急性心肌梗死-mj课件

1、急性(jxng)心肌梗死AMI（acute myocardial infarction）昌平区医院(yyun)急诊科马舰 第一页，共三十八页。急性心肌梗死-mj病例(bngl)一患者李，女，58岁，因“咽部疼痛伴憋气3小时”就诊耳鼻喉科，经检查未发现明显异常。追问病史，患者近1年来反复出现活动(hu dng)中胸骨后压榨感，每次发作时间约3-5分钟，经休息自行好转。遂行心电图提示v 1-3导联ST段弓背向上抬高第二页，共三十八页。急性心肌梗死-mj病例(bngl)二患者刘，男，46岁，因“剑下疼痛2小时”急诊就诊，患者既往长期吸烟，饮酒，自述有胃病。今日饮酒后出现剑下痛，疼痛剧烈并伴有大汗，无

2、反酸烧心。建议(jiny)行心电图检查，患者不理解，强调自己是胃病，不需检查心电图，但医生坚持完善心电图检查，行心电图示II，III，avF，导联ST弓背向上抬高第三页，共三十八页。急性心肌梗死-mj一、概述(i sh)急性心肌梗死(xn j n s)（AMI）定义 指心肌缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础上，血流急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血而导致心肌坏死。 第四页，共三十八页。急性心肌梗死-mj二、病因(bngyn)及发病机制基本病因是冠状动脉粥样硬化。发病机制：冠脉粥样斑块破裂、出血，血小板聚集，管腔内血栓形成，而使管腔闭塞，心肌细胞缺血缺氧(qu yn)坏死。第五页，共三十

3、八页。急性心肌梗死-mj外膜lipid core脂核不稳定性冠心病血小板聚积在破裂(pli)/浸润的部位第六页，共三十八页。急性心肌梗死-mj外膜lipid core 脂核血栓(xushun)不稳定性冠心病血栓形成并扩展(kuzhn)进入管腔及斑块 第七页，共三十八页。急性心肌梗死-mj三、临床表现（一）梗塞先兆原有心绞痛近日发作频繁，程度加重(jizhng)，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解等。新发长时间心绞痛第八页，共三十八页。急性心肌梗死-mj（二）症状(zhngzhung) 1. 胸痛: 程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞

4、3. 低血压和休克: 在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要 为心肌广泛坏死(hui s)40%，心排血量急剧下降所致 4. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。第九页，共三十八页。急性心肌梗死-mj1、胸痛(xin tn)（1）诱因：无明显诱因，且常发作于安静时。（2）部位：典型的疼痛部位为胸骨体中上段的后方。（3）性质：多为压迫、紧缩，有濒死感。可向咽部颈部，上肢，剑下，后背放射。（4）持续时间及缓解(hun ji)方式：半小时以上，经休息及舌下含服“硝酸甘油” 多不能缓解。第十页，共三十八页。急性心肌梗死-mj少数病人（特别是老年病人和糖尿病病人）可无典型胸痛，起病即表现休克或急性(jxn

5、g)心力衰竭。第十一页，共三十八页。急性心肌梗死-mj3、心律失常(xn l sh chn)7595的病人伴有心律失常(xn l sh chn)，以24小时内为最多见，以室性心律失常最多。第十二页，共三十八页。急性心肌梗死-mj2、低血压和休克(xik)主要表现为：烦躁不安、面色苍白、皮肤(p f)湿冷、脉搏浅快、大汗淋漓、尿量减少（20ml/h）；胸痛缓解而收缩压仍低于80mmHg。第十三页，共三十八页。急性心肌梗死-mj4.心力衰竭(xn l shui ji)呼吸困难、咳嗽、紫绀等症状(zhngzhung)，胸片可表现为急性肺水肿，后期可有右心衰竭，表现为颈静脉怒张、肝颈静脉返流征（+）、

6、肝大、水肿等。第十四页，共三十八页。急性心肌梗死-mj四、辅助(fzh)检查(一)心电图1、特征性改变(gibin)2、动态性改变第十五页，共三十八页。急性心肌梗死-mj1、特征性改变(gibin)（1）病理性Q波 （2）ST段抬高(ti o)呈弓背向上型（3）T波倒置第十六页，共三十八页。急性心肌梗死-mj急性(jxng)下壁心肌梗死第十七页，共三十八页。急性心肌梗死-mj急性广泛(gungfn)前壁心肌梗死第十八页，共三十八页。急性心肌梗死-mj2、动态性改变(gibin)（ST段抬高型）第十九页，共三十八页。急性心肌梗死-mj心电图导联与冠脉供血区域(qy)的对应关系 部位 供血的冠脉I

7、I、III、aVF 下壁 右冠脉或回旋(huxun)支I、aVL、 V5、V6 侧壁 前降支的对角支或回旋支V1V4 前壁 前降支V1V3 前间壁 前降支V1V6 广泛前壁 前降支V7V9 正后壁 回旋支或右冠脉第二十页，共三十八页。急性心肌梗死-mj（二）实验室检查(jinch)1、血清酶肌酸激酶（CK） 610小时开始升高(shn o)，12小时达高峰。34日下降至正常。肌酸激酶同工酶（CKMB） 起病4小时内升高，1624小时达高峰，34日恢复正常。更具有特异性敏感性。谷草转氨酶（AST，GOT）乳酸脱氢酶 第二十一页，共三十八页。急性心肌梗死-mj2、血心肌(xnj)坏死标记物肌红蛋白

8、（MB） 2小时内升高，12小时内达高峰，较血清酶出现早，持续2448小时恢复正常。肌钙蛋白I（cTnI）起病3-4小时开始上升，cTnI于11-24小时达高峰，7-10天降至正常， 特异性、敏感性均很强，是反映急性(jxng)心肌梗死有意义的指标。第二十二页，共三十八页。急性心肌梗死-mj五、诊断(zhndun)及鉴别诊断(zhndun)（一）诊断：（ 3：2诊断模式：）必须至少具备下列3条标准(biozhn)中的2条：（1)缺血性胸痛的临床病史；（2）心电图的动态演变；（3）心肌坏死标志物的动态改变。第二十三页，共三十八页。急性心肌梗死-mj1：1诊断模式：心肌坏死标记物动态改变(gibi

9、n) + 下列四项中的1项：（TnI、TnT、CK-MB） 心肌缺血的症状 新出现的病理性Q波 ST段抬高或压低 冠脉介入治疗术后中华(Zhnghu)心血管病杂志2010年8月第38卷第8期 P675第二十四页，共三十八页。急性心肌梗死-mj特别(tbi)提醒根据病史、心电图的表现可以诊断AMI，不必等待血清心肌(xnj)酶学结果即可开始紧急处理如果心电图无决定性诊断意义，心肌酶学阴性，但临床表现高度可疑，可以反复监测心电图、肌钙蛋白（TNT和TNI）和心肌酶学的变化肌钙蛋白的特异性和敏感性均高于其他酶学指标。如肌钙蛋白和血清心肌酶学明显升高，心电图上无ST段改变，可诊为非ST段抬高型心梗第二

10、十五页，共三十八页。急性心肌梗死-mj（二）鉴别(jinbi)诊断 1、心绞痛 2、主动脉夹层(jicng) 3、肺栓塞 4、急腹症 5、急性非特异性心包炎第二十六页，共三十八页。急性心肌梗死-mj六、治疗(zhlio)（一）监护和一般治疗（二）冠脉再灌注（Reperfusion of coronary）（三）对症(du zhng)处理第二十七页，共三十八页。急性心肌梗死-mj（一）监护和一般(ybn)治疗1）休息2）吸氧3）监护：持续心电监护4) 开通静脉通路5）镇静、止痛：疼痛剧烈时可给予吗啡3mg肌注，必要时5min重复I次，总量不宜超过15mg。 6）饮食和通便： 防止便秘，排便用力，

11、导致心律失常衰竭，甚至心脏(xnzng)破裂。第二十八页，共三十八页。急性心肌梗死-mj院前急救(jji)（社区）1）最短时间内了解病人的生命体征（包括血压、脉搏、呼吸），以初步判断有无心律失常、心衰或休克，有条件时最好记录心电图2)休息，开通静脉通路，紧急处理转送(zhun sn)医院（溶栓或急PCI条件医院)3）可以舌下含服硝酸甘油0.51mg，必要时每5分钟重复一次（收缩压90mmHg、心率50次/分或100次/分时不用）第二十九页，共三十八页。急性心肌梗死-mj（二）冠脉再灌注(gunzh)（Reperfusion of coronary）1、溶栓治疗2、介入治疗（PCI）3、冠状动脉

12、(gunzhung-dngmi)旁路移植术(CABG） （心肌梗死急性期不作为首选治疗措施）第三十页，共三十八页。急性心肌梗死-mj 第三十一页，共三十八页。急性心肌梗死-mj第三十二页，共三十八页。急性心肌梗死-mj第三十三页，共三十八页。急性心肌梗死-mj（三）对症(du zhng)处理1、解除疼痛：度冷丁或吗啡2、控制休克3、消除心律失常(xn l sh chn)4、治疗心力衰竭5、硝酸酯类药物的使用6、他汀类降脂药物的使用第三十四页，共三十八页。急性心肌梗死-mj七、预后(yhu)1、预后与梗死范围的大小、侧支循环产生的情况(qngkung)以及治疗是否及时有关。2、死亡多发生在第一周

13、内，尤其在数小时内3、发生严重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率高。第三十五页，共三十八页。急性心肌梗死-mj八、预防(yfng)ABCDEA. aspirin （阿司匹林( s p ln)） anti-anginals （抗心绞痛 ）B. beta-blocker （受体组织剂) blood pressure control （控制好血压）C. cholesterol lowing （控制血脂水平) cigarettes quiting (戒烟）D. diet control （饮食控制） diabetes treatment （治疗糖尿病）E. education （健康教育） exercise （适当锻炼）第三十六页，共三十八页。急性心肌梗死-mj 谢谢(xi xie)大家！第三十七页，共三十八页。急性心肌梗死-mj内容(nirng)总结急性心肌梗死AMI（acute myocard