二级中医院持续改进自查存在问题整改方案及整改情况

1、PAGE 1PAGE 7某某中医医院持续改进自查存在问题整改方案及整改情况根据XXX中医药管理局关于进一步加强中医医院持续改进活动的通知，结合我院二级甲等中医医院评审中存在的问题，我院及时组织学习国家中医药管理局实施方案和实施细则等相关文件，召开动员大会，成立领导小组，制定实施方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到人，经过全面整改后，2015年1月22日组织全院中层干部实施自查，自查发现问题需扣分60分，自查得分940分，针对存在的问题对照我院实际情况制定了整改方案并落实整改；经过等级医院持续改进，对第一次自查时发现的问题及时整改落实，我院于10月6日进行了第三次自查，最终得分9

2、50分。一、发挥中医药特色优势的措施（一）存在问题1、医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标，但是落实不到位。2、制定了体现中医医院特点的规章制度和员工手册，但开展培训不到位。3、加入国家中医适宜技术视频网络平台，按时参加了各种培训，暂时没有参加会诊系统，无法接受远程技术指导。（二）整改情况1、制定和修改提高中药饮片使用的相关考核标准及激励机制。医院成立了以院长为组长的综合目标考核管理领导小组，制定了结合实际、便于操作的医院综合目标考核标准并组织考核工作的实施。综合目标考核细则加大了有关中医药特色的指标的分值，并且每月严格按照评分标准，对全院科室及个人

3、进行考核，考核结果与奖金挂钩。具体如下：（1）中药饮片使用比例 按各病区标准执行(内科控制线在85%以上，外科、急诊科、针推科控制线在65%以上)。每不足1个百分点，绩效工资下浮2%。（2）中医特色疗法应用比例按各病区标准执行。临床科室控制线在70%，针灸推拿科控制线在100%。每降1个百分点，绩效工资下浮2%。（3）各科中医专业临床医师门诊中药处方比例不低于40%，西医专业临床医师门诊中药处方比例不低于15%，外科、口腔科、眼科专业临床医师门诊中药处方比例不低于10%，急诊科临床医师门诊中药处方比例不低于3%，每下降1%，绩效工资下浮0.5%。2、以科室例会，职工会等多种形式积极开展医院规章

4、制度及员工手册的培训。二、队伍建设（一）存在问题1、院级领导中中医药专业技术人员的比例为40%。2、病房护理人员与病区实际开放床位数的比例未能达到0.4:1。3、手术室护理人员与手术间之比未达到3:1。4、ICU护理人员与床位数的比例达到2.5:1；我院未开设ICU。5、接受中医药继续教育培训及临床科室非中医类别执业医师中医药基本知识与技能的培训力度不够。6、医院开展国家中医药管理局印发的中医护理方案培训，制定了培训计划，定期考核，措施落实基本到位。但对中医护理方案的了解不够。（二）整改情况1、不断引进具有护士职业资格证书的护士到我院工作，自2015年6月至今共聘用14名护理人员到我院工作。2

5、、于2014年4月选派护理人员到上级医院进修学习回院后到手术室工作。3、自2015年7月起利用晚上19:00至21:00休息时间组织全院护士进行中医药知识、护理中西医技能操作及中医护理方案的学习，并完善档案资料。4、为每位在职职工购买医博士学习卡进行网络学习，引进了电子学分管理软件方便广大职工参加继续教育培训学习。5、医院将每周一晚上定为医院业务学习时间，每周四晚上定为科室业务学习时间,组织临床科室医护人员参加中医药基本知识与技能的培训，并在培训后实施考核，考核比例达到100%。三、科室建设与管理（一）存在问题1、中药候药区有没有宣传中医药相关知识。2、中医药人才培养力度不够，年轻一代中医类别

6、执业医师的中医临床水平和能力不够。（二）整改情况1、加强高年资中医医师查房，通过查房，指导下级医生的中医辨证论治，提高中药饮片使用率和临床疗效。2、加强中医药人才培养，全面提高中医药人才队伍素质是我院有待解决的问题。我院采取了以下措施加以整改：（1）建立名老中医学术继承师承关系，在全院选拔10名中医基础扎实的年轻医生利用休息、下夜班的时间跟师学习，为医院发挥中医药特色，提高临床疗效打下坚实基础。（2）有计划遴选优秀中医临床人才到上级医院进修。3、加强全院职工中医药继续教育管理。医院通过中医药远程视频教学、各种中医继教培训等方式不断加强医护人员的中医理论和中医诊疗技术的培训，使医护人员能够更好地

7、运用中医的手段为患者服务。4、鼓励西医人员使用中医诊疗技术；同时加强西医类别医师的中医药理论培训和技能培训。5、引进中医药人才，2014年通过人力资源和社会保障局公开招聘5名中医及中西医结合本科毕业生；2015年通过人力资源和社会保障局公开招聘4名中医及中西医结合本科毕业生，为我院的发展注入了新的活力，将推动我院中医特色的建设。四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（一）存在问题1、对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估不到位。2、临床路径入组率、完成率、疗效评价等工作不到位。3、大多数医师不能熟练掌握及应用本科中医诊疗方案和临床路径。4、组织落实中医护理方案，体现辨证

8、施护，但执行不够全面。（二）整改情况1、要求各科室对中医临床路径实施情况按照样板进行进行分析、总结、评估统计，并认真分析实施过程中存在的问题，及时调整实施方案，必要时调整病种。2、加强中医诊疗方案和临床路径的培训，各科室利用周四的业务学习时间加强对本科室的诊疗方案和临床路径的学习。3、为充分发挥中医药特色优势提高中医临床疗效，护理部主任及全院各科室护士长今年轮流到成都中医药大学附属医院、安徽中医药大学附属医院、福建中医药大学附属医院等全国中医护理骨干培训基地进行培训学习。学习回来后对全院护理人员进行中医传统技术操作培训，护理人员系统接受中医药知识和技能培训达到100%，各科室开展中医护理项目达

9、8项以上。同时根据本科室优势病种，制定护理临床路径表单，将适合的病例纳入护理临床路径，提出具有辩证施护特色的中医护理计划。五、药事管理（一）存在问题1、中药处方评价内容欠完善，未按照医院处方点评制度要求进行点评。2、抽查的多张抗菌药物处方开具不符合要求，一类切口手术时间2小时的，预防性抗菌药物使用率不符合要求。 （二）整改情况1、加强中药处方点评的力度和深度，按照医院处方点评制度要求进行严格点评，并进行点评结果全院公布，采取相对的干预措施及处罚措施。2、加强抗菌药物临床应用管理，纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理，并落实到位，对一类切口手术和预防使用抗菌药物纳入重点监测，加强处罚力度。六、其他（一）存在问题1、相关人员对危急值制度和工作流程不熟悉，医技部门相关人员对本部门“危急值”项目及内容不熟悉，不能够有效识别和确认“危急值”。2、质量与管理计划内容欠完善，室间质评记录不完整。3、感染管理不规范，对感染部门的新知识、新规定了解不够。（二）整改情况1、各科加强危急值制度和工作流程的学习培训，医技部门相关人员加强对