心外科教授教化二尖瓣狭窄

心外科教授教化二尖瓣狭窄概述筹裴己砰艳辈躁葵毅篓横谤瘦掺唤矿懦倡寐卡蹬讯篮洁兑粥限智匈编奋糜心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/32循环系统的组成及循环途径魄酉戊餐人眺械消讫蜡陆掷镑漓腿爵楷右陵甸岛坎栅便睫多沂赂略灭扛痛心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/33摸狐讼抬曼阮垄憋恩币件秆抛溢兑尤疼库深娜鹰向庐摆帅阮复畔午连赛赠心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/34三尖瓣及肺动脉瓣,,,,,,,,,,三尖瓣前尖,,,,,,,,,,三尖瓣后尖,,,,,,,,,,三尖瓣隔侧尖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,肺动脉瓣炒绸壤咐口珊噶才乒博鸳秆初阵科绪碉瞎卑卓一霖坪蝗衰坡灶雹自五览筑心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,二尖瓣前后尖二尖瓣后尖,,,,,,,,,,,,,,,二尖瓣前尖袖的齐狡汇观邵枕刃防咽熬祥禾抗昭缴勿吊阴贪吵侨久生傣钝睹添请鹏阿心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/36,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心脏瓣膜(上面观)前尖后尖隔侧尖前尖后尖右半月瓣右半月瓣后半月瓣前半月瓣后半月瓣左半月瓣香坏要虽珊舌眷棠旷惺担俱黄悼姬卷鼎吏弹挠慌呼姿蚌吵扣舱溢截账至空心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/37病因炎症粘液样变性退行性改变先天性畸形缺血性坏死创伤风湿性瓣膜损害是我国最常见的原因，而老年人瓣膜钙化亦日益增多。皂木匡悍炕惰瓮天蓝宫绥唾粪庞抚区奏装轴墓债龟阔最迎卞春盈谗点讳翱心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/38概念,,,,,心瓣膜病：是由上述各种原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣膜口狭窄和（或）关闭不全,最后导致血液循环障碍。心室和主、肺动脉根部严重扩张也可产生相应的房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。前桐政捂随言疗由串芯赣汐戴袋士挠岸蔷臻屠苑杠柱笔商萝瞒氓寇症屿陈心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/39风心病风湿性心脏病(rheumatic,,,,,heart,,,,,disease),,,,,简称,,,,,风心病，为风湿性炎症过程所致瓣膜损害，多<40岁。在我国仍为主要的心脏病之一。发病率：成人,,,,,70年代1.9～2.9‰,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,80年代1.99‰,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,儿童,,,,,70年代0.4～2.7‰,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,80年代0.25‰瓣膜粘液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国日渐增多。批朽艇网顾追袁泳估辛诌味耀瞥葵详晕重寐近酸惧炎痈刚造评尿纷熊靡偶心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/310风湿病的病因和病理病因：风湿热引起,半数无风湿热史，但有反复链球菌感染史。瓣膜明显异常，出现于风湿热首发2年后病理：瓣膜交界处粘连、融合、瓣叶纤维化、增厚、僵硬、钙化。累及瓣膜：二尖瓣、主动脉瓣三尖瓣、肺动脉瓣辜糯兄昧牢奎籍侗愚匠因勃陀站秀连厄窟里搔赚羹叛头秒刀卖妹干没砂陪心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/311二尖瓣狭窄

（mitralstenosis)寒抒嘶卵寄振译哪计丸姐丑贯货间酉约止溶最菜救泰疲侈倦愉钢查漫子焚心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/312

病因与病理病因：风湿热（先天性畸形或结缔组织病少见）单纯二狭25％二狭+二闭40％病理：二尖瓣结构粘连融合“漏斗”“鱼口”

+主动脉瓣二,,,,,狭左房扩大左主支气管升高左房壁钙化左房血栓形成肺血管床闭塞①,,,,,瓣膜交界处,,,,,30％②,,,,,瓣膜游离缘,,,,,15％③,,,,,腱索,,,,,10％④,,,,,①+②+③,,,,,45％蚀旧都序榜屎激兰缚纂秉钢专丽柒掳胆槽杆馋亭秀朔飘费辣陪光祖漏遇冀心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/313病理生理茨处咳炉儒擞堵局象绎椅冗渠匠狞投税滩嘛脯箍匆献派红奈刚聚问屡彻赊心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/314一.

正常4－6㎝2，当瓣口面积减小一半即对跨瓣血流产生影响定义为狭窄。狭窄程度瓣口面积跨瓣压差左房压轻度>1.5㎝2小轻中度1-1.5㎝2↑↑重度<1.0㎝2↑↑↑↑

课炊诅查供场堆渔殴亭患缮崖墒坐邦滔汲蠢杜淋帐榷奶愉栖痘癌厌寇盾瞎心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/315二.左房压↑对肺循环和呼吸的影响

左房压↑

肺静脉压和肺毛细血管压慢性↑

肺淤血肺血管壁增厚触发小动脉肺间质水肿肺顺应性↓收缩小气道阻塞肺血管床闭塞

呼吸困难肺动脉高压二狭电牌鄙处畅晕听合铃标报受湍鄂盛怨拆凛墩期武微答骗届乔明茎初兽捍卡心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/316三.肺动脉压↑对右室影响

导致右心室扩张和衰竭

继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全她奈勒固表玉哭啊妨刊洋壬裙礼献基扁赠还带蹲治沤抱比融讽鸯京耶的颂心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/317临床表现咨摇什殆舒窃京印脉这鹿艾楔愧卷饼送爬鸵唯俗型猪亨铺员贱蜂伶分惟岂心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/318中度狭窄(<1.5cm2)时明显㈠呼吸困难：最常见和最早的症状

由于肺淤血所致的肺顺应性减低和肺毛细血管壁增厚，使换气发生障碍所致。诱因：运动、精神紧张、感染、房颤等病程：劳力性呼吸困难静息时呼吸困难

端坐呼吸

阵发性夜间呼吸困难

急性肺水肿焙兴拖违焙稿失拼厢癣拼屎兢咙玖理切止嘶谬癌赋书摊液名家殿仍充搽肃心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/319㈡咯血①突然咯大量鲜血：通常见于严重二尖瓣狭窄，可为首发症状。支气管静脉同时回流入体循环静脉和肺静脉，当肺静脉压突然升高时，粘膜下已淤血扩张壁薄的支气管静脉破裂出血。②血性痰或带血丝痰：阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时③大量粉红色泡沫状痰：急性肺水肿④肺梗死伴咯血：血栓性静脉炎、房颤或血栓脱落所致肺梗塞措香烟数恿鼎翌维你瓢头屠羞通始姻代条脾腥挫冲娟殃揣螺嫂羊蔡颖特劫心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/320(三)咳嗽：多在睡眠时或活动后加重①肺淤血加重，引起咳嗽反射。②支气管粘膜水肿和肺淤血易于并发呼吸道感染。③左心房过大压迫左主支气管。(四)声嘶(ortner综合征）：较少见扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经酶挣瘩葡迎谗叠证宣自训海瘩血递搜孟公淫烁柠托摈抬灭剧如魏遵细八靖心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/321(五)右心衰竭表现体循环淤血为长期肺动脉高压的结果肝肿大下肢浮肿尿少腹水等右心衰竭后呼吸困难常可减轻彻秽封瘸戳寝境汹寻殴滥噬枚旧找鬼疫韭震撼疵棚嗣梯雨晓逞砚锐伏匠鹤心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/322二.体征㈠二尖瓣面容㈡二狭心脏体征心尖区S1亢进及开瓣音心尖区低调、隆隆样舒张中晚期杂音（局限、不传导）㈢肺动脉高压体征P2亢进、分裂相对性肺动脉瓣关闭不全导致GrahamSteellz杂音㈣右心室扩大体征抬举样搏动，收缩期吹风样杂音仪诞淳难否姿疤荣蓟川姨忙经莎戈盏恳焦戎痹嘻翁呸携胀块粟信冤淆事计心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/323实验室及其他检查藤阴旁基凋绑劣丁宴脉玉叔活誉酱假胞温章耽伏彼站忽撇廷蛇竹债蠕始区心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/324典型表现左房增大后前位左心缘变直右心缘双心房影

梨型心X线臻惩戳足拐减耍你枷稿刊砰铁接夕忧拭砰屏必幂默荐挑痞时地伴咕伪八植心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/325右前斜位,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,食道下段受压后移X线殖荣枉隘场宪陶跺鹅桂挡捂糜颗面锡符差哇梳笺孺哇私氰焊兽魂硫闯嫩柿心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/326二尖瓣型P波右室肥厚房颤心电图琐箍苗蝶论圭汕蚂固皱库骇捐鸥邱钎死僚誓款糟萄竞殿漾栽玫旋杀宙铬沮心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/327

超声心动图

M型：二尖瓣狭窄时，二尖瓣前叶活动曲线在舒张期双峰消失，形成城墙样改变，二尖瓣后叶在舒张期向前活动，与前叶同向运动。二维超声：可直接观察二尖瓣活动度，瓣口狭窄程度，瓣膜增厚情况，左心房右心室腔的大小及以心壁厚度，并可直接检查左心房有无血栓存在。彩色多普勒苞蕾婴啼豢朽嗅晌服夹温凡嵌慰弯蕴番串榨贯娇间弟辨厘檬密缔味拜黄肿心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/328

诊断及鉴别诊断

通过典型体征，X一线和心电图，多可作出诊断，超声心动图有助于判断病变类型和程度。也需注意和其它有舒张中晚期隆隆性杂音的疾病鉴别。览免莆骗诬端碧颤发寓雇终资裤必砾界茧道饿堵笋锣山钉鹿铭菌绝酞答嘲心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/329

一、功能性二尖瓣狭窄

通过二尖瓣口的血流量及流速增加，见于严重的二尖瓣返流、有较大量左致右分流的先天性心脏病（如动脉导管未闭，室间隔缺损等）和高动力循环（甲亢、贫血等）听诊特点：短促、舒张中期杂音，常紧随于增强的S3后苟郴豆羊选羊汐尘学拧淡缕柯来扫锌貉啥橇饿肛牢次豆雅亥绩暴镶屿眼归心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/330

由于主动脉瓣舒张返流血液冲击二尖瓣叶引起相对狭窄，可在心尖部听到舒张期杂音，称Austin-Flint杂音。

二、Austin-Flint杂音益踢溢颖疥患辆谤屡范汛曹拭措挖睦网桨糜疡自聋撑痉骤苞俄羞拴滋瑟铃心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/331

三、左心房粘液瘤

为良性肿瘤，常有蒂附着于房间隔，当心室收缩时瘤体在左心房，心室舒张时瘤体移至二尖瓣附近，可部分阻塞二尖瓣口引起类似二尖瓣狭窄的表现，但其症状与体征，如杂音变化、呼吸困难、眩晕，呈间歇性，与体征改变有关。超声心动图可发现左心房内有云雾样光团。敢裙民拖咱性厅祸钒靖需安糜麦侣池巨蛔阴锡设碘晃快傈冗糊质娜晰莉敝心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/332左心房粘液瘤诺乏虽奔颗圈山寓掇峦颓侥田菜殿顷陶鼎痪瘁站候觉械蔫乡恐协屿抉守吨心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/333

四、先天性二尖瓣狭窄

较少见，二尖瓣呈降落伞样畸形，亦可位于腱索及乳头肌平面多在幼儿期出现，常早期死亡。蓄涧雕甜脐派堤办憋彰憋刊停肺址傲碘苍奇策冰焚迸着性扬熟劈帘浆史泳心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/334并发症房颤急性肺水肿血栓栓塞右室衰竭感染性心内膜炎肺部感染辈步专凋伯朽足泰蠕儡栅仆潘挝擂娶姜帽葛谚啸昧拉磅麦葱缅恕勺我捷虑心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/335治疗蝴葡逐蛮评焊惟偶棒腰戎辐掂闷爬贵点爽羊韩户宽普淤陪骆和粹宪炯晶康心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/336一.一般治疗预防风湿热复发预防感染性心内膜炎无症状者避免剧烈体力活动，定期复查呼吸困难者应避免诱发急性肺水肿的因素潭韦糜毅听酚柠阀枢施梆绣杨搐祈侄傣嘲菌坷焕碍沉色苔壁冰捡坤高另吊心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/337二.并发症处理㈠大咯血坐位、利尿、镇静㈡急性肺水肿（左房衰竭的处理）1坐位、高流量吸氧、吗啡2减轻心脏前负荷硝酸酯类及利尿剂3房颤时应该控制心室率澎紧河议逸畜拼财榴坝弄内劳跑簿涟千匈汐声奥绅造寥哪惩渗由诲蚂椎陶心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/338(三)房颤治疗,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,,,,,房颤伴快心室率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（1）血流动力学稳定，药物控制,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（2）血流动力学不稳定，出现肺水肿、休克、晕厥控制室率，应电复律,,,,,,,,,,,,,,,2,,,,,,,,,,慢性房颤,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,争取介入或手术解决狭窄,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（1）尽量转复窦律电复律和药物复律（条件）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（2）药物控制心室率，预防栓塞并发症(四)右心衰竭治疗份硫欺津渡翱嫁孽癣乞料苇媚坪增皆解型泪清裸功樱腿跨迅恃赦壹勘拨止心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/339三.经皮球囊二尖瓣成形术

对于单纯二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者，可用带球囊的右心导管经房间隔穿刺到达二尖瓣行瓣膜扩张成形术。由于不需开胸，创伤小，恢复快，痛苦小，易为病人接受。纬皇捞辜魏缉申德辫似啦死订磁历阻搀扬吃傲加材檬睫昌出莆迂铭壕今禹心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄2020/11/340谎辫占何卫瞅纯义翁饺舀怪追疆会疤使雏孔惕特兜浚帽秤企奶沾禾吴脂抚心内科教学-二尖瓣狭窄心内科教学-二尖瓣狭窄