昏迷的急诊诊断和处理课件

1、昏迷的急诊诊断和处理1昏迷的概述2昏迷的病因3昏迷的识别和处理昏迷的急诊诊断和处理1昏迷的概述2昏迷的病因3昏迷的识别和处带着问题1、什么是昏迷？2、引起昏迷的原因有那些？3、对那些昏迷需紧急处理？4、常见昏迷处理方法？带着问题1、什么是昏迷？意识障碍是指高级神经功能受损，导致机体对自身和外界环境刺激的反应能力减弱或丧失 包括：觉醒状态、意识内容（即机体的注意、感知、记忆、定向、思维、行为等心理活动和精神功能） 昏迷： 是意识障碍的最严重表现形式，此时脑功能处于衰竭状态，病情危重。 意识障碍是指高级神经功能受损，导致机体对自身和外界环境刺意识障碍觉醒障碍意识内容的障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷意识混

2、浊精神错乱谵妄状态中度昏迷 深度昏迷意识障碍觉醒障碍意识内容的障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷意识混浊精昏迷定义昏迷：是觉醒状态、意识内容及随意运动功能完全丧失的一种最严重意识障碍。无有意识的睁眼运动 （不睁眼）无自发性语言（不说话）无随意运动功能 （没反应）生理反射正常、减弱或消失，可有病理反射生命体征平稳或不平稳昏迷定义昏迷：是觉醒状态、意识内容及随意运动功能完全丧失的一昏迷程度浅昏迷：病人对强烈刺激如针刺存在防御反应；瞳孔对光反射、吞咽反射及眶上压痛反应存在；生命体征平稳。中度昏迷：对痛觉刺激无反应；对光反射存在或迟钝；生命体征平稳。深度昏迷：对外界一切刺激均无反应；对光、角膜、吞咽反射均消失；

3、生命体征存在不同程度障碍。昏迷程度浅昏迷：病人对强烈刺激如针刺存在防御反应；瞳孔对光反 昏迷程度格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表反应功能状态得分睁眼反应 有目的、自发性地4口头命令3疼痛刺激2无反应1语言反应 定向正确、可对答 5定向不佳4不恰当的词汇3含混的发音2无反应1运动反应 服从医嘱 6对疼痛刺激，局部感到痛 5逃避疼痛刺激 4刺激时呈屈曲反应（去皮质强直） 3刺激时呈伸展反应（去大脑强直） 2无反应 1 昏迷程度格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表反应功能状态得分昏迷的病因 四川医学院（1980）在中山医学院（1975）提出的昏迷分类基础上总结出的我国的昏迷分类方法。（相对于国外的P

4、lum、Adams）颅内病变颅外病变昏迷的病因 四川医学院（1980）在中山医学院（1975）昏迷的病因颅内疾病：1、肿块性或破坏性病损： 脑肿瘤，脑囊/脓肿，脑寄生虫等（脑肿块） 脑出血、脑梗死（脑血管） 脑外伤性颅内出血、挫裂伤等（脑外伤）2、颅内弥漫性疾病：各种颅内感染、各种脑病、癫痫（惊厥后昏迷）等昏迷的病因颅内疾病：昏迷的病因颅外疾病：五大脏器病史，特定临床表现脏器功能检查异常五大脏器所至昏迷（脑、心、肺、肝、肾）。内泌腺体功能测定异常，三低现象（T、BP、BS），血钙，血、尿淀粉酶异常五大腺体所致昏迷（垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰腺）血糖、血电解质测定，血气分析，患者排泄物、

5、血毒物分析，血压测定异常五大因素所致昏迷（糖、盐、酸、毒、血压）昏迷的病因颅外疾病：五大脏器病史，特定临床表现脏器功能检查异五大脏器与昏迷心脏病史，严重心律失常，心原性休克，心衰 心原性昏迷支气管，肺，肺血管病史，哮喘 肺原性昏迷黄胆，肝功能损害，慢性病史及（或）肝硬化体征 肝原性昏迷少尿或无尿，贫血或高血压，BUN，Scr 肾原性昏迷缺乏全身疾病的表现，神经系统局部定位症状（+）脑原性昏迷五大脏器与昏迷心脏病史，严重心律失常，心原性休克，心衰 心五 大 腺 体 与 昏 迷三低现象（体位性低血压，低体温，低血糖大出血或严重感染史，垂体坏死或功能损害，主要指垂体前叶激素分泌减少，垂体危象。甲减面

6、容，粘液性水肿T3 ，T4 ，TSH ，低体温明显，低血压，甲减危象。皮肤粘膜黑色素沉积，喜盐喜水，低血压，低血糖，易感染、休克，慢性肾上腺皮质功能减退危象。Ca2+明显增高或降低：甲状旁腺亢进或减退危象腹痛、休克、血性腹水，血、尿淀粉酶增高：狭义胰腺脑病。胰腺病史，低血糖或高血糖：广义胰腺脑病。五 大 腺 体 与 昏 迷三低现象（体位性低血压，低体温，低昏迷的急诊诊断和处理课件昏迷的急诊诊断和处理课件五 大 因 素 与 昏 迷血电解质变化盐低钠或高钠血症性昏迷。血糖的变化糖低血糖或高血糖昏迷。血气分析酸碱酸碱中毒所致呼吸节律改变。毒物分析毒农药、药物、金属盐或其它中毒。血压突然变化血压高血压

7、脑病或休克。五 大 因 素 与 昏 迷血电解质变化盐低钠或高钠血昏迷的流程诊断图是否急救处理呼吸障碍（有无发绀、气道闭塞）血压、脉搏异常外伤问 诊陪伴者体 检一般体格检查神经系统检查辅助检查治 疗病因治疗对症治疗昏迷的流程诊断图是否急救处理呼吸障碍（有无发绀、气道闭塞）问初诊及紧急处理1、是否为昏迷？ 不睁眼 呼唤，无应答。 针刺或压眶，无反应。 临床上：不睁眼，唤不醒，即可诊断昏迷。 初诊及紧急处理1、是否为昏迷？紧急处理2、立即开放气道，建立静脉液路，行生命体征监测。3、迅速观察瞳孔、呼吸和心跳情况，判断是否存在呼吸心脏骤停？ 心跳停止的判定：意识丧失大动脉搏动消失呼吸停止瞳孔散大，无对光

8、反射听不到心音心电图表现为室颤、室扑、静止。符合即可诊断。 呼吸停止的判断：自主呼吸消失胸廓运动消失无呼出气流冲击感 紧急处理2、立即开放气道，建立静脉液路，行生命体征监测。紧急处理如果确定病人呼吸心跳停止，立即在第一现场 、第一时间、由第一目击者实施心肺复苏术（CPR）现场心肺复苏的具体方法：依据CPR国际指南紧急处理如果确定病人呼吸心跳停止，立即在第一现场 、第一时间紧急处理D 药物治疗 1、肾上腺素：目前复苏首选药物。（1992年美国心脏学会推荐用法：静脉0.01mg/kg，气管内滴注0.1mg/kg，3-5分钟可重复使用。 2、碳酸氢钠：患儿足够通气量，第一次肾上腺素用药后效果不佳即可

9、应用。 3、阿托品：剂量：每次0.01-0.1mg/kg，静脉注射，5分钟1次，最大剂量每次1mg。 4、甘露醇：复苏后多常规使用，3-5ml/kg紧急处理D 药物治疗判断是否存在休克？早期休克征象（1)反应迟钝，意识改变（2)心动过速，脉细数（3)皮肤苍白、发花，四肢湿冷或者温暖，（4)外周动脉搏动减弱或者消失（5)毛细血管充盈减慢（6)尿少（7)脉压减小，血压进行性下降，低血压（后期）判断是否存在休克？早期休克征象休克处理1、给氧和呼吸支持2、液体疗法：以感染性休克为例，原则：一早二快三足量，分快速、继续、维持三阶段。3、血管活性药物：以感染性休克为例， 扩 酸 舒 心 菌 氧 激 脱 凝

10、 能4、其它对症治疗休克处理1、给氧和呼吸支持紧急处理5、判断是否存在颅内压增高？ 意识障碍 瞳孔扩大 血压增高伴脉缓 称Cushing三联征为颅高压危象，常为脑疝的先兆。 紧急处理5、判断是否存在颅内压增高？ 紧急处理脑水肿和脑疝的处理： 1、高渗脱水剂，20%甘露醇 2、利尿剂，0.5-1.0mg/kg 3、肾上腺皮质激素，地塞米松抗炎作用强，水钠潴留作用甚微，故可首选。 4、其它：给氧或高压氧等紧急处理脑水肿和脑疝的处理：紧急处理6、高度怀疑电解质紊乱和糖尿病酮症或低血糖昏迷，立即行动脉血气分析！ 如存在 电解质紊乱，纠正电解质紊乱。 紧急处理6、高度怀疑电解质紊乱和糖尿病酮症或低血糖昏

11、迷，立即糖尿病酮症诊断和处理平素多饮、多尿、体重减轻等糖尿病症状DKA通常表现：1、脱水症状 2、深大呼吸，呼吸有烂苹果味 3、有恶心、呕吐、腹痛，类似急腹症 4、合并感染可有发热 5、生化：血糖11.1mmol/L，静脉血PH7.3，存在酮血症或酮尿症。糖尿病酮症诊断和处理平素多饮、多尿、体重减轻等糖尿病症状治疗1、补液治疗2、小剂量胰岛素应用：0.1u/kgh3、碱性液应用4、预防脑水肿治疗1、补液治疗低血糖昏迷处理诊断标准：全血血糖在大婴儿和儿童2.2mmol/L,足月新生儿1.7mmol/L，早产儿或低体重儿1.1mmol/L。处理：首先，10%葡萄糖 2ml/kg 静推 继之 10%

12、葡萄糖以5-8mg/kgmin持续泵点。低血糖昏迷处理诊断标准：全血血糖在大婴儿和儿童2.2mmo紧急处理7、经过上述紧急处理，如病情允许，详细询问病史，行系统且有重点的体格检查、实验室检查和特殊检查。紧急处理7、经过上述紧急处理，如病情允许，详细询问病史，行系病史、体检、辅助检查现病史： 了解昏迷的地点、时间、状态、原因1、发病形式：突然(首发)、急性(1h内)、 （急缓） 亚急性(1-2d)、慢性2、病前状态：外伤、服毒、用药、生活及工作环境（用药、毒物接触、异物呛咳）3、症状变化过程：先剧烈头痛，先发高 热，先有心前区疼痛既往史：病史、体检、辅助检查现病史：病史、体检、辅助检查体检：1、

13、体温：高热 考虑感染、脑干出血等。 高温 可能中暑。 低体温 见于休克，甲减粘液性水肿与冻伤2、脉搏：脉率减慢 考虑房室传导阻滞。 脉搏增快 见于急性全身感染及药物中毒3、血压：高血压 常见于高血压脑病、脑出血等。 低血压 慢性肾上腺皮质功能减退症、休克等病史、体检、辅助检查体检：4、呼吸：呼吸深大考虑代谢性酸中毒 呼吸浅慢提示呼吸抑制， 呼吸不规则、暂停或双吸气可能脑疝形成。 尿毒症呼气中带氨臭。 糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。 肝脑出现肝臭味。 有机磷中毒有大蒜味4、呼吸：呼吸深大考虑代谢性酸中毒病史、体检、辅助检查体检：5、皮肤与粘膜：面色苍白 见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红 见于酒精、

14、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病等；皮肤粘膜黄染 见于重症肝病口唇粘膜樱桃 见于CO中毒6、脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜刺激征可不出现病史、体检、辅助检查体检：7、瞳孔：针尖样瞳孔提示镇静药、有机磷中毒可能；瞳孔小而且不规则提示脑桥病变瞳孔散大，对光反射消失提示惊厥发作后，双瞳孔不等大，对光反射消失，常提示散大的一侧发生沟回疝，7、瞳孔：病史、体检、辅助检查血常规 重度贫血无氧脑症（贫血所致）出血性休克白细胞增多急性感染脑出血白细胞减少病毒性脑炎病毒性脑膜炎伤寒病史、体检、辅助检查血常规重度贫血无氧脑症（贫血所致）白细胞尿常规：尿糖（+）酮体（+）：糖尿病酮症酸中毒酮体（）：糖尿病乳

15、酸酸中毒高渗透压性非酮体性糖尿病昏迷脑出血尿蛋白（+）高血压脑病、脑出血、子痫尿毒症合并的单纯肾及膀胱损害尿胆素强阳性肝性昏迷急性感染合并肝损害尿胆红素阳性肝性昏迷尿常规：尿糖（+）酮体（+）：糖尿病酮症酸中毒酮体（）：糖BUN高度上升71.4mmol/L（100mg/L）以上：尿毒症昏迷轻度上升35.7mmol/L（50mg/L）：消化道出血休克感染低钠血症糖尿病性昏迷BUN高度上升71.4mmol/L（100mg/L）以上：尿血 糖高血糖低血糖27.8mmol/L22.2mmol/L16.7mmol/L酮体不上升，血浆高渗透压酮症酸中毒性糖尿病昏迷合并糖尿病脑出血肝功能障碍注射胰岛素、服用

16、糖尿病药物过量注射胰岛素、服用糖尿病药物过量血 糖高血糖低血糖27.8mmol/L22.2mmo血电解质低钠血症高钠血症阿狄森病西蒙病脑肿瘤脑外伤脑血管疾病ADH异常分泌综合征体液丧失（呕吐、腹泻）脑肿瘤（视丘下部）脑血管疾病脑炎脱水血电解质低钠血症高钠血症阿狄森病脑肿瘤（视丘下部）代谢性酸中毒PH7.30PCO2 7.45PCO235呼吸性酸中毒PH45代谢性碱中毒PH7.4545 PCO2 60mmol/L2.糖尿病昏迷(BS250mmol/L3.缺O乳酸中毒PO260mmol/LPCO2PC化脓 性改变化脓性脑膜炎大叶性肺炎，化脓无原发性 流脑，流感杆菌脑膜炎有继发性CSF涂片培养脑膜炎

17、双球菌，肺炎双球菌，金黄色葡萄球菌等病原菌确认浆液性改变浆液性脑膜炎CSF糖、氯化物明显下降 结核性脑膜炎 化脑治疗中 真菌性脑膜炎病毒性脑膜（脑炎） 反应性脑膜炎寄生虫螺旋体所致脑膜炎大致正常疫菌接种后病毒感染后CSF发现结核杆菌化脑病史黑汁染色（+）性中耳炎化脓 性改变化脓性脑膜炎大叶性肺炎，化脓无原发性 流血性浆液性改变出血性脑膜炎结核性脑膜炎病毒性脑膜炎螺旋体脑膜炎流脑基本正常或轻度急性全身感染表现：感染性中毒性脑病，虚性脑膜炎。黄胆，肝功能损害：类脑炎型病毒性肝炎。流行性出血热表现：流行性出血热。T3，T4明显增加：甲亢危象。炎热夏季，高温作业：中暑。先昏迷后发热：中枢性高热、昏迷继

18、发感染。血性浆液性改变出血性脑膜炎结核性脑膜炎基本正常或轻度急性全身病例分析病例男，6岁。主诉：多饮多尿2月，发热1天。2月前患儿无诱因出现多饮、多尿，体重减轻，无心慌、气短，无呕吐、腹泻，无发热、咳嗽，精神可，未在意，未治疗，1天前患儿感冒后出现发热，体温最高38.6 C，伴呼吸急促，意识模糊，急就诊我院。查体：T38.9C，R28次分，P120次分，BP129kpa，W18kg。神志不清，躁动，深大呼吸，眼窝凹陷，口唇及舌干裂，咽充血，扁桃体肿大，可见脓胎附着，心肺正常，腹软，肝脾不大，四肢膝以下凉，毛细血管再充盈时间3”。病例分析病例男，6岁。主诉：多饮多尿2月，发热1天。2月前患历史岳

19、麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用昏迷的急诊诊断和处理课件昏迷的急诊诊断和处理课件昏迷的急诊诊断和处理课件自读教材填要点 一、铁路，更多的铁路 1地位 铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。 2出现 1881年，中国自建的第一条铁路唐山 至胥各庄铁路建成通车。 1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平自读教材填要点 一、铁路，更多的铁路交通运输开平 3发展 (1)原因： 甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 。 修路成为中国人 的强烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有

20、。 4制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路 3发展修筑权救亡图存京张铁路 二、水运与航空 1水运 (1)1872年, 正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。 (2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。 2航空 (1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制 。 (2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“ ”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处 二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处 三、从驿传到邮政 1邮政 (1)初办邮政： 1896

21、年成立“大清邮政局”，此后又设 ，邮传正式脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加 。邮传部万国邮联大会 三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会 2电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。 (2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。 3交通通讯变化的影响 (1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ， 转变了人们的思想观念。 (2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。 (3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活 。台湾出行方式多姿多彩 2电

22、讯台湾出行方式多姿多彩合作探究提认知 电视剧闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。合作探究提认知 电视剧闯关东讲述了济南章丘 依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。 提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。 依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。串点成面握全局串点成面握全局昏迷的急诊

23、诊断和处理课件 一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因 (1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。 (2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。 (3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。 一、近代交通业发展的原因、特点及影响 2特点 (1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。 (2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。 (3)地域之间的发展不平衡。 3影响 (1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了

24、中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。 (2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。 2特点1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵

25、略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动 二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响 (1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。 (2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。 二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 ()A电话 B汽车C电报 D火车解析

26、：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽昏迷的急诊诊断和处理课件典题例析 例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰典题例析 例1上海世博会曾吸引了大批海内外人 解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。 答案C 解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是 (

27、)A公路运输 B铁路运输C轮船运输 D航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是2. 右图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画，其要表达的主题是( )A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国2. 右图是1909年民呼日报上登载的解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了

28、帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的昏迷的急诊诊断和处理课件典题例析 例2(2010福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是 () A电报业 B大众报业 C铁路交通业 D轮船航运业 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。 答案A典题例析 例2(2010福建高考)上海是近题组冲关3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 ()A乘坐飞机赴各地了解