from老师中医辨证分型肺胀

1、PAGE PAGE 5肺 胀 【概述】肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。其病程缠绵，时轻时重，经久难愈，严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。肺胀之病名源出于内经，但后世医籍多将本病附载于肺痿、肺痈之后，或散见于痰饮、喘促、咳嗽等门。早在内经就有关于肺胀病因病机及症状表现的记载，如灵枢说：“肺胀者，虚满而喘咳。”、“肺手太阴之脉是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”金匮要略指出本病的主症为：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”，“咳逆倚息，短气不

2、得卧，其形如肿”。书中所载越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤等方至今仍被临床所沿用。诸病源候论认为肺胀的发病机理是由于“肺本虚，气为之不足，复为邪所乘。”丹溪心法指出：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”。张氏医通认为肺胀以“实证居多”，证治汇补认为对肺胀的辨证施治当分虚实两端，对肺胀的临床辨治有一定的参考价值。西医学中肺气肿、肺源性心脏病与肺胀相类似，可参考本篇内容进行辨治。由于肺胀是临床常见的老年性疾病，病理演变复杂多端，还当与咳嗽、痰饮（支饮、溢饮）等互参，并注意与心悸、水肿（喘肿）、喘脱等病证联系。【病因病机】肺胀的发生，多因久病肺虚，痰浊潴留，肺不敛降，气还肺间，肺气胀满，复感

3、外邪诱使病情发作或加剧。一、久病肺虚，痰浊潴留久咳、哮病、喘证、肺痨等肺系慢性疾患，迁延失治，痰浊潴留，壅阻肺气，气之出纳失常，还于肺间，日久导致肺虚，成为发病的基础。二、感受外邪，诱使发作肺虚久病，卫外不固，六淫外邪每易乘袭，诱使本病发作，反复发作又致使病情日益加重。本病病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。外邪从口鼻、皮毛人侵，首先犯肺，以致肺之宣降功能不利，气逆于上而为咳，升降失常则为喘。久则肺虚，肺主气功能失常，影响呼吸出入，肺气壅滞，还于肺间，导致肺气胀满，张缩无力，不能敛降。则胸部膨隆如圆桶，呼吸憋闷如塞如窒。若肺病及脾，子盗母气，脾失健运，可致肺脾两虚。肺为气之主，肾为气之

4、根，若久病肺虚及肾，金不生水，致肾气衰惫，肺不主气，肾不纳气，则气喘日益加重，呼吸短促难续，吸气尤为困难，动则更甚。心脉上通于肺，肺气辅佐心脏治理、调节心血的运行，心阳又根于命门真火，故肺虚治节失职，或肾虚命门火衰，均可病及于心，使心气、心阳衰竭，甚则可以出现喘脱等危候。肺胀病理因素主要为痰浊、水饮与瘀血，三者互为影响，兼见同病。痰的产生，病初由肺气郁滞，脾失健运，津液不归正化而成，渐因肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊愈益潴留，喘咳持续难已。久延阳虚阴盛，气不化津，痰从阴化为饮为水，饮留上焦，迫肺则咳逆上气，凌心则心悸气短；痰湿困于中焦，则纳减呕恶，脘腹胀满，便溏；饮溢肌肤则为水

5、肿尿少；饮停胸胁、腹部而为悬饮、水臌之类。痰浊潴肺，病久势深，肺虚不能治理调节心血的运行，“心主”营运过劳，心气、心阳虚衰，无力推动血脉，则血行涩滞，可见心动悸，脉结代，唇、舌、甲床紫绀，颈脉动甚。肺脾气虚，气不摄血，可致咳血、吐血、便血等。心主血而肝藏血，肝主疏泄，为调血之脏，心脉不利，肝脏疏调失职，血郁于肝，瘀结胁下，则致癥积。痰浊、水饮、瘀血三者之间又互有影响和转化，如痰从寒化则成饮；饮溢肌表则为水；痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅则血郁为瘀；瘀阻血脉，“血不利则为水”。但一般早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。病理性质多属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同。感邪则偏于邪

6、实，平时偏于本虚。早期由肺而及脾、肾，多属气虚、气阴两虚，；晚期以肺、肾、心为主，气虚及阳，或阴阳两虚，但纯属阴虚者罕见。正虚与邪实每多互为因果，如阳虚卫外不固，易感外邪，痰饮难蠲；阴虚则外邪、痰浊易从热化，故虚实诸候常夹杂出现，每致愈发愈频，甚则持续不已。病程中由于肺虚卫外不固，尤易感受外邪而使病情诱发或加重。若复感风寒，则可成为外寒内饮之证。感受风热或痰郁化热，可表现为痰热证。如痰浊壅盛，或痰热内扰，闭阻气道，蒙蔽神窍，则可发生烦躁、嗜睡、昏迷等变证。若痰热内郁，热动肝风，可见肉瞤、震颤，甚则抽搐；或因动血而致出血。【类证鉴别】肺胀与哮证、喘证肺胀与哮证、喘证均以咳而上气、喘满为主证，有其

7、类似之处。区别言之，肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成；哮是反复发作性的一个独立病种；喘是多种急、慢性疾病的一个症状。从三者的相互关系来看，肺胀可以隶属于喘证的范畴，哮与喘病久不愈又可发展成为肺胀。此外，肺胀因外感诱发，病情加剧时，还可表现为痰饮病中的“支饮”证。凡此俱当联系互参，掌握其异同。【辨证论治】一、辨证要点肺胀系慢性肺系疾患所致，辨证总属本虚标实，临床还应围绕发作与缓解，结合咳、喘、痰及其他症状、舌脉进行辨证。（一）辨偏实、偏虚本病虽属本虚标实，但临证应分清其标本虚实的主次。一般感邪时偏于邪实，未感邪时偏于本虚；发作加重期偏于邪实；平时缓解期偏于本虚。（二）偏实者须分清痰浊、水饮、瘀

8、血的偏盛以痰浊为主者，症见咳嗽痰多，粘腻，不易咯出；以水饮为主者，心下悸动，气逆作喘，面浮，目如脱状；以瘀血为主者，面色晦暗，唇甲青紫。肺胀早期以痰浊为主，渐而痰瘀并重，终至痰浊、瘀血、水饮错杂为患。（三）偏虚者当区别气（阳）虚、阴虚的性质，肺、心、肾、脾病变的主次肺胀早期多属气虚，以气短，少气懒言，倦怠，纳差，便溏，腰膝酸软为主，病变在于肺脾肾；若伴口干咽燥，五心烦热，舌红苔少或少津，脉细数等，则为气阴两虚；若病情发展，气虚及阳，则可见怯寒肢冷，心悸，小便清长或尿少，舌淡胖，脉沉迟等，或见阴阳两虚之候，病位以肺肾心为主。（四）辨证结合临床辅助检查患者应进行胸片X片、心电图、肺功能、心脏超声心

9、动图等检查，以明确诊断，了解病情。血液检查红细胞和血红蛋白可升高，全血粘度和血浆粘度可增加；伴有感染可出现白细胞总数、中性粒细胞增加；血气分析可见低氧血症或合并高碳酸血症；部分患者可有肝肾功能改变、电解质紊乱。二、治疗要点肺胀的治疗原则为扶正祛邪兼顾，分别缓急，有所侧重。在具体施治时，应注意以下几点：（一）急则治标，祛邪为主感邪发作期以治标为主，标实者，应根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺（辛温或辛凉），降气化痰（温化或清化），温阳利水（通阳或淡渗），活血化瘀（凉血化瘀或温经活血），兼有神昏者宜开窍，动风者宜熄风，出血者宜止血。（二）本虚扶正，兼顾阴阳平时缓解期以治本为主，本虚多属气虚，扶正固本

10、，以补养心肺，益肾健脾为主；气阴两虚或阴阳两虚者，宜兼顾；正气欲脱时，应急予扶正固脱，救阴回阳。（三）证候兼夹转化者，灵活施治临床常见痰浊壅肺、痰热郁肺、痰蒙神窍、肺肾气虚、阳虚水泛等五个证候，各证常可互相兼夹转化。临证既需掌握其辨证常规，又要根据其错杂表现灵活施治，其中以痰蒙神窍，肺肾气虚，阳虚水泛尤为危重，如不及时控制则预后不良。（四）老年、病久防止感邪恶化老年、久病体虚的患者，每因感邪致使病情恶化，但因正气衰竭，无力抗邪，正邪交争之象可不显著，故凡近期内咳喘突然加剧，痰色变黄，舌质变红，虽无发热恶寒表证，亦要考虑有外邪的存在，应注意痰的色、质、量等变化，结合全身情况，综合判断，有邪必祛，

11、及早采取措施，综合治疗，防止病情恶化。三、基本辨证分型及治疗（一）痰浊壅肺主症特点：胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫，畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。治法：化痰降气，健脾益肺。方药：苏子降气汤、三子养亲汤、六君子汤加减。前二方功能降气化痰平喘，但苏子降气汤偏温，以上盛兼有下虚，寒痰喘咳为宜；三子养亲汤偏降，以痰浊涌盛，肺实喘满，痰多粘腻为宜；六君子汤健脾燥湿化痰，偏补，以脾虚兼有痰湿者为宜，可作为症情稳定时之调治方。痰浊壅肺证常用药如苏子、前胡、白芥子化痰降逆平喘；半夏、厚朴、陈皮燥湿化痰，行气降逆；白术、茯苓、甘草运脾和中；葶苈子、莱菔子泻肺

12、祛痰平喘。如肺脾气虚，易汗、短气乏力，痰量不多，酌加党参、黄芪、防风健脾益气，补肺固表。若属外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳痰多粘白泡沫，见表寒里饮证者，宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜散寒化饮。饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤兼清郁热。若痰浊挟瘀，唇甲紫暗，舌苔浊腻者，配合涤痰汤加丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭等。（二）痰热郁肺主症特点：咳逆喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，粘稠难咯。或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，溲赤，便干，舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。治法：清肺化痰，降逆平喘。方药：越婢加半夏汤、桑白皮汤加减。前方主要以麻黄、半夏疏表宣肺化痰，生石膏

13、清泄肺热，用于饮热郁肺，外有表邪，喘咳上气；后方以桑白皮、黄芩、黄连、山栀清肺泄热，杏仁、半夏、苏子、贝母化痰降气平喘。用于痰热壅肺，喘急胸满，咳吐黄痰粘白稠厚者。痰热内盛，胸满气逆，痰质粘稠不易咯吐者加鱼腥草、金荞麦、瓜蒌皮、海蛤粉、竹沥水清热解毒，滑痰利肺；痰鸣喘息，不得平卧加射干、葶苈子泻肺平喘；痰热伤津，口干舌燥，加天花粉、知母、芦根以生津润燥；痰热壅肺，腑气不通，胸满喘逆，大便秘结者，加大黄、芒硝通腑泄热以降肺平喘；阴伤而痰量已少者，酌减苦寒之味，加沙参、麦冬等养阴润肺。（三）痰蒙神窍主症特点：神志恍惚，表情淡漠，谵妄，躁烦不安撮空理线，嗜睡，甚则昏迷，或伴肢体瞤动，抽搐，咳逆喘促，

14、咯痰不爽，苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。治法：涤痰、开窍、熄风。方药：涤痰汤加减。本方用半夏、茯苓、橘红、胆星涤痰熄风；竹茹、枳实清热化痰利膈；菖蒲开窍化痰降浊。另可配服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。若痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，苔黄舌红者，加葶苈子、天竺黄、竹沥；肝风内动，抽搐加钩藤、全蝎，另服羚羊角粉；血瘀明显，唇甲紫绀加丹参、红花、桃仁活血通脉；如皮肤粘膜出血、咯血、便血色鲜者，配清热凉血止血药，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草等。（四）阳虚水泛主症特点：心悸，喘咳，咯痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖质黯，脉沉

15、细。治法：温肾健脾，化饮利水。方药：真武汤合五苓散加减。前方用附子温肾通阳，茯苓、白术、生姜健脾利水，赤芍活血化瘀；后方用桂枝、白术、猪苓、茯苓、泽泻通阳化气利水，配合真武汤可加强利尿消肿的作用。若水肿势剧，上凌心肺，心悸喘满，倚息不得卧者，加沉香、黑白丑、川椒目、葶苈子、万年青根行气逐水；血瘀甚，紫绀明显，加泽兰、红花、丹参、益母草、北五加皮化瘀行水。待水饮消除后，可参肺肾气虚证论治。（五）肺肾气虚主症特点：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥，舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代。治法：补肺纳肾，降气平喘。方药：平喘固本汤、补肺汤加减。前方用党参（人参）、炙甘草补肺；冬虫夏草、胡桃肉、坎脐益肾；五味子收敛肺气；灵磁石、沉香纳气归元；紫菀、半夏、橘红化痰降气，功效重在补肺纳肾，降气化痰，用于肺肾气虚，喘咳有痰者；后方用人参、黄芪补肺益气，熟地、五味子益肾敛气，紫苑、桑白皮化痰止咳平喘；功在补肺益气，用于肺气虚弱，喘咳短气不足以息者。【演变与预后】一般来说，本病多属渐积而成，病程缠绵，经常反复发作，难期根治。尤其是老年久病患者，发病后未能及时控制，极易发生变端。如肺脾肾功能失调，水饮泛溢肌肤则为水肿；饮停胸胁、