电解质酸碱失调的护理课件

1、水、电解质及酸碱平衡失调护理护理教研室 水、电解质及酸碱平衡失调护理护理教研室 组织间液= 功能性细胞外液 + 无功能性细胞外液 （占体重1%2%）无功能性细胞外液： 结缔组织液和透细胞液（如脑脊液、关节液等）。 电解质酸碱失调的护理课件 K+ Mg2+ HPO42- Albumin白蛋白 Na+Cl- HCO3-Na+Cl- HCO3-Albumin ICF=intracellular fluid ISF=interstitial fluid PV=plasma volume ECF=extracellular fluidBody fluid ICFISFPVECFExtracellular

2、 Osmolality=Intracellular Osmolality=290310mmol/L 3电解质酸碱失调的护理K+ Mg2+ Na+Na+ICF=intra体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节血容量维持神经内分泌系统渗透压维持下丘脑垂体抗利尿激素系统肾素醛固酮系统体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节血容量维持神经ADH的作用机理 渗透压-下丘脑渗透压感受器兴奋 血容量-左房胸腔大V容量感受器兴奋 动脉压-颈A窦压力感受器兴奋肾远曲小管重吸收水分 尿 量 尿 比 重ADHADH的作用机理 渗透压-下丘脑渗透压感受器兴奋肾远曲小肾素-AT-醛固酮系统循环血量入球小A感受

3、器兴奋致密斑兴奋交感N兴奋近球细胞肾上腺皮质保Na+排 K+血 容 量 肾素肝脏 AT原ATATAT醛固酮肾素-AT-醛固酮系统循环血量入球小A感受器兴奋近球细胞肾第二节 水、电解质平衡紊乱 容量失调 浓度失调 成分失调 第二节 水、电解质平衡紊乱 一、水和钠的代谢紊乱等渗性缺水 isotonic dehydration1低渗性缺水 hypotonic dehydration2高渗性缺水 hypertonic dehydration3一、水和钠的代谢紊乱等渗性缺水 isotonic dehyd（一）等渗性缺水外科最容易发生的。水/钠=1：1 ；细胞外液渗透压正常。细胞内液量基本不变组织间液减少

4、 血浆减少如果体液持续丧失细胞内缺水醛固酮远曲肾 小管重 吸收钠细胞外液量病理生理（一）等渗性缺水细胞内液量基本不变组织间液减少 血浆等渗性缺水常见的病因：1、消化液的急剧丧失： 肠外瘘 大量呕吐、腹泻等2、体液丧失在感染区或软组织区： 腹腔感染 肠梗阻 烧伤早期等等渗性缺水常见的病因：1、消化液的急剧丧失：等渗性缺水 临床表现1、缺水：舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛、少尿等2、缺钠：恶心、厌食、乏力，无明显口渴3、血容量下降：短时间大量丧失达体重5%以上可出现休 克症状4、可伴有酸碱平衡失调5、实验室检查： 血浓缩、Na+、Cl无明显降低、尿比重等渗性缺水等渗性缺水 治疗原则：1、去除病因

5、 2、补充平衡盐溶液或等渗盐水 乳酸钠林格注射液 碳酸氢钠等渗盐水 0.9生理盐水 含Na+、Cl- 各154mmol/L需补液量（ml) Hct上升值Hct正常值体重(kg) 250水2000ml和钠4.5g 含Na+154mmol/L含Cl- 103mmol/L等渗性缺水含Na+154mmol/L（二）低渗性缺水失钠多于失水细胞外液呈低渗透状态（二）低渗性缺水失钠多于失水低渗性缺水 病因：钠丢失过多或补充过少1.消化液持续性丢失2.大创面慢性渗液3.较长时间应用排钠利尿剂而未补钠4.禁食病人补葡萄糖液多而补电解质液少低渗性缺水 病因：钠丢失过多或补充过少病理生理： 早期：ADH分泌减少-尿

6、量增加 晚期： .组织间液入血-部分补偿血容量 .血容量减少-肾素-醛固酮-吸收钠、氯、水 -尿量少，尿氯化钠降低。 .血容量减少-ADH增加-尿少。 .血容量明显下降-休克低渗性缺水病理生理：低渗性缺水临床表现：神志不清、腱反射减弱或消失、肌痉挛性抽痛、昏迷恶心、呕吐、视物模糊、血压不稳、站立性晕倒症 状120 休克重度130中度135疲乏、头晕、手足麻木轻度尿钠血清钠（mmol/L)血压低渗性缺水缺盐量（g/Kg体重）0.50.5-0.750.75-1.25临床表现：神志不清、腱反射减弱恶心、呕吐、视物模糊、症 低渗性缺水诊断：血清钠检测：135mmol/L尿液检测：尿比重： 1.010尿

7、钠、尿氯RBC、Hb 计数、HCT、BUN等低渗性缺水诊断：血清钠检测：135mmol/L低渗性缺水治疗： 原则积极处理原发病分次补充高渗盐水或含盐溶液随时检测、及时调整低渗性缺水治疗：（三）高渗性缺水 失水多于失钠 细胞外液呈高渗透状态（三）高渗性缺水高渗性缺水病因：1.水分摄入不足：如吞咽困难、高渗溶液补充过多。2.水分丧失过多：如高热出汗，大面积烧伤暴露疗法等。高渗性缺水病因： 病理 细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 口渴饮水 ADH 水重吸收 尿量继续缺水 血容量 醛固酮 易出现口渴，尿少，尿比重高症状。 由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。21电解质酸碱失调的护理 病理

8、细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 分 度 缺水量 （占体重） 轻 24% 口 渴 中 46% 烦渴、唇舌干燥、皮肤 弹性差、眼窝凹、尿少、 比重高 重 6% 神经症状、躁狂、幻觉、 谵妄、昏迷，低血容量 性休克临床表现血清钠变化不大增高明显增高临床表现：高渗性缺水 临床表现血清钠变化不大增高明显增高临床表现：高渗性缺水 诊断： 病史 临床表现 实验室检查： 血液浓缩 尿比重 血Na150mmol/L23电解质酸碱失调的护理 诊断： 病史23电解质酸碱失二、钾代谢失调 Potassium metabolism imbalance正常血浆钾浓度：3.55.5mmol/L二、钾代谢失调 Potassiu

9、m metabolis钾在人体的主要生理作用(1)参与细胞内的正常代谢(2)维持细胞内容量、离子、渗透压及 酸碱平衡(3)维持神经肌肉细胞应激性 Na+K +HCO3- Ca2+Mg2+H+(4)维持心肌的正常功能 Na+ Ca2+ +HCO3- K + +Mg2+H+ 钾在人体的主要生理作用 （一）低钾血症 血钾浓度3.5mmol/L Hypokalemia病因 ： 摄入不足 丢失过多 经肾、肾外途径 分布异常 大量输注葡萄糖和胰岛素合用； 碱中毒（一）低钾血症 血钾浓度3.5mmol/L 低钾血症临床表现：骨骼肌(肢体、躯干、呼吸肌)胃肠道平滑肌心肌 T波低平或倒置，ST段降低，Q-T间期

10、延 长，出现U波低钾性碱中毒 反常性酸性尿 *ECF减少时缺水、缺钠明显，低钾不明显 补液后低钾加重低钾血症临床表现：低钾 碱中毒 反常性酸性尿高钾 酸中毒 反常性碱性尿低钾 碱中毒 反常性酸性尿治疗 积极治疗原发疾病 补钾 原则能口服者尽量口服 临床常用10%氯化钾 静脉补钾切忌推注 静脉补钾注意： 不宜过浓(0.3%) 不宜过快(40ml） 不宜过大（3-6g/d；8g/d分次补给） 29电解质酸碱失调的护理治疗 积极治疗原发疾病 （二）高钾血症hyperkalemia （5.5mmol/L）30电解质酸碱失调的护理 （二）高钾血症hyperkalemia （一）病因： 摄入过多 如：输库

11、血，输入钾太多 排泄少 如：肾衰、应用保钾利尿剂、盐皮质激素不足 细胞内移出 如:酸中毒、缺氧、溶血、组织损伤31电解质酸碱失调的护理 （一）病因： 摄入过多 31电解质酸碱失调的护理 （二）临床表现 无特异性可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 严重者有微循环障碍的表现心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停 心电图改变： 波高尖，间期延长，波增宽，-间期延长。32电解质酸碱失调的护理 （二）临床表现 33电解质酸碱失调的护理33电解质酸碱失调的护理 （三）诊断：1.有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾2.查血钾5.5mmol/L而确诊 3.心电图有辅助作用 34电解质酸

12、碱失调的护理 （三）诊断：1.有引起高血钾的病因，出现无法用原发病 (四)治疗： 停止钾的进入 迅速降血钾： 促进钾进入细胞内： 5%NaHCO3 胰岛素5g糖/1U静脉滴注 肾功能不全者：10葡萄糖酸钙100ml11.2乳钠50ml25GS400ml 20U胰岛素，24h静滴 促进钾的排泄： 阳离子交换树脂、加导泻药 透析 积极预防心律失常: 10%葡萄糖酸钙35电解质酸碱失调的护理 (四)治疗： 停止钾的进三、低钙血症低钙血症：血清钙低于2mmol/L病因：急性重症胰腺炎，甲状旁腺受损伤、肾功 能衰竭、胰瘘或小肠、维生素D缺乏。临床表现：神经肌肉兴奋性增强手足抽搐、耳前叩击试验、Trous

13、seau征治疗：纠正原发病，同时用葡萄糖酸钙或氯化钙 静注，以缓解症状。三、低钙血症低钙血症：血清钙低于2mmol/L 正常成人体内镁总量约23.5g。 血清镁浓度正常值为0.71.1mmol/L。镁缺乏 (Magnesium deficiency) 原因： 长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘或大部小肠切除术后，加上进食少，长期应用无镁溶液治疗， 急性胰腺炎等。 四、低镁血症 四、低镁血症诊断：记忆力减退、精神紧张、易激动、神志 不清、烦躁不安、手足徐动症样运行等。病人面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发作。某些低钾血病病人中，补钾后情况仍无改善时，应考虑有关镁缺乏；发生抽搐并怀疑与缺钙有关关的

14、病人，注射钙剂不能解除抽搐时，也应怀疑有镁缺乏。镁负荷试验，有助于镁缺乏的诊断。 低镁血症诊断：低镁血症低镁血症治疗： 按0.25mmol/(kgd)的剂量补充镁盐。常用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉滴注。一般量为50%硫酸镁2.55ml，肌肉注射或稀释后静脉注射。低镁血症治疗：第三节 酸碱平衡失调Disorder of acid-base balance第三节 酸碱平衡失调一、代谢性酸中毒 Metabolic acidosis= 20:1HCO-3H2CO3是外科最常见的酸碱平衡失调一、代谢性酸中毒 Metabolic acidosis= 2 酸性物质产生过多乳酸酸中毒、酮症酸中毒过量供给NH4

15、Cl、盐酸精氨酸、盐酸碱性物质丢失过多重度腹泻瘘输尿管乙状结肠吻合碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺肾功能不全H+排出障碍HCO-3吸收障碍代酸的原因42电解质酸碱失调的护理 酸性物质产生过多= 20:1正常pH7.357.45HCO-3H2CO3呼出CO2HCO-3重吸收肾小管上皮细胞中碳酸酐酶、谷氨酰酶活性H2CO3机体的代偿43电解质酸碱失调的护理= 20:1正常pH7.357.45HCO-3H2CO3 轻症者无明显表现 最明显是呼吸深快 R=40-50次/分呼出的气体带酮味 面色潮红 心脏代偿HR，BP ，心律不齐 神经反应性 腱反射 ，嗜睡、神志不清 = 20:1HCO-3H2CO3代酸的临床表

16、现 44电解质酸碱失调的护理 轻症者无明显表现= 20:1HCO-3H2CO3代 诊断 病史 临床表现 血气分析确诊： PH，HCO3-，CO2CP45电解质酸碱失调的护理 诊断 病史45电 治疗： 治疗原发病（首位） 纠酸 原则：边治疗边纠酸边观察。 轻度（HCO-3 1618mmol/L) 消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药。 重度（HCO-310mmol/L） 立即输液，给碱性药：首选5%碳酸氢钠注射液 临床上常首次给5%NaHCO3 （碳酸氢钠） 100- 250ml，2-4小时复查血气、电解质 注意避免高钠、预防低钙、低钾46电解质酸碱失调的护理 概念:原发改变为血中HCO-3增

17、多，PH值升高 二、代谢性碱中毒Metabolic alkalosis 47电解质酸碱失调的护理概念:原发改变为血中HCO-3增多，PH值升高 二、 碱性物质摄入过多长期服用NaHCO3片酸性物质丢失过多胃酸丢失最常见如幽门梗阻，胃肠减压经肾丢失原发性醛固酮过多导致H+丢失缺钾低钾性碱中毒利尿剂的作用呋塞米、依他尼酸抑制近曲小管对NaCl的再吸收，但不影响Na+_H+交换，随尿排出的Cl比Na+多，导致Na+及 HCO-3 回吸收发生低氯性碱中毒（一） 代碱的原因48电解质酸碱失调的护理 碱性物质摄入过多= 20:1正常pH7.357.45HCO-3H2CO3呼出CO2HCO-3重吸收肾小管上

18、皮细胞中碳酸酐酶、谷氨酰酶活性H2CO3 （二） 机体的代偿49电解质酸碱失调的护理= 20:1正常pH7.357.45HCO-3H2CO3呼= 20:1HCO-3H2CO3（三）代碱的临床表现 一般无明显表现 可表现为是呼吸浅慢使排出的CO2 ，使H2CO3 神经反应性 嗜睡、精神错乱、谵妄50电解质酸碱失调的护理= 20:1HCO-3H2CO3（三）代碱的临床表现 (四) 诊断病史临床表现 血气分析确诊 PH、HCO-351电解质酸碱失调的护理 (四) 诊断病史51电解质酸碱失调的护理 (五) 治疗： 治疗原发病 严重碱中毒,迅速中和过量的HCO-3 （HCO-345-50mmol/L、P

19、H7.65） 用0.1mmol/L的稀盐酸， 纠正不宜过于迅速。52电解质酸碱失调的护理 (五) 治疗： 治疗原发病 三、呼吸性酸中毒 Respiratory acidosisPaCO2升高、PH值下降（一）病因： 1、急性呼酸 呼吸道梗阻、呼吸中枢受抑制、呼 吸机麻痹、急性肺部疾病 2、慢性呼酸 COPD、矽肺、限制性通气障碍 三、呼吸性酸中毒 Respiratory acidosis 血液中的H2CO3与Na2HPO4结合，形成 NaHCO3和NaH2PO4，后者从尿排出，使H2CO3减少， HCO3-增多。 同时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增高，H+和NH3的生成增加。 H

20、+与Na+交换， H+与NH3形成NH4，使H+排出增加， NaHCO3的再吸收增加。 细胞外液H2CO3增多，可使K+由细胞内移出，Na+和H+转入细胞内，使酸中毒减轻。呼吸性酸中毒（二）机体代偿 血液中的H2CO3与Na2HPO4结合，形成呼吸性酸中毒（三）临床表现和诊断呼吸困难，换气不足和全身乏力；气促、紫绀、头痛、胸闷血压下降、谵妄、昏迷等。病史、症状，急性呼吸性酸中毒时，血液pH值明显下降，PCO2增高，血浆HCO3-正常。慢性呼吸性酸中毒时，血液pH值下降不明显，PCO2增高，血浆HCO3-有增加。呼吸性酸中毒（三）临床表现和诊断呼吸性酸中毒（四）治 疗 尽快治疗原发病因和改善病人的通气功能。 气管插管、气管切开术，使用呼吸机。 单纯给高浓度氧，对改善呼吸性酸中毒的帮助不大，反可使呼吸中枢对缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。呼吸性酸中毒（四）治 疗呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血的PCO2降低，引起低碳酸血症。病因： 癔病、精神过度紧张、发热、创伤、感染、中枢神经系统疾病、轻度肺水肿、肺栓塞、低氧血症、肝功能衰竭和使用呼吸机不当等。四、呼吸性碱中毒 Respiratory alkalosis 呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体内生成的CO2排机体代偿：PaCO2的降低，起初虽可抑制呼吸中枢，使呼吸减慢变浅，CO2排