开展优质护理服务保障制度和措施（精品多篇）

1、开展优质护理服务保障制度和措施（精品多篇）文件编号JSKHLZD-01版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1开展优质护理服务保障制度和措施一、医院成立优质护理服务工作领导小组，定期召开专题会议，及 时分析解决问题，总结经验，不断深化责任制整体护理。二、制定优质护理服务活动实施方案及工作标准，健全优质护理服 务规章制度，岗位职责、工作流程。三、制定护理人员绩效考核方案，绩效分配向临床一线工作量大、 技术性高、风险大的岗位倾斜，逐步实现护士由身份管理向岗位管 理转变。四、制定优质护理服务病房考核细则，定期考核，发现问题持续改 进。对开展优质护理服务病区根

2、据考核给予相应的奖惩。五、保证优质护理服务病区人员充足，实施护士的分级管理，及时 合理动态调整人员配置，满足临床工作需要。六、强化以病人为中心”责任制护理服务理念，实施护士站前移， 落实基础护理服务规范，为病人提共全程优质护理服务。 七、设计使用表格式护理文书，简化护理文书，每天书写时间小于 30分钟。八、护理设备配置齐全，保证水、电、气、仪器设备等性能完好， 正常使用。九、后勤服务保障及时到位。每年召开两次相关科室工作会议，征 求意见，改进工作，保障各类物资供应、药品供应及时；提供合理 膳食；合理收费，病人费用账目清晰；卫生保洁落实到位等。十、病房每月召开座谈会，开展健康教育，发放满意度调查

3、表，征 求意见，改进病房工作。文件编号JSKHLZD-02版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1住院费用一日清单制度一、医院坚持实行住院病人费用一日清单制度，增强医院价格及 收费透明度，自觉接受病人和社会的监督。二、医院各病区在病人住院期间，责任护士每天向病人或家属提供 包括药品、医用耗材和医疗服务的费用打印成清单，免费向患者发 放。病人出院时，由住院处提供总费用清单。三、医务人员要耐心解释各项收费的相关内容，解答患者对清单中 所列项目提出的疑问。四、物价科为医院物价管理职能科室，负责费用查询及接待。文件编号JSKHLZD-03版本/修改修改内容制定

4、审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1护理质量管理制度一、医院成立护理部一一科护士长一一护士长三级护理质量管理体 系，成立医院护理质量与安全管理委员会，实行护士长日考核，科 护士长月考核，护理部季度考核。二、护理部、科护士长、护士长分别成立护理质控小组，认真履行 职责，按质控标准公正、合理地进行检查和督导。三、医院护理质量督导成员认真履行职责，深入科室督导工作，将 存在问题进行现场口头或书面反馈，每月进行抽项检查，每季度进 行一次全面综合检查。四、科室护理质量督导人员对本科室护理质量全面负责，认真监测 并做好记录。护士长虚心听取督导人员提出的建议和意见，并进行 质量分析，

5、认真追踪整改。五、医院护理质量督导小组每月对质量考核中的问题进行讨论分 析，查找原因，制定改进措施，严重问题列入责任制考核。六、质量考核内容包括：危重病人护理、分级护理、病房管理、护 理文书、急救物品、优质护理服务病房、护理质量及护理安全持续 改进追踪考核；特殊部位护理管理考核包括：ICU、CCU、新生儿 室、产房、手术室、消毒供应中心、血透室、急诊科、门诊护理、 社区服务护理。文件编号JSKHLZD-04版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1临床“危急管，报告管理制度为加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，全面贯彻落实患 者安全目标修订临床危急

6、值”报告制度如下：.建立接获电话和网络通知的危急值登记报告记录本。.接获危急值网络报告后，由值班护士确认并接受信息，报告值 班医生，及时处理。.接受信息者将完整信息详细记录在危急值”登记报告本上。文件编号JSKHLZD-05版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1入院工作制度一、病人须持门诊或急诊医师签发的入院证，办理人院手续后方可 进入病区。二、病房值班护士准备床位及用物，对急症手术或重病人，立即做 好抢救的准备工作。三、值班护士应主动热情地接待病人，陪同患者至指定的床位并确 保其舒适，解释并告之住院规则或须知及病房有关制度（病室环境、 住院安全、作

7、息时间、膳食制度等）。四、及时测量体温、脉搏、呼吸、血压，并做好记录。主动了解病 情和病人的心理状态、生活习惯等做好入院评估。五、通知负责医师检查病人开写医嘱，并及时执行医嘱，根据患者 病情书写护理记录及交班报告，做好交接班。文件编号JSKHLZD-06版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1出院工作制度一、责任护士应将医师决定的出院日期预先通知病人及家属，使其 做好出院准备。二、出院前，由责任护士及主管医师将出院小结、出院带药交予患 者，并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病 情、药物的剂量、用法、作用、副作用、膳食营养指导、活动、复

8、 诊时间及科室及主管医师联系电话等，如有需求及时联系，征求病 人对医院的意见。三、办公室护士应根据医嘱协助患者办理出院手续。四、收到病人出院结算清单后清理被服及其他用物。清理床单位进 行终末消毒，注销各种卡片并按顺序整理病历。文件编号JSKHLZD-07版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1抢救室工作制度1、抢救室专为抢救病人设置，其他任何情况不得占用。2、一切抢救药品、物品、器械均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。3、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放 回原处，以备再用。4、每班核对一次物品，班班交接，做到帐物

9、相符。5、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。6、每周须彻底清扫、消毒一次，空气消毒每天不少于1次。室内禁 止吸烟。7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行 工作。8、每次抢救完毕后，医生及时补齐抢救医嘱，书写抢救记录，护士 做好口头医嘱执行记录和危重患者记录单。文件编号JSKHLZD-07版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1治疗室工作制度一、清洁区与污染区要严格区分，保持室内清洁，每做完一项处置 要及时进行清理，每天紫外线照射消毒两次。除工作人员外，其他 人员不许在室内逗留。二、各种内、外用药品分类放置，标签明显,。器

10、械物品应有一定基 数，固定位置放置，及时请领，并须严格执行交接班制度。三、病房毒麻药品、精神类药品、放射性药品、医疗用毒性药品及 药品类易制毒化学品应加锁专人保管，规定基数，有醒目标识，班 班交接做好记录。四、高浓度电解质液、化疗药物设专用存放区域，有醒目标识。五、对包装相似、听似、看似药品，一品多规或多剂型的药物的存 放有明晰的警示标识。六、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽 与口罩。七、治疗前，严格执行三查七对制度，遵守护理操作规程，防止差 错事故的发生。八、严格执行消毒隔离制度，已用过的一次性注射器、输液器等， 放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回

11、治 疗室。九、无菌物品须注明灭菌日期，已开包的无菌物品和无菌液体应当 记录打开时间，定时进行检查，无菌镜子容器现用现打开，不超过4 小时，过期即须重新灭菌或更换。十、冰箱内药品需放置规范有标识，不允许放置私人物品，定期检 查药品有效期，定期清洁除霜。文件编号JSKHLZD-08版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1冰箱管理制度.冰箱须专人管理，保持清洁。.每天监测冷藏温度(2-8)并记录。3、每月总管护士冰箱除霜一次。.冰箱内存放物品、药品等班班交接。.冰箱内不得存放工作人员私人物品食品，冰箱内只限于存放需冷 藏冷冻的物品及药品。文件编号JSKHLZ

12、D-09版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1护理人员在职继续教育培训与考评制度一、护理部负责医院各层次护士继续教育培训的组织管理工作。二、制定护士培训计划及分层次、分阶段组织实施，并定期进行培 训有效性评价。三、培训及评估内容包括：专业理论和技能、质量意识、医院规章 制度、国家和行业法律法规、特殊岗位技能的培训及新技术、新业 务的培训、应急措施等。四、护理部定期组织全院护理查房、护理会诊、理论讲座，以提高 护理人员的综合护理水平。五、按三基训练计划，护理部及科室定期组织基础护理、专科护理 技术操作训练考核，通过考核对培训效果进行评估，提高护理人员

13、岗位操作技能。六、护理部定期组织毕业3年以下护士进行转科轮转学习，拓宽护 土专科技能，并进行出科考核。七、新护士参加护理部、各科组织的理论及技能的培训及考核。八、护理部为每一位护士建立个人技术考评档案，并存有个人的资 质文件，包括护士学历证书、执业证书、继续教育学分证明、培训 证明复印件，技术评估的结果要用于岗位任职资格。文件编号JSKHLZD-10版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1护理专项技术操作资格准入管理制度一、护理专项技术是指具有一定技术难度及风险，需要经过专项培 训、考核合格授权后，才能进行的临床操作的护理技术，如PICC置 管等。二、

14、专项技术操作准人条件：(一)护师或工作5年以上，从事相关专业22年的注册护士。(二)院内、外培训，具备专项技术操作的理论知识与技能：I、院内培训(I)参加专项技术操作理论授课，不少于10学时。(2)在培训师指导下进行临床实践操作25例。(3)理论、操作考核合格。2、院外培训：通过院外专项技术操作培训并获得专项技术操作资格 证书。(三)定期接受专项技术再培训与考核，再培训间隔时间原不超过2 年。三、授权与管理护理专项技术操作者向相关专业小组提出申请，护理专业小组组长 组织对其进行评价，提出审核意见，提交医院护理质量管理委员会 审核批准。批准后，护理部发放相应专项技术操作资格证书。护理部对护理专项

15、技术操作者实行动态管理，对再考核不合格者或 发生与本技术操作相关的医疗事故者，则取消相应专项技术操作资 格。版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1护理新技术准入制度一、在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准 入管理体制和申报、准入流程，严格遵守相关卫生管理法律、法 规、规章、诊疗规范和常规，未经批准的不得开展。二、开展护理新技术、新业务应结合临床诊疗和护理管理工作的实 际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，应当在核准的执业 诊疗科目内。三、开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚 未开展过的项目和未使用的临床护理新手

16、段被认定为新技术、新业 务。四、护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保病 人安全的内容。凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领 导批准后方可进行。五、临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。六、护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被 批准临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质 量考核范围内。文件编号JSKHLZD-12版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1临床路径与单病种护理质量控制制度一、对护理人员进行临床路径与单病种相关内容培训。二、对已进入单病种质量路径的患者，护理人员必须严格按照护理

17、临床路径要求执行单病种护理工作流程，确保患者的护理质量和护 理安全。三、护理人员及时观察病情变化，如出现合并症、并发症等情况， 应及时通知医生，若该患者退出临床路径，遵医嘱采取积极有效治 疗护理措施对病人进行救治。四、科室质量管理小组定期进行检查考核，查看护理工作落实情 况，五、护理人员积极宣传临床路径的优点，护士长进行督导。六、护理部定期对单病种质控标准检查并记录，分析问题，持续改 进。文件编号JSKHLZD-13版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1病区管理工作制度.病区由科主任及护士长负责管理，各级护理人员与医生积极协 助。树立一切以患者为中心

18、”的服务理念，提供周到及时的护理服 务。.有完整的规章制度、操作规程、各类人员工作职责及专科护理常 规。护理人员应严格遵守医院各项规章制度，认真执行各项护理操 作规程。.护士长全面负责病房财产、设备，建立帐目并指派专人管理，定 期清点，严格交接班。如有遗失及时查明原因，按规定处理。.工作人员进病区必须按要求着装，佩戴胸牌上岗。仪表庄重、举 止大方、态度和蔼、文明用语。工作时间不允许大声喧哗、会客、 打私人电话。.为患者提供良好的休养环境，保持病房整洁、安静、空气清新， 定时通风与消毒，防止交叉感染。患者床头桌、地面，每日至少清 洁两次，每周大清扫一次。严禁吸烟和随地吐痰。避免噪音，工作 人员做

19、到走路轻、开关门轻、说话轻、操作轻。.统一病房陈设，室内物品和床单位要摆放整齐，抢救物品固定位 置，精密、贵重仪器有操作规程并专人保管，不得随意变动，使用 抢救设备时禁用移动电话。.每月召开患者座谈会，征求对诊疗、护理的意见，及时改进病房 工作。.患者住院时必须着患者服装，除必要用品外，多余物品不得带人 病房。.病区内不得接待非住院患者，不会客，患者不得离开病房，如有 特殊情况需外出时，应经主管医师批准后在家属的陪护下方能离 院，且要按时返院。.病区内有安全防火措施，医、护、工应了解安全知识，楼梯间 保持整洁通畅。文件编号JSKHLZD-14版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张

20、兰达郑敏李奉珍2013.3.1护理安全管理制度病房设施安全.病室地面清洁干燥，必要时放置防滑”警示标志，以防患者摔伤。.确保病室内整洁、安静、舒适、安全。.加强安全管理及消防知识的宣传，随时查除不安全隐患，熟练掌 握各种护理应急预案。掌握消防灭火知识，熟练灭火器的使用方法（火警电话119,院内报警6825727）。严格执行各项规章制度.严格遵守查对制度、药品使用制度、交接班制度、保护性医疗制 度、消毒隔离及消毒灭菌效果监测制度等。.严格执行无菌操作规程。各类消毒剂应标签明显，专柜放置，专 人负责。.熟知差错、事故的防范措施，严格执行各项技术操作规程，防止 差错、事故发生。.患者住院期间，一般不

21、予请假及随意离院，特殊情况需经主管医 生批准后并由家属陪同方能离开。.严格探视、陪护制度，探视时间注意来历不明或可疑的探视者， 发现问题，劝出病房，必要时报保卫科。患者安全.护理人员应全面了解患者病情及思想动态，对不治之症及精神病 患者，加强心理治疗，及时发现不安全隐患并采取积极有效防范措 施。.严格执行分级护理制度和巡视制度，做好交接班，防止患者随意 外出、坠床或其他意外发生。.无陪人的小儿、老人、危重、昏迷患者应加强安全措施，必要时 使用床栏或保护工具.长期卧床患者，按时翻身，必要时设翻身卡，严格交接皮肤情 况，以免发生压疮。.身边及床旁不放锐利、粗笨物品，搬运患者要轻稳，随车护送， 避免

22、摔伤及碰伤。使用的仪器及热水瓶应合理放置，保证安全。抢救安全.抢救药品、器械等定量、定位、定人负责，随用、随补、随检 查。.设备完好，抢救间宽敞，利于医护人员进行工作。.抢救时合理组织人力，明确分工，密切配合，行动敏捷，忙而不 乱，防止差错、事故。病房药品安全.病房所有药品指定专人管理，建立账目定期检查，班班交接。.高危药品实行专柜储存并有警示标识。. 口服、注射药，外用及麻醉药品，应分类放置，麻醉和一类精神 药品应上锁，专人负责，严格药物的交接班制度。.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有 明晰的“警示标识”。文件编号JSKHLZD-15版本/修改修改内容制定审核批准生效

23、日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1护理查对制度一、医嘱查对制度（一）医嘱须经二人查对后方可执行，应做到班班查对。（二）处理医嘱与执行医嘱者须签全名。（三）临时医嘱记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须澄清后 方可执行，口头医嘱、医嘱不规范、医师未签名、治疗医嘱不注明 时间、剂量、用法可暂不执行。（四）在紧急情况下抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复述 一遍，并请医师核对药物，无误后方可执行，保留用过的安瓶，经 二人核对医师补写医嘱后再弃去。抢救结束后6小时内，医师要及 时不开医嘱并签名。（五）每周总查对医嘱两次，护土长参与查对，查对者签全名并写明 日期。（六）护士发现医嘱违

24、反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定 的，应当及时向开具医嘱的医师提出，必要时向该医师所在的科室 负责人报告。二、服药、注射、输液查对制度（一）必须严格执行“三查七对一注意”三查:操作前查、操作中查、操作后查七对:床号、姓名、年龄、药名、剂量与浓度、时间与用法、药物有 效期。一注意：用药过程中，严密观察药效及副作用，发现有不良反应及 时报告医生。（二）备药前检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，安瓶有无裂 痕，大液体有无瓶口松动、混蚀、沉淀、絮状物，有效期与批号。 不符合要求与标签不清不得使用。（三）摆药后必须经第二人查对后方可执行。（四）易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。用多种药物时

25、注 意配伍禁忌。使用毒、麻、限、剧药是用前反复核对，用后保留安 甑。（五）发药、注射、输液时护士用PDA与病人条码信息确认无误后 方可执行。（六）发药、注射、输液时如病人提出疑问，查清后方可执行。三、输血查对制度采血查对制度.两人核对临床输血单、血型化验单、试管贴、手腕标识带（床 号、姓名、性别、年龄、住院号）的信息。.采血完毕后持输血单和标本送输血科。.采血时对化验单和患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对， 确认无误后方可执行；如发现错误应重新填写化验单和条形码，禁 止在错误的化验单和错误的条形码上修改。取血查对制度.取血时与输血科核对临床发血单，血袋上的信息：包括受血者的 科室、床号、姓

26、名、血型（含Rh因子）。.检查血液有效期和外观质量，符合规范要求。.核对无误后，血库工作人员和取血人员双签名。输血前查对（治疗室）.取血人员送血到科室后，与护士进行核对，确认无误后签字。.须有两名医护人员核对病历，临床发血单，治疗单及血袋上的信 息：床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型（含Rh因子）。.检查血袋上的条码、血液成分、血量、交叉配血结果及采血日 期、血液外观质量，确认未过期、无溶血、无凝血、无变质，在临 床发血单、治疗单上双签名。.检查输血器及针头是否在有效期内。输血中查时（床旁）.两人携带输血单和治疗单到患者床旁，查看床头卡，核对床号、 姓名、血型（含Rh因子），确认受血者后方可

27、输血。.调节输血速度，交待患者及家属注意事项。.再次核对上述信息，确认无误后在临床输血单和治疗单上双人签 名并注明执行时间，执行者在临时医嘱单上签名。输血后查对输血过程中加强巡视，输血完毕，将交叉配血报告单粘贴在病历 中，将血袋冷藏保存24小时备查。四、采集标本查对制度（一）护士应掌握各种标本的正确留取方法。（二）采集标本严格按医嘱执行。（三）标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误。（四）标本采集时携带检验单，护士用PDA与病人条码信息再次确 认病人。（五）输血、配血抽取标本时，必须两人核对后执行并签名。（六）与收集标本人员严格交接并签名。五、手术查对制度（一）接病人时根据手术通

28、知单和病历核对病人的科室、床号、姓 名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称及部位、术前用药、药 物过敏试验结果及配血报告等。（二）手术前查对病人姓名、诊断、手术部位、麻醉方法、麻醉用 药。（三）凡体腔或深部手术，必须术前、缝合前、缝合后经二人清点所 有器械、敷料数目，并登记签字。（四）手术取下的标本，器械护士与手术者核对，无误后进行登记, 及时送病理室。（五）手术使用的无菌物品须查对3m胶带及灭菌指示卡证明已达无 菌方可使用。（六）手术完毕手术医生、麻醉师、器械巡回护士分别在手术核查记 录中签名。（七）送病人时与病房护士做好交接，并签名。六、供应室查对制度（一）准备器械包时，查对物品名称、数量

29、、清洁度，及器械是否齐 全、配套、性能完好。（二）发出器械包时查对名称、数量、及灭菌日期。（三）收回器械包时查对名称、数量，有无破损及清洁处理情况。（四）灭菌时查温度、压力、时间，灭菌后查灭菌指示卡，温度计及 有无湿包，符合要求方可使用。（五）精密仪器、各种腔镜专人负责清洗、包装，与手术室做好交 接，并签名。七、饮食查对制度1、每日查对医嘱后，以医嘱为依据，核对病人床号、姓名、年龄及 饮食的种类。2、治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。文件编号JSKHLZD-16版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1分级护理制度一、特级护理病情依据：（一）病情危

30、重，随时需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征 的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要求：1、24小时严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压 疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。二、一级护理病情依据：（

31、一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（五）重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理 患者。（六）生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。护理要求：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。三、二级护理病情依据：（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生

32、活部分自理的患者。护理要求：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施;5、提供护理相关的健康指导。四、三级护理病情依据：（一）生活完全自理且病情稳定的患者；（二）生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：1、每3小时时巡视患者，观察患者病情变化;2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;4、提供护理相关的健康指导。文件编号JSKHLZD-17版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1执行医嘱制度1、医生在计算机上下

33、达医嘱后，护士应立即执行，原则是先临时后 长期，先急后缓。执行医嘱前护士应先对医嘱进行认真复查，并经 第二人认真核对。确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法 和时间再执行。对可疑医嘱，护士必须查清后方可执行，对临时医 嘱通知并督促有关人员及时执行，然后打印出医嘱单及各项治疗 单。2、除抢救或手术中，其他时间一律不执行口头医嘱。如危重抢救过 程中，医生下达口头医嘱时，护士应复述一遍，在得到医生确认后 方可执行，并保留安瓶，抢救完毕医生及时补充下达医嘱，护士应 当具实补记执行情况。3、临时医嘱须由下一班护士执行的，应向接班者交待清楚，做好标 本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）的各项准备

34、，并在护 理记录中详细记录。4、患者手术、分娩或转科后，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医 嘱单上以红色钢笔划一横线，以示截止，重新下达术后医嘱和转科 后医嘱。5、长期医嘱执行后在长期医嘱执行单上签全名，临时医嘱执行后在临时医嘱执行单上签全名并注明执行时间。执行单保留3个月。6、不用的医嘱用红笔写明取消（DC）字样以示停用，注明时间和签 全名。文件编号JSKHLZD-18版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1口头医嘱执行制度1、在非抢救和手术情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医 嘱。2、危重抢救过程中，医生可下达口头医嘱，护士执行前需重复一 遍，得

35、到医生确认后方可执行。3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂 量及给药途径，以确保用药安全。抢救用药需保留用过的空安甑， 待抢救结束经两人核对无误方可弃去。4、抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱。文件编号JSKHLZD-19版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1护理查房制度一、护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查 房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨 论，以提高护理质量。二、护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总 结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理

36、 技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。三、护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平 的主管护师或护士长，由责任护士报告病例，围绕病人存在的护理 问题展开讨论，认真做好查房记录。四、病房每月进行护理查房一次，护理部每季度举办全院护士长大 查房一次。五、查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内 容。六、科室遇有护理业务上的疑难问题，涉及多学科护理业务，本科 室难以解决，护土长提交护理部，由护理部组织全院护理会诊。文件编号JSKHLZD-20版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1护理会诊制度一、单科会诊（一）

37、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科协助解决的，由护 士长或主管护师以上人员填写护理会诊申请单，送达会诊科室。（二）接到普通会诊申请单的科室，由护士长或护士长选派主管护师 以上职称、N3级护士或专科护士进行会诊，并提出解决问题的方 法，在24小时内完成。（三）急诊会诊可电话邀请后补会诊申请单，由护士长或当班护士进 行会诊，必须10分钟到达会诊科室。（四）会诊时必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整 理，做出书面摘要，及时通知参加会诊的人员。会诊人员到达邀请 会诊的科室后，听取责任护士的汇报并查看患者，对患者进行系统 的评估、讨论以找出专科的护理问题，并提出会诊意见和建议。对 一时难以

38、解决的问题可以立项专门研究，并上报护理部。（五）会诊后会诊者在护理会诊单”上填写会诊意见并签名。（六）会诊资料的管理，护理会诊单的原文放入病历中，病区做好登 记。二、多科会诊（一）对于本专科不能解决的护理问题，需多科进行护理会诊的患 者，请先向护理部提出会诊申请，由护理部组织相关科室主管护士 以上职称的护理人员进行多科会诊。（二）填写护理会诊申请单，注明患者一般资料，请求护理会诊 的理由、需要帮助解决的问题、邀请科室及人员等。护理会诊单按 照要求填好后，经护士长签字，电话通知护理部。特殊情况下也可 由会诊科室护士长主持，邀请有关人员参加会诊，护理部派人参加 做好记录。（三）护理部负责会诊的组织

39、协调工作。即：确定会诊时间、通知申 请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。（四）会诊地点常规设在申请会诊的科室。（五）参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派主管护师职称 以上人员参加。（六）会诊的内容和要求同单科会诊，参会人员要充分讨论，发生异 议时，主持人决定会诊意见和护理方案，最后主持人进行总结。（七）会诊资料的管理同单科会诊。文件编号JSKHLZD-21版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1护理病历讨论制度一、各科必须严格执行病例讨论制度。二、凡遇到疑难危重等病历，病区护士长应及时组织科内护士进行 科内护理病历讨论，并有记录可查。三、全

40、院护理病历讨论由病区护士长提出，并确定病历讨论时间， 由护理部组织相应科室的护理专家参加。四、护理病历讨论时，护理人员必须认真负责，由病区护士长主 持，责任护士详细介绍病人的情况，已采取的护理措施，目前存在 的问题等，参加护理病例讨论的人员在给病人做完护理查体后，针 对病人的情况，对已采取的护理措施进行评价，对需解决的问题以 科学的护理理论进行解释，并提出意见或建议，需要注意的事情以 及经验教训等。五、护理部定期检查落实情况，检查结果与科室护理质量挂钩。文件编号JSKHLZD-22版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1护理交接班制度一、值班人员必须坚

41、守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作 准确及时地进行。二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到病房，阅读护理交 班报告、护理记录。在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得 离开岗位。三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好护理交班报告 及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待， 与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准 备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注 射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。四、交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即 查问。接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由

42、接班者负责。五、交班内容及要求：（一）交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留 送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书 面护理交班报告。（二）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情， 如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况、急救设 备运行情况及各专科护理执行情况。（三）交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情 况。（四）接班者应清点毒麻药、特殊贵重药品、急救药品和其他医疗器 械，若数量不符应及时与交班者核对。文件编号JSKHLZD-23版本/

43、修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1转科病人交接制度一、凡住院患者因病情需要转科者，经转入科会诊同意，并在会诊 单上签署意见，主管医师开具转出医嘱。二、责任护士应告知患者及家属，做好解释工作，同时通知接收科 室根据患者病情做好接收准备。二、完善各种执行单、护理记录，归整病历转至接收科室。 三、交班科室的医生和护士应选择合适转运工具共同将患者护送至 接收科室，转科途中加强观察和保护。四、在床旁为患者及家属介绍接收护士，如实填写转科交接记录 单，交接双方根据记录单内容，共同评估、查对患者的姓名、诊 断、住院号、转科时间、病历完整情况；确认导管、皮肤粘膜、药

44、物、病人状态等；输液通道：如当时输液，与接收护士一起检查是 否通畅。交接完毕，双方在转科交接班记录单签字，以利责任分 明。五、交班护士协助接收科室护士安置好患者及家属，当面交接清楚 后方可离开。文件编号JSKHLZD-24版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息制度一、各科室建立护理安全（不良）事件登记本。二、发生护理安全（不良）事件后，要积极采取补救措施，以减少或 消除由于事件造成的不良后果。三、当事人应立即上报护士长、科护士长，24小时内书面上报护理部（或通过信息系统直报护理部）。写清发生护理安全（不良）事件

45、的时间、地点、经过、原因、影响因素、对患者造成的后果以及采 取的措施，并登记。四、发生严重护理安全（不良）事件的各种有关记录、检验报告及造 成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备 鉴定。五、护理安全（不良）事件发生后，按其性质与情节，分别组织本科 护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事 故性质，提出处理意见。六、发生护理安全（不良）事件的单位或个人，坚持非处罚性。主动 报告的原则，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发 现，须按情节轻重给予处理。七、护理部应定期组织有关人员分析不良事件及质量安全隐患发生 的原因，并提出防范措施。八、建立护理安全（不

46、良）事件主动报告激励机制（给予免责、减罚、 奖励）。以实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息。九、对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应按 医院规定及时报告。文件编号JSKHLZD-25版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1压疮风险评估与报告制度一、护士在接收新入院患者时应认真评估患者皮肤情况。根据 Braden压疮危险因素评估表及时进行压疮评分，记录在入院评估单 o Braden评分W12分者为压疮高危患者，建立翻身卡，填写防范 患者压疮评估记录表，按要求定期进行评估，并做好记录，床边悬 挂警示标识。当班护士网上填报护理安全隐

47、患上报表，24小时内由 护士长评估签名后及时上传护理部。二、院外带入压疮、立即电话通知护理部，网上填报患者皮肤压力 伤报表。三、转入、手术后患者及病情发生变化时，护士应仔细交接和再次 评估患者皮肤情况（转入、大手术病人需陪送护士确认签字），根据 Braden压疮危险因素评估表及时进行压疮评分，记录在一般护理记 录单上。Braden评分S12分者，按压疮高危患者处理。四、因治疗护理不到位发生院内压疮，发现人应在第一时间报告护 士长，护士长电话通知护理部，并在24小时内网上填报患者皮肤压 力伤报表，由压疮专业小组认定压疮的程度，同时网上上报护理不 良事件上报表上传护理部，超过时限未报告者属隐瞒不报

48、，科室需 记录事件经过、分析原因、制定整改措施。五、符合难免压疮申报者，当班护士报告护士长，护士长确认后网 上填报患者皮肤压力伤报表及护理不良事件上报表上传护理部。申 报难免压疮条件：以下基本条件+附加条件中的两项。基本条件：强迫体位,如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭，心力衰竭, 昏迷等）、偏瘫，高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严 格限制翻身。附加条件:高龄住70岁）、白蛋白30g/L、极度消瘦、高度水肿、 大小便失禁。六、护理部接到科室难免压疮报告后，经压疮专业小组会诊，全面 评估病人并组织讨论，由小组成员认定是，可以同意预报难免压 疮，将审核意见和建议记录在皮肤压力伤报表上。七、

49、追踪：压疮及压疮高危患者科室每周追踪1-2次，填写患者皮 肤压力伤报表/护理安全隐患上报表追踪记录，科护士长每周追踪 1次，护理部每月追踪1-2次，并做好记录。八、当患者病情好转、转科、出院或死亡时，科室如实填写患者皮 肤压力伤报表转归情况并上传护理部。文件编号JSKHLZD-26版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1防范导管滑脱管理制度.医务人员认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。对存在管路 滑脱危险因素的患者，及时制定防范计划与措施，做好交接班，根 据情况安排家属陪伴。.对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要 意义和不良后果。

50、.加强巡视，随时了解患者情况并做好护理记录。.护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱 时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻 对患者身体健康的损害或将损害降至最低。文件编号JSKHLZD-27版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1导管滑脱登记报告制度一、护理人员对存在各种插管、引流管患者，认真评估管路滑脱危 险因素。如存在上述危险因素，要及时制定防范措施，并做好交接 班。 二、发生管路滑脱后，当事人要立即向护士长汇报，并将发生经 过、患者状况及后果及时报告护理部，按规定填写不良事件上报 表，24小时报护理部。三、

51、护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工 作。四、发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃 处理。五、护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善 护理管理制度。文件编号JSKHLZD-28版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1发生管路滑脱时的应急程序1、发现患者发生管路滑脱后，立即采取相应的措施，必要时通知医生。2、密切观察患者的病情变化，详细记录护理记录。3、根据医嘱要求及患者病情需要，给予再次置管4、如患者自行拔除管路，给予患者适宜的约束措施，防止患者再次 拔除。.按照管路滑脱报告制度逐级上报。文件编号JS

52、KHLZD-29版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度为了更好地落实患者安全目标，最大限度的减少坠床与跌倒的发 生，或患者在坠床与跌倒发生后将其伤害降到最小，特制定本制 度。一、做好患者坠床与跌倒的预防1.病人入院后，针对引起坠床与跌倒的高危因素，对患者进行坠床 与跌倒的危险评估，评分记录在入院评估单上。根据患者的病情变 化，实施动态评估。2、根据评估情况，采取适当的防范措施，小于或等于4分高危患 者，将防跌倒或防坠床标识床旁，术后或长期卧床的患者第一 次下床活动需由责任护士协助。3、跌倒高危病人下床活动应佩戴“

53、防跌倒标识。4、将评估情况与预防措施进行详细记录二、患者坠床与跌倒的报告1、住院病人发生坠床跌倒，按照处理流程积极救治病人。2、值班人员及时上报病房护士长，24小时内填写护理不良（安全） 事件上报表上报护理部。组织全科护理人员进行讨论，分析事件发 生的原因，明确责任，提出整改措施，填写护理不良事件报告表 上交护理部。三、伤情认定及处理（一）伤情认定：. 一级：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度。如擦伤、挫伤、 不需要缝合的皮肤小的撕裂伤等。.二级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗处理、护理处置 或病情观察的伤害程度。如扭伤、大或深的撕裂伤等。3.三级：需要医疗处置及会诊的伤害程度。如骨折、

54、意识丧失、精神 或身体状态改变等。此伤害程度会严重影响患者治疗过程及造成住 院天数延长。（二）处理：患者发生坠床或跌倒时，护士立即到患者身边，测量患者的生命体 征及检查受伤情况，通知医师，同时加强巡视或通知家属留陪护。 根据患者受伤情况，给予不同处理：一级：可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患 者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。二级：根据伤情为患者实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗、 护理处置，加强病情观察，发现异常及时报告医师并协助处理。 三级：lo对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据受伤的部位和 伤情采取适当的搬运方法，并协助医师进行医疗处置。2。对于摔

55、伤 头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即采取正确的搬运 方法将患者转移至病床，严格观察病情变化，注意瞳孔、意识、呼 吸、血压等生命体征的变化，遵医嘱迅速采取相应的急救措施。三、组织全科人员分析坠床跌倒的原因，同时提出改进措施，对工 作人员进行教育，并对全科病人进行安全教育。四、护理部质控组根据上报对坠床跌倒病人处理情况进行追踪，并 对改进措施进行质量追踪。附：坠床与跌倒防范措施（一）对患者进行跌倒坠床的风险评估，根据病情及用药再评估，并 在病历中记录。（二）病区开水间，走廊，厕所内设有明确的防跌倒安全警示及扶手 等，高危患者床头设有防坠床跌倒标识，做好病人及家属安全宣 教，与病人签订安

56、全协议书。（三）对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患 者，主动告知跌倒和坠床的危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等 意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床档等。（四）对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪 伴，教会病人及陪护正确使用床档的方法。（五）对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注 意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤（六）在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情， 如有需要可以让护士帮助。绝对卧床患者，把病人的生活所需放于 易取处。（七）对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉 患者不做体位突然变

57、化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过 性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。（八）教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应按呼叫器告 诉医护人员，给予必要的处理措施。文件编号JSKHLZD-30版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1应用保护性约束制度.保护性约束是指在医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情 况对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保 护措施。.为患者实施保护性约束前，必须进行充分评估，严格掌握保护性 约束的指征，如有创通气、各类插管、引流管、精神、意识障碍， 治疗不配合等情况。.对清醒患者需实施保护性约

58、束时，应向患者告知约束的必要性， 取得患者的配合。4,对昏迷或精神障碍患者，先向家属告知必要性，取得家属的理解 和配合后实施约束，防止坠床，保证患者安全。若家属不同意保护 性约束则需要签字，医护人员须加强巡视。.实施保护性约束时，应注意严格做好约束处皮肤的护理，防止不 必要的损伤。文件编号JSKHLZD-31版本/修改修改内容制定审核批准生效日期1/0新制定张兰达郑敏李奉珍2013.3.1病人佩戴腕带标识的管理制度与程序一、佩戴对象（一）重症监护病房、新生儿室、手术室、介入室、急诊科以及意识 不清、无名氏、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者。（二）急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室

59、转科病人交接时 必须使用腕带作为识别标识。二、佩戴程序（一）各相关科室要严格按佩戴对象要求执行腕带佩戴工作，并按腕 带所列项目（病区（科室）、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、过敏史等信息）， 逐一用蓝色圆珠笔填写，字迹清晰规范，准确无误，严禁涂（修） 改。（二）腕带填写完毕进行佩戴时必须2人到床边核对（三）护理人员对病人执行各项处置操作前、转运交接过程、手术前 必须核对患者腕带标识是否与医嘱相符。（四）在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者都要用主 动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病 人、实施正确的操作。（五）救治群体伤病人应由急诊科负责佩戴腕带，其余情况

60、根据病人 病情需要及病情变化由所涉及到的科室佩戴。三、佩戴要求：（一）腕带原则上佩戴于手腕（佩戴部位皮肤必须完整），若有异常 或特殊情况可佩戴于脚腕，新生儿佩戴双腕带，佩戴腕带松紧度适 宜、舒适，皮肤完整无破损，多余长度应剪去。（二）各种原因造成腕带被破坏，若损坏需更新时，需要经两人重新 核对。（三）在病人出院、转出、死亡时，护理人员要及时取下腕带，新生 儿须经家长与医务人员双方核对后取下腕带。（四）加强对患者腕带使用情况的检查，各级护理质量控制组每月进 行督导并有记录。四、有效识别患者身份的程序：（一）当患者意识清，操作时让患者报自己姓名，查床头牌、手腕带 与各执行单核对。（二）当患者意识不