中心静脉的导管相关血流感染的预防与治疗策略课件

1、中心静脉导管相关血流感染的预防与治疗肾内科血液净化中心刘 峻导管感染相关概念 导管头部、皮下部分或导管接头处定量或定量培养有微生物显著生长。导管细菌定植(cathetercolonization)出口部位感染(exit-site infection)：分为临床定义和微生物学定义。临床定义:出口部位感染是指出口部位2 cm 内的红斑硬结和(或)触痛；可能伴有其他感染征象或症状，例如发热或出口部位溢脓，伴或不伴有血行感染。微生物学定义:导管出口部位的渗出物中培养出微生物，伴或不伴有血行感染。导管隧道感染(tunnel infection)：指来自导管出口部位2 cm以上，沿皮下隧道导管路径的触痛、

2、红斑和/或硬结，伴或不伴有血行感染。导管相关血流感染(Catheter related bloodstream infection CRBSI) 带有血管内导管或者拔除导管48小时内的患者出现寒颤、发热38、或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 导管相关血流感染诊断标准 拟诊（既不能确诊也不能排除导管相关感染）具备下述任意一项：具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当 抗生素治疗后症状消退；具有感染表现，仅有一个血培养阳 性(导管血或外周血均可)，其结果为皮肤共

3、生菌(如类白喉 菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微小球菌、念珠 菌等)，但导管节段培养阴性，且无其他引起血行感染的来源 可寻。血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会诊断标准血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会血液透析导管相关血流感染诊断标准 带有中心静脉导管的血液透析患者出现寒颤、发热等全身中毒症状，导管血或外周静脉血分离出有意义的细菌，除导管外没有其他明确的感染源。常见的致病菌常见的致病菌凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌，和白色念珠菌，少见的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍蔓不动杆菌

4、等，放射性土壤杆菌也有报道。真菌感染在近年来有增加趋势。病原菌的种类与病死率金黄色葡萄球菌引起的导管相关血行感染的死亡率最高，达8.2%。凝固酶阴性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率最低，约为0.7% 。真菌引起的导管相关血行感染的死亡率更高。我院流行病及微生物学 我院流行病及微生物学 导管相关血流感染发病机制 发病机制 皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染。另一部位感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI微生物污染导管接头（和内腔），导致管腔内细菌繁殖，引起感染。前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。留置1周

5、腔内定植为主要机 制。导管感染的危险因素基础疾病导管位置 留置时间 无菌操作导管相关血流感染预防措施置管操作标准化1、选择合适的静脉穿刺，血透导管首选颈内静脉；摆放合适体位，术前标记血管走行及穿刺点；2、戴帽子、口罩、认真洗手，穿无菌手术衣；3、自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围15cm以上，皮肤消毒待干后，再进行置管操作；4、遵守最大限度的无菌屏障要求，置管部位铺大无菌巾；5、seldinger法置入导管，局部消毒，缝合固定，无菌纱布或透明胶贴敷盖。置管后护理标准化1、尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖；2、定期更换

6、敷料, 无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换；3、保持导管连接端口的清洁，用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可连接透析管路；4、对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。持续的质量改进1、加强医务人员对导管相关技术的无菌操作过程的培训，严格标准化操作；2、建立本科室感染的感染率、病原学、药敏数据系统,提高感染控制的工作效率；3、对导管相关性感染高危的病患进行实时监测；4、对于存在严重感染的病例进行仔细分析,发现可能问题,及时为其他患者提供改进措施。导管相关血流感染治疗导管的处理1、拟诊导管相关感染，应用抗生素

7、前，同时留取导管血及外周血送血培养，局部有感染表现时应同时留取分泌物 培养及革兰染色；2、是否拔除管考虑以下因素：导管种类、感染程度、导管对患者的意 义、再次置管可能性、更换导管费用等。 经验性抗生素治疗1、 按疾病严重程度、可能病原菌及本院病原菌流行 特征选择抗生素；2、鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原 菌，且存在高耐药性，糖肽类抗生素应作为经 验性治疗的首选药物。3、对危重患者或免疫功能低下的患者，亦应注意覆 盖革兰阴性杆菌；4、若考虑真菌感染，应早期给予抗真菌治疗。目标性抗生素应用及疗程1、病 原菌及药敏一旦明确，应调整抗生素，使经验性治疗尽快转为目标性治疗；2、若抗生素治疗反应性

8、好，无免疫力低下、心脏瓣 膜病和血管内假体，疗程2周以内 ；3、若出现感 染性心内膜炎、骨髓炎及感染性血栓性静脉炎等严重并发 症，疗程应延长(感染性心内膜炎46周，骨髓 炎68周，感染性血栓性静脉炎46周)。目标性抗生素应用及疗程1、凝固酶阴性葡萄球菌致病力相对偏低，单纯拔管后感染有可能得到控制，建议治疗57 d ；2、金葡球菌感染，拔除导管 后必须使用敏感抗生素治疗14 d (推荐级别：B) 。3、长期导管感染，病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌，全身情况相对 稳定时，可暂不拔管，在全身抗生素应用的同时联合局部抗 生素“封管”治疗1014 d ；目标性抗生素应用及疗程1、目前缺乏评估革兰阴性菌感染后抗生素选择与 疗程的研究。根据感染严重程度，选择敏感的抗生素， 必要时联合治疗，一般拔管后抗感染治疗1014 d ；2、念珠菌性导管相关感染，应立即拔除导管，抗真菌治疗，疗程至临床症状消失及血培养最后一次阴性 后2周(推荐级别：D) 。CRBSI严重并发症的处理1、感染性心内膜炎：表现为长时间低热，或出现心脏杂音、贫血、脾大。应立即拔除导管，抗生