疑难病例讨论 修改225课件

1、疑难病例讨论请在此处填写作品信息（此页非设计模板）微创外科住院患者入院评估单名族：汉族职业：农民文化程度：中学婚姻状况：已婚宗教信仰：无宗教场所指引：无入院类型：门诊入院诊断：1.不全性肠梗阻2.结肠肿瘤医疗费用支付形式：医疗保险 ：新农合出院诊断：结肠恶性肿瘤 不完全性肠梗阻 高血压病3级（高危组） 2型糖尿病 肺结核 肝囊肿 右肾囊肿1）一般资料科室：* 床号：40床 住院号：0000* 姓名：* 性别：男 年龄：77岁2）基本评估T:36.3P:72次/分R：19次/分BP：170/90mmhg体重：67kg身高：170cm意识：清楚语言沟通：正常视力：正常听力：弱听吸烟：无饮酒：无病史

2、简介患者自述三天前出现腹部胀痛，呈间歇性胀痛，伴恶心无呕吐，自行休息后无缓解，自行未作特殊治疗，三天来上述症状较前加重，且停止排气排便一天，今日患者为行诊治，急来我院急诊科急诊。急诊科查X片提示：不全性肠梗阻。遂急诊以“不全性肠梗阻”收住入院。病程中，患者精神可，饮食、睡眠欠佳，小便通畅，未解大便，无尿频、尿急、尿痛，无发热 用药清单：无特殊。病史简介-相关检查2016年01月12日,在本院，X片：提示不全性肠梗阻。辅助检查:血常规:N:72.7%.生化:128mmol/L,钾：3.28mmol/L,钙：1.97mmol/L.余基本正常。传染病五项：未见异常。凝血：未见明显异常。CT：双肺间质

3、性改变，两肺结核可能，双肺多发结节，不除外转移；心脏大，冠脉及主动脉硬化；肺动脉高压，右肾囊肿，肠梗阻征象肠镜：乙状结肠占位性质待定（CA？）；直肠腺瘤。结肠癌病因人口增加及老龄化 男性：10.5%；女性：13.9%危险因素变化男性：8.6%； 女性：3.8% 估计遗传性大肠癌（HNPCC及FAP）约5%10%结肠癌好发部位以直肠最多，占45乙状结肠占25%左半结肠癌中5左右横结肠癌约占9右半结肠癌占18%左右结肠癌临床表现1. 排便习惯与粪便性状的改变：2. 腹痛：3. 腹部肿块：4. 肠梗阻症状5.全身症状结肠癌临床表现绝大多数的结直肠癌是无症状的！右半结肠癌（肿块型） 中毒症状为主左半结

4、肠癌（浸润型） 梗阻症状为主直肠癌 （溃疡型） 便血症状为主诊断方法一、肛门指检二、粪便隐血检查三、肿瘤标记物四、结肠造影检查五、超声、和磁共振检查六、 内镜检查七、其他检查结肠癌根治性手术(3)左半结肠切除术 适用于结肠脾曲和降结肠癌。切除范围包括横结肠左半，降结肠，并根据降结肠癌位置的高低切除部分或全部乙状结肠，然后作结肠间或结肠与直肠端端吻合术结肠癌根治性手术(4)乙状结肠癌的根治切除术 要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠，作结肠直肠吻合术。 结肠癌根治性手术 胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当

5、的准备后， 早期施行手术。 右侧结肠癌，可作有半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如病人情况不许可，则先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除。 如癌肿已不能切除，可切断末端回肠，行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口。 左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道准备的条件下，再二期手术行根治性切除。 对肿瘤已不能切除者，则行姑息性结肠造口。(5) 结肠癌并发急性肠梗阻的手术术前护理诊断/问题1.知识缺乏 与缺乏疾病手术相关知识有关预期目标:患者对疾病，手术有所了解。护理措施:1.根据病情向患者讲解疾病病因手术治疗目的及重要性2.讲解术前准备（如禁食禁饮皮试胃肠

6、减压）及术后注意事项。3.相患者简明描述手术方式麻醉方式，消除恐惧。效果评价:患者及家属对术前准备及注意事项有所了解患者对具体病情不详。疼痛评估疼痛：无评估工具：FPS评分：分(说明：评分=4分）通知医生：否 评估日期：201-23:118）118）社会近期生活或工作不良：无心理反应：正常9）心理评估患者对疾病的理解：理解家庭支持系统：良好特殊隐私需求：无10）营养筛查食欲：正常 饮食：普食年龄岁分营养异常风险：无营养异常风险因素：无 通知医生：无11）康复功能筛查肢体活动：正常关节活动度：正常肌张力：正常 步态：正常视觉：正常12）出院计划出院后去处：家里 交通工具：不需要协助护理评估患者于

7、日15时30分在全麻下行结肠癌根治术+横结肠造瘘术，术后病情平稳，转重症医学科监护治疗。于日:由重症医学科护士平车推入病房，病情平稳，遵医嘱给予一级护理，禁食水，严密观察病情变化。 评估项目进食（10分）需部分帮助（如夹菜等）（5分）洗澡（5分）需他人帮助（0分）修饰（5分）需他人帮助（0分）穿衣（10分）需部分帮助（如协助系鞋带）（5分）控制大便（10分）可控制大便（10分）控制小便（10分）可控制小便（10分）如厕（10分）需部分帮助（如协助整理衣裤）（5分）移动（15分）需部分帮助（10分）平地行走（15分）需部分帮助(他人搀扶或使用辅助工具）（10分）上下楼梯（10分）需极大帮助或完全

8、依赖他人（0分）Barthel指数评分结果：满分100分 ADL评分：55分 60分：生活基本自理生活自理能力评估（ADL评分）术后跌倒/坠床危险因素评估 术后 跌倒/坠床危险因素筛查项目： 近3月跌倒/坠床史/视觉障碍 ：无 0分 超过一个医学诊断：有 15分 使用助行器具：没有需要/完全卧床 0分 静脉输液/置管/使用药物 ：有 20分 步态：扶家具/墙体等行走 30分 精神状况：有自知力 0步态：70岁/乏力/体位性低血压 10分 总分：75分 跌倒坠床风险 ：无 说明：评分45分，提示有跌倒坠床风险姓名:安殿玉 床号：22床周围皮肤情况：平坦 性别：男 年龄：77岁缝线情况：正常 住院

9、号：00006916造口周围皮肤情况：正常造口位置：左中腹 特殊情况：消瘦 造口名称：横结肠造口更换造口袋情况：是，19时00分造口模式: 双腔造口并发症观察：无 造口性质：暂时性评估日期：2016-01-22 17:59造口形状：椭圆形 评估护士签名：哈提古丽 造口粘膜色泽：红润 科室:微创外科病区造口高度：突出3CM造口粘膜皮肤：正常 造 口 评 估 术后护理诊断/问题一.低效性呼吸形态 与术后切口疼痛全麻有关预期目标:患者呼吸平稳，血氧饱和度正常护理措施:1.术毕安返病房，予心电监护氧气吸入2.严密观察生命体征变化3.观察患者神智意识面色口唇有无发绀4.定时翻身扣背，指导其有效咳嗽5.评

10、估疼痛程度，观察连接阵痛泵是否通畅效果评价:患者呼吸平稳血氧饱和度正常术后护理诊断/问题二.舒适的改变 与手术创伤各种管道限制麻醉的副作用有关预期目标:自诉疼痛减轻安置好各种管道无恶心呕吐等不适护理措施:1.术后6小时去枕平卧待生命体征平稳后取舒适体位2.去出现恶心呕吐嘱其头偏向一侧，必要时遵医嘱给予止吐药3.术后给予镇痛泵持续阵痛，给患者里家属交代镇痛泵的注意事项4.向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛部位性质持续时间指导放松疗法，分散注意力5.妥善放置各种引流管，翻身是注意引流管固定效果评价:患者自诉无恶心呕吐，切口疼痛缓解。术后护理诊断/问题三.体液失衡 与体液大量流失胃肠减压腹腔引流有

11、关四.潜在并发症 创口感染吻合口瘘出血预期目标:患者无任何并发症护理措施:1.保持引流管通畅，妥善固定观察引流液颜色性质量的变化并记录2.每天更换引流袋，下床活动时勿将引流管高于切口3.观察体温变化及局部切口有无红肿热痛4.观察切口有无吻合口瘘的表现5.按医嘱使用抗生素效果评价 体温正常各引流管均已拔出讨论解答及健康教育肺结核病人在家该怎样护理呢？1.肺结核活动期病人不宜去公共场所，外出时应戴口罩，咳嗽、打喷嚏应捂住口鼻，不能随地吐痰。2.生活用品注意消毒，家庭内实行分餐制，碗、筷、毛巾、口罩给予煮沸消毒1015分钟;书籍、棉被等可在阳光下曝晒或用紫外线灯消毒;如果不宜加热消毒又不宜日光照射消毒的，可用酒精消毒，亦可使用84消毒液或消洗灵浸泡消毒。3.排菌病人应单独居住，每天定时开窗通气。4.饮食宜多选用肉、蛋、禽、牛奶、豆制品等高蛋白食品，多吃新鲜蔬果，少吃高脂肪食品，避免辛辣、刺激性的食物。5.禁止吸烟和