山东大学外科学历年试题要点整理【表格版】 by木叶鸢翥-1

BASEDON小坨肉阿金木叶鸢翥forCedar⑩霍奇金第四十八章：动脉瘤第四十九章：周围血管和淋巴管疾病掌握动脉硬化性闭塞症的诊断、鉴别诊断和治疗。掌握动脉栓塞的临床表现和治疗。重点要求：动脉硬化性闭塞症、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全和下肢深静脉血栓形成的诊断、鉴别诊断和治疗。Buerger病（p605）血栓闭塞性脉管炎（thromboangitisobliterans,TAO）又称Buerger病，是血管的炎性、节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病。首先侵袭四肢中小动静脉，以下肢多见，好发于男性青壮年。5P征（3）（p607）急性动脉栓塞的临床表现，可以概括为5P，即疼痛、（Pain）、感觉异(paresthesia）、麻痹（paralysis）、无脉（pulselessness）和苍白（pallor）。急性动脉栓塞的临床表现（p607）临床表现可以概括为5P，即疼痛、感觉异常、麻痹、无脉和苍白。①疼痛：往往是最早出现的症状，由栓塞部位动脉痉挛和近端动脉内压突然升高引起疼痛。起于阻塞平面处，以后延及远侧，并演变为持续性。轻微的体位改变或被动活动均可致剧烈疼痛，故患肢常处于轻度屈曲的强迫体位。②皮肤色泽和温度改变（苍白）：由于动脉供血障碍，皮下静脉丛血液排空，因而皮肤呈苍白色。如果皮下静脉丛的某些部位积聚少量血液，则有散在的小岛状紫斑。③动脉搏动减弱或消失（无脉）：由于栓塞及动脉痉挛，导致栓塞平面远侧的动脉搏动明显减弱，以至消失；栓塞的近侧，因血流受阻，动脉搏动反而更为强烈。④感觉和运动障碍：由于周围神经缺血，引起栓塞平面远侧肢体皮肤感觉异常、麻木甚至丧失。然后可以出现深感觉丧失，运动功能障碍以及不同程度的足或腕下垂。动脉栓塞的全身影响：左心衰竭，肾衰竭。雷诺综合征，Raynaud（2）（p610）（八年制课本）雷诺综合症是一种指端动脉痉挛性疾病。在寒冷或者情绪激动时，指端动脉阵发性痉挛，手足指（趾）颜色间歇性苍白、发绀或潮红。

指小动脉阵发性痉挛，受累部位程序性出现苍白及发冷、青紫及疼痛、潮红后复原的典型症状。常于寒冷刺激或情绪波动时发病。第五十章：泌尿、男生殖系统外科检查与诊断掌握根据疾病的症状特点判断可能的病因与病变部位。四种尿失禁/尿失禁四种类型（p626）*urinaryincontinence尿失禁在清醒状态下尿液不由自主从尿道口流出或渗出称为尿失禁.尿失禁：为尿不能控制而自行流出。①真性尿失禁：又称完全性尿失禁，指尿液连续从膀胧中流出，膀胧呈空虚状态。常见的原因为外伤、手术或先天性疾病引起的膀胧颈和尿道括约肌的损伤。还可见于女性尿道口异位、膀胧阴道凄等。②假性尿失禁：又称充盈性尿失禁，指膀胧功能完全失代偿，膀眺过度充盈而造成尿不断溢出。见于各种原因所致的慢性尿储留，膀胧内压超过尿道阻力时，尿液持续或间断溢出③急迫性尿失禁：严重的尿频、尿急而膀胧不受意识控制而发生排空，通常继发于膀胧的严重感染。这种尿失禁可能由膀胧的不随意收缩引起。④压力性尿失禁：当腹内压突然增高（咳嗽、喷嚏、大笑、屏气等）时，尿液不随意地流出。这是由于膀胧和尿道之间正常解剖关系的异常，使腹压增加，传导至膀胧和尿道的压力不等，膀胧压力增高而没有相应的尿道压力增高。另外，也与盆底肌松弛有夫。主要见于女性，特别是多次分娩或产伤者，偶见于尚未生育的女子。*无尿anuria和*少尿Oliguria（2）（p627）是由肾排出量减少引起的，而导致尿量减少，可有肾前性、肾性和肾后性因素。每日尿量少于100ml为无尿，24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml为少尿。多尿是指尿量多于一天尿量的正常值，正常人24小时尿量为1000~2000ml。多尿的病人每日尿量可达3000~5000ml。*difficultyofurination排尿困难是膀胱内的尿液不能通畅地由尿道自主地排出，表现为起尿慢、排尿费力、尿线变细、射力减弱及射程缩短、尿流中断、尿滴沥、排尿时间延长等。*脓尿是指尿液中出现大量的脓细胞，严重者病人排出的尿液伴有脓块，呈混浊状。脓尿的出现，表明泌尿系存在严重的感染，感染的部位可来自肾脏、输尿管、膀胱、前列腺或尿道。*尿痛排尿时或排尿末尿道内或膀胱区疼痛称为尿痛，常与尿频、尿急合并存在。尿痛多为下尿路炎症，引起膀胱或尿道的痉挛性收缩所致，表现为会阴部、膀胱区及尿道内挛缩样或烧灼样疼痛。血尿（p627）尿液中含有血液，可分为肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿（2）为肉眼能见到血色的尿，一般在1000ml尿中含1ml血液即呈肉眼血尿。镜下血尿为借助于显微镜见到尿液中含红细胞。新鲜尿离心后尿沉渣每高倍镜视野红细胞＞3个即有病理意义。血尿的常见原因及鉴别（p627）*终末血尿（6）Terminalhematuria按病因分为1）肾小球性血尿：由肾前性疾病或肾小球性疾病引起，痛常伴有蛋白尿、浮肿、高血压、出血倾向以及发热等全身性症状非肾小球性血尿：由肾小球后疾病引起，多表现为泌尿系的局部症状，常见于泌尿外科疾病3）利用相差显微镜观察尿中红细胞形态，有助于鉴别这二类血尿。肾小球性血尿有变形红细胞或红细胞管型；非肾小球性血尿多物变形红细胞和红细胞管型血尿伴有或无疼痛是区别良恶性泌尿系疾病的重要因素，血尿伴排尿疼痛大多与膀胱炎或尿石症有关，而无痛性血尿除非另有其他的证据，否则提示泌尿系肿瘤。泌尿道出血可能的原因可以从血尿出现在排尿过程的不同阶段来探究。肉眼血尿可分为初始血尿、终末血尿和全程血尿：①初始血尿：见于排尿起始段，提示尿道、膀胱颈部出血；②终末血尿：见于排尿终末段，提示后尿道、膀胱颈部或膀胱三角区出血；③全程血尿：见于排尿全过程，提示出血部位在膀胱或其以上部位。血尿色泽和形状：①来自肾、输尿管的血尿或酸性尿，色泽较暗；来自膀胱的血尿或碱性尿，色泽较鲜红。②严重的血尿可呈不同形状的血块，蚯蚓状血块常来自肾、输尿管的血尿，而来自膀胱的血尿可有大小不等的血块。尿液呈红色并不都是血尿。①有些药物、食物能使尿液呈红色、橙色或褐色，如大黄、酚酞、利福平、四环素族、酚红、嘌呤类药物等。②有些药物能引起血尿，如环磷酰胺、别嘌呤醇、肝素及双香豆素等。③严重创伤、错误输血等使大量红细胞或组织破坏，导致血红蛋白或肌红蛋白尿。④前尿道病变出血或邻近器官出血，滴入尿液，并非血尿。*试述血尿不同阶段的临床意义1）初始血尿提示尿道或膀胱颈出血2）终末血尿提示病变位于膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道3）全程血尿表明出血是来自膀胱颈以上的尿路4）新鲜血尿伴有大小不等的血块提示膀胱出血5）蚯蚓状血块是由输尿管塑形所致，呈暗红色，表明出血来自上尿路尿三杯试验（p630）以排尿最初的5-10ml尿为第一杯，以排尿最后10ml为第三杯，中间部分为第二杯。收集时尿流应连续不断。其检验结果可初步判断镜下血尿或脓尿的来源及病变部位。若第一杯尿液异常，提示病变在尿道；第三杯尿液异常，提示病变在后尿道、膀胧颈部或三角区；若三杯尿液均异常，提示病变在膀肤或以上部位。泌尿外科常用影像学检查方法（p632）B超：B超作为泌尿外科疾病的筛选、诊断和随访而广泛应用，亦用于介入治疗。X线检查①尿路平片，KUB②排泄性尿路造影③逆行肾盂造影④顺行肾孟造影⑤膀胧造影⑥血管造影⑦淋巴造影⑧精道造影⑨CT：有平扫和增强扫描两种检查方法。其优点是病变在注人造影剂前后表现不同而被识别。适用于鉴别肾囊肿和肾实质性病变，确定肾损伤范围和程度，肾、膀胧、前列腺癌及肾上腺肿瘤的诊断和分期。能显示腹部、盆腔转移之淋巴结。磁共振成像，MRD放射性核素显像①肾图②肾显像③肾上腺皮质和髓质核素显像④阴囊显像常用于怀疑攀丸扭转或精索内静脉曲张等。⑤骨显像可显示全身骨骼系统有无肿瘤转移，尤其是确定肾癌、前列腺癌骨转移的情况。第五十一章：泌尿、男生殖系统先天畸形（大纲自学）自主学习讲过隐睾和尿道下裂尿道下裂的临床表现（p637）①尿道开口异常；根据尿道开口异常可分为四种类型：A.阴茎头型；B.阴茎型；C.阴囊型；D.会阴型②阴茎向腹侧屈曲畸形；阴茎背侧包皮正常而阴茎腹侧包皮缺乏；尿道海绵体发育不全，从阴茎系带部延伸到异常尿道开口，形成一条粗的纤维带。隐睾症cryptorchidism（p638）指睾丸下降异常，使睾丸不能降至阴囊而停留在腹膜后、腹股沟管或阴囊入口处。隐辜受温度影响而导致精子发生障碍。第五十二章：泌尿系统损伤掌握腹膜内型和腹膜外型膀胱破裂的发生机理、病理改变、临床表现、鉴别诊断和治疗原则。掌握前尿道和后尿道损伤的病因、损伤部位、尿外渗范围、临床表现、诊断和治疗原则。肾损伤的病理（又叫肾外伤的病理分型）（2）（p640）肾挫伤：损伤仅局限于部分肾实质，肾包膜及肾盂黏膜完整，形成肾淤斑和（或）包膜下血肿。损伤涉及肾集合系统可有少量血尿。一般症状轻微，可以自愈。肾部分裂伤：肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则可有明显的血尿。经积极治疗多可自行愈合。肾全层裂伤：肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏粘膜，常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。肾蒂损伤：比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。突然减速或加速运动如车祸、从高处坠落，引起肾急剧移位，肾动脉突然被牵拉，致弹性差的内膜断裂，形成血栓，造成肾功能丧失（5）晚期病理改变包括①持久尿外渗形成尿囊肿；②血肿、尿外渗引起组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水；③开放性肾损伤偶可发生动静脉瘘或假性肾动脉瘤；④部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，引起肾血管性高血压。肾损伤的临床表现（2）（p641）主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热等。休克：严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时，因损伤和失血发生休克，可危及生命。血尿：肾损伤患者大多有血尿。肾挫伤时可出现少量血尿，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。血尿与损伤程度不成比例。部分病例血尿可延续很长时间，常与继发感染有关。疼痛：①肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。②血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。③血块通过输尿管时发生肾绞痛。腰腹部肿块：血液、尿液渗入肾周围组织使局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌强直。发热：由于血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。*肾损伤的保守治疗有(1)紧急处理休克，维持生命，做好手术探查的准备。(2)绝对卧床休息2～4周，2～3个月内不宜体力活动。(3)密切观察生命体征、腹部体征，定期复查血、尿常规。(4)补充血容量，维持水、电解质平衡。(5)早期使用抗生素预防感染。(6)对症治疗：止痛、止血等。闭合性肾损伤急症手术指征（p643）经积极抗休克后生命体征仍未见改善，提示有内出血；②血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低；③腰、腹部肿块明显增大；④有腹腔脏器损伤可能。⑤开放性肾损伤。*尿道球部损伤后尿外渗的范围（p647）尿道球部损伤时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时向上扩展至腹壁。会阴浅筋膜的远侧附着于腹股沟部，近侧与腹壁浅筋膜深层相连续，后方附着于尿生殖隔，尿液不会外渗到两侧股部。*请描述尿道膜部合并尿生殖膈撕裂时血及尿外渗的范围后尿道膜部断裂后，血液及尿液自前列腺尖处外渗到耻骨后间隙及膀胱周围；合并有尿生殖膈撕裂时，会阴、阴囊部出现血肿及尿外渗。*腹膜内型膀胱破裂膀胱在充盈状态下受直接暴力撞击，使有腹膜覆盖的膀胱顶部破裂，尿液进入腹腔，形成尿性腹膜炎*前尿道损伤的临床表现（p647）尿道出血：即使不排尿时也可见尿道外口滴血。尿液可为血尿。疼痛：受损伤处疼痛，有时可放射到尿道外口，尤以排尿时为剧烈。排尿困难：尿道挫裂伤时因疼痛而致括约肌痉挛，发生排尿困难。尿道完全断裂时，则可发生尿尿潴留。局部血肿：尿道骑跨伤常发生会阴部、阴囊处肿胀、淤斑及蝶形血肿。尿外渗：①用力排尿时，尿液可从裂口处渗入周围组织，形成尿外渗。②尿外渗、血肿并发感染，则出现脓毒症。③如开放性损伤，则尿液可从皮肤、肠道或阴道创口流出，最终形成尿屡。尿道球部损伤的处理原则（p648）紧急处理：尿道球海绵体严重出血可致休克，应立即压迫会阴部止血，采取抗休克措施尿道挫伤及轻度裂伤：症状较轻，尿道连续性存在，一般不需特殊治疗，尿道损伤处可自愈。用抗生素预防感染，多饮水稀释尿液，减少刺激。必要时插人导尿管引流1周。尿道裂伤：插入导尿管引流1周。尿道断裂：应即时施行经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管2-3周。并发症处理①尿外渗：在尿外渗区作多个皮肤切口引流外渗尿液，切口应深达浅筋膜以下，并作耻骨上膀胧造屡。3个月后再修补尿道。②尿道狭窄：尿道损伤病人拔除导尿管后，需定期作尿道扩张术。后尿道损伤的临床表现（p648）休克：骨盆骨折所致后尿道损伤，较严重；常合并大出血，引起创伤性、失血性休克；疼痛：下腹部痛，局部肌紧张，并有压痛。随着病情发展，出现腹胀及肠鸣音减弱；排尿困难：伤后不能排尿，发生急性尿潴留；血尿和尿道出血：尿道口无流血或仅少量血液流出；尿外渗及血肿：尿生殖隔撕裂时，会阴、阴囊部出现血肿及尿外渗。第五十三章：泌尿、男生殖系统感染无掌握内容急性细菌性膀胱炎的临床表现第五十四章：泌尿、男生殖系统结核掌握泌尿系结核的病理演变，临床表现、诊断及延误诊断的原因。掌握常用抗结核药物的具体用法和注意事项。掌握泌尿、男生殖系结核的手术治疗原则及其适应证。*肾自截Autonephrectomy（p664）全肾广泛钙化时，其内混有干酪样物质，肾功能完全丧失，输尿管常完全闭塞，含有结核杆菌的尿液不能流入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐缓解甚至消失，尿液检查趋于正常，这种情况称之为“肾自截”。（八年制课本）肾自截输尿管结核中，若输尿管完全闭塞，尿液不能排入膀胱，结核性膀胱炎将逐渐好转，尿路刺激症状亦可缓解甚至消失，但肾脏却因坏死物质聚积而被广泛破坏，功能逐渐全部丧失，称为肾自截*肾结核的临床表现（2）（p664）尿频、尿急、尿痛：是肾结核的典型症状之一。尿频往往最早出现，常是病人就诊时的主诉,持续时间也最长。①最初是因含有结核杆菌的脓尿刺激膀胱黏膜引起；②当结核病变侵及膀胱壁，发生结核性膀胱炎及溃疡，尿频加剧，并伴有尿急、尿痛。③晚期膀胱发生挛缩，容量显著缩小，尿频更加严重，每日排尿达数十次，甚至出现尿失禁现象。血尿：是肾结核的重要症状，常为终末血尿。主因是结核性膀胱炎及溃疡，在排尿终末膀胱收缩时出血所致。血尿常在尿频、尿急、尿痛症状发生以后出现；脓尿：是肾结核的常见症状。严重者尿如洗米水样，内含有干酪样碎屑或絮状物，显微镜下可见大量脓细胞。也可以出现脓血尿或脓尿中混有血丝。结核性脓尿的特点是虽有脓细胞，或含结核菌，但普通细菌培养结果一般为阴性，即所谓无菌性脓尿腰痛和肿块：一般无明显腰痛。发生结核性脓肾或继发肾周感染，或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时，可引起腰部钝痛或绞痛。较大肾积脓或对侧巨大肾积水时，腰部可触及肿块。男性生殖系统结核：男性病人可合并生殖系统结核。表现最明显是附睾结核，附睾可触及不规则硬块。输精管结核病变时，变得粗硬并呈“串珠”样改变。全身症状：常不明显。晚期肾结核或合并其他器官活动结核时，可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱，食欲不振和血沉快等典型全身性结核毒性症状。严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时，可出现贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全的症状，甚至突然发生无尿。局部体征，少数患者可被触及肿大的肾脏；可在肾区闻及血管杂音等泌尿系结核定性诊断方法（p665）尿液检查：尿呈酸性，尿蛋白阳性，有较多红细胞和白细胞。尿沉淀涂片抗酸染色可找到抗酸杆菌，以清晨第一次尿液检查阳性率最高，至少连续检查三次。影像学诊断包括B超、X线、CT及MRI等检查。对确诊肾结核，判断病变严重程度，决定治疗方案非常重要。膀胧镜检查：可见膀胧粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘫痕等病变，以膀胧三角区和患侧输尿管口周围较为明显。*病理肾结核指原发病灶的结核杆菌经过血行入肾，主要在肾小球的毛细血管丛中发展为结核病，在双侧肾皮质形成多发性微结核病灶，如病人免疫状况良好，可全部愈合，不引起症状。尿已经呈酸性，有镜下血尿，尿中偶尔可以发现结核杆菌。可发展为肾髓质结核，成为临床肾结核。*膀胱挛缩bladdercontrucure膀胱结核病变愈合广泛纤维化和瘢痕收缩，使膀胱壁失去伸张能力，膀胱容量显著减少，不足50ml，称膀胱挛缩泌尿系结核治疗原则（p666）治疗时注意全身治疗，包括营养、休息、环境、避免劳累②药物治疗③手术治疗泌尿结核的一线药物和治疗方案（p667）首选药物有吡嗪酰胺、异烟肼、利福平和链霉素等杀菌药物，其他如乙胺丁醇、环丝氨酸、乙硫异烟胺等抑菌药为二线药物。目前常用抗结核药物治疗方法：①吡嗪酰胺1.0一1.59/d(2个月为限，避免肝毒性）,异烟肼300mg/d，利福平600mg/d，维生素C1.09/d，维生素氏60mg/d顿服，睡前服药同时喝牛奶，有助于耐受药物。如果膀胧病变广泛，膀耽刺激症状严重，头2个月可加用肌注链霉素（需作皮试）1.09/d，服用吡嗪酰胺2个月后改用乙胺丁醇1.09/d。②因抗结核药物多数有肝毒性，服药期间应同时服用保肝药物，并定期检查肝功能。③链霉素对第珊脑神经有损害，影响听力，一旦发现应立即停药。④药物治疗最好用三种药物联合服用的方法，并且药量要充分，疗程要足够长。肾结核的手术指征以及各种术式的适应症（p667）凡药物治疗6-9个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。肾切除术前抗结核治疗不应少于2周。肾切除术：肾结核破坏严重，而对侧肾正常，应切除患肾。双侧肾结核一侧广泛破坏呈“无功能”状态，另一侧病变较轻，在抗结核药物治疗一段时间后，择期切除严重的一侧患肾。肾结核对侧肾积水，如果积水肾功能代偿不良，应先引流肾积水，保护肾功能，待肾功能好转后再切除无功能的患肾。保留肾组织的肾结核手术：如肾部分切除术，适用病灶局限于肾的一极；结核病灶清除术，适用局限于肾实质表面闭合性的结核性脓肿，与肾集合系统不相通。上述结核病变经抗结核药物治疗3-6个月无好转，可考虑作此类手术。近年这类手术已很少采用。解除输尿管狭窄的手术：输尿管结核病变致使管腔狭窄引起肾积水，如肾结核病变较轻，功能良好，狭窄较局限，狭窄位于中上段者，可以切除狭窄段，行输尿管对端吻合术；狭窄靠近膀胧者，则施行狭窄段切除，输尿管膀胧吻合术，放置双J形输尿管支架引流管，术后1-2个月拔除。挛缩膀胧的手术治疗：肾结核并发挛缩膀耽，在患肾切除及杭结核治疗3-6个月，待膀脱结核完全愈合后，对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人，可行肠膀耽扩大术。挛缩膀肤的男性病人往往有前列腺、精囊结核引起后尿道狭窄，不宜行肠膀胧扩大术，尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者，为了改善和保护积水肾仅有的功能，应施行输尿管皮肤造口或回肠膀胧或肾造口这类尿流改道术。第五十五章：泌尿系统梗阻掌握良性前列腺增生的病理改变、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗方法和手术适应证。重点要求泌尿系梗阻的病因及病理生理。良性前列腺增生症的临床表现、诊断、鉴别诊断和手术适应证。泌尿系梗阻的病因（p670）Ps：本题答案来自课件（1）按疾病性质有：①泌尿系结石：肾结石、输尿管结石、胱结石②泌尿系肿瘤：肾盂癌、肾癌、输尿管癌、膀胱癌、前列腺癌③泌尿系结核：肾结核、输尿管结核、膀胱结核④泌尿系畸形：肾下垂、肾盂输尿管交界处先天性狭窄、异位血管和纤维带压迫、输尿管膨出、腔静脉后输尿管等⑤损伤因素：手术误扎输尿管、尿道断裂引起尿道狭窄、放射治疗可致输尿管闭锁⑥炎症因素：反复淋病感染引起尿道狭窄管腔外肿瘤压迫：腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、腹膜⑦后淋巴结转移⑧前列腺增生症（2）按梗阻部位有：①肾盏梗阻②肾盂梗阻③输尿管梗阻④膀胱出口梗阻⑤尿道梗阻课本上：机械性梗阻、动力性梗阻；上尿路梗阻、下尿路梗阻。*肾积水hydronephrosis（12）（p672）尿液从肾盂排出受阻，蓄积后肾内压力增高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退，称为肾积水。肾积水容量超1000ml或小儿超24小时尿液总量时，称为巨大肾积水。*PSA即前列腺特异性抗原,是目前最常用的前列腺癌生物标记．*肾绞痛因肾盂输尿管连接处或输尿管的任何部位发生急性梗阻，使肾盂内压力急骤升高而引发剧烈的腰痛伴呕吐，且可向下肢等处放射。*肾积脓肾实质感染所致广泛的化脓性病变，或尿路梗阻后肾盂肾盏积水感染而形成一个积聚脓肿囊腔称肾积脓前列腺增生时相关器官病理变化（p673~674）前列腺增生引起排尿困难的原因（p674）1、机械性梗阻1）前列腺增生时前列腺体积增大，增大的前列腺组织可挤压后尿道，前列腺部尿道伸长、变窄，排尿阻力增大2）有些增生的腺体可突入膀胱，造成膀胱出口梗阻2、动力性梗阻1）前列腺组织内，尤其是膀胱颈含有丰富的α肾上腺能受体2）前列腺增生时，α受体量增加，活性增强，造成间质平滑肌紧张，前列腺张力增大，在膀胱逼尿肌收缩时，膀胱颈和后尿道阻力增大造成动力性梗阻。3、继发膀胱功能障碍1）下尿路梗阻时，为克服排尿阻力，膀胱逼尿肌收缩力增强，平滑肌纤维增生2）增生的肌束纵横交错，成为粗大的网状结构，即小梁3）尿路上披在小梁之间形成小室，严重时小室通过小梁之间的空隙突出于膀胱外，形成假性憩室4）膀胱逼尿肌代偿增生过程中，发生不稳定的逼尿肌收缩，膀胱内压增高，有时出现急迫性尿失禁。这种逼尿肌不稳定性在解除梗阻后可以消失5）若尿路梗阻不能解除，逼尿肌最终失去代偿，不能排空膀胱尿液而出现残余尿6）随着残余尿的逐渐增加，膀胱成为无张力、无收缩力的尿液潴留囊袋，此时可出现充溢性尿失禁，并导致输尿管末端的活瓣作用丧失，发生膀胱输尿管尿液返流7）梗阻、返流可引起和加重肾积水及肾功能损害8）尿液潴留又容易继发感染和结石形成9）老年排尿障碍除与下尿路梗阻有关外还与逼尿肌老化有关良性前列腺增生临床表现（2）（p674）刺激期症状以尿频为主，特别是夜间排尿次数增多，是前列腺增生最早出现的症状①早期是因增生的前列腺充血刺激引起，出现排尿不尽感。②随着病情发展，梗阻加重，残余尿量增多，膀胱有效容量减少，尿频逐渐加重。③梗阻诱发逼尿肌功能改变，膀胱顺应性降低或逼尿肌不稳定，尿频更为明显，并出现急迫性尿失禁等症状。代偿期症状以排尿困难为主。进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状。①典型表现是排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。②当梗阻加重达一定程度时，过多的残余尿使逼尿肌功能受损，收缩力减弱，逐渐发生尿潴留并出现尿失禁。③膀胱过度充盈致使少量尿液从尿道口溢出，称为充盈性尿失禁。急性尿潴留，病人不能排尿，膀胱胀满，下腹疼痛难忍，常需去医院急诊处理。失代偿期主要表现为慢性尿潴留梗阻加重到一定程度，膀胱失代偿，排尿时不能排尽膀胱内的全部尿液，出现残余尿。在失代偿期，逐渐出现肾积水和肾功能不全表现。其它①合并感染或结石时，可出现明显尿频、尿急、尿痛症状。②增生腺体表面黏膜较大的血管破裂时，亦可发生不同程度的无痛性肉眼血尿。③梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全。④长期排尿困难导致腹压增高，可引起腹股沟疝、内痔与脱肛等。⑤急性尿潴留良性前列腺增生相关检查（p675）1、尿流率检查1）前列腺增生早期即可发生排尿功能改变，最大尿流率小于15ml/s，说明排尿不畅，小于10ml/s则梗阻严重2）最大尿流率不恒定，重复检查往往是必须的3）评估最大尿流率时，排尿量必须超过150ml2、B超1）可以直接测定前列腺的大小、内部结构、突入膀胱的程度2）经直肠超声扫描更为精确3）超声检查还可测定膀胱残余尿量3、血清前列腺特异抗原（PSA）测定在前列腺体积较大，有结节或较硬时，应测定血清PSA，以排除合并前列腺癌的可能4、尿流动力学检查如果排尿困难主要是由于逼尿肌功能失常引起，应进行尿流动力学检查，测定排尿时膀胱内压得改变良性前列腺增生的鉴别诊断（p675）1、膀胱颈硬化症（膀胱颈挛缩）1）由于慢性炎症所引起，发病年龄较轻，40-50岁出现症状2）临床表现与前列腺增生相似，但前列腺不增大3）可通过膀胱镜进行诊断2、前列腺癌前列腺坚硬，结节状，血清PSA增高，或组织或针吸细胞学检查可发现癌3、膀胱肿瘤1）膀胱颈附近的肿瘤临床表现为膀胱出口梗阻，常有血尿2）膀胱镜检查容易鉴别4、神经源性膀胱功能障碍或膀胱逼尿肌老化1）临床所见与前列腺增生相似，有排尿困难或尿潴留，亦可继发泌尿系感染、结石、肾积水或肾功能不全2）神经源性膀胱功能障碍常有明显的神经系统损害的病史和体征3）应进行尿动力学检查，以明确诊断5、尿道狭窄1）多有尿道损伤、感染等病史2）尿道扩张，尿道造影及尿道镜检查不难鉴别*TURP:TransurethralResectionofProstate，经尿道前列腺电切术经尿道前列腺电切术，治疗前列腺增生症的经典手术方法，在电切镜下将增生的前列腺腺体切除。良性前列腺增生常用药物的作用机制和适应症（p676）适应症①未引起明显梗阻者一般无需处理，可观察等待。②梗阻较轻或不能耐受手术者可采用药物治疗或非手术微创治疗。③排尿梗阻症状严重、膀胧残余尿量超过50ml或既往出现过急性尿储留、药物治疗疗效不佳而全身状况能够耐受手术者，应争取早日手术治疗。药物治疗机制①a受体阻滞剂：a受体对排尿影响较大，a受体主要分布在前列腺基质平滑肌中，阻滞a受体能有效地降低膀胱颈及前列腺的平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿功能。常用药物有特拉唑嗪等，对症状较轻、前列腺增生体积较小的病人有良好的疗效。副作用多较轻微，主要有头晕、鼻塞、直立性低血压等。②5a还原酶抑制剂：激素类药物，在前列腺内阻止高筒转变为双氢睾酮，故可使前列腺体积部分缩小，改善排尿症状。一般在服药3个月之后见效，停药后症状易复发，需长期服药，对体积较大的前列腺与a受体阻滞剂同时服用疗效更佳。良性前列腺增生常用药物的种类前列腺增生的手术指证（p676）下尿路症状明显影响生活质量，药物治疗无效或拒绝药物治疗者②反复尿潴留≥2次③反复血尿，5α还原酶抑制剂治疗无效④反复泌尿系感染⑤膀胱结石⑥继发上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）第五十六章：尿石症掌握上尿路结石的临床表现、诊断和治疗方法、保守疗法适应证及具体措施。重点要求：1．上尿路结石的诊断、治疗方法、保守疗法适应证及具体措施。2．膀胱结石的临床特点和治疗方法。上尿路结石的临床表现（p681）疼痛：①肾结石：肾区疼痛伴肋脊角叩击痛；②肾盂内大结石及肾盏结石：活动后出现上腹或腰部钝痛③输尿管结石：最典型的表现是输尿管绞痛，临床上所谓的肾绞痛大都是输尿管绞痛，典型的表现为疼痛剧烈难忍，阵发性发作位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧腹股沟，同侧睾丸或阴唇。结石在中段输尿管，疼痛放射至中下腹部。结石处于输尿管膀胱壁段或输尿管口，可伴有膀胱刺激征及尿道和阴茎头部放射痛。肾绞痛常见于结石活动并引起输尿管梗阻的情况。血尿：肉眼或镜下血尿，后者更为常见，有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。血尿的多寡与结石对尿路粘膜损伤程度有关。恶心、呕吐：输尿管结石引起尿路完全性梗阻时，使输尿管管腔内压力增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血。由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐。膀胱刺激征：结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。（5）并发症表现：①继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有畏寒、发热、寒战等全身症状；②引起肾积水，上腹部可扪及增大的肾；③双侧上尿路结石引起双侧尿路完全性梗阻或孤立肾上尿路完全性梗阻时，可导致无尿，出现尿毒症。肾结石的临床表现和治疗上尿路结石非手术处理原则尿路结石最常用的检查手段（p682）实验室检查：尿常规检查，肾功能测定。（2）影像学检查①B超②X线检查③放射性核素肾显像④内镜检查*双侧上尿路结石的手术治疗原则（2）（p685）双侧输尿管结石客观情况相似时，先处理梗阻严重侧或技术上容易处理的一侧；条件允许时，可同时行双侧输尿管取石；双侧均为输尿管结石时，如果总肾功能正常，应当首先处理肾功能较差一侧的结石，尽早解除梗阻，挽救肾功能；如果总肾功能较差，应先治疗肾功较好一侧的结石，亦可同时做对侧经皮肾穿刺造口，目的在于运用有限的残存肾功能来迅速纠正氮质血症，改善全身状况，挽救病人生命一侧肾结石，合并对侧输尿管结石时，先处理输尿管结石，因为其对肾功能影响较大；双侧肾结石，在尽可能保留肾的前提下，先处理容易取出且安全的一侧。若肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造瘘。待病人情况改善后再处理结石；孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，一旦诊断明确，只要病人全身情况许可，应及时施行手术。若病情严重不能耐受手术，应试行输尿管插管，通过结石后留置导管引流；不能通过结石时，则改行经皮肾造瘘。所有这些措施目的是引流尿液，改善肾功能。待病情好转后再选择适当的治疗方法。*体外冲击波碎石术ESWL（2）（p683）通过X线或B超对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解，直至粉碎成细砂，随尿液排出体外。是一种无痛、安全而有效的非侵入性治疗，大多数的上尿路结石可采用此方法治疗。体外冲击波碎石的适应症、禁忌症、并发症（p683）适应证：适用于肾、输尿管上段结石；②禁忌证：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌醉＞265mol/L、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石等。过于肥胖、肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清等。并发症：暂时性肉眼血尿；肾周围血肿形成；感染性结石病人，由于结石内细菌播散而引起尿路感染、菌血症；碎石排出过程中，可引起肾绞痛；碎石过多地积聚于输尿管内，可引起“石街”，病人腰痛或不适，有时可合并继发感染等；严重的并发症有脏器损伤，如肾及其周围组织；第五十七章：泌尿、男生殖系统肿瘤 掌握其肾肿瘤临床表现特点、诊断和治疗原则。掌握膀胱肿瘤的病因、病理特点、临床表现、诊断和治疗。肾癌的临床表现（p687）1、无痛性肉眼血尿和镜下血尿最常见，表明肿瘤已穿入肾盏、肾盂2、腰痛是另一常见症状，多钝痛或隐痛3、疼痛常因肿块增大、膨胀肾包膜引起；血块通过输尿管时亦可引起绞痛4、约有1/4-1/3肾癌病人就诊时发现肿大的肾5、血尿、疼痛、肿块典型三联征俱全者仅占10%左右，而这些病人中一半以上都有肿瘤转移6、全身症状1）发热多为低热，持续或间歇出现，可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收或癌组织内致热原引起2）贫血1/3-1/2病人有贫血，血尿可能是贫血的原因，但临床上也常见无血尿肾癌病人出现贫血3）血红细胞增多症可能为肿瘤促红细胞生成素增加所致，病人常易发生血栓性静脉炎4）高血压为肿瘤产生过多肾素引起，也可能是肿瘤压迫动脉造成狭窄或肿瘤内动静脉短路所引起5）肝功能异常血GPT升高，凝血酶原时间延长6）高血钙可能为肿瘤分泌甲状旁腺素样物质引起，而并非骨转移引起广泛骨溶解所致7）血沉快约有一半以上的肾癌病人血沉加快，如同时出现发热和血沉加快者，多数预后较差8）精索静脉曲张肾静脉内有癌栓形成时，可出现阴囊内精索静脉曲张9）神经肌肉病变、淀粉样变，消瘦、贫血、虚弱等恶液质改变*肾癌的三联征即血尿、腰部疼痛、腰部肿块，表明肾癌已进入中晚期。*膀胱肿瘤的分级分期（p691）1、分级Ⅰ级分化良好，属低度恶性Ⅱ级分化居Ⅰ、Ⅲ级之间，属中度恶性Ⅲ级分化差，属高度恶性2、分期1）T为膀胱壁浸润的深度2）N为盆腔或腹腔淋巴结浸润程度3）M为其它器官转移情况4）Tis为原位癌，多为分化差的癌细胞局限于尿路上皮内生长5）Ta为无浸润的乳头状癌6）T1肿瘤侵入粘膜固有层上皮下结缔组织7）T2为浸润浅肌层；又分为T2a浸润浅肌层（肌层内1/2),T2b浸润深肌层（肌层外1/2)；8）T3浸润膀胱周围组织，又分为T3a显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织；9）T3b肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织；10）T4为浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近器官11）N1-3为区域淋巴结浸润12）M1为远处转移13）肿瘤细胞分化程度和浸润深度多一致，但也有例外，如原位癌的分化程度多为Ⅱ、Ⅲ级根据以上分类，膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌（Tis，Ta，T1）和肌层浸润性膀胱癌（T2以上）膀胱癌的临床表现（3）（p692）血尿：最常见和最早出现的症状。表现为间歇性肉眼血尿，可自行减轻或停止，出血量多少与肿瘤大小、数目及恶性程度不成比例。尿频、尿急、尿痛：多为晚期表现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。少数广泛原位癌或浸润性癌起始即有膀胱刺激症状，预后不良。有时尿内混有“腐肉”样坏死组织排出；三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，造成排尿困难，甚至尿潴留。（3）浸润癌晚期：①下腹部耻骨上区可触及肿块，坚硬，排尿后不消退；②广泛浸润盆腔或转移时，出现腰骶部疼痛；③阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全；④下肢浮肿、贫血、体重下降、衰弱等症状。鳞癌和腺癌为浸润性癌，恶性度高，病程短，预后不良。可有排尿困难和尿潴留，有时尿中排出肿瘤组织碎屑。膀胱癌的检查（p849）这是诊断方法？？尿液检查：在病人新鲜尿液中，易发现脱落的肿瘤细胞，简便易行，故尿细胞学检查可作为血尿的初步筛选。②影像学检查：经腹壁B超简便易行，能发现直径0.5cm以上的肿瘤，可作为病人的最初筛选。③膀胧镜检查：可以直接观察到肿瘤所在部位、大小、数目、形态、有蒂还是广基，初步估计基底部浸润程度等。膀胧双合诊：可了解肿瘤大小、浸润的范围、深度以及与盆壁的关系。（课本不一样）膀胱原位癌Bladdercarcinomainsitu（p691）指在扁平、非乳头尿路上皮上有增厚而发育不良的细胞学改变，这些细胞学改变为上皮变易增厚（超过20层细胞层），核增大、浓染、形状不规则、土气，胞浆核比例失常第五十八章：泌尿、男生殖系统的其他疾病Dietl危象（p699）肾蒂血管或输尿管扭转时，可发生dietl危象，表现为肾绞痛、恶心、呕吐、脉搏增快等症状。*精索静脉曲张Varicocle（p700）是泌尿外科的常见疾病，精索静脉血液滞留，使阴囊内精索蔓状静脉丛扩张、迂曲、变长,多见于青少年，可以影响精子的产生和精液质量。精索静脉曲张的病因（p700）①精索内静脉管壁的解剖特点使之容易发生回流障碍。②左精索内静脉呈直角注人左肾静脉，左肾静脉通过主动脉和肠系膜上动脉之间，左精索内静脉下段位于乙状结肠后面，这些解剖结构使左精索内静脉容易受压，并增加血流回流阻力。③左精索内静脉进入左肾静脉的人口处有瓣膜防止逆流，如静脉瓣发育不全，静脉丛壁的平滑肌或弹力纤维薄弱，会导致精索内静脉曲张。腹膜后肿瘤、肾肿瘤压迫精索内静脉，癌栓栓塞肾静脉，使血流回流受阻，可以引起继发性精索静脉曲张。*鞘膜积液Hydrocele（p701）阴囊鞘膜腔内液体增多形成的囊肿成为鞘膜积液，是泌尿外科的常见病，可见于各种年龄第五十九章：肾上腺疾病的外科治疗Primaryaldosteronism（PHA）原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症由肾上腺皮质球状带分泌过多的醛固醛，临床表现为高血压，低血钾、碱中毒等综合症，由肾上腺本身病变引起*库欣综合征Cushingsyndrome，CS皮质醇增多症（hypercortisolism）库欣综合征：是一类由糖皮质激素分泌过多所致的综合病征。根据导致皮质醇增多症的原因的不同，分为ACTH依赖性和ACTH非依赖性两大类。典型表现主要是由于长时间高皮质醇血症引起体内三大代谢和生长发育障碍、电解质和性腺功能紊乱原发性醛固酮增多症药物治疗的适应症（p708）进行术前准备②特发性肾上腺皮质增生③拒绝手术或有手术禁忌证④不能切除的皮质腺癌⑤糖皮质激素可控制的原醛症。第六十章：男性性功能障碍、不育和节育第六十一章：骨折概论 掌握骨折的概念、分类、临床表现和骨折愈合的过程。掌握骨折移位的机理、常见并发症及影响骨折愈合的因素。掌握骨折的急救、骨折的治疗原则及开放性骨折的处理方法。*骨折（9）（p720）fracture骨的完整性和连续性中断开放性骨折，openfracture（p720）骨折处皮肤黏膜破裂，骨折端与外界相通。骨折处的创口可由刀伤、枪伤由外向内形成，亦可由骨折端刺破皮肤或粘膜从内向外所致。如耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破裂等；青枝骨折（p720）多见于儿童，骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形。有时成角畸形不明显，仅表现为骨皮质劈裂，与青嫩树枝被折断时相似而得名。不完全骨折incompletefracture骨的完整性或连续性仅有部分破坏或中断。包括裂纹骨折和青枝骨折。稳定性骨折（p722）骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、横行骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等；不稳定性骨折（p722）如骨折端易移位或复位后易再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。病理性骨折pathologicfracture有病变的骨折，受到轻微外力时即断裂，成为病理性骨折。入骨髓炎、骨肿瘤、严重骨质疏松症等病变骨折发生的骨折*骨折的临床表现（p723）全身表现①休克：主要原因是出血，特别是盆骨骨折、股骨骨折和多发性骨折；严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时也可导致休克；②发热：出血量较大的骨折，血肿吸收时可出现低热，一般不超过38℃局部表现①骨折的一般表现1）疼痛与压痛所有骨折均有疼痛，移动患肢时加剧，触诊时，骨折处有局限性压痛2）局部肿胀与瘀斑a、骨折时，骨髓、骨膜及周围软组织内的血管破裂出血，在闭合性骨折周围形成血肿，软组织亦因受伤而发生水肿，患肢显著肿胀，可产生张力性水疱b、严重肿胀可阻碍静脉回流，使骨筋膜室内压力增高，甚至可阻碍动脉血液循环c、外伤后由于血红蛋白分解，皮下瘀斑可变为紫色、青色或黄色3）功能障碍a、骨折后，肢体部分或全部丧失活动功能b、嵌插骨折及裂纹骨折等不完全骨折人可保留大部分活动功能②骨折的特有体征：畸形：主要表现为缩短、成角或旋转畸形；异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动；股摩擦音或股摩擦感具有以上三个骨折体征之一者，即可诊断为骨折。但有些骨折如裂缝骨折和嵌插骨折，可不出现上述三个典型的骨折特有体征，应常规进行X线检查，以便确诊。*骨折早期并发症（3）（p724）1、休克多属于创伤性休克，是严重创伤、骨折引起的大出血或重要器官损伤所致2、感染开放性骨折有发生化脓性感染和厌氧性感染的可能3、合并重要内脏器官损伤1）肺损伤a、肋骨骨折时，尖锐的骨折端可刺破胸膜、肋间血管及肺组织b、引起闭合性、开放性或张力性气胸、血胸或血气胸2）肝脾破裂下胸壁或上腹部受到强大暴力损伤时，除可造成肋骨骨折外，还可发生肝脾破裂3）膀胱尿道损伤a、骨盆骨折可损伤后尿道和膀胱b、如有尿液外渗则可引起下腹、会阴部疼痛、肿胀4）直肠损伤骶尾骨骨折可能刺破直肠，导致下腹部疼痛，肛门指检时可有血染指套4、重要血管损伤1）伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能伤及肱动脉2）股骨髁上骨折的远端可能伤及腘动脉3）胫骨上段骨折可能伤及胫前或胫后动脉5、神经损伤1）脊髓损伤多发生在颈段和胸腰段脊柱骨折、脱位时，造成脊髓损伤，可出现损伤平面以下的不同程度的瘫痪2）周围神经损伤a、上肢骨折可能损伤桡神经、正中神经和尺神经b、腓骨头、颈骨折时，腓总神经常同时受伤c、髋臼后缘骨折合并股骨头后脱位时可能损伤坐骨神经6、脂肪栓塞综合症1）骨折后，血液中出现大量非脂化脂肪栓子，这些栓子通过血循环进入各组织器官，引起毛细血管的栓塞，产生相应的症状2）最常见的是肺脂肪栓塞和脑脂肪栓塞，多见于成人，典型表现为：a、呼吸系统症状急性呼吸功能不全，肺通气障碍和进行性低氧血症b、神经系统症状表现多种多样，常见的有神志不清、昏迷、抽搐c、肺部X线片典型者呈“暴风雪”样改变7、骨筋膜室综合征（osteofascialcompartmentsyndrome）（8）：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一些列早期症候群。多见于前壁掌侧和小腿，常由创伤性骨折的血肿和组织水肿使其室内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室的容积变小而导致骨筋膜室的压力升高所致。压力高到一定程度可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血的恶性循环，可导致：①濒临缺血性肌挛缩：及时处理恢复血液供应后，可不发生或仅发生小量肌肉坏死，可不影响肢体功能；②缺血性肌挛缩：恢复血液供应后大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形，严重影响肢体功能；③坏疽：常需截肢。*骨折晚期并发症（2）（p725）（1、2、3长期卧床；4、5、6创伤引起；7、8功能锻炼；9、10缺血）坠积性肺炎：主要发生于长期卧床不起的病人，特别是老年人、体弱和伴有慢性病的患者。应鼓励病人积极进行功能锻炼，及早下床活动；压疮：长期卧床不起，骨突起处受压，局部血液循环障碍，易形成压疮，常见部位有骶骨部、髋部、足跟部。常成为全身感染的来源；下肢深静脉血栓形成：多见于骨盆骨折或下肢骨折，应加强活动锻炼，预防其发生；感染：开放性骨折若清创不彻底，坏死组织残留或软组织覆盖不佳，可能发生感染。处理不当可致化脓性骨髓炎；损伤性骨化myositisossifucan：又称骨化性肌炎，关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大，血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成关节活动功能障碍，多见于肘关节；创伤性关节炎：关节内骨折，关节面遭到破坏，又未能准确复位，骨折愈合后使关节面不平整，长期磨损引起创伤性关节炎，使关节活动时出现疼痛；关节僵硬：患肢长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连，并伴有关节囊和周围肌萎缩，致使关节活动障碍。是最常见的并发症，及时拆除固定和积极进行功能锻炼是预防和治疗的有效措施；急性骨萎缩Sudeck’satrophy：即损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，也称为反射性交感神经性骨营养不良。好发于手、足骨折后，典型症状是疼痛和血管舒缩功能紊乱。疼痛随邻近关节活动而加剧，局部有烧灼感。关节周围保护性肌痉挛导致关节僵硬。血管舒缩功能紊乱可使早期皮温升高，水肿及汗毛、指甲生长加快，随之皮温降低、多汗、皮肤光滑，汗毛脱落。致手或足肿胀、僵硬、寒冷、略呈青紫达数月之久。早期应抬高患肢，积极进行主动功能锻炼，促进肿胀消退，预防其发生；缺血性骨坏死：骨折段的血液供应破坏，骨折段发生缺血性坏死，常见的有腕骨骨折后近侧骨折段的缺血性坏死，股骨颈骨折后股骨头的坏死；（10）缺血性肌痉挛：是最严重的并发症之一，是骨筋膜室综合症处理不当的严重后果。常见的是骨折处理不当所造成的，特别是外固定过紧，也可由骨折和软组织直接损伤所致。一旦发生则难以治疗，效果极差。典型的症状是爪形手。骨形态发生蛋白，Bonemorphogeneticprotein,BMP（p727）广泛存在于骨基质中的一种酸性糖蛋白，目前共发现12种亚型。其中BMP2、BMP7的成骨能力最强。BMP无种属特异性，它能够在体内、体外诱导血管周围游走的间充质细胞或骨髓基质干细胞转化为软骨细胞和骨细胞。在骨愈合时，损伤骨所释放出的BMP能够刺激并诱导骨髓基质干细胞分化为成骨细胞，修复骨损伤骨折功能性愈合的标准*骨折临床愈合标准（3）（p728）局部标准：局部无压痛及纵向叩击痛；局部无异常活动；影像学标准：X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；功能标准：拆除外固定后，如为上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟；如为下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。骨折愈合的临床分期1.血肿炎症机化期2.骨痂形成期膜内化骨和软骨内化骨3.骨痂塑形期Wollf定律，随着肢体的活动和负重，在应力轴线上的骨痂，不断的得到加强和改造，骨小梁的排列逐渐规则和致密，在应力轴线以外的骨痂，逐步被清除。即骨折的愈合总是沿着骨断端承受的生理压应力方向生长影响骨折愈合的因素（4）（p729）全身因素①年龄：儿童骨折愈合较快，老年人较慢；②健康状况：健康状况欠佳，尤其是患有消耗性疾病的患者如糖尿病、恶性肿瘤、营养不良症及钙磷代谢紊乱，骨折愈合时间较长；局部因素①骨折的类型和数量：螺旋形和斜形骨折，骨折断面接触面大，愈合较快，横行骨折愈合较慢；多发性骨折或一骨多段骨折，愈合较慢；②骨折部位的血液供应：是影响骨折愈合的重要因素，一般有四种情况：两骨折段血液供应均良好，多见于干骺端骨折，骨折愈合较快。如胫骨髁骨折、桡骨远端骨折等；一段骨折血液供应较差，骨折愈合较慢。如胫骨干中下1/3骨折；两骨折段血液供应均较差，如胫骨中、上段和中、下段同时骨折，上段骨折较下段骨折愈合快；骨折段完全丧失血液供应，容易发生缺血性坏死。如股骨颈囊内骨折；③软组织损伤程度：严重的软组织损伤，可直接破坏骨折段附近的肌肉、血管和骨膜，破坏从其而来的血液供应，影响骨折愈合；④软组织嵌入：影响骨折复位，且阻碍两骨折端的对合及接触，骨折难以愈合甚至不愈合；⑤感染：开放性骨折，局部感染导致化脓性骨髓炎，出现软组织坏死和死骨形成，严重影响骨折愈合。治疗方法的影响①反复多次的手法复位，可损伤局部软组织和骨外膜就，不利于骨折的愈合，应予避免。手法复位的优点是能较好的保持骨折部位的血供，但常较难达到解剖复位；②切开复位时，软组织和骨膜剥离较多影响骨折段的血供，应在严格手术指征情况下使用并尽量少的干扰和破坏局部血液供应；③开放性骨折清创时，过多的摘除骨碎片，造成骨质缺损；④骨折行持续骨牵引治疗时，牵引力过大，可造成骨折段的分离，并可因血管的痉挛而致局部血液供应不足；⑤骨折固定不牢固，骨折处仍可受到剪力和旋转力的影响，干扰骨痂的生长；过早和不恰当的功能锻炼，可能妨碍骨折部位的固定，影响骨折愈合。骨折的急救（p730）骨折急救的目的是用最为简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运，以便尽快得到妥善处理。①抢救休克：首先检查病人全身情况，如处于休克状态，应注意保温，尽量减少搬动，有条件时应立即输液、输血。合并颅脑损伤处于昏迷状态者，应注意保持呼吸道通畅。②包扎伤口：开放性骨折，伤口出血绝大多数可用加压包扎止血。大血管出血，加压包扎不能止血时，可采用止血带止血。最好使用充气止血带，并应记录所用压力和时间。创口用无菌敷料或清洁布类予以包扎，以减少再污染。若骨折端已戳出伤口，并已污染，又未压迫重要血管、神经者，不应将其复位，以免将污物带到伤口深处。应送至医院经清创处理后，再行复位。若在包扎时，骨折端自行滑人伤口内，应作好记录，以便在清创时进一步处理。③妥善固定：固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者，均应按骨折处理。闭合性骨折者，急救时不必脱去患肢的衣裤和鞋袜，以免过多地搬动患肢，增加疼痛。若患肢肿胀严重，可用剪刀将患肢衣袖和裤脚剪开，减轻压迫。骨折有明显畸形，并有穿破软组织或损伤附近重要血管、神经的危险时，可适当牵引患肢，使之变直后再行固定。迅速转运病人经初步处理，妥善固定后，应尽快地转运至就近的医院进行治疗。骨折的治疗原则（p731）AO组织：通过骨折复位及固定重建解剖关系；按照骨折的个性及损伤的需要使用固定或夹板重建稳定；使用细致操作及轻柔复位方法以保护软组织及骨的血供；全身及患部的早期和安全的活动训练；传统：骨折的治疗有三大治疗原则，即复位、固定和康复治疗。复位：是将移位的骨折段恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨的支架作用；固定：即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位的情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键；康复治疗：是在不影响固定的情况下，尽快恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。早期合理的功能锻炼，可促进患肢血液循环，消除肿胀；减少肌萎缩、保持肌肉力量；防止骨质疏松、关节僵硬和促进骨折愈合；解剖复位anatomicreduction骨折段通过复位，恢复了正常解剖关系，对位（指两骨折端的接触面）、对线（指两骨折端在纵轴上的关系）完全良好，称为解剖复位。*功能复位functionalreduction（p731）由于各种原因，未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体的功能无明显影响者称功能复位。骨折功能复位的标准（p731）①骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正；②缩短移位在成人下肢不超过1cm；儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内；③成角移位：下肢骨折的轻微向前或向后成角，在骨痂改造期可自行矫正；向侧方的成角移位，必须完全矫正。上肢中肱骨干稍有畸形，对功能影响不大；前臂双骨折则要求对位、对线均良好；④长骨干的横行骨折，骨折端对位至少达1/3，干骺端骨折至少应对位3/4。*骨折切开复位指征（2）（p732）1、骨折断端间有肌肉、肌腱等软组织嵌入2、关节内骨折，手法复位后对位不理想，将影响关节功能者3、手法复位与外固定难以维持骨折复位，达不到功能复位的标准者4、骨折并发主要的神经血管损伤，在处理神经血管时，可同时切开复位5、多发性骨折为了便于护理及治疗，防止发生并发症，可选择适当骨折部位施行切开复位6、骨折畸形愈合及骨不愈合者*骨折延迟愈合（p740）delayedunion骨折经治疗，超过一般愈合所需的时间（一般为4-8个月），骨折断端仍未出现骨折连接，称骨折延迟愈合。X线片显示骨折端骨痴少，轻度脱钙，骨折线仍明显，但无骨硬化表现。*骨折不愈合nonunion是指骨折经过治疗，超过通常愈合时间，再度延长治疗时间（一般为骨折8个月后），仍达不到骨性愈合，成为骨折不愈合或骨折不连接Myositisossifican骨化性肌炎骨化性肌炎又称为损伤性骨化，关节扭伤、脱位及关节附近的骨折，骨膜下出血，血肿机化并在关节附近的软组织内广泛骨化，影响关节活动功能，多发生于肘关节第六十二章：上肢骨、关节损伤 掌握肱骨干骨折、肱骨髁上骨折及桡骨远端骨折的移位特点、临床表现、并发症、诊断和治疗原则。重点要求：1．肱骨干骨折的移位特点、临床表现、并发症、诊断和治疗原则。2．肱骨髁上骨折的移位特点、临床表现、并发症、诊断和治疗原则。3．桡骨远端骨折的移位特点、临床表现、并发症、诊断和治疗原则。杜加征，dugassign（4）正常人将手搭在对侧肩上，肘部能贴近胸壁。肩关节脱位时肘部内收受限，伤侧的手搭在对侧肩上，肘部则不能贴近胸壁，或肘部贴近胸部时，则手搭不到对侧肩，此为杜加征阳性（p744）肱骨髁上骨折的分型（p751）说一下图中是哪种骨折伸直型肱骨髁上骨折：①病因多为间接暴力引起。当跌倒时，肘关节处于半屈或伸直位，手掌着地，暴力经前臂向上传递，身体向前倾，由上向下产生剪式应力，使肱骨干与肱骨髁交界处发生骨折。②临床表现和诊断儿童有手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀、突出并处于半屈位。局部明显压痛，有骨摩擦音及假关节活动；肘前方可扪到骨折断端，肘后三角关系正常。在诊断中，应注意有无神经血管损伤，应特别注意观察前臂肿胀程度，腕部有无挠动脉搏动，手的感觉及运动功能等。肘部正、侧位X线拍片，能确定骨折的存在，准确判断骨折移位情况；屈曲型肱骨髁上骨折：①病因多为间接暴力引起。跌倒时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，暴力传导致肱骨下端导致骨折。②临床表现和诊断受伤后，局部肿胀，疼痛，肘后凸起，皮下瘀斑。检查可发现肘上方压痛，后方可扪到骨折端。X线拍片可发现骨折的存在及典型的骨折移位，即近折端向后下移位，远折端向前移位骨折线呈由前上斜向后下的斜形骨折。由于肘后方软组织较少，折端锐利，可刺破皮肤形成开放骨折。由于暴力作用的方向及跌倒时的体位改变，骨折可出现尺侧或挠侧移位。少有合并神经血管损伤。缺血性肌肉挛缩的5P征（p753）无痛painlessness、脉搏消失pulselessness、皮肤苍白pallor、感觉异常paresthesia、肌麻痹paralysis。孟氏骨折（p758）桡骨下1/3骨折合并尺骨小头脱位，称为孟氏骨折。尺骨上1/3骨干骨折可合并桡骨小头脱位，称为盖氏骨折；Colles骨折（5）（p759）伸直型骨折即多为腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤。伤后局部疼痛、肿胀、可出现典型畸形姿势，即侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。局部压痛明显，腕关节活动障碍。X线拍片可见骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位。可同时伴有下尺桡关节脱位及尺骨茎突骨折。治疗以手法复位外固定治疗为主，部分需要手术治疗。Smith骨折（p760）屈曲型骨折，常由于跌倒时，腕关节屈曲，手背着地受伤引起，也可由腕背部受到直接暴力打击发生。Barton骨折（p760）桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位是桡骨远端骨折的一种特殊类型。在腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌着地，暴力通过腕骨传导，撞击桡骨关节背侧发生骨折，腕关节也随之而向背侧移位。临床上表现为与Colles骨折相似的“银叉”畸形及相应的体征。X线拍片可发现典型的移位。Tenniselbow网球肘肱骨外上髁炎是伸肌总腱起点处的一种慢性损伤性炎症，因网球运动员易患此病，故称网球肘第六十三章：手外伤及断肢再植第六十四章：下肢骨、关节损伤掌握股骨颈骨折、股骨干骨折、股骨髁上骨折、髌骨骨折、胫腓骨干骨折的移位特点、临床表现、诊断和治疗原则。股骨颈骨折的分型（p776）按骨折线部位分类①股骨头下骨折②经股骨颈骨折③股骨颈基底骨折（2）按X线表现分类①内收骨折②外展骨折按移位程度分类，常采用Garden分型①不完全骨折，骨完整性仅有部分出现裂纹。②完全骨折但不移位。③完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接触。④完全移位的骨折。以股骨干骨折为例说明骨折的治疗原则和急救股骨大转子上移的体征（p781）受伤后，转子区出现疼痛，肿胀，疲斑，下肢不能活动。②检查发现转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90°，有轴向叩击痛。测量可发现下肢短缩。X线摄片可明确骨折的类型及移位情况。抽屉试验Drawertest（p785）建议在麻醉下进行操作。膝关节屈曲90°，小腿垂下，检查者用双手握住胫骨上段作拉前和推后动作，并注意胫骨结节前后移动的幅度。前移增加表示前交叉韧带断裂；后移增加表示后交叉韧带断裂。由于正常膝关节在膝关节屈曲90°位置下胫骨亦能有轻度前后被动运动，故需将健侧与患侧作对比。单独前交叉韧带断裂时，胫骨前移幅度仅略大于正常，若前移明显增加，说明可能还合并有内侧副韧带损伤。半月板损伤的特殊试验（2）（p788）①过伸试验：膝关节完全伸直并轻度过伸时，半月板破裂处受牵拉或挤压而产生剧痛。②过屈试验：将膝关节极度屈曲，破裂的后角被卡住而产生剧痛。③半月板旋转试验（McMurray-Fouche试验）：病人仰卧，患侧髓膝完全屈曲，检查者一手放在关节外间隙处作触诊，另一手握住足跟后作小腿大幅度环转运动，内旋环转试验外侧半月板，外旋环转试验内侧半月板，在维持旋转位置下将膝关节逐渐伸到90°(McMurray试验）。注意发生响声时的关节角度。若在关节完全屈曲位下触得响声，表示半月板后角损伤；关节伸到90°左右时才发生响声，表示为体部损伤。再在维持旋转位置下逐渐伸直至微屈位（Fouche试验），此时触得响声，表示可能有半月板前角损伤。④研磨试验（Aplcy试验）：病人俯卧，检查者将小腿用力下压，并且作内旋和外旋运动，使股骨与胫骨关节面之间发生摩擦，若外旋产生疼痛，提示为内侧半月板损伤。此后将小腿上提，并作内旋和外旋运动，如外旋时引起疼痛，提示为内侧副韧带损伤。本试验在检查髓关节强直病人的半月板时有一定实用意义。⑤蹲走试验：主要用来检查半月板后角有无损伤。方法如下：嘱病人蹲下走鸭步，并不时变换方向，或左或右。如果病人能很好地完成这些动作，可以除外半月板后角损伤。如果因为疼痛不能充分屈曲膝关节，蹲走时出现响声及膝部疼痛不适，是为阳性结果。半月板后角破裂病例在蹲走时弹响声是很明显的。本试验仅适用于检查青少年患者，特别适用于大规模体检时检查半月板有无损伤。第六十五章：脊柱和骨盆骨折掌握胸、腰椎骨折的分类、临床表现、诊断、急救处理及治疗原则。掌握脊髓损伤的病理、临床表现、治疗原则和并发症的防治重点要求：1．胸、腰椎骨折的分类、诊断、急救处理及治疗原则。2．颈椎骨折的急救处理及治疗原则。3．脊髓损伤的病理、临床表现、治疗原则和并发症的防治。4．骨盆骨折的分类、诊断、并发症和处理原则。脊髓半切征（p809）又名Brown-Sequard征。损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。脊髓损伤的并发症（p810）①呼吸衰竭与呼吸道感染：颈脊髓损伤的严重的并发症。②泌尿生殖道的感染和结石：由于扩约肌功能的丧失，伤员因尿储留而需长期留置导尿管，容易发生泌尿道的感染与结石，男性病员还会发生副翠丸炎。③压疮：截瘫病人长期卧床，皮肤知觉丧失，骨隆突部位的皮肤长时间受压于床褥与骨隆突之间而发生神经营养性改变，皮肤出现坏死，称为压疮。压疮最常发生的部位为骸部、股骨大转子、骼峪和足跟等处。体温失调：颈脊髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，对气温的变化丧失了调节和适应能力，常易产生高热，可达40℃脊柱损伤的治疗原则（2）（p811）合适的固定，防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤。一般先采用领枕带牵引或持续的颅骨牵引。减轻脊髓水肿和继发性损害的方法。①地塞米松10一20mg，静脉滴注，连续应用5一7天后，改为口服，每日3次，每次。．75mg，维持2周左右。②20％甘露醇250ml，静脉滴注，每日2次，连续5一7天。③甲泼尼龙冲击疗法④高压氧治疗手术治疗：手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性，目前还无法使损伤的脊髓恢复功能。手术的途径和方式视骨折的类型和致压物的部位而定。骨盆骨折的并发症（p815）①腹膜后血肿：骨盆各骨主要为松质骨，邻近有许多动脉、静脉丛，血液供应丰富。骨折可引起广泛出血，巨大血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延至肠系膜根部、肾区与隔下，还可向前至侧腹壁。②腹腔内脏损伤：分实质性脏器损伤与空腔脏器损伤。实质脏器损伤为肝、肾与脾破裂，表现为腹痛与失血性休克；空腔脏器损伤指充气的肠曲在暴力与脊柱的夹击下爆破穿孔或断裂，表现为急性弥漫性腹膜炎。③膀胱或后尿道损伤：尿道的损伤远比膀胱损伤多见，坐骨支骨折容易并发后尿道损伤。④直肠损伤：是会阴部撕裂的后果。直肠破裂如发生在腹膜反折以上可引起弥漫性腹膜炎；如在反折以下，则可发生直肠周围感染。⑤神经损伤：主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤。腰骶神经丛损伤大都为节前性撕脱，；骸骨Ⅱ区与Ⅲ区的骨折则容易发生骶1及骶2神经根损伤。骸神经损伤会发生括约肌功能障碍。骨盆骨折的诊断步骤（p815）①监测血压。②建立输血补液途径骨盆骨折可伴有盆腔内血管损伤，输液途径不宜建立于下肢，应建立于上肢或颈部。③视病情情况及早完成X线和CT检查，并检查有无其他合并损伤。④嘱病人排尿，如尿液清澈，表示泌尿道无伤；排出血尿者表示有肾或膀肤损伤。如病员不能自动排尿，应导尿。导出清澈的尿液，提示泌尿道无伤；导出血尿，提示有肾或膀胧损伤；导不出尿液，可于膀胧内注人无菌生理盐水后再予以回吸，注人多抽出少提示有膀肤破裂可能。尿道口流血，导尿管难以插入膀胧内提示有后尿道断裂。诊断性腹腔穿刺：有腹痛、腹胀及腹肌紧张等腹膜刺激症状者可进行诊断性腹腔穿刺。如抽吸出不凝的血液，提示有腹腔内脏器破裂的可能。阴性结果不能否定有腹腔内脏器损伤可能，必要时可重复进行。随着后腹膜间隙的血肿蔓延至前腹壁，穿刺的针头有可能误人已形成的血肿内，因此多次诊断性穿刺才得到的阳性结果其价值远逊于初次穿刺。第六十六章：周围神经损伤第六十七章：运动系统慢性损伤无掌握重点要求：1．慢性损伤的分类、临床特点及治疗原则。2．常见慢性损伤的诊断和治疗原则。3．分类，股骨头坏死的病理、分类、诊断、治疗及预防。握拳尺偏试验（p831）我全吃骗腕关节时，胫骨茎突处出现疼痛，称为Finkelstein试验阳性。网球肘（p833）一种肱骨外上髁处，伸肌总腱起点附近的慢性损伤性炎症，总称为肱骨外上髁炎。但其受累结构仅包括骨膜、腱膜、关节滑膜等，而骨质并无实质性损害，故其名称尚值得商榷。因早年发现网球运动员易发生此种损伤，故俗称“网球肘。第六十八章：腰腿病和肩椎痛掌握颈椎病的分型及各型的临床特点、诊断、鉴别诊断及治疗原则。掌握腰椎间盘突出症的分型、病理特点、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。重点要求：1．颈椎病的分型、临床特点、诊断、鉴别诊断及治疗原则。2．腰椎间盘突出症的分型、病理特点、诊断、鉴别诊断及治疗原则。腰椎解剖（p846）①脊柱腰段生理性前凸，而髓段则后凸。当直立活动时，各种负荷应力均集中在腰骸段，尤其是两个相反弯曲的交界处，故该处容易发生急、慢性损伤及退行性变化。②脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突间韧带等将各脊椎连接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等协助增强其稳定性。③椎间盘是由上、下软骨终板，中心的髓核及四周的纤维环构成。④通过椎间盘测压发现，站立位脊柱负荷如以100％计算，在坐位增加到150%，而站立前屈位为210%，坐位前屈达270％。前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势脊髓在腰1椎管水平形成马尾神经，而腰神经则呈一角度向下、后、外经神经根管出椎间孔。腰椎间盘突出症thelumbardischerniation（p849）是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症中以腰4-5、腰5～骸1间隙发病率最高腰椎间盘突出症的分型（p849）①膨隆型：纤维环有部分破裂，而表层完整，此时髓核因压力而向椎管局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。②突出型：纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状。常需手术治疗。③脱垂游离型：破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。不单可引起神经根症状，还易压迫马尾神经，非手术治疗往往无效。④Schmorl结节及经骨突出型：前者是指髓核经上、下软骨终板的发育性或后天性裂隙突人椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。这两型临床上仅出现腰痛，而无神经根症状，无需手术治疗。腰椎间盘突出症的临床表现（5）（p850）体征（L5S1）（2）一、症状1、腰痛和坐骨神经痛95%的腰椎间盘突出症发生在L4、5或L5S1椎间盘，故病人多有腰痛和坐骨神经痛2、下腹部痛或大腿前侧痛在高位腰椎间盘突出，L2、3、4神经根受累，可出现这些神经根支配区的下腹部、腹股沟区或大腿前内侧疼痛3、麻木当椎间盘突出刺激了本体感觉和触觉纤维，引起肢体麻木而不出现下肢疼痛，麻木感觉区按受累神经区域皮节分布4、间歇性跛行1）患者行走时，随着距离的增多而出现腰背痛或患侧下肢放射痛或麻木加重，取蹲位或坐位休息一段时间症状可缓解，再行走症状又重复出现，成为间歇性跛行2）因为椎间盘组织压迫神经根或椎管容积减小，使神经根充血、水肿及炎性反应，当行走时，椎管内受阻的追静脉丛逐渐扩张，加重了对神经根的压迫，引起缺氧而出现症状5、马尾综合症1）出现于中央型腰椎间盘突出症2）病人可有左右交替出现的坐骨神经痛和会阴区的麻木感6、肌瘫痪神经根严重受压时使神经麻痹，肌瘫痪二、体征1、脊柱外形腰椎前凸减小，消失或后凸，腰4、5椎间盘突出常出现腰椎侧凸，腰椎侧涂于腰椎间盘突出组织和相邻神经根的部位有关，有时可出现棘突偏歪2、压痛点在后侧椎旁病变间隙有深压痛，压痛点多在病变间隙的棘突旁，有时向同侧臀部和下肢沿着坐骨神经分布区放射3、腰椎运动1）在腰椎间盘突出症时，腰椎个方向的活动度都会减低2）有腰椎侧凸时，腰椎向