肝脏及肝病基础知识课件

肝脏及肝病基础知识肝脏及肝病基础知识内容提要肝脏基础知识回顾1病毒性肝炎的医学知识2脂肪性肝病医学知识3药物性肝损伤医学知识4围手术期肝损伤医学知识5其他引起肝损伤的疾病6内容提要肝脏基础知识回顾1病毒性肝炎的医学知识2脂肪性肝病医肝脏基础知识回顾1目标1肝脏的组成目标2肝脏的解剖结构目标3肝脏的功能肝脏基础知识回顾1目标1目标2目标3肝脏基础知识回顾1肝脏是人体最大的实质性脏器，由数百万个肝细胞组成。位置：肝脏位于人体右侧下肋骨的后方，分左、右两叶。重量：约1200~1500g大小：左右径约25cm（长）前后径约15cm（宽）上下径约6cm（厚）肝脏的组成肝脏基础知识回顾1肝脏是人体最大的实质性脏器，由数百万个肝细肝脏基础知识回顾1临床医生眼中的肝脏——充满血液的海绵！肝的下面有一肝门，是肝动脉、肝静脉、肝胆管以及淋巴管、神经出入口。肝脏的血液循环十分丰富，流入肝脏的血液1/4来自肝动脉，另外3/4来自肝静脉。肝脏的解剖结构肝脏基础知识回顾1临床医生眼中的肝脏——充满血液的海绵！肝脏肝脏基础知识回顾1“物质代谢中枢”人体内最大的化工厂肝脏的功能对糖、蛋白质脂肪、维生素激素等物质代谢分泌胆汁，帮助消化食物和吸收营养成分帮助血液凝结清除血液中的废物和毒物帮助机体对抗感染当肝脏发生严重疾患时，肝内的物质代谢就会出现障碍，身体多种功能也会受到影响，甚至危及生命。肝脏基础知识回顾1“物质代谢中枢”肝脏的功能对糖、蛋白质分泌病毒性肝炎的医学知识2目标1病毒性肝炎概述目标2慢性乙型肝炎病毒性肝炎的医学知识2目标1目标2病毒性肝炎的医学知识2定义：病毒性肝炎是由各种嗜肝病毒引起，以肝脏炎症和坏死为主要病变的一组传染性疾病。病毒性肝炎概述流行病学：我国是病毒性肝炎的高发区。每年发生病毒性肝炎病人约120万，50%是甲型、25%为乙型、5%为丙型，10为戊型。病毒性肝炎的医学知识2定义：病毒性肝炎是由各种嗜肝病毒引起，病毒性肝炎的医学知识2急性肝炎（消化道传播）慢性肝炎（血液、体液传播）甲型肝炎HAV乙型肝炎HBV丙型肝炎HCV丁型肝炎HDV戊型肝炎HEV病毒性肝炎的医学知识2急性肝炎慢性肝炎甲型肝炎乙型肝炎丙型肝病毒性肝炎的医学知识2定义现状传播慢性乙型肝炎是由HBV引起的一种肝脏疾病。全世界无症状乙肝病毒携带者超过2.8亿,我国约占1.3亿。多数无症状，其中1/3出现肝损害的临床表现。目前我国有乙肝患者3000万。本病主要通过血液、母婴和性接触进行传播。慢性乙型肝炎病毒性肝炎的医学知识2定义现状传播慢性乙型肝炎是由HBV引起病毒性肝炎的医学知识2HBVDNAe抗原（HBeAg）乙肝病毒核心抗原（HBcAg）乙肝表面抗原（HBsAg）蛋黄蛋白蛋皮蛋壳乙型肝炎病毒（HBV）属于DNA病毒科，完整的HBV是一个只有鸡蛋百万分之一大小的颗粒，由外科和核心两部分组成。复制传染的标志HBV的结构病毒性肝炎的医学知识2HBVDNAe抗原（HBeAg）乙肝病毒性肝炎的医学知识2HBV感染发病机制：HBV在肝细胞内复制和表达病毒抗原，其本身不会直接造成肝细胞损伤，而是机体对病毒抗原产生识别、激活攻击带有病毒的肝细胞造成免疫性肝损伤。细胞因子（γ干扰素、肿瘤坏死因子α）树突状细胞（识别）T细胞识别HBV非特异性免疫（巨噬细胞、中性粒细胞）辅助性T淋巴细胞特异T淋巴细胞IL-12IL-12清除HBVNK/NKT（自然杀伤细胞）活化产生大量γ干扰素细胞因子炎症因子炎性坏死肝纤维化肝细胞凋亡分泌病毒性肝炎的医学知识2HBV感染发病机制：HBV在肝细胞内复病毒性肝炎的医学知识2免疫耐受期免疫活动期非活动性HBV携带期对入侵的HBV不识别、不攻击，“忍耐”、“接受”了HBV。这一时期HBV复制活跃，血清HBsAg和HBeAg阳性，HBVDNA滴度较高，但血清转氨酶水平正常，肝组织无明显异常人体免疫系统觉醒，机体开始识别并清除HBV。此期HBVDNA滴度仍然较高，血清转氨酶持续或间歇升高，肝组织学有坏死炎症。这时HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBVDNA阴性，血清转氨酶水平正常，肝脏组织学无明显炎症。（部分患者残余HBV基因变异，编译后HBV再度活跃，表现为HBeAg阴性乙型肝炎）乙型肝炎的自然病程自然病程长达30~50年！其中每个阶段约为10~20年！病毒性肝炎的医学知识2免疫耐受期免疫活动期非活动性HBV携带病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的疾病转归病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的疾病转归病毒性肝炎的医学知识2主要症状全身症状黄疸肝区疼痛肝脾肿大心血管病变（心肌炎）皮肤病变（皮疹）消化道病变（胃炎、胰腺炎、胆囊炎）乙型肝炎的症状病毒性肝炎的医学知识2主要症状全身症状黄疸肝区疼痛肝脾肿大心病毒性肝炎的医学知识2急性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化携带者急性乙型肝炎指近期出现食欲减退、恶心、厌油等消化道症状，并伴有全身乏力、肝区不适、肝肿大等体征、检测血清ALT升高，乙肝表面抗原阳性，抗HBcIgM高滴度。乙型肝炎的临床诊断病毒性肝炎的医学知识2急性乙慢性乙肝硬化携带者急性乙型肝炎乙急性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化携带者慢性乙型肝炎1，HBeAg阳性：血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。2，HBeAg阴性：血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝脏组织学有炎症病变。以上两种慢乙肝还可根据检查结果分为轻度、中度、重度。病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的临床诊断急性乙慢性乙肝硬化携带者慢性乙型肝炎病毒性肝炎的医学知识2乙病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的临床诊断急性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化携带者乙肝肝炎肝硬化1，代偿期：一般属于Child-PughA级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但无明显肝功能失代偿表现。2，失代偿期：一般属于Child-PughB、C级，患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、感性脑病、腹水等严重多发症。多有明显肝功能失代偿，如血清白蛋白＜35g/L，胆红素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度＜60%。病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的临床诊断急性乙慢性乙肝硬化携病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的临床诊断急性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化携带者携带者1，慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访三次以上，血清ALT、AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBVDNA阳性者应动员其做肝穿刺检查，进一步确诊和进行相应治疗。2，非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA检测不到或低于最低检测限，1年内3次随访以上，ALT均在正常范围。肝组织检查显示：Knodell肝炎活动指数（HAI）＜4.病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的临床诊断急性乙慢性乙肝硬化携病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的实验室诊断乙型肝炎的实验室诊断肝纤维化血清检测肝功能检查乙肝病毒血清标志物检测HBVDNA检测病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的实验室诊断乙型肝炎的实验室诊病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的实验室诊断乙肝病毒e抗原HBeAg乙肝病毒表面抗原HBsAg乙肝病毒表面抗体抗HBs乙肝核心抗体抗HBc乙肝病毒e抗体抗HBe乙肝病毒血清标志物检测（HBV-M），俗称“两对半”病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的实验室诊断乙肝病毒e抗原乙肝病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的实验室诊断HBVDNA检测血清HBVDNA是病毒复制、传染的直接标志。对于血清HBVDNA检测，目前实验室多采用实时定量PCR技术，其敏感范围为103~109拷贝/毫升，≤103拷贝/毫升为阴性，大于103拷贝/毫升为阳性，≥107拷贝为病毒高载量。意义：1，直接反应HBV复制水平，用于乙肝早期诊断、传染判断、抗病毒治疗的选择标准和疗效考核。

2，能提示有HBV的基因变异，尤其是隐匿性慢性乙型肝炎有重要意义病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的实验室诊断HBVDNA检测病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的实验室诊断胆红素血清转氨酶总蛋白血清胆碱脂酶凝血酶原活动度甲胎蛋白肝功能检查病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的实验室诊断胆红素血清转氨酶总病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的实验室诊断肝纤维化血清检测肝纤维化血清学检查对肝纤维化诊断具有一定的参考价值。检测项目：透明质酸（HA）HA<110微克/升（早期诊断敏感性强）

Ⅲ型前胶原氨基端肽（PⅢP）PⅢP<120微克/升

Ⅳ型胶原（C-Ⅳ）C-Ⅳ<80微克/升层粘蛋白（LN）LN<150微克/升病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的实验室诊断肝纤维化血清检测病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的影像学诊断正常肝脏B超检查声像图见：

1）肝脏大小：肝右叶斜径<1.3cm2）形态：包膜光整、无特殊形变

3）实质：回声大小相似、辉度相近。光点细小暗淡、分布均匀

4）管道：门静脉、肝动脉、胆道等走向正常，血管清晰

5）门静脉内径＜1.2~1.3cm。脾静脉内径<0.8cm病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的影像学诊断正常肝脏B超检查声病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的影像学诊断B超检查可见肝内回声增粗，肝脏和（或）脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内竟无增宽B超检查肝脾无明显异常B超检查可见肝内回升明显增粗，分部不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征轻度中度重度病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的影像学诊断B超检查可见肝内回病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的病理学检查病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的病理学检查病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的治疗目标核心：延长存活时间改善生活质量抑制病毒延缓疾病进展减少并发症病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的治疗目标核心：延长存活时间改病毒性肝炎的医学知识2慢性乙型肝炎的治疗措施抗病毒治疗是病因治疗是关键！抗病毒治疗免疫调节保肝治疗抗纤维化治疗病毒性肝炎的医学知识2慢性乙型肝炎的治疗措施抗病毒治疗是病因病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的治疗目标分级银牌金牌铜牌基本目标HBeAg、HBVDNA转阴，ALT复常e抗原血清转换HBeAg消失、抗-HBe出现终极目标彻底治愈——HBsAg血清转换，但对于大多数患者来说，即使予以目前最有效地药物治疗，其转阴率也不到5%。病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的治疗目标分级银牌金牌铜牌基本19911998.122002.092005.052005.03200619921998.122005.032005.052005.112006IFN-α拉米夫定阿德福韦恩替卡韦替比夫定PegIFN-α2aFDASFDA1996发现耐药1998RFLPInnoLipa1998体外耐药试验2001基因耐药表型耐药2006耐药通路耐药预测线路图病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的治疗发展史19911998.122002.09脂肪性肝病医学知识3目标1脂肪肝概述目标2酒精性脂肪肝目标3非酒精性脂肪肝脂肪性肝病医学知识3目标1目标2目标3脂肪性肝病医学知识3病理学概念（脂肪肝）指肝内脂肪肝量超过肝湿重的5%，或肝活检30%以上肝细胞有脂肪变且弥漫分布于全肝。根据脂滴大小，分为大泡型和小泡型。概念与分类临床概念（脂肪性肝病）指病变主体在肝小叶，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为病理特征的临床综合征。病历上包括：单纯性脂肪肝、脂肪型肝炎、脂肪性肝硬化酒精肝、非酒精肝脂肪性肝病医学知识3病理学概念（脂肪肝）概念与分类临床概念（脂肪性肝病医学知识3营养因素肥胖、饥饿化学因素工业毒物、药物、酒精内分泌代谢因素糖尿病、高血脂症其他

HCV/HDV感染、HIV、胰腺疾病遗传因素Wilson病、半乳糖症病因学其中，肥胖、2型糖尿病、酗酒是当前脂肪肝的主要病因。脂肪性肝病医学知识3营养因素化学因素内分泌代谢因素其他遗传因脂肪性肝病医学知识3脂肪肝的临床表现

脂肪肝的临床表现多样，轻度脂肪肝有的仅有疲乏感，而多数脂肪肝患者较胖，故更难发现轻微的自觉症状。中重度脂肪肝有类似慢性肝炎的表现，可有食欲不振、疲倦乏力、恶心、呕吐、体重减轻、肝区或右上腹隐痛等。脂肪肝的病人多无自觉症状，或仅有轻度的疲乏、食欲不振、腹胀、嗳气、肝区胀满等感觉。由于患者转氨酶常有持续或反复升高，又有肝脏肿大，易误诊为肝炎，应特别注意鉴别。B超CT均有较高的诊断符合率，但确诊仍有赖于肝穿活检。临床检查，75%的患者肝脏轻度肿大，少数病人可出现脾肿大、蜘蛛痣和肝掌。脂肪性肝病医学知识3脂肪肝的临床表现脂肪肝的临脂肪性肝病医学知识3脂肪肝的疾病过程脂肪性肝病医学知识3脂肪肝的疾病过程脂肪性肝病医学知识3非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）概念非酒精性脂肪肝病（nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD），又称非酒精性脂肪肝（nonalcoholicfattyliv-er，NAFL），是一种无过量饮酒史，以肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征。NAFLD已成为常见肝病之一，疾病谱随病程的进展表现不一，主要包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitis，NASH）、脂肪性肝纤维化和肝硬化。NAFLD的有效防治可阻止慢性肝病进展并改善患者预后。脂肪性肝病医学知识3非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）概念脂肪性肝病医学知识3危险因素肥胖（4~6倍）、2型糖尿病和高脂血症被认为是非酒精性脂肪性肝病的重要危险因素。NAFLD的流行病学特点患病率在40-49岁之间发病率最高。新近资料显示男女发病率相差无几。在不同国家中NAFLD的发病率约占10%~24%，肥胖人群的发病率更高达57.4%~74.0%。脂肪性肝病医学知识3危险因素NAFLD的流行病学特点患病率脂肪性肝病医学知识3NAFLD的发病机制——二次打击学说肥胖、糖尿病等因素初次打击游离脂肪酸增加，肝内脂肪蓄积炎症、坏死纤维化氧应激损伤脂质过氧化损伤单纯性脂肪肝胰岛素形成第二次打击脂肪性肝病医学知识3NAFLD的发病机制——二次打击学说肥胖脂肪性肝病医学知识3NAFLD的临床分型

1.单纯性脂肪肝凡具备下列第1~2项和第3或第4项任一项者即可诊断：①具备临床诊断标准1~4项；②肝功能检查基本正常；③影像学表现符合轻、中度脂肪肝；④肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝，无明显肝内炎症和纤维化。

2.非酒精性脂肪性肝炎凡具备下列第1~2项和第3或第4项任一项者即可诊断：①具备临床诊断标准1~4项；②血清ALT和（或）GGT高于正常值上限的1.5倍，持续时间大于4周；③有影像学诊断依据；④肝脏组织学诊断证实。

3.脂肪性肝纤维化和（或）肝硬化凡具备下列第1~2项和第3或第4项任一项者即可诊断：①具备临床诊断标准1~4项；②肝功能和血清肝纤维化标志可正常或异常；③影像学提示脂肪肝伴肝纤维化或肝硬化；④肝脏组织学诊断证实。脂肪性肝病医学知识3NAFLD的临床分型1.单纯性脂肪肝脂肪性肝病医学知识3NAFLD的临床治疗用保肝药物阻止肝病进展改善生活方式病因治疗处理基础病和并发症终末期患者肝移植治疗策略脂肪性肝病医学知识3NAFLD的临床治疗用保肝药物改善生病因脂肪性肝病医学知识3酒精性肝病（ALD）概念酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化；严重酗酒是可诱发广泛肝细胞坏死或肝功能衰竭。流行病学酒精对肝脏有明显的毒性作用，中度饮酒者中有90%~100%有一定程度的脂肪肝，10%~35%可发展为酒精性肝炎，8%~20%将发展为肝硬化。脂肪性肝病医学知识3酒精性肝病（ALD）概念脂肪性肝病医学知识3ALD的发病机制1肝脏酒精代谢产物损伤乙醛的化学性损伤；氧化还原反应的改变；氧应激与脂质过氧化；线粒体损害；铁负载2炎症（免疫）机制TNF-α、IL-8、IL-6等细胞因子增加；肝细胞免疫反应3缺氧中央静脉周围肝细胞，已处于低氧状态，形成继发性肝损伤5肝细胞凋亡程度高。4营养机制继发性营养不良，是蛋白质、维生素和矿物质缺乏，如缺乏胆碱或多不饱和卵磷脂可导致肝脂肪变性和肝纤维化脂肪性肝病医学知识3ALD的发病机制1肝脏酒精代谢产物损伤2脂肪性肝病医学知识3ALD的临床分型诊断1.

轻型（亚临床型）酒精性肝病：肝脏生物化学、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。2.酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST可轻微异常。3.酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高。可有血清总胆红素增高。重度酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺炎、急性肾功能衰竭、上消化道出血，可伴有内毒素血症。4.酒精性肝纤维化：症状及影像学无特殊。未做病理时，应结合饮酒史、血清纤维化标志、GGT、AST/ALT、胆固醇、载脂蛋白-Al、总胆红素、α巨球蛋白、铁蛋白。胰岛素抵抗等改变。5.酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的改变。脂肪性肝病医学知识3ALD的临床分型诊断1.轻型（亚临床型脂肪性肝病医学知识3ALD的临床治疗治疗策略及方法方法：1，戒酒治疗

2，营养支持治疗

3，药物治疗减轻酒精性肝病严重度治疗酒精性肝硬化阻止或逆转纤维化改善已存在的继发性营养不良脂肪性肝病医学知识3ALD的临床治疗治疗策略及方法方法：1，药物性肝损伤医学知识4分型与临床表现致病常见药物致病机制临床诊断定义与流行病学药性肝损的治疗药物性肝损伤医学知识4分型与临床表现致病常见药物致病机制临床药物性肝损伤医学知识4定义与流行病学定义流行病学药物性肝损伤（DILI）是指由药物或其代谢产物引起的肝损害。ALT/AST/TBIL/ALP等升高至正常值2倍以上药物性肝损伤已成为发病率仅次于病毒性肝炎、脂肪性肝病的疾病。在全球药物不良反应中发生率为3%~9%；在我国其发病率占黄疸住院患者的2%~5%，占急性肝衰竭患者的15%~30%，占非病毒性慢性肝炎的20%~50%ALP——碱性磷脂酸酶药物性肝损伤医学知识4定义与流行病学定义流行病学药物性肝损伤药物性肝损伤医学知识4药物性肝损伤的分型混合型：ALT或ALP均＞2倍正常值上限且R介于2~5之间约占10%~25%，乙肝实质损害为主，伴有不同程度的於胆胆汁淤积型：ALP＞2倍正常值上限或R≤2主要是肝细胞分泌胆汁功能受到药物及其代谢产物破坏，形成肝内淤胆。肝细胞损伤型：ALT＞2倍正常值上限或R＞5约占50%~70%慢性药物性肝损伤：指肝功能异常持续超过3个月，可有慢性药物性肝炎和肝硬化，慢性肝内胆汁淤积，脂肪肝，血管损害性肝病和肝脏肿瘤。急性药物性肝损伤：指肝功异常时间不超过3个月。R=ALT为正常上线倍数/ALP为正常上限倍数药物性肝损伤医学知识4药物性肝损伤的分型混合型：ALT或AL药物性肝损伤医学知识4药物性肝损伤的临床表现

轻者无明显自觉症状，生化检查表现为转氨酶升高为主。

可出现乏力、食欲减退、恶心、呕吐、上腹不适及尿色加深。少数患者也可出现黄疸、皮疹或关节痛。

重者发病后病情迅速进展、恶化，表现为极度乏力、厌食、频繁呕吐、高度腹痛，肝脏进行性缩小，黄疸进行性加重，甚至出现出血倾向、腹水、肝性脑病和肝肾综合征。药物性肝损伤医学知识4药物性肝损伤的临床表现轻者无明显自1687起药物性肝病的药品分类抗生素371(21.99%)解热镇痛剂200(11.86%)消化病药物124(7.35%)化疗药122(7.23%)心血管用药109(6.46%)精神科用药101(5.99%)一般市售药97(5.75%)中药80(4.74%)激素制剂78(4.62%)抗过敏剂63(3.73%)抗凝药61(3.62%)抗癌剂48(2.85%)神经科用药30(1.78%)维生素制剂13(0.77%)抗真菌剂13(0.77%)保健药12(0.71%)痛风用药12(0.71%)降血脂药11(0.65%)非治疗药9(0.53%)呼吸病用药6(0.36%)免疫抑制剂6(0.36%)泌尿生殖系用药4(0.24%)骨代谢改善药2(0.12%)其它68(4.03%)1687起药物性肝病的药品分类抗生素药物性肝损伤医学知识4致病药物——抗结核药抗结核药物致肝损伤的治疗抗结核药物引起肝损伤的发生率抗结核药物引起肝损伤的发生率为21.2%；单用异烟肼或利福平，肝功能异常的发生率是10%~25%及2%~10%，两者联用时发生率为35%。停药并积极保肝治疗停药标准①转氨酶达到5倍②转氨酶升高+肝脏炎症③BIL升高④肝功能异常伴发热、皮疹、关节炎、嗜酸性细胞增多等过敏反应药物性肝损伤医学知识4致病药物——抗结核药抗结核药物致肝损伤药物性肝损伤医学知识4致病药物——肿瘤化疗药发病机理——大部分化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时也会对肝细胞产生细胞毒性，引起肝细胞损伤、变性、甚至坏死及胆汁淤积等改变，使患者不能按时、足量接受应有治疗，导致复发或病情恶化。发生率——有临床报到，恶性肿瘤化疗引起的肝损害因素中，与明显肝损害药物有关占37.3%。肿瘤化疗药物的肝毒性——化疗药物无论单独使用或联合使用都有可能引起肝毒性，表现为肝功能改变。肝功能改变进一步导致药物的代谢异常，引起其他肝脏以外的毒性。药物性肝损伤医学知识4致病药物——肿瘤化疗药发病机理——大部药物性肝损伤医学知识4致病药物——肿瘤化疗药烷化剂：氮芥、烷基磺酸盐等亚硝基脲类：卡莫司汀、罗莫司汀等损伤特点AB抗肿瘤抗生素：阿霉素、米托蒽醌等D抗代谢药物：阿糖胞苷类、5-氟尿嘧啶等C肝毒性发生率高达26%，链脲霉素肝毒性发生率15%~67%可以引起各种肝毒性，转氨酶升高，其中以卡霉素毒性最大，100%转氨酶升高这类药物肝毒性较小即使肝功能改变用药也相对比较安全此类药物多种多样不同程度肝毒性药物性肝损伤医学知识4致病药物——肿瘤化疗药烷化剂：亚硝基脲药物性肝损伤医学知识4药物性肝损伤发病机制中毒性肝损伤免疫介导性肝损伤主要是药物的直接毒性所致，与药物过量或体内蓄积中毒有关，具有剂量依赖性、可预测性、潜伏期短的药物反应特点。如：环磷酰胺、四氯化碳等所致的中毒性肝损伤是机体对药物的反应，而不是给药剂量或药物及其代谢的化学结构，具有非剂量依赖性、不可预测性等特异质性药物反应过程药物性肝损伤医学知识4药物性肝损伤发病机制中毒性肝损伤免疫介药物性肝损伤医学知识4药性肝损伤的临床诊断标准诊疗标准排除标准1由于药物治疗与症状出现的时间规律性。2有停药后肝脏生化指标迅速改善的病理过程。3必须排除其他原因或疾病的肝损伤。4再次用药反应阳性：再次用药后迅速激发肝损伤，肝酶活水平升高至少大于正常范围上限2倍以上。1不符合药物治疗与症状出现时间相一致的规律性。2停药后肝脏生化异常升高的指标不能迅速恢复。3有导致肝损伤的其他病因或疾病的临床证据。药物性肝损伤医学知识4药性肝损伤的临床诊断标准诊疗标准排除标药物性肝损伤医学知识4药物性肝损伤的治疗治疗策略：主要治疗原则及时停用用肝毒性药物、支持治疗、检测和防治急性肝衰竭。急性肝功能衰竭治疗人工肝支持治疗肝移植停用致病药物早期清除和排泄体内药物一般治疗加强治疗、休息、监控使用保肝治疗特殊解毒剂和防止肝损伤药物药物性肝损伤医学知识4药物性肝损伤的治疗治疗策略：主要治疗原围手术期肝损伤医学知识5目标1围手术期肝损伤概述目标2临床常见围手术期肝损伤及机制目标3围手术期肝损伤评估指标目标4围手术期肝功能保护相关处理围手术期肝损伤医学知识5目标1目标2目标3目标4围手术期肝损伤医学知识5围手术期肝损伤概述定义诊断学标准根据酶学指标分类围手术期肝损伤是指发生在手术前、手术中及手术后所出现的肝损伤，围手术期一般指术前5-7天至术后7-12天。血清ALT或总胆红素（TBIL）升高至正常上限2倍以上；或AST、ALP（碱性磷酸酶）和TBIL同时升高，且其中至少1项升高至正常上限2倍以上。①肝细胞损伤型：ALT＞2倍以上正常值上限或R＞5②胆汁淤积型：ALP＞2倍正常值上限或R≤2③混合型：ALT或ALP均＞正常值上限且R介于2~5之间R=ALT为正常上限的倍数/ALP为正常上限的倍数围手术期肝损伤医学知识5围手术期肝损伤概述定义诊断学标准根据围手术期肝损伤医学知识5围手术期肝损伤分类围手术期肝损伤分类缺血再灌注肝损伤肝胆切除术后导致的肝损伤创伤所致的继发性肝损伤手术药物（麻醉药、抗生素）所致肝损伤其他手术所致的肝损伤围手术期肝损伤医学知识5围手术期肝损伤分类缺血再灌肝胆切除术围手术期肝损伤医学知识5手术药物导致肝损伤机制麻醉药抗生素诱发炎症物质产生脂质过氧化导致肝损伤造成药物性肝炎巯基增加例如：

在对肝脏有损害的药物中，抗生素类占24%～26%

大环内酯类——红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素，还有奇霉素、克拉霉素等，容易引起胆汁淤滞性肝炎。

头孢菌素类——头孢噻吩、头孢噻啶，青霉素中的苯唑西林、羧苄西林、氨苄西林，以升高转氨酶为主。围手术期肝损伤医学知识5手术药物导致肝损伤机制麻醉药诱发炎症围手术期肝损伤医学知识5缺血再灌注导致肝损伤机制缺血再灌注炎症扩大肝细胞损伤蛋白质与脂质过氧化肝脏功能结构损伤氧自由基爆发炎症因子激活炎症信号扩增例：

在左半肝切除术中，为了防止切除肝叶过程中大出血。可先用一纱布条或导尿管套入肝蒂脉管处，以备控制血流。

围手术期肝损伤医学知识5缺血再灌注导致肝损伤机制缺血再灌注炎围手术期肝损伤医学知识5肝胆切除导致肝损伤机制手术创伤肝细胞分泌异常肝细胞减少肝细胞凋亡和坏死加速正常组织与致病原被一起清除过度炎症导致级联反应胆管病变围手术期肝损伤医学知识5肝胆切除导致肝损伤机制手术创伤肝细胞围手术期肝损伤医学知识5原发性肝癌的介入治疗引起的肝损伤原发性肝癌介入治疗组织缺氧细胞并变性坏死、胆汁淤积化疗药物和栓塞剂毒性组织血流下降（35%~40%）诱发炎症物质产生造成药物性肝炎围手术期肝损伤医学知识5原发性肝癌的介入治疗引起的肝损伤原发围手术期肝损伤医学知识5围手术期肝损伤评估指标1Child-Pugh分级2反映肝血流灌注的指标3反映肝细胞线粒体功能的指标1炎症坏死指标：主要指ALT和AST2於胆指标：指TBIL、ALP和γ-GT等3肝脏合成功能的指标：指白蛋白、凝血酶原时间和血清胆碱酯酶。肝功能评估指标肝脏储备功能指标术前影响和腹腔镜检查γ-GT——γ-谷氨酰胺转肽酶围手术期肝损伤医学知识5围手术期肝损伤评估指标1Child围手术期肝损伤医学知识5围手术期肝功能保护相关处理围手术期肝功能保护相关处理.各种肝病患者手术风险的评估术前各脏器系统功能评估围手术期保肝药物的使用急性病毒性肝炎患者的手术风险慢性肝炎的手术风险酒精性肝病的手术风险肝硬化的手术风险终末期肝病病人术前肝功能评估其他评估还包括术前心血管系统、呼吸系统评估等抗脂质过氧化剂：多稀磷脂酰胆碱、GSH钙离子拮抗剂：维拉帕米、氨氯地平抑制细胞坏死和凋亡的药物：甘草酸制剂其他保肝药：熊去氧胆酸（退黄）、乳果糖（降血氨）、肝细胞促生素围手术期肝损伤医学知识5围手术期肝功能保护相关处理围手术期肝其他引起肝损伤的疾病6目标了解部分疾病其他引起肝损伤的疾病6目标其他引起肝损伤的疾病6易引起肝损伤疾病急性胰腺炎炎症性肠炎血液系统疾病肾综合征出血热循环系统疾病内分泌代谢系统疾病呼吸系统疾病肾脏系统疾病结缔组织病其他引起肝损伤的疾病6易引起肝损伤疾病急性胰腺炎血液系统疾病ThankYou!

谢谢聆听！ThankYou!肝脏及肝病基础知识肝脏及肝病基础知识内容提要肝脏基础知识回顾1病毒性肝炎的医学知识2脂肪性肝病医学知识3药物性肝损伤医学知识4围手术期肝损伤医学知识5其他引起肝损伤的疾病6内容提要肝脏基础知识回顾1病毒性肝炎的医学知识2脂肪性肝病医肝脏基础知识回顾1目标1肝脏的组成目标2肝脏的解剖结构目标3肝脏的功能肝脏基础知识回顾1目标1目标2目标3肝脏基础知识回顾1肝脏是人体最大的实质性脏器，由数百万个肝细胞组成。位置：肝脏位于人体右侧下肋骨的后方，分左、右两叶。重量：约1200~1500g大小：左右径约25cm（长）前后径约15cm（宽）上下径约6cm（厚）肝脏的组成肝脏基础知识回顾1肝脏是人体最大的实质性脏器，由数百万个肝细肝脏基础知识回顾1临床医生眼中的肝脏——充满血液的海绵！肝的下面有一肝门，是肝动脉、肝静脉、肝胆管以及淋巴管、神经出入口。肝脏的血液循环十分丰富，流入肝脏的血液1/4来自肝动脉，另外3/4来自肝静脉。肝脏的解剖结构肝脏基础知识回顾1临床医生眼中的肝脏——充满血液的海绵！肝脏肝脏基础知识回顾1“物质代谢中枢”人体内最大的化工厂肝脏的功能对糖、蛋白质脂肪、维生素激素等物质代谢分泌胆汁，帮助消化食物和吸收营养成分帮助血液凝结清除血液中的废物和毒物帮助机体对抗感染当肝脏发生严重疾患时，肝内的物质代谢就会出现障碍，身体多种功能也会受到影响，甚至危及生命。肝脏基础知识回顾1“物质代谢中枢”肝脏的功能对糖、蛋白质分泌病毒性肝炎的医学知识2目标1病毒性肝炎概述目标2慢性乙型肝炎病毒性肝炎的医学知识2目标1目标2病毒性肝炎的医学知识2定义：病毒性肝炎是由各种嗜肝病毒引起，以肝脏炎症和坏死为主要病变的一组传染性疾病。病毒性肝炎概述流行病学：我国是病毒性肝炎的高发区。每年发生病毒性肝炎病人约120万，50%是甲型、25%为乙型、5%为丙型，10为戊型。病毒性肝炎的医学知识2定义：病毒性肝炎是由各种嗜肝病毒引起，病毒性肝炎的医学知识2急性肝炎（消化道传播）慢性肝炎（血液、体液传播）甲型肝炎HAV乙型肝炎HBV丙型肝炎HCV丁型肝炎HDV戊型肝炎HEV病毒性肝炎的医学知识2急性肝炎慢性肝炎甲型肝炎乙型肝炎丙型肝病毒性肝炎的医学知识2定义现状传播慢性乙型肝炎是由HBV引起的一种肝脏疾病。全世界无症状乙肝病毒携带者超过2.8亿,我国约占1.3亿。多数无症状，其中1/3出现肝损害的临床表现。目前我国有乙肝患者3000万。本病主要通过血液、母婴和性接触进行传播。慢性乙型肝炎病毒性肝炎的医学知识2定义现状传播慢性乙型肝炎是由HBV引起病毒性肝炎的医学知识2HBVDNAe抗原（HBeAg）乙肝病毒核心抗原（HBcAg）乙肝表面抗原（HBsAg）蛋黄蛋白蛋皮蛋壳乙型肝炎病毒（HBV）属于DNA病毒科，完整的HBV是一个只有鸡蛋百万分之一大小的颗粒，由外科和核心两部分组成。复制传染的标志HBV的结构病毒性肝炎的医学知识2HBVDNAe抗原（HBeAg）乙肝病毒性肝炎的医学知识2HBV感染发病机制：HBV在肝细胞内复制和表达病毒抗原，其本身不会直接造成肝细胞损伤，而是机体对病毒抗原产生识别、激活攻击带有病毒的肝细胞造成免疫性肝损伤。细胞因子（γ干扰素、肿瘤坏死因子α）树突状细胞（识别）T细胞识别HBV非特异性免疫（巨噬细胞、中性粒细胞）辅助性T淋巴细胞特异T淋巴细胞IL-12IL-12清除HBVNK/NKT（自然杀伤细胞）活化产生大量γ干扰素细胞因子炎症因子炎性坏死肝纤维化肝细胞凋亡分泌病毒性肝炎的医学知识2HBV感染发病机制：HBV在肝细胞内复病毒性肝炎的医学知识2免疫耐受期免疫活动期非活动性HBV携带期对入侵的HBV不识别、不攻击，“忍耐”、“接受”了HBV。这一时期HBV复制活跃，血清HBsAg和HBeAg阳性，HBVDNA滴度较高，但血清转氨酶水平正常，肝组织无明显异常人体免疫系统觉醒，机体开始识别并清除HBV。此期HBVDNA滴度仍然较高，血清转氨酶持续或间歇升高，肝组织学有坏死炎症。这时HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBVDNA阴性，血清转氨酶水平正常，肝脏组织学无明显炎症。（部分患者残余HBV基因变异，编译后HBV再度活跃，表现为HBeAg阴性乙型肝炎）乙型肝炎的自然病程自然病程长达30~50年！其中每个阶段约为10~20年！病毒性肝炎的医学知识2免疫耐受期免疫活动期非活动性HBV携带病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的疾病转归病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的疾病转归病毒性肝炎的医学知识2主要症状全身症状黄疸肝区疼痛肝脾肿大心血管病变（心肌炎）皮肤病变（皮疹）消化道病变（胃炎、胰腺炎、胆囊炎）乙型肝炎的症状病毒性肝炎的医学知识2主要症状全身症状黄疸肝区疼痛肝脾肿大心病毒性肝炎的医学知识2急性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化携带者急性乙型肝炎指近期出现食欲减退、恶心、厌油等消化道症状，并伴有全身乏力、肝区不适、肝肿大等体征、检测血清ALT升高，乙肝表面抗原阳性，抗HBcIgM高滴度。乙型肝炎的临床诊断病毒性肝炎的医学知识2急性乙慢性乙肝硬化携带者急性乙型肝炎乙急性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化携带者慢性乙型肝炎1，HBeAg阳性：血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。2，HBeAg阴性：血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝脏组织学有炎症病变。以上两种慢乙肝还可根据检查结果分为轻度、中度、重度。病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的临床诊断急性乙慢性乙肝硬化携带者慢性乙型肝炎病毒性肝炎的医学知识2乙病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的临床诊断急性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化携带者乙肝肝炎肝硬化1，代偿期：一般属于Child-PughA级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但无明显肝功能失代偿表现。2，失代偿期：一般属于Child-PughB、C级，患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、感性脑病、腹水等严重多发症。多有明显肝功能失代偿，如血清白蛋白＜35g/L，胆红素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度＜60%。病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的临床诊断急性乙慢性乙肝硬化携病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的临床诊断急性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化携带者携带者1，慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访三次以上，血清ALT、AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBVDNA阳性者应动员其做肝穿刺检查，进一步确诊和进行相应治疗。2，非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA检测不到或低于最低检测限，1年内3次随访以上，ALT均在正常范围。肝组织检查显示：Knodell肝炎活动指数（HAI）＜4.病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的临床诊断急性乙慢性乙肝硬化携病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的实验室诊断乙型肝炎的实验室诊断肝纤维化血清检测肝功能检查乙肝病毒血清标志物检测HBVDNA检测病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的实验室诊断乙型肝炎的实验室诊病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的实验室诊断乙肝病毒e抗原HBeAg乙肝病毒表面抗原HBsAg乙肝病毒表面抗体抗HBs乙肝核心抗体抗HBc乙肝病毒e抗体抗HBe乙肝病毒血清标志物检测（HBV-M），俗称“两对半”病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的实验室诊断乙肝病毒e抗原乙肝病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的实验室诊断HBVDNA检测血清HBVDNA是病毒复制、传染的直接标志。对于血清HBVDNA检测，目前实验室多采用实时定量PCR技术，其敏感范围为103~109拷贝/毫升，≤103拷贝/毫升为阴性，大于103拷贝/毫升为阳性，≥107拷贝为病毒高载量。意义：1，直接反应HBV复制水平，用于乙肝早期诊断、传染判断、抗病毒治疗的选择标准和疗效考核。

2，能提示有HBV的基因变异，尤其是隐匿性慢性乙型肝炎有重要意义病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的实验室诊断HBVDNA检测病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的实验室诊断胆红素血清转氨酶总蛋白血清胆碱脂酶凝血酶原活动度甲胎蛋白肝功能检查病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的实验室诊断胆红素血清转氨酶总病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的实验室诊断肝纤维化血清检测肝纤维化血清学检查对肝纤维化诊断具有一定的参考价值。检测项目：透明质酸（HA）HA<110微克/升（早期诊断敏感性强）

Ⅲ型前胶原氨基端肽（PⅢP）PⅢP<120微克/升

Ⅳ型胶原（C-Ⅳ）C-Ⅳ<80微克/升层粘蛋白（LN）LN<150微克/升病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的实验室诊断肝纤维化血清检测病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的影像学诊断正常肝脏B超检查声像图见：

1）肝脏大小：肝右叶斜径<1.3cm2）形态：包膜光整、无特殊形变

3）实质：回声大小相似、辉度相近。光点细小暗淡、分布均匀

4）管道：门静脉、肝动脉、胆道等走向正常，血管清晰

5）门静脉内径＜1.2~1.3cm。脾静脉内径<0.8cm病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的影像学诊断正常肝脏B超检查声病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的影像学诊断B超检查可见肝内回声增粗，肝脏和（或）脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内竟无增宽B超检查肝脾无明显异常B超检查可见肝内回升明显增粗，分部不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征轻度中度重度病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的影像学诊断B超检查可见肝内回病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的病理学检查病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的病理学检查病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的治疗目标核心：延长存活时间改善生活质量抑制病毒延缓疾病进展减少并发症病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的治疗目标核心：延长存活时间改病毒性肝炎的医学知识2慢性乙型肝炎的治疗措施抗病毒治疗是病因治疗是关键！抗病毒治疗免疫调节保肝治疗抗纤维化治疗病毒性肝炎的医学知识2慢性乙型肝炎的治疗措施抗病毒治疗是病因病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的治疗目标分级银牌金牌铜牌基本目标HBeAg、HBVDNA转阴，ALT复常e抗原血清转换HBeAg消失、抗-HBe出现终极目标彻底治愈——HBsAg血清转换，但对于大多数患者来说，即使予以目前最有效地药物治疗，其转阴率也不到5%。病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的治疗目标分级银牌金牌铜牌基本19911998.122002.092005.052005.03200619921998.122005.032005.052005.112006IFN-α拉米夫定阿德福韦恩替卡韦替比夫定PegIFN-α2aFDASFDA1996发现耐药1998RFLPInnoLipa1998体外耐药试验2001基因耐药表型耐药2006耐药通路耐药预测线路图病毒性肝炎的医学知识2乙型肝炎的治疗发展史19911998.122002.09脂肪性肝病医学知识3目标1脂肪肝概述目标2酒精性脂肪肝目标3非酒精性脂肪肝脂肪性肝病医学知识3目标1目标2目标3脂肪性肝病医学知识3病理学概念（脂肪肝）指肝内脂肪肝量超过肝湿重的5%，或肝活检30%以上肝细胞有脂肪变且弥漫分布于全肝。根据脂滴大小，分为大泡型和小泡型。概念与分类临床概念（脂肪性肝病）指病变主体在肝小叶，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为病理特征的临床综合征。病历上包括：单纯性脂肪肝、脂肪型肝炎、脂肪性肝硬化酒精肝、非酒精肝脂肪性肝病医学知识3病理学概念（脂肪肝）概念与分类临床概念（脂肪性肝病医学知识3营养因素肥胖、饥饿化学因素工业毒物、药物、酒精内分泌代谢因素糖尿病、高血脂症其他

HCV/HDV感染、HIV、胰腺疾病遗传因素Wilson病、半乳糖症病因学其中，肥胖、2型糖尿病、酗酒是当前脂肪肝的主要病因。脂肪性肝病医学知识3营养因素化学因素内分泌代谢因素其他遗传因脂肪性肝病医学知识3脂肪肝的临床表现

脂肪肝的临床表现多样，轻度脂肪肝有的仅有疲乏感，而多数脂肪肝患者较胖，故更难发现轻微的自觉症状。中重度脂肪肝有类似慢性肝炎的表现，可有食欲不振、疲倦乏力、恶心、呕吐、体重减轻、肝区或右上腹隐痛等。脂肪肝的病人多无自觉症状，或仅有轻度的疲乏、食欲不振、腹胀、嗳气、肝区胀满等感觉。由于患者转氨酶常有持续或反复升高，又有肝脏肿大，易误诊为肝炎，应特别注意鉴别。B超CT均有较高的诊断符合率，但确诊仍有赖于肝穿活检。临床检查，75%的患者肝脏轻度肿大，少数病人可出现脾肿大、蜘蛛痣和肝掌。脂肪性肝病医学知识3脂肪肝的临床表现脂肪肝的临脂肪性肝病医学知识3脂肪肝的疾病过程脂肪性肝病医学知识3脂肪肝的疾病过程脂肪性肝病医学知识3非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）概念非酒精性脂肪肝病（nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD），又称非酒精性脂肪肝（nonalcoholicfattyliv-er，NAFL），是一种无过量饮酒史，以肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征。NAFLD已成为常见肝病之一，疾病谱随病程的进展表现不一，主要包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitis，NASH）、脂肪性肝纤维化和肝硬化。NAFLD的有效防治可阻止慢性肝病进展并改善患者预后。脂肪性肝病医学知识3非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）概念脂肪性肝病医学知识3危险因素肥胖（4~6倍）、2型糖尿病和高脂血症被认为是非酒精性脂肪性肝病的重要危险因素。NAFLD的流行病学特点患病率在40-49岁之间发病率最高。新近资料显示男女发病率相差无几。在不同国家中NAFLD的发病率约占10%~24%，肥胖人群的发病率更高达57.4%~74.0%。脂肪性肝病医学知识3危险因素NAFLD的流行病学特点患病率脂肪性肝病医学知识3NAFLD的发病机制——二次打击学说肥胖、糖尿病等因素初次打击游离脂肪酸增加，肝内脂肪蓄积炎症、坏死纤维化氧应激损伤脂质过氧化损伤单纯性脂肪肝胰岛素形成第二次打击脂肪性肝病医学知识3NAFLD的发病机制——二次打击学说肥胖脂肪性肝病医学知识3NAFLD的临床分型

1.单纯性脂肪肝凡具备下列第1~2项和第3或第4项任一项者即可诊断：①具备临床诊断标准1~4项；②肝功能检查基本正常；③影像学表现符合轻、中度脂肪肝；④肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝，无明显肝内炎症和纤维化。

2.非酒精性脂肪性肝炎凡具备下列第1~2项和第3或第4项任一项者即可诊断：①具备临床诊断标准1~4项；②血清ALT和（或）GGT高于正常值上限的1.5倍，持续时间大于4周；③有影像学诊断依据；④肝脏组织学诊断证实。

3.脂肪性肝纤维化和（或）肝硬化凡具备下列第1~2项和第3或第4项任一项者即可诊断：①具备临床诊断标准1~4项；②肝功能和血清肝纤维化标志可正常或异常；③影像学提示脂肪肝伴肝纤维化或肝硬化；④肝脏组织学诊断证实。脂肪性肝病医学知识3NAFLD的临床分型1.单纯性脂肪肝脂肪性肝病医学知识3NAFLD的临床治疗用保肝药物阻止肝病进展改善生活方式病因治疗处理基础病和并发症终末期患者肝移植治疗策略脂肪性肝病医学知识3NAFLD的临床治疗用保肝药物改善生病因脂肪性肝病医学知识3酒精性肝病（ALD）概念酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化；严重酗酒是可诱发广泛肝细胞坏死或肝功能衰竭。流行病学酒精对肝脏有明显的毒性作用，中度饮酒者中有90%~100%有一定程度的脂肪肝，10%~35%可发展为酒精性肝炎，8%~20%将发展为肝硬化。脂肪性肝病医学知识3酒精性肝病（ALD）概念脂肪性肝病医学知识3ALD的发病机制1肝脏酒精代谢产物损伤乙醛的化学性损伤；氧化还原反应的改变；氧应激与脂质过氧化；线粒体损害；铁负载2炎症（免疫）机制TNF-α、IL-8、IL-6等细胞因子增加；肝细胞免疫反应3缺氧中央静脉周围肝细胞，已处于低氧状态，形成继发性肝损伤5肝细胞凋亡程度高。4营养机制继发性营养不良，是蛋白质、维生素和矿物质缺乏，如缺乏胆碱或多不饱和卵磷脂可导致肝脂肪变性和肝纤维化脂肪性肝病医学知识3ALD的发病机制1肝脏酒精代谢产物损伤2脂肪性肝病医学知识3ALD的临床分型诊断1.

轻型（亚临床型）酒精性肝病：肝脏生物化学、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。2.酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST可轻微异常。3.酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高。可有血清总胆红素增高。重度酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺炎、急性肾功能衰竭、上消化道出血，可伴有内毒素血症。4.酒精性肝纤维化：症状及影像学无特殊。未做病理时，应结合饮酒史、血清纤维化标志、GGT、AST/ALT、胆固醇、载脂蛋白-Al、总胆红素、α巨球蛋白、铁蛋白。胰岛素抵抗等改变。5.酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的改变。脂肪性肝病医学知识3ALD的临床分型诊断1.轻型（亚临床型脂肪性肝病医学知识3ALD的临床治疗治疗策略及方法方法：1，戒酒治疗

2，营养支持治疗

3，药物治疗减轻酒精性肝病严重度治疗酒精性肝硬化阻止或逆转纤维化改善已存在的继发性营养不良脂肪性肝病医学知识3ALD的临床治疗治疗策略及方法方法：1，药物性肝损伤医学知识4分型与临床表现致病常见药物致病机制临床诊断定义与流行病学药性肝损的治疗药物性肝损伤医学知识4分型与临床表现致病常见药物致病机制临床药物性肝损伤医学知识4定义与流行病学定义流行病学药物性肝损伤（DILI）是指由药物或其代谢产物引起的肝损害。ALT/AST/TBIL/ALP等升高至正常值2倍以上药物性肝损伤已成为发病率仅次于病毒性肝炎、脂肪性肝病的疾病。在全球药物不良反应中发生率为3%~9%；在我国其发病率占黄疸住院患者的2%~5%，占急性肝衰竭患者的15%~30%，占非病毒性慢性肝炎的20%~50%ALP——碱性磷脂酸酶药物性肝损伤医学知识4定义与流行病学定义流行病学药物性肝损伤药物性肝损伤医学知识4药物性肝损伤的分型混合型：ALT或ALP均＞2倍正常值上限且R介于2~5之间约占10%~25%，乙肝实质损害为主，伴有不同程度的於胆胆汁淤积型：ALP＞2倍正常值上限或R≤2主要是肝细胞分泌胆汁功能受到药物及其代谢产物破坏，形成肝内淤胆。肝细胞损伤型：ALT＞2倍正常值上限或R＞5约占50%~70%慢性药物性肝损伤：指肝功能异常持续超过3个月，可有慢性药物性肝炎和肝硬化，慢性肝内胆汁淤积，脂肪肝，血管损害性肝病和肝脏肿瘤。急性药物性肝损伤：指肝功异常时间不超过3个月。R=ALT为正常上线倍数/ALP为正常上限倍数药物性肝损伤医学知识4药物性肝损伤的分型混合型：ALT或AL药物性肝损伤医学知识4药物性肝损伤的临床表现

轻者无明显自觉症状，生化检查表现为转氨酶升高为主。

可出现乏力、食欲减退、恶心、呕吐、上腹不适及尿色加深。少数患者也可出现黄疸、皮疹或关节痛。

重者发病后病情迅速进展、恶化，表现为极度乏力、厌食、频繁呕吐、高度腹痛，肝脏进行性缩小，黄疸进行性加重，甚至出现出血倾向、腹水、肝性脑病和肝肾综合征。药物性肝损伤医学知识4药物性肝损伤的临床表现轻者无明显自1687起药物性肝病的药品分类抗生素371(21.99%)解热镇痛剂200(11.86%)消化病药物124(7.35%)化疗药122(7.23%)心血管用药109(6.46%)精神科用药101(5.99%)一般市售药97(5.75%)中药80(4.74%)激素制剂78(4.62%)抗过敏剂63(3.73%)抗凝药61(3.62%)抗癌剂48(2.85%)神经科用药30(1.78%)维生素制剂13(0.77%)抗真菌剂13(0.77%)保健药12(0.71%)痛风用药12(0.71%)降血脂药11(0.65%)非治疗药9(0.53%)呼吸病用药6(0.36%)免疫抑制剂6(0.36%)泌尿生殖系用药4(0.24%)骨代谢改善药2(0.12%)其它68(4.03%)1687起药物性肝病的药品分类抗生素药物性肝损伤医学知识4致病药物——抗结核药抗结核药物致肝损伤的治疗抗结核药物引起肝损伤的发生率抗结核药物引起肝损伤的发生率为21.2%；单用异烟肼或利福平，肝功能异常的发生率是10%~25%及2%~10%，两者联用时发生率为35%。停药并积极保肝治疗停药标准①转氨酶达到5倍②转氨酶升高+肝脏炎症③BIL升高④肝功能异常伴发热、皮疹、关节炎、嗜酸性细胞增多等过敏反应药物性肝损伤医学知识4致病药物——抗结核药抗结核药物致肝损伤药物性肝损伤医学知识4致病药物——肿瘤化疗药发病机理——大部分化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时也会对肝细胞产生细胞毒性，引起肝细胞损伤、变性、甚至坏死及胆汁淤积等改变，使患者不能按时、足量接受应有治疗，导致复发或病情恶化。发生率——有临床报到，恶性肿瘤化疗引起的肝损害因素中，与明显肝损害药物有关占37.3%。肿瘤化疗药物的肝毒性——化疗药物无论单独使用或联合使用都有可能引起肝毒性，表现为肝功能改变。肝功能改变进一步导致药物的代谢异常，引起其他肝脏以外的毒性。药物性肝损伤医学知识4致病药物——肿瘤化疗药发病机理——大部药物性肝损伤医学知识4致病药物——肿瘤化疗药烷化剂：氮芥、烷基磺酸盐等亚硝基脲类：卡莫司汀、罗莫司汀等损伤特点AB抗肿瘤抗生素：阿霉素、米托蒽醌等D抗代谢药物：阿糖胞苷类、5-氟尿嘧啶等C肝毒性发生率高达26%，链脲霉素肝毒性发生率15%~67%可以引起各种肝毒性，转氨酶升高，其中以卡霉素毒性最大，