护理程序在临床护理工作中应用课件

护理程序在临床护理

工作中的应用

护理程序在临床护理工作中的应用一、

概述

护理程序

是一种系统地、科学地为护理对象确认

问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、

循环的、动态的过程。

一、概述护理程序是一种系统地、科学地为护理对?1955年美国的莉迪亚·海尔，最早提出护理程序学说时，认为护理程序应由照顾、治疗和促进自我护理三个方面组成。

?1967年，尤拉及渥斯在《护理程序》一书中，正式提出较完整的估计、计划、实施与评价等四阶段理论。

?1973年美国护理学会正式明确了护理程序的五个步骤:评估、诊断、计划、实施、评价。

二、护理程序的发展历史

?1955年美国的莉迪亚·海尔，最早提出护理程序学说时，认为三、护理程序的理论基础

?基本需要层次论

?一般系统论

?沟通理论

?应激与适应理论

三、护理程序的理论基础?基本需要层次论?一般系统论?沟五、护理程序五步之间的关系

评

估

?收集资料

?分析整理资料

诊

断

?提出护理诊断

计

划

?排列优先顺序

?制定目标

?制定护理措施

评

价

?目标实现与否

?重审护理计划

实

施

?实施护理措施

?继续收集资料

五、护理程序五步之间的关系评估?收集资料?分析四、对护理实践的指导意义

1、对护理专业的意义

促进护理专业发展,提高护理管理水平

2、对护理对象的意义

使护理对象享受到高水平的服务使护理对象获得科学化的护理照顾

3、对护理人员的意义

明确了护士的角色、提高了护理人员独立工作的能力

四、对护理实践的指导意义1、对护理专业的意义促进护（一）

评

估

护理评估

是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。

定义：

系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过程。

目的：

-为作出正确的护理诊断提供依据

-为制定护理计划提供依据

-为护理科研积累资料

（一）评估护理评估是整个护理程序的步骤：

?1、收集资料

?2、组织、整理资料

?3、复查核实

?4、筛选

?5、分析

?6、记录

步骤：?1、收集资料?2、组织、整理资料?3、复查核实1、收集资料

1）资料的内容

l一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、信仰等

l既往健康状况：既往的住院史、手术史、过敏史、外伤史、疾病史、(女性)月经史、生育史、家族史等

l身体状况（体格检查）

l新近进行的实验室及其他检查结果

l目前的治疗及用药情况

l心理、社会状况

l目前身体状况：包括本次发病的情况，目前主要的不适主诉及饮食、休息、睡眠、排泄、自理、活动等方面的改变。

1、收集资料1）资料的内容l一般资料：姓名、性别、年龄、2）资料的分类

?主观资料：是人的主观感受，是病人对其所经历、所感觉、所思考、所担心的内容的诉说。

例：

?我今天感到烦闷

?我不想吃东西

?我觉的服药后疼痛好多了

2）资料的分类?主观资料：是人的主观感受，是病人对其所经历?客观资料：通过观察者观察或借助医疗仪器检查出的症状和体征。

例：

?病人皮肤温暖干燥，体温38°C?病人3天未大便，手指肛查可触及粪便硬块

?血压下降、水肿、心脏杂音、面色苍白

?神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。……

?客观资料：通过观察者观察或借助医疗仪器检查出的症状和体征。3）资料的来源

第一来源：病人

第二来源：

?

病人的重要关系人

?

其他健康专业人员

?

住院的病历记录

?

实验室检查报告

?

医疗和护理的有关文献

3）资料的来源第一来源：病人第二来源：?病人的重要关4）收集资料的方法

?观察法

?交谈法：正式交谈

非正式交谈

?身体评估

?查阅有关资料和文献

4）收集资料的方法?观察法?交谈法：正式交谈2、组织、整理资料

?按马斯洛的需要层次论分类

?按戈登的11个功能性健康型态分类

?按人类反应型态分类

2、组织、整理资料?按马斯洛的需要层次论分类?按戈登的1?呼吸困难;便秘;?对环境陌生;?住院期间喜欢家人探望，思念家人。

?化疗引起脱发害怕见人;担心住院

会影响工作、学习。

按马斯洛的需要层次论分类

?呼吸困难;便秘;?对环境陌生;?住院期间喜欢家人探望，按戈登的11个功能性健康型态分类

?交换：包括物质的交换、机体的代谢、正常的生理功能、结构功能的维持

如：营养失调、腹泻、体温过高、气体交换受损、组织完整性受损等

?沟通：包括思想、情感或信息的传递

如：语言沟通障碍等

?关系：即建立联系，常指人际间关系、家庭关系

如：社交障碍、父母不称职等

?赋予价值：与人的价值观有关

如：精神困扰

按戈登的11个功能性健康型态分类?交换：包括物质的交换、机?选择：面对应激原或多个方案做出决定方面的问题

如：个人应对无效、执行治疗方案无效、寻求健康行为等

?移动：包括躯体移动、自理情况等

如：躯体移动障碍、活动无耐力、进食自理缺陷等

?感知：包括个体的感觉、对自我的看法

如：单侧感觉丧失、自尊紊乱等

?认识：对信息的理解

如：知识缺乏、慢性意识障碍等

?选择：面对应激原或多个方案做出决定方面的问题如：个人?感觉/情感：包括意识、知觉、理解力、感觉等，可以受到某个事件或某种状态的影响

如：疼痛、预感性悲哀、焦虑、恐惧等

?健康感知—健康管理型态

如：成长发展改变、保持健康能力改变、不合作、有受伤的危险等

?营养—代谢型态

如：有体温改变的危险、体温过低、体温过高、体温调节无效、体液不足、体液过多、营养失调等

?感觉/情感：包括意识、知觉、理解力、感觉等，可以受到某个事按人类反应型态分类

?排泄型态

如：便秘、结肠性便秘、感知性便秘、腹泻、排便失禁、排尿异常、压迫性尿失禁等

?活动—运动型态

如：活动无耐力、有活动无耐力的危险、疲乏、心输出量减少、娱乐活动缺乏等

?睡眠—休息型态

如：睡眠型态紊乱

按人类反应型态分类?排泄型态如：便秘、结肠性便秘、感知?认识—感知型态

如：疼痛、慢性疼痛、急性意识障碍、抉择

冲突、反射失调等

?自我认识—自我概念型态

如：焦虑、恐惧、绝望、无能为力、自我形象紊乱、自尊紊乱等

?角色—关系型态

如：语言沟通障碍、家庭作用改变、预感性悲哀、有孤独的危险等

?认识—感知型态如：疼痛、慢性疼痛、急性意识障碍、抉择?性—生殖型态

如：性功能障碍、性生活型态改变

?应对—应激耐受型态

如：照顾者角色困难、个人应对无效、调节障碍、无效性否认、家庭应对无效等

?价值—信念型态

如：精神困扰、潜在的精神健康增强

?性—生殖型态如：性功能障碍、性生活型态改变?应对—应3、复查核实

是对一些不清楚或有疑点的资料的核实,如患者说的与护士观察的结果不一致的资料和缺乏客观资料支持的可疑资料。

3、复查核实是对一些不清楚或有疑点的资料的核实,如?保证资料的效用、突出重点。

?由于收集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值，因此应对所收集的全部资料加以选择，剔除对患者健康无意义或无关的部分，选择直接关系病人健康问题的资料加以处理，使注意力集中于要解决的问题。

4、筛选

?保证资料的效用、突出重点。?由于收集到的资料不一定都与患5、分析

?找出异常

(与正常值作比较)

?找出相关因素和危险因素

(与患者健康时状态作比较)正常排尿，3～5c／d,尿量200～400ml／c,1000～2000ml／d；

若＞2500ml／d,多尿；

若＜400ml／d,少尿；

若＜100ml／d,无尿。

正常BP140～90／90～60mmHg;e.g.某病人为高血压病患者，未服用降压药，血压是90／60mmHg

5、分析?找出异常(与正常值作比较)?找出相6、记录

?所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论

?

例：

病人疼痛严重

?

病人诉“我从没有象现在这么疼过”

?记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语

?

例：

大便正常

?

大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂

?

例：

食量中等

每日主食6两，早、中、晚各2两

?资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字

6、记录?所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论（二）诊

断

1、护理诊断的定义

2、护理诊断的组成部分

3、护理诊断的陈述方式

4、医护合作性问题

5、护理诊断与医护合作性问题的区别

6、护理诊断与医疗诊断的区别

（二）诊断1、护理诊断的定义2、护理诊断的组成部分1、护理诊断的定义

护理诊断是对关于护理对象现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础。

1、护理诊断的定义护理诊断是对关于护理对象（1）名称

名称是对护理对象的健康状态或疾病的反应的概括性描述。

分三类:现存的/有……危险的/健康的

（1）名称名称是对护理对象的健康状态或疾病的反应的概括性

现存的：是对护理对象现存的健康状况、生命过程的反应的描述。

（如：便秘、焦虑、体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧)有……危险的：是对一些易感的护理对象的健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。

（如：有受伤的危险、有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/有外伤的危险/有父母不称职的危险）

健康的：是对护理对象具有加强更高健康水平潜能的描述。

（如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强）

现存的：是对护理对象现存的健康状况、生命过程的反应的描述。（1）名称

（2）定义

（3）诊断依据

（4）相关因素

2、护理诊断组成部分

（1）名称（2）定义（3）诊断依据（4）相关因素2、（2）定义

定义是对护理诊断的一种清晰、正确的描述和解

释，并与其他护理诊断相鉴别

。

便秘

定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少和（或）排出干、硬粪便的状态。

（2）定义定义是对护理诊断的一种清晰、正确的描述和解释（3）诊断依据

诊断依据是反应在病人身上的症状、体征，对做出

一个护理诊断有支持作用。

例：

营养失调：高于机体需要量

定义

个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的状态

诊断依据

*体重超过正常的20%；*三头肌皮摺厚度男性超过15mm，女性超过25mm；静坐的生活方式；集中在晚上进食；病人陈述的或护士观察到的不良的饮食习惯。

（3）诊断依据诊断依据是反应在病人身上的症状、体征，对做出（4）相关因素

相关因素促成护理诊断成立和维持的原因或情景。

便秘

相关因素：1、病理生理因素

2、治疗因素

3、情境因素

4、年龄因素

（4）相关因素相关因素促成护理诊断成立和维持的原因或情景3、护理诊断的陈述方式

三要素：P(Problem)问题即护理诊断的名称

E(Etiology)病因即相关因素

S(Signorsymptom)症状和体征包括实验室检查结果。

三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述(P)

3、护理诊断的陈述方式三要素：P(Problem)问题即三部分陈述：用于现存的护理诊断（P+S+E）

例：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关

二部分陈述：用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)例：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

一部分陈述：多用于健康的护理诊断(P)

例：母乳喂养有效

三部分陈述：用于现存的护理诊断（P+S+E）例：气体交换受护理诊断陈述中应注意的问题

?一个诊断针对一个具体问题

?应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的

?要有充分的资料作为诊断依据，明确找出每一个护理诊断的相关因素

?勿将临床表现作为相关因素

活动无耐力：与活动后心慌、气短有关

睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关

?当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因素有关”，需进一步收集资料

护理诊断陈述中应注意的问题?一个诊断针对一个具体问题?应

?使用统一的护理诊断（NANDA认可护理诊断名称）

?护理诊断名称应使用统一使用“与……有关”的格式来书写

?贯彻整体护理的观念

?避免使用可能引起法律纠纷的语句，避免价值判断

?使用统一的护理诊断（NANDA认可护理诊断名称）?护理我国常用的护理诊断

?知识缺乏

焦虑

?活动无耐力

有感染的危险

?恐惧

生活自理缺陷

?营养失调：低于机体需要量

体温过高

?清理呼吸道无效

睡眠型态紊乱

?气体交换受损

皮肤完整性受损

?有受伤的危险

体液不足

?有体液不足的危险

体液过多

?有皮肤完整性受损的危险

疼痛

?

便秘

躯体移动障碍

我国常用的护理诊断?知识缺乏4、医护合作性问题

合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。并非所有的并发症都属于合作性问题，有的可以通过护理措施得以预防和处理，属于护理诊断。

4、医护合作性问题合作性问题是需要护士进行监测以5、护理诊断与医护合作性问题的区别

项目

护理诊断

医护合作性问题

决定治疗者

护理人员

医生和护士合作处理

陈述方式

胸痛：与心肌缺血缺氧有关

潜在的并发症：心律失常

预期目标

需要为病人确定预期目标，作为评价护理效果的标准

不需要确定预期目标，因为不是护理职责范围内能单独解决的问题

护理措施

减轻、消除、预防病痛、促进健康

观察病情变化，预防监测并发症的发生为治疗诊断提供信息。

5、护理诊断与医护合作性问题的区别项目护理诊断医护合作护理诊断

医疗诊断

?描述个人对疾病的状态、进程的反应

?中心是人

?随病人的反应变化而变化

?适用于个人或团体

?描述特殊的疾病进程

?中心是病

?在疾病过程中保持不变

?只适用于个体的疾病

6、护理诊断与医疗诊断的区别

护理诊断医疗诊断?描述个人对疾病的状态、进程的反应?中?例：张先生，65岁。因突发性胸骨后压榨性剧痛1小时，伴恶心、呕吐、恐惧和频死感入院。经休息和舌下含服硝酸甘油后不缓解，急来我院就诊。既往有心绞痛反复发作病史。护理查体:T37℃,P100次\分，R24次\分，BP90\60mmHg。意识不清，表情痛苦，面色苍白，冷汗，口唇轻度紫绀，烦躁不安。双肺呼吸音正常，无干湿啰音。心界叩诊不大，心率100次\分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血白细胞10×109\L，中性粒细胞67%，淋巴细胞23%。心电图检查：V1~V3导联ST段弓背向上抬高，并有深而宽的Q波。临床初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前间壁心肌梗死。

?例：张先生，65岁。因突发性胸骨后压榨性剧痛1小时，伴恶心主要的护理诊断

?急性疼痛：胸痛

与心肌缺血、缺氧坏死有关。

?有窒息的危险

与恶心、呕吐胃内容物有关。

?心输出量减少

心肌梗死有关。

?活动无耐力

与心肌氧的供需失调有关。

?自理缺陷

与疼痛不适、活动无耐力有关。

?恐惧

与剧烈疼痛伴频死感有关。

?有便秘的危险

与进食少、活动少、不习惯床上

排便有关。

?知识缺乏

与缺乏心肌梗死方面健康教育知识有关。

?焦虑

与身体和心理上的异常、环境和日常生活发生改变有关

医护合作性问题

?潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、心脏骤停和猝死。

主要的护理诊断?急性疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧坏死有护理计划

1、排列护理诊断顺序

2、确定护理目标（预期结果）

3、制定和选择护理措施

4、构成护理计划

(三)

计

划

护理计划1、排列护理诊断顺序2、确定护理目标（预期结果）1、排列护理诊断顺序

按优先顺序将护理诊断分为：

1.首优问题：指会威胁生命，需立即行动解决的问题。

2.中优问题：指虽不直接威胁生命，但对病人身体或心理上的健康构成威胁的问题。

3.次优问题：指人们在应对生活中变化时所产生的问题。

1、排列护理诊断顺序按优先顺序将护理诊断分为：1.首优问例：

1、清理呼吸道无效

2、体温过高

3、自理缺陷

4、有皮肤完整性受损的危险

5、营养失调：低于机体需要量

例：

1、疼痛

2、有受伤的危险

3、焦虑

4、知识缺乏

5、营养失调

：高于机体需要量

例：1、清理呼吸道无效

目前未出现问题并不是不重要！

如：潜在并发症：出血

潜在并发症：猝死

潜在并发症：窒息

有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关

目前未出现问题并不是不重要！如：潜在并发症：出2、确定护理目标

护理目标是期望护理对象在接受护理活动后到达的健康状态和行为的改变。

(1)目标分类：长期目标、短期目标

长期目标：7天后能够自我护理人工肛门

短期目标：

1天后病人能够说出学会自己护理假肛的重要性

1天后在护士为病人护理假肛时，病人不回避注视伤口。

3天后在护士为病人护理假肛时，病人能给予配合协助

5天后病人在护士协助下完成假肛的护理

7天后病人能够自己护理假肛

2、确定护理目标护理目标是期望护理对象在接受护理活动后到达（2）目标陈述方式：主语+谓语+行为标准+时间+条件状语

主语：指护理对象或他的一部分

谓语：护理对象将要完成的行为

行为标准：行为将要达到程度

时间状语：行为动作的时间限定

条件状语：行为动作完成所具备的条件

例1：术后三天

，病人能下床行走50米

例2：四日后，病人借助双拐能行走100米

例3：出院前，产妇学会给婴儿洗澡

例4：住院期间，病人的皮肤保持完整、无压疮

（2）目标陈述方式：主语+谓语+行为标准+时间+条件状语（3）目标书写注意事项

?目标应具有明确的针对性

?目标要切实可行，属护理工作范畴

?目标应与医疗工作相协调

?目标应具体、可评价、可测量，要在病人能力可及的范围内。

?应让病人参与目标的制定，这样可以使病人认识到对自己的健康负责不仅是医护人员的责任，也是病人的责任，护患双方应共同努力以保证目标的实现。

（3）目标书写注意事项?目标应具有明确的针对性?目标要切?一个护理诊断可存在多方面的目标:便秘：与痔疮致排便疼痛有关

目标：病人能够

----说出导致便秘的相关因素

----学会减轻排便时疼痛的方法

----保证每1—2天排便一次

?“潜在并发症”目标的书写：

潜在并发症：猝死

目标：住院期间病人不发生猝死

护士能及时发现猝死的发生并积极配合抢救

错×

对√

?一个护理诊断可存在多方面的目标:便秘：与痔疮致排便疼痛有3.制定和选择护理措施

（1）护理措施的类型：

依赖性、协作性、独立性

独立性的护理措施包括：

?帮助病人完成日常生活活动

?危险问题的预防

?病情和心理社会反应的观察

?健康教育和咨询

?心理支持

?制订出院计划

3.制定和选择护理措施（1）护理措施的类型：（2）护理措施的内容：

（3）制定护理措施的注意事项：

?与医疗工作协调一致

?应针对目标，一个目标可通过数个措施来实现

?应切实可行

?应明确、具体、全面

?保证病人安全，使患者乐于接受

?应有理论依据

（2）护理措施的内容：（3）制定护理措施的注意事项：?与4、构成护理计划

护理计划：将护理诊断、目标、措施等信息，按一定规格组合成的文件。

护理计划的格式：多采用表格式

护理计划的书写：体现个体性、动态性

4、构成护理计划护理计划：将护理诊断、目标、措施等信息，按(四)实施

?实施方法

--直接提供护理

--与他人合作提供

--教育家属和病人参与护理

?实施过程

--实施前准备

what?Who?How?When?where?--实施

--实施后记录

(四)实施?实施方法--直接提供护理?实施过程中的注意事项

1、全面考虑个人需要

2、实施应有护理依据

3、应明白执行医嘱，有疑议的应该澄清

4、措施必须安全

5、应鼓励病人积极参与

6、把病情观察和收集资料贯穿于实施过程

?实施过程中的注意事项1、全面考虑个人需要（五）评

价

1、评价何时进行

?连续评价

?定期评价

?终末评价

2、护理评价的目的及意义

?了解病人病情进展和反应

?明确护理措施的效果

?总结护理经验

3、评价的步骤

1）收集资料

2）对比标准，评价目标是否实现

3）重审护理计划

停止？

修订？

删除？

增加？

（五）评价1、评价何时进行?连续评价?定期评价?如果目标部分实现或未实现，应该探寻导致的原因：

护理评估阶段收集到的资料是否准确、全面

护理诊断是否正确

护理计划和目标是否可行

护理措施执行是否正确有效

护理评价病人是否出现了新问题

如果目标部分实现或未实现，应该探寻导致的原因：护理评护理程序在临床护理工作中应用课件护理程序在临床护理

工作中的应用

护理程序在临床护理工作中的应用一、

概述

护理程序

是一种系统地、科学地为护理对象确认

问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、

循环的、动态的过程。

一、概述护理程序是一种系统地、科学地为护理对?1955年美国的莉迪亚·海尔，最早提出护理程序学说时，认为护理程序应由照顾、治疗和促进自我护理三个方面组成。

?1967年，尤拉及渥斯在《护理程序》一书中，正式提出较完整的估计、计划、实施与评价等四阶段理论。

?1973年美国护理学会正式明确了护理程序的五个步骤:评估、诊断、计划、实施、评价。

二、护理程序的发展历史

?1955年美国的莉迪亚·海尔，最早提出护理程序学说时，认为三、护理程序的理论基础

?基本需要层次论

?一般系统论

?沟通理论

?应激与适应理论

三、护理程序的理论基础?基本需要层次论?一般系统论?沟五、护理程序五步之间的关系

评

估

?收集资料

?分析整理资料

诊

断

?提出护理诊断

计

划

?排列优先顺序

?制定目标

?制定护理措施

评

价

?目标实现与否

?重审护理计划

实

施

?实施护理措施

?继续收集资料

五、护理程序五步之间的关系评估?收集资料?分析四、对护理实践的指导意义

1、对护理专业的意义

促进护理专业发展,提高护理管理水平

2、对护理对象的意义

使护理对象享受到高水平的服务使护理对象获得科学化的护理照顾

3、对护理人员的意义

明确了护士的角色、提高了护理人员独立工作的能力

四、对护理实践的指导意义1、对护理专业的意义促进护（一）

评

估

护理评估

是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。

定义：

系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过程。

目的：

-为作出正确的护理诊断提供依据

-为制定护理计划提供依据

-为护理科研积累资料

（一）评估护理评估是整个护理程序的步骤：

?1、收集资料

?2、组织、整理资料

?3、复查核实

?4、筛选

?5、分析

?6、记录

步骤：?1、收集资料?2、组织、整理资料?3、复查核实1、收集资料

1）资料的内容

l一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、信仰等

l既往健康状况：既往的住院史、手术史、过敏史、外伤史、疾病史、(女性)月经史、生育史、家族史等

l身体状况（体格检查）

l新近进行的实验室及其他检查结果

l目前的治疗及用药情况

l心理、社会状况

l目前身体状况：包括本次发病的情况，目前主要的不适主诉及饮食、休息、睡眠、排泄、自理、活动等方面的改变。

1、收集资料1）资料的内容l一般资料：姓名、性别、年龄、2）资料的分类

?主观资料：是人的主观感受，是病人对其所经历、所感觉、所思考、所担心的内容的诉说。

例：

?我今天感到烦闷

?我不想吃东西

?我觉的服药后疼痛好多了

2）资料的分类?主观资料：是人的主观感受，是病人对其所经历?客观资料：通过观察者观察或借助医疗仪器检查出的症状和体征。

例：

?病人皮肤温暖干燥，体温38°C?病人3天未大便，手指肛查可触及粪便硬块

?血压下降、水肿、心脏杂音、面色苍白

?神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。……

?客观资料：通过观察者观察或借助医疗仪器检查出的症状和体征。3）资料的来源

第一来源：病人

第二来源：

?

病人的重要关系人

?

其他健康专业人员

?

住院的病历记录

?

实验室检查报告

?

医疗和护理的有关文献

3）资料的来源第一来源：病人第二来源：?病人的重要关4）收集资料的方法

?观察法

?交谈法：正式交谈

非正式交谈

?身体评估

?查阅有关资料和文献

4）收集资料的方法?观察法?交谈法：正式交谈2、组织、整理资料

?按马斯洛的需要层次论分类

?按戈登的11个功能性健康型态分类

?按人类反应型态分类

2、组织、整理资料?按马斯洛的需要层次论分类?按戈登的1?呼吸困难;便秘;?对环境陌生;?住院期间喜欢家人探望，思念家人。

?化疗引起脱发害怕见人;担心住院

会影响工作、学习。

按马斯洛的需要层次论分类

?呼吸困难;便秘;?对环境陌生;?住院期间喜欢家人探望，按戈登的11个功能性健康型态分类

?交换：包括物质的交换、机体的代谢、正常的生理功能、结构功能的维持

如：营养失调、腹泻、体温过高、气体交换受损、组织完整性受损等

?沟通：包括思想、情感或信息的传递

如：语言沟通障碍等

?关系：即建立联系，常指人际间关系、家庭关系

如：社交障碍、父母不称职等

?赋予价值：与人的价值观有关

如：精神困扰

按戈登的11个功能性健康型态分类?交换：包括物质的交换、机?选择：面对应激原或多个方案做出决定方面的问题

如：个人应对无效、执行治疗方案无效、寻求健康行为等

?移动：包括躯体移动、自理情况等

如：躯体移动障碍、活动无耐力、进食自理缺陷等

?感知：包括个体的感觉、对自我的看法

如：单侧感觉丧失、自尊紊乱等

?认识：对信息的理解

如：知识缺乏、慢性意识障碍等

?选择：面对应激原或多个方案做出决定方面的问题如：个人?感觉/情感：包括意识、知觉、理解力、感觉等，可以受到某个事件或某种状态的影响

如：疼痛、预感性悲哀、焦虑、恐惧等

?健康感知—健康管理型态

如：成长发展改变、保持健康能力改变、不合作、有受伤的危险等

?营养—代谢型态

如：有体温改变的危险、体温过低、体温过高、体温调节无效、体液不足、体液过多、营养失调等

?感觉/情感：包括意识、知觉、理解力、感觉等，可以受到某个事按人类反应型态分类

?排泄型态

如：便秘、结肠性便秘、感知性便秘、腹泻、排便失禁、排尿异常、压迫性尿失禁等

?活动—运动型态

如：活动无耐力、有活动无耐力的危险、疲乏、心输出量减少、娱乐活动缺乏等

?睡眠—休息型态

如：睡眠型态紊乱

按人类反应型态分类?排泄型态如：便秘、结肠性便秘、感知?认识—感知型态

如：疼痛、慢性疼痛、急性意识障碍、抉择

冲突、反射失调等

?自我认识—自我概念型态

如：焦虑、恐惧、绝望、无能为力、自我形象紊乱、自尊紊乱等

?角色—关系型态

如：语言沟通障碍、家庭作用改变、预感性悲哀、有孤独的危险等

?认识—感知型态如：疼痛、慢性疼痛、急性意识障碍、抉择?性—生殖型态

如：性功能障碍、性生活型态改变

?应对—应激耐受型态

如：照顾者角色困难、个人应对无效、调节障碍、无效性否认、家庭应对无效等

?价值—信念型态

如：精神困扰、潜在的精神健康增强

?性—生殖型态如：性功能障碍、性生活型态改变?应对—应3、复查核实

是对一些不清楚或有疑点的资料的核实,如患者说的与护士观察的结果不一致的资料和缺乏客观资料支持的可疑资料。

3、复查核实是对一些不清楚或有疑点的资料的核实,如?保证资料的效用、突出重点。

?由于收集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值，因此应对所收集的全部资料加以选择，剔除对患者健康无意义或无关的部分，选择直接关系病人健康问题的资料加以处理，使注意力集中于要解决的问题。

4、筛选

?保证资料的效用、突出重点。?由于收集到的资料不一定都与患5、分析

?找出异常

(与正常值作比较)

?找出相关因素和危险因素

(与患者健康时状态作比较)正常排尿，3～5c／d,尿量200～400ml／c,1000～2000ml／d；

若＞2500ml／d,多尿；

若＜400ml／d,少尿；

若＜100ml／d,无尿。

正常BP140～90／90～60mmHg;e.g.某病人为高血压病患者，未服用降压药，血压是90／60mmHg

5、分析?找出异常(与正常值作比较)?找出相6、记录

?所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论

?

例：

病人疼痛严重

?

病人诉“我从没有象现在这么疼过”

?记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语

?

例：

大便正常

?

大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂

?

例：

食量中等

每日主食6两，早、中、晚各2两

?资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字

6、记录?所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论（二）诊

断

1、护理诊断的定义

2、护理诊断的组成部分

3、护理诊断的陈述方式

4、医护合作性问题

5、护理诊断与医护合作性问题的区别

6、护理诊断与医疗诊断的区别

（二）诊断1、护理诊断的定义2、护理诊断的组成部分1、护理诊断的定义

护理诊断是对关于护理对象现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础。

1、护理诊断的定义护理诊断是对关于护理对象（1）名称

名称是对护理对象的健康状态或疾病的反应的概括性描述。

分三类:现存的/有……危险的/健康的

（1）名称名称是对护理对象的健康状态或疾病的反应的概括性

现存的：是对护理对象现存的健康状况、生命过程的反应的描述。

（如：便秘、焦虑、体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧)有……危险的：是对一些易感的护理对象的健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。

（如：有受伤的危险、有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/有外伤的危险/有父母不称职的危险）

健康的：是对护理对象具有加强更高健康水平潜能的描述。

（如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强）

现存的：是对护理对象现存的健康状况、生命过程的反应的描述。（1）名称

（2）定义

（3）诊断依据

（4）相关因素

2、护理诊断组成部分

（1）名称（2）定义（3）诊断依据（4）相关因素2、（2）定义

定义是对护理诊断的一种清晰、正确的描述和解

释，并与其他护理诊断相鉴别

。

便秘

定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少和（或）排出干、硬粪便的状态。

（2）定义定义是对护理诊断的一种清晰、正确的描述和解释（3）诊断依据

诊断依据是反应在病人身上的症状、体征，对做出

一个护理诊断有支持作用。

例：

营养失调：高于机体需要量

定义

个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的状态

诊断依据

*体重超过正常的20%；*三头肌皮摺厚度男性超过15mm，女性超过25mm；静坐的生活方式；集中在晚上进食；病人陈述的或护士观察到的不良的饮食习惯。

（3）诊断依据诊断依据是反应在病人身上的症状、体征，对做出（4）相关因素

相关因素促成护理诊断成立和维持的原因或情景。

便秘

相关因素：1、病理生理因素

2、治疗因素

3、情境因素

4、年龄因素

（4）相关因素相关因素促成护理诊断成立和维持的原因或情景3、护理诊断的陈述方式

三要素：P(Problem)问题即护理诊断的名称

E(Etiology)病因即相关因素

S(Signorsymptom)症状和体征包括实验室检查结果。

三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述(P)

3、护理诊断的陈述方式三要素：P(Problem)问题即三部分陈述：用于现存的护理诊断（P+S+E）

例：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关

二部分陈述：用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)例：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

一部分陈述：多用于健康的护理诊断(P)

例：母乳喂养有效

三部分陈述：用于现存的护理诊断（P+S+E）例：气体交换受护理诊断陈述中应注意的问题

?一个诊断针对一个具体问题

?应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的

?要有充分的资料作为诊断依据，明确找出每一个护理诊断的相关因素

?勿将临床表现作为相关因素

活动无耐力：与活动后心慌、气短有关

睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关

?当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因素有关”，需进一步收集资料

护理诊断陈述中应注意的问题?一个诊断针对一个具体问题?应

?使用统一的护理诊断（NANDA认可护理诊断名称）

?护理诊断名称应使用统一使用“与……有关”的格式来书写

?贯彻整体护理的观念

?避免使用可能引起法律纠纷的语句，避免价值判断

?使用统一的护理诊断（NANDA认可护理诊断名称）?护理我国常用的护理诊断

?知识缺乏

焦虑

?活动无耐力

有感染的危险

?恐惧

生活自理缺陷

?营养失调：低于机体需要量

体温过高

?清理呼吸道无效

睡眠型态紊乱

?气体交换受损

皮肤完整性受损

?有受伤的危险

体液不足

?有体液不足的危险

体液过多

?有皮肤完整性受损的危险

疼痛

?

便秘

躯体移动障碍

我国常用的护理诊断?知识缺乏4、医护合作性问题

合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。并非所有的并发症都属于合作性问题，有的可以通过护理措施得以预防和处理，属于护理诊断。

4、医护合作性问题合作性问题是需要护士进行监测以5、护理诊断与医护合作性问题的区别

项目

护理诊断

医护合作性问题

决定治疗者

护理人员

医生和护士合作处理

陈述方式

胸痛：与心肌缺血缺氧有关

潜在的并发症：心律失常

预期目标

需要为病人确定预期目标，作为评价护理效果的标准

不需要确定预期目标，因为不是护理职责范围内能单独解决的问题

护理措施

减轻、消除、预防病痛、促进健康

观察病情变化，预防监测并发症的发生为治疗诊断提供信息。

5、护理诊断与医护合作性问题的区别项目护理诊断医护合作护理诊断

医疗诊断

?描述个人对疾病的状态、进程的反应

?中心是人

?随病人的反应变化而变化

?适用于个人或团体

?描述特殊的疾病进程

?中心是病

?在疾病过程中保持不变

?只适用于个体的疾病

6、护理诊断与医疗诊断的区别

护理诊断医疗诊断?描述个人对疾病的状态、进程的反应?中?例：张先生，65岁。因突发性胸骨后压榨性剧痛1小时，伴恶心、呕吐、恐惧和频死感入院。经休息和舌下含服硝酸甘油后不缓解，急来我院就诊。既往有心绞痛反复发作病史。护理查体:T37℃,P100次\分，R24次\分，BP90\60mmHg。意识不清，表情痛苦，面色苍白，冷汗，口唇轻度紫绀，烦躁不安。双肺呼吸音正常，无干湿啰音。心界叩诊不大，心率100次\分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血白细胞10×109\L，中性粒细胞67%，淋巴细胞23%。心电图检查：V1~V3导联ST段弓背向上抬高，并有深而宽的Q波。临床初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前间壁心肌梗死。

?例：张先生，65岁。因突发性胸骨后压榨性剧痛1小时，伴恶心主要的护理诊断

?急性疼痛：胸痛

与心肌缺血、缺氧坏死有关。

?有窒息的危险

与恶心、呕吐胃内容物有关。

?心输出量减少

心肌梗死有关。

?活动无耐力

与心肌氧的供需失调有关。

?自理缺陷

与疼痛不适、活动无耐力有关。

?恐惧

与剧烈疼痛伴频死感有关。

?有便秘的危险

与进食少、活动少、不习惯床上

排便有关。

?知识缺乏

与缺乏心肌梗死方面健康教育知识有关。

?焦虑

与身体和心理上的异常、环境和日常生活发生改变有关

医护合作性问题

?潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、心脏骤停和猝死。

主要的护理诊断?急性疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧坏死有护理计划

1、排列护理诊断顺序

2、确定护理目标（预期结果）

3、制定和选择护理措施

4、构成护理计划

(三)

计

划

护理计划1、排列护理诊断顺序2、确定护理目标（预期结果）1、排列护理诊断顺序

按优先顺序将护理诊断分为：

1.首优问题：指会威胁生命，需立即行动解决的问题。

2.中优问题：指虽不直接威胁生命，但对病人身体或心理上的健康构成威胁的问题。

3.次优问题：指人们在应对生活中变化时所产生的问题。

1、排列护理诊断顺序按优先顺序将护理诊断分为：1.首优问例：

1、清理呼吸道无效

2、体温过高

3、自理缺陷

4、有皮肤完整性受损的危险

5、营养失调：低于机体需要量

例：

1、疼痛

2、有受伤的危险

3、焦虑

4、知识缺乏

5、营养失调

：高于机体需要量

例：1、清理呼吸道无效

目前未出现问题并不是不重要！

如：潜在并发症：出血

潜在并发症：猝死

潜在并发症：窒息

有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关

目前未出现问题并不是不重要！