 放疗：敏感肿瘤如精原细胞瘤、淋巴瘤 3. 化疗：对化疗敏感肿瘤，如 NHL 、腹膜癌 4. 分子靶向治疗：肾癌、胃肠间质瘤等等 5. 其它治疗：中医中药 - 40 - 癌痛发生机制及类型第40页恶性肠梗阻伴疼痛药品治疗 （二）止痛药品治疗： 1. 止痛药品品种选择：

21、依据疼痛程度不一样，选择阿 片类 / 非阿片药品辅助药品； 2. 给药路径：非口服路径（经皮、舌下、直肠给药） 3. 暴发痛处理：首先需仔细甄别梗阻原因，假如是 麻痹性肠梗阻慎重使用阿片类药品，其它类型肠梗 阻可依据情况使用。 - 41 - 癌痛发生机制及类型第41页恶性肠梗阻伴疼痛药品治疗 （三）、其它处理： ? 胃肠减压，引流； ? 依据梗阻程度、性质不一样选择止吐药品； ? 抑制胃肠消化液分泌药品使用； ? 糖皮质激素作用及疗效：慎重使用； ? 防止使用药品：麻痹性肠梗阻慎用解痉、镇静 药品。 - 42 - 癌痛发生机制及类型第42页什么是暴发性疼痛 当前为大家所公认 BTP 定义： 在

22、用阿片类药品治疗患者稳定疼痛形式（连续痛， Presistent Pain ）基础上，而出现疼痛短暂猛烈发作。 癌痛发生机制及类型第43页关于“暴发痛” ? 暴发痛产生与各种机制相关，尤其与癌组织侵犯、压 迫造成外周或 / 和中枢神经系统发生一系列病理生理改变， 即神经病理性疼痛（异位放电、外周敏化、中枢敏化）； 偶发性疼痛（ Incident pain ，活动相关性疼痛）：是爆 发性疼痛一个，主要与一些特殊活动相关，如进 食、排泄、翻身、走路等。 癌痛发生机制及类型第44页暴发性疼痛发病率 ? 全球肿瘤患者中暴发痛总体发生率 65% 。 其它 暴发痛发 病率 Ref: Caraceni A,

23、 Pain. 1999;82:263-74 . 癌痛发生机制及类型第45页暴发痛特点 特点： 中度至重度疼痛（强度）； 快速 ( 在 43% 病人 3 分钟 ) ； 维持时间相对较短； 频率 : 天天 1- 4 次 ； 与原慢性疼痛无必定联络、大多不可预测。 癌痛发生机制及类型第46页暴发性疼痛分类 60 50 46% 40 30% 30 20 14% 10% 10 躯体痛 神经病理痛 混合性疼痛 内脏痛 Ref: G Zeppetella,J Pain Symptom Manage . ;20(2):87-92. 癌痛发生机制及类型第47页暴发性疼痛（ BTP ）评定 ? 当前临床常见评定方

24、法： 视觉模拟疼痛评定法（ Visual analog scale ） 数字疼痛评定法（ Numerical rating scale ） 主诉简易疼痛评定法（ Verbal rating scale ） 直接针对暴发痛测量工具 暴发痛问卷（ Breakthrough Pain Questionnaire ， BPQ) Ref: 1, Portenoy RK ， Pain. 1990;41(3):273-81. 2 ， Portenoy RK ， Pain 1999;81:129 134. 癌痛发生机制及类型第48页暴发痛处理 ? 暴发痛发生突然 , 连续时间不定 , 处理应选择起效快 , 可控性强药品：通常即时使用即释阿片类药品 （如即释吗啡、羟考酮） ? 偶发性疼痛（活动相关性疼痛）： 去除