2022强直性脊柱炎的管理(全文)

1、2022 强直性脊柱炎的管理（全文）强直性脊柱炎是一种慢性、终身性疾病，主要影响脊柱，导致下腰背部疼痛、晨僵，在治疗不规范或未得到有效治疗时可能出现脊柱固定、融合，从而出现脊柱强直。除此之外，强制脊柱炎还存在外周关节受累，并可能影响到眼睛、肠道、心肺等脏器。强直性脊柱炎好发于青壮年，但也会影响儿童和年龄较大的人。病情严重程度因人而异，部分人仅仅表现为间歇性下腰背部疼痛，但部分可能出现严重并发症或脊柱融合，导致身体残疾。为什么患强直性脊柱炎强直性脊柱炎确切病因不明确。研究认为，遗传易感因素发挥关键作用，但需由环境因素（如肠道细菌感染）触发。即内因和外因的共同作用才能致病。强直性脊柱炎易患因素-H

2、LA-B27 标志物检测呈阳性-强直性脊柱炎家族史-频繁的胃肠道感染常见症状1）腰背部疼痛多在 40 岁之前出现，持续时间超过 3 个月。2）交替性臀部疼痛由一侧臀部开始，逐渐出现两侧交替。3）脊柱强直 椎体韧带、椎肋关节和胸肋关节骨化所致，导致脊柱活动度降低。强直性脊柱炎出现本症状，提示疾病进展。4）前胸壁疼痛 由胸骨柄关节、胸锁关节和肋胸关节炎引起，引起胸廓扩胸度下降。5）晨僵指晨起时关节僵硬和胶着感，活动后减轻。6）外周关节肿痛 多见下肢 1-3 个大关节肿痛，往往左右不对称。起病年轻越小，外周关节受累越明显，致残性越高。年轻人中更常见髋关节受累,通常伴随着更严重的预后或病程。7）附着点

3、炎 关节囊、韧带或肌腱附着在骨骼上的肌腱膜炎症，是强直性脊柱炎的标志。导致背部、骨盆骨、骶髂关节、胸部和脚跟肿胀和压痛。足底筋膜炎、跟腱炎、肋胸软骨交界处部位疼痛是附着点炎的典型表现。8）眼部病变 表现为结膜炎、虹膜炎、眼色素膜炎或葡萄膜炎，常单侧发病，引起眼睛发红，疼痛，畏光，流泪，视力减退。可发生在脊柱关节炎症状之前。9）其他（1）肠道 结肠或回肠炎症，出现腹痛、腹泻、血便。（2）心血管 主要见心脏主动脉瓣、二尖瓣功能不全，心脏传导系统异常，左心室功能不全。（3）肺脏 胸廓扩张度下降引起限制性通气障碍和呼吸功能降低。（4）神经系统 颈椎脱位引起脊髓受压，马尾被侵犯出现马尾综合征。表现为肢体

4、麻木、无力和疼痛，性功能障碍，大小便失禁等。（5）肾脏 肾脏损害少见，需注意乱用药引起的肾脏损害。炎性腰背痛的判断炎性腰背痛是诊断强直性脊柱炎重要条件。炎症性背痛测试：1）您的背痛和僵硬是在 45 岁之前开始的吗？2）您的疼痛和僵硬是否逐渐发展，持续至少三个月？3）您的疼痛和僵硬是否随身体活动而有所缓解？4）您是否发现休息时背痛没有改善？5）睡眠期间不动时，您是否自觉背痛和僵硬感增加，一旦起床活动就感觉好转？符合 4 条及 4 条以上，即可能是炎性腰背痛。强直性脊柱炎的诊断风湿科医生根据疾病特征、家族史，结合体格检查，按需完成血液、影像学检查，最终做出诊断。HLA-B27 超过95%强直性脊柱

5、炎患者HLA-B27 呈阳性,但HLAB27 阳性不能作为分类诊断强直性脊柱炎的唯一证据。血沉/C 反应蛋白 强直性脊柱炎患者通常出现血沉/C 反应蛋白升高。C反应蛋白与病情活动度相关，可以预测放射学进展和对肿瘤坏死因子抑制剂的治疗反应。部分患者 C 反应蛋白正常，病情也处于活动状态，因此需要结合磁共振成像等检查综合评估。强直性脊柱炎与类风湿因子和抗核抗体之间没有关联。X 线 骶髂关节受累是强直性脊柱炎的标志。X 线中可见骶髂关节炎侵蚀、关节面硬化、关节间隙狭窄，甚至关节面融合。随着病情进展，脊柱 X 线可见到椎体炎、椎体方形变、脊柱“竹节样”改变等。磁共振 骶髂关节骨髓水肿、骨炎，可作为强直

6、性脊柱炎的放射学诊断标准。磁共振有利于早期辅助诊断，并可用于监测疾病活动度、骨结构破坏，预测疾病预后，评价药物疗效。脊柱 MRI 下见到椎角炎症、脂肪病变征象，可预测新骨赘形成。强直性脊柱炎的治疗目前，没有已知的治愈强直性脊柱炎的方法，但药物治疗可减轻症状和缓解疼痛，较新的生物制剂能延缓疾病进展。虽然医生的建议都基于科学依据，但每个患者对药物反应不同，疗效也有差异。因此需要化一些时间找到最有效的治疗方案。治疗强直性脊柱疗药物包括：提醒：须与医生一起决定治疗方案1）非甾体抗炎药 治疗强直性脊柱炎的一线药物，可改善疾病所致的疼痛和晨僵，并能维持症状的缓解。药物：如塞来昔布，美洛昔康，依托考昔，洛索

7、洛芬，双氯芬酸等。2）改善病情抗风湿药柳氮磺胺吡啶 控制小关节肿痛，治疗炎症性肠病，但对中轴（脊柱）关节炎效果有限。甲氨蝶呤 对外周关节炎、腰背痛、晨僵及虹膜炎等有一定效果，对血沉和 C 反应蛋白改善有一定帮助。同样对中轴（脊柱）关节影像学改善帮助非常小。沙利度胺 缓解临床症状，有助于降低炎症指标。来氟米特 可用于外周关节炎治疗，对虹膜炎有一定帮助。3）糖皮质激素 虽然糖皮质激素可有效缓解炎症，但长期用药可能带来较大副作用。一般不推荐口服或静脉用药治疗强直性脊柱炎，但可用于关节腔内注射促进局部炎症缓解。药物：地塞米松、泼尼松、甲泼尼龙、得宝松、曲安奈德等。4）生物制剂 通过抑制过量产生的肿瘤坏

8、死因子、IL-17、IL-12/23 等细胞因子，调节或改变免疫系统反应，减轻机体炎症反应。此类药物比传统免疫抑制剂更有针对性治疗强直性脊柱炎，可从根本上控制病情进展。肿瘤坏死因子抑制剂 改善腰背痛、晨僵、外周关节炎、肌腱端炎（附着点炎），并可用于合并肠病、眼炎时的治疗。由于每种肿瘤坏死因子作用机制略有不同，对治疗强直性脊柱炎合并症具有倾向性。药物：依那西普，阿达木单抗，英夫利昔单抗，戈利木单抗等，以及上述仿制药。IL-17 抑制剂 通过抑制炎症，抑制新骨形成，延缓骨结构放射学进展，并可用于银屑病/银屑病性关节炎等治疗。药物：司库奇尤单抗，Taltz（ixekizumab），尚有其他 IL-1

9、7 抑制剂处于临床验证阶段。IL-12/23 抑制剂 靶向作用于 IL-12 和 IL-23（修正：未被证明具有良好效果）。药物：乌司奴单抗5）JAK 抑制剂 为合成（非生物）类抗风湿改善病情药物，可阻断介导风湿病的多种细胞因子，达到抑制炎症、缓解疾病的效果。药物：托法替布，巴瑞替尼，乌帕替尼等。运动康复运动被证明能够优化每个人的身心健康。除了直接增加力量、耐力、平衡性和灵活性外，运动还能够提高心血管耐力，降低高血压，增加好胆固醇（高密度脂蛋白），最大化骨密度，帮助体重管理，甚至增强对药物的反应。对于强直性脊柱炎患者而言，运动有助于改善身体姿势、僵硬、疼痛，从而改善整体功能，并有助于稳定情绪、

10、缓解身体疲劳。伸展运动 作为热身运动。提高身体灵活性，减少身体僵硬、关节肿痛，并最大限度地降低脊柱关节融合风险。有氧运动 增加心脏血流量，改善心肺功能和整体健康，保持更好的耐力和情绪，缓解疾病活动、身体疼痛和疲劳。建议每周进行 3 至 5 次有氧运动，每周总共 75 至 150 分钟。强化锻炼 可以提高肌肉力量、运动能力和良好的身体姿势。建议每周进行 2 至 4 次。平衡练习 降低跌倒风险，由此减少骨质疏松相关骨折。建议每周练习 3 至 5 次。由于脊椎按摩可能无意中导致脊柱骨折和神经系统并发症，特别在已经出现脊柱融合的个体中，因此脊椎按摩不被推荐用于强直性脊柱炎康复治疗。饮食管理合理的饮食不仅能改善营养缺乏，且可减轻炎症过程，延缓疾病复发。良好营养准则包括：- 多吃各色新鲜蔬菜和水果。- 吃富含-3 脂肪酸食物，如亚麻籽、坚果。- 适量脂肪（特别是动物饱和脂肪）、胆固醇、糖和盐。- 减少加工食品、油炸食品和其他富含人造成分、防腐剂的食品。- 每天喝 8 到 10 杯（每杯 200 毫升）水。- 注意膳食均衡以获得日常所需维生素和矿物质。- 酒精影响营养吸收，并可能损害肝脏、破坏骨质，应戒酒。在保证营养均衡前提下，可适当向抗炎食物倾斜，有助控制炎症，改善关节炎症，降低疾病活动度，稳定病情。具有抗炎功能的食物：- 蔬菜类，如羽衣甘蓝、卷心菜、西兰花等；- 水果，如蔓越莓、草莓、蓝莓