糖尿病肾病诊治进展精选课件

1、糖尿病肾脏疾病（DKD）的诊治进展武汉市第一医院肾病科 张燕敏糖尿病肾脏疾病（DKD）的诊治进展武汉市第一医院肾病科 定义的变迁糖尿病肾病() diabetic nephropathy糖尿病肾脏疾病()diabetic kidney disease糖尿病肾小球病变()diabetic glomerulopathy肾穿病理证实2019年美国肾脏病基金会推荐定义的变迁糖尿病肾病()提 纲糖尿病肾脏疾病（DKD）的流行病学糖尿病肾脏疾病（DKD）的诊断与分期糖尿病肾脏疾病（DKD）的防治 提 纲糖尿病肾脏疾病（DKD）的流行病学流行病学起病的20-25年内，25%-40%的1型糖尿病或2型糖尿病发生

2、糖尿病肾脏疾病；K。Fukami，et，al。Endocrine，Metabolic&Immune Disorders-Drug Targets,2019,7,83-92许曼音，糖尿病学 :246流行病学起病的20-25年内，25%-40%的1型糖尿病或2DEMAND全球性2型糖尿病患者微量白蛋白尿筛查项目2型糖尿病患者白蛋白尿患病率约50微量白蛋白尿 39大量白蛋白尿 1055的亚洲和西班牙患者的尿白蛋白/肌酐比升高，而白人患者最低为40.6%H-H Parving, JB Lewis.et al. Kidney International 2019; 69: 205763.DEMAND全球

3、性2型糖尿病患者微量白蛋白尿筛查项目Prevalence of Albuminuria(China n=5143)Prevalence of Albuminuria(Chin 20%-40%的糖尿病患者随着病程的延长出现糖尿病肾脏疾病type1type2Ritz E, et al. NEJM 2019, 341: 1127蛋白尿患病率（%）糖尿病病程（年）10080604020 0 5 10 15 20 25 20%-40%的糖尿病患者随着病程的延长出现糖尿病肾脏疾病蛋白尿病程与肾衰患病率type1type2Ritz E, et al. NEJM 2019, 341: 1127蛋白尿病程（年）

4、肾衰患病率（%）100806040200 12 3 45蛋白尿病程与肾衰患病率type1type2Ritz E, United States Renal Data System. Annual data report. 2000.19841988199220192000201920190100200300400患者数预计糖尿病50.1%高血压27%肾小球肾炎13%其他10%95% CI500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者数(千)糖尿病是终末期肾病的主要原因United States Renal Data Syste提 纲糖尿病肾脏疾病的流行病学糖尿病

5、肾脏疾病（DKD）的诊断与分期糖尿病肾脏疾病（DKD）的防治 提 纲糖尿病肾脏疾病的流行病学糖尿病肾脏疾病的诊断要点如下情况，大部分糖尿病患者的慢性肾脏疾病是由糖尿病导致：有大量白蛋白尿；有微量白蛋白尿，且有糖尿病视网膜病变1型糖尿病10年，出现微量白蛋白尿糖尿病肾脏疾病的诊断要点如下情况，大部分糖尿病患者的慢性肾脏鉴别：非糖尿病肾脏疾病(NDRD)non-diabetic renal disease如有以下情况，很可能不是糖尿病导致：没有视网膜病变低或快速下降的GFR快速增加的蛋白尿或肾损害症状难治性高血压存在急性尿沉渣其他系统性疾病的症状或ACEI或ARB治疗后2-3个月内GFR减少30%

6、鉴别：非糖尿病肾脏疾病(NDRD)non-diabetic糖尿病肾脏疾病的早期诊断微量白蛋白尿目前优选的临床早期诊断指标肾脏穿刺活组织病理检查；其他检测： GFR、高（低）分子蛋白尿检测、肾小管蛋白尿检测、等等。许曼音，糖尿病学:425-427糖尿病肾脏疾病的早期诊断微量白蛋白尿目前优选的临床早期诊白蛋白尿的定义 尿白蛋白排泄率 尿白蛋白 尿白蛋白/肌酐 mg/24hr g /min g /mg正常白蛋白尿 30 20 30微量白蛋白尿 30299 20199 30299大量白蛋白尿 300 200 300正常人尿白蛋白排泄率平均103mg/24hr或72 g /minADA，DIABETES

7、 CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2019:S79-S83白蛋白尿的定义 尿白蛋白排泄率 尿白蛋 微量白蛋白尿（MAU）是糖尿病患者心血管危险因素之一，应该积极筛查和干预 所有2型糖尿病患者一旦确诊应常规筛查MAU2019 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识 微量白蛋白尿（MAU）是糖尿病患者心血管危险因糖尿病肾脏疾病的筛查病程大于5年的1型糖尿病患者所有的2型糖尿病患者 每年测一次尿白蛋白/肌酐 每年至少测一次血肌酐和GFR 糖尿病肾脏疾病的筛查病程大于5年的1型糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查测定尿微量白蛋白尿微量白蛋白阳性是否存在影

8、响因素是影响因素消除后，重复测试尿微量白蛋白阳性是否3-6个月内重复两次测定微量白蛋白尿3次中有两次阳性？一年内重新筛查是否否否微量白蛋白尿，开始治疗ADA，DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2019:S79-S83微量白蛋白尿的筛查测定尿微量白蛋白尿微量白蛋白阳性是否存在影糖尿病肾病诊治进展精选课件Mogensen的分期(1987)Mogensen的分期(1987)糖尿病肾脏疾病肾小球损害病理分级Tervaert,2019分级主 要 特 点IIIaIIbIIIIV光镜下肾小球病变轻微，电镜示GBM增厚395nm(女)430(男)轻

9、度系膜增宽25的肾小球重度系膜增宽25的肾小球系膜结节性硬化(K-W)晚期肾小球硬化糖尿病肾脏疾病肾小球损害病理分级Tervaert,2019糖尿病肾脏疾病的CKD分期分期GFR（ml/min/1.73m2）Stage 190Stage 260-89Stage 3A45-59Stage 3B30-44Stage 415-29Stage 515糖尿病肾脏疾病的CKD分期分期GFR（ml/min/1.73提 纲糖尿病肾脏疾病的流行病学糖尿病肾脏疾病（DKD）的诊断与分期糖尿病肾脏疾病（DKD）的防治提 纲糖尿病肾脏疾病的流行病学2型糖尿病患者需干预多重心血管危险因素超重/肥胖或缺乏运动吸烟、精神紧

10、张高血糖高血压血脂异常肾脏是2型糖尿病最常累及的靶器官之一动脉粥样硬化心血管并发症是致死致残的主要机制生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的的干预抗血小板治疗糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识2型糖尿病患者需干预多重心血管危险因素超重/肥胖或缺乏运动生活方式管理减肥：适当的运动吸烟：独立危险因素，戒烟降低危险30%限盐控水：盐的摄入量应控制在6 g/d以下热卡：蛋白质占10%，脂肪占30，碳水化合物占60优质低蛋白饮食：可适当补充a-酮酸制剂脂肪：植物油(60-70g/日)以多不饱和脂肪酸为宜丰富的膳食纤维，维生素和矿物质生活方式管理减肥：适当的运动饮食治疗Suzuki H

11、, Kimmel PL (eds): Nutrition and Kidney Disease: A New Era.Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2019, vol 155, pp 5058饮食治疗Suzuki H, Kimmel PL (eds):血糖管理控制目标HbA1c%FBG（mmol/L）2hPPG（mmol/L）糖尿病肾脏疾病7.04.4-6.77.8内生肌酐清除率10ml/min7.55.6-6.77.8-8.9血液透析7.5-8.05.6-7.811.1肾移植6.54.4-6.77.8血糖管理控制目标HbA1c%FBG（mmol/L）2hPP

12、GDCCT：1型糖尿病患者强化治疗可以减少糖尿病肾脏疾病的发生 微量白蛋白尿40mg/24h大量白蛋白尿300mg/24h无视网膜病变组n=726有视网膜病变组n=715微量白蛋白尿下降34%大量白蛋白尿下降44%微量白蛋白尿下降54%大量白蛋白尿下降23%DCCT: N Engl J Med 1993;329:97786血糖管理DCCT：1型糖尿病患者强化治疗可以减少糖尿病肾脏疾病的发生不同的胰岛素促泌剂的清除途径瑞格列奈基本不经肾脏排泄，肾功能不全不会造成药物在体内的蓄积不同的胰岛素促泌剂的清除途径瑞格列奈基本不经肾脏排泄，肾功能DKD口服降糖药物的选择降低HbA1cStage3，4，或肾

13、移植透析患者格列苯脲1.5-2.0禁忌禁忌格列奇特1.5-2.0禁忌禁忌格列吡嗪1.5-2.0禁忌禁忌格列美脲1.5-2.0避免使用避免使用瑞格列奈1.5-2.0可用可用那格列奈0.5-1.0可用可用Michael T.et al. Clinical Medicine & Research 2019;1(3): 189-200各产品说明书DKD口服降糖药物的选择降低HbA1cStage3，4，或肾降低HbA1c%Stage3，4，或肾移植透析患者阿卡波糖0.5-1.0Scr2mg/dl不推荐避免使用吡格列酮1.0-1.5不推荐使用禁忌罗格列酮1.0-1.5禁忌禁忌二甲双胍1.5-2.0Scr1

14、.5mg/dl（男）Scr1.4mg/dl（女）禁忌避免使用DKD口服降糖药物的选择Michael T.et al. Clinical Medicine & Research 2019;1(3): 189-200各产品说明书降低HbA1c%Stage3，4，或肾移植透析患者阿卡波糖0胰岛素运用经验目前无明确的指南推荐针对不同的GFR胰岛素的剂量及剂型GFR下降到10-15ml/min，胰岛素剂量减少25%；GFR小于10ml/min，胰岛素剂量减少50%；肾功能不全的患者避免使用中效和长效胰岛素或胰岛素类似物，尽量用短效或速效胰岛素或胰岛素类似物血液透析治疗，胰岛素剂量减少腹膜透析时，需调整胰

15、岛素用量胰岛素运用经验目前无明确的指南推荐针对不同的GFR胰岛素的剂大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展合并高血压的糖尿病和CKD 14期患者:目标血压：130/80mmHg (B)应使用ACEI或ARB治疗，常与利尿剂合用 (A) 糖尿病肾病的血压控制建议(2019年NKF-KDOQI)2019 NKF-KDOQI 指南血压管理大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进ADVANCE研究证实强化降压比强化降糖在大血管事件获益更多*强化血压控制或血糖控制与常规治疗或非强化治疗相比p0.05 ADVANCE研究降压分支：在标准降压治疗的基础上，采用培哚

16、普利/吲哒帕胺强化降压（n=5569）或安慰剂（n=5571）治疗，平均随访4.3年 ； ADVANCE研究降糖分支：采用以格列奇特缓释片为基础的强化血糖控制 (HbAIc=6.5%, n=5571) 或安慰剂治疗 (HbAIc=7.3%, n=5569) ，平均随访5年ADVANCE Collaborative Group.Lancet.2019;370:829-840.ADVANCE Collaborative Group，N ENGL J MED 2019，358：2560-72微血管和大血管事件心血管死亡总肾脏事件全因死亡微血管事件大血管事件强化血糖控制 (HbAIc6.5%) 强化血

17、压控制 (135/75 mm Hg)降低风险 （%）-25-20-15-10-505*总冠脉事件*ADVANCE研究证实强化降压比强化降糖在大血管事件获益更ACEI药物 贝那普利(洛汀新)、福辛普利(蒙诺)等ARB药物 缬沙坦（代文）、替米沙坦（美卡素）、厄贝沙坦（安博维）等ACEI药物2019年美国高血压学会(ASH) 高血压联合治疗推荐 Less EffectiveAcceptablePreferredARB + CCB + CCB + 利尿剂 ARB + 利尿剂阻滞剂+利尿剂CCB(二氢吡啶类)+阻滞剂CCB+利尿剂肾素抑制剂+利尿剂肾素抑制剂+ARB噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂ACEI+A

18、RBACEI+阻滞剂ARB+阻滞剂CCB(非二氢吡啶类)+阻滞剂中枢降压药+阻滞剂A.H. Gradman et al. Journal of the American Society of Hypertension 4(1) (2019) 4250 ACEIACEI优先选择的只有两大类2019年美国高血压学会(ASH) 高血压联合治疗推荐 一旦出现MAU，无论有无高血压，均应开始应用ARB或ACEI治疗合并高血压的MAU患者，应予以ARB或ACEI为基石的 降压药物联合治疗，应使血压降至130/80mmHg以下，从而更有效地减少尿白蛋白排泄，保护靶器官2019 糖尿病患者多重心血管危险因素综

19、合管理中国专家共识微量白蛋白尿的干预一旦出现MAU，无论有无高血压，均应开始应用ARB或ACEI大量循证医学的证据心脑血管 死亡终末期心脏病脑损害 & 痴呆终末期肾病危险因素糖尿病高血压内皮功能障碍微量白蛋白尿充血性心衰再发卒中肾性蛋白尿大量蛋白尿Adapted from Dzau, Braunwald. Am Heart J 1991;121:12441263.心肌梗死 & 卒中动脉粥样硬化和左室肥厚心室肥大 充血性心衰重塑大量循证医学的证据心脑血管终末期心脏病终末期肾病危险因9306例IGT合并心血管风险的患者，随机分为缬沙坦组和安慰剂组，中位随访5年Novartis data on fi

20、le.缬沙坦预防IGT患者出现微量白蛋白尿IGT人群9306例IGT合并心血管风险的患者，随机分为缬沙坦组和安慰Viberti et al. Circulation 2019;106:6728缬沙坦显著减少DN患者微量白蛋白尿缬沙坦 80-160 mg氨氯地平5-10 mg24周时UAER较基线的变化%-44%-8%n=146n=145p0.001p0.001缬沙坦 80-160 mg氨氯地平5-10 mg04080100基线48121824UAER(g/min)基线血压正常的患者亚组-50-40-30-20-100全部完成研究的患者糖尿病肾病人群Viberti et al. Circulat

21、ion 201安博维治疗3个月厄贝沙坦显著降低血压正常糖尿病患者蛋白尿Cetinlalp SS,et al.Saudi Med J.2019;29(10):1414-8基线微量蛋白尿水平(mg/24h)P0.001110.845.6安博维治疗3个月厄贝沙坦显著降低Cetinlalp SS,eMancia G, et al.J Hypertens 2019;25(6)1105-87.KDOQI. Am J Kidney Dis 2019;49(2 Suppl 2):S12-154.指南推荐：肾脏保护使用RASI需要达到靶剂量2019 ESH/ESC 高血压指南防止肾功能不全进展需要降低蛋白尿至尽

22、量接近正常水平2019 KDOQI指南ARB/ACEI的靶剂量应尽可能采用剂量范围中的较大剂量缬沙坦起始剂量80-160mg, 靶剂量80-320mgMancia G, et al.J Hypertens 20Hollenberg NK, et al. J Hypertens 2019;25:19216较大剂量缬沙坦更显著降低蛋白尿多中心、随机、双盲、平行组、对照研究，共纳入391例2型糖尿病伴蛋白尿及高血压的患者，分别接受160mg、320mg及640mg缬沙坦治疗,观察30周Hollenberg NK, et al. J Hypert 2019 ESC/EAS指南推荐European Heart Journal 2019;32:17691818推荐意见证据等级所有T1DM合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者，无论基线水平如何，均推荐他汀降LDL-C (至少30%)作为一线治疗(直至药物联合治疗)/AT2DM合并CVD或CKD患者，或无CVD但年龄超过40岁存在一个或多个其他CVD危