食品安全事故流行病学个案调查表_第1页
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文档简介

食品安全事故流行病学个案调查表第一部分基本信息1.姓名：2.病例□对照□暴露□3.性别：男性□女性□4.年龄：5.民族：6.居住地点：7.职业：8.工作地点：9.特殊饮食习惯：无□有□10.过敏史：无□有□11.被调查者为：本人□监护人□看护□其他□联系电话：第二部分临床发病及治疗信息*请回忆您自发病到现在出现的症状（调查员对以下列出的疾病相关症状进行询问和勾选）：主要症状腹痛有□无□不确定□腹泻有□无□不确定□恶心有□无□不确定□呕吐有□无□不确定□发热有□无□不确定□头痛有□无□不确定□头晕有□无□不确定□其他症状上述症状中最先出现（按先后列三项）发病时间：月日上午□下午□时分上述症状中最严重者（按程度列三项）是否到医院就诊否□是□门诊□急诊□住院□天医院检验项目：医院检验结果：医院诊断：医院用药：是否自行服药否□是□药物名称：*本部分在初步调查深度访谈获取临床症状和体征信息从而对疾病类型有一定程度判断基础上进一步补充完善，突出主要的症状类型及并发症、严重程度，进一步详细收集自行治疗或医院诊疗信息。对症状不确定者不纳入统计。如为对照或仅有暴露未发病人群该部分可不填。第三部分饮食暴露信息时间/餐次食物名称及数量进食地点购买地点制备地点其他配料发病前1天月日早餐1-1中餐1-2晚餐1-3其他1-n发病前2天月日早餐2-1中餐2-2晚餐2-3其他2-n发病前3天月日早餐3-1中餐3-2晚餐3-3其他3-n期间喝水种类：数量：水处理方式：烧开□生水□您认为哪一个餐次或哪一种食品可能造成您这次发病？餐次（可直接填写序号）：食品名称：第四部分其他可疑暴露信息1.发病前与已知病例接触？无□有□如有则填写：姓名：地址：联系电话：接触时间：2.是否有家庭续发病例？无□有□如有则填写：姓名：与病例的关系：发病时间：年月日时分3.发病前外出史：无□有□外出时间：年月日地点：4.发病前特殊机构到访史：无□有□到访机构是否有类似疾病暴发联系人及联系方式医疗机构□否□是□看护机构□否□是□托幼机构□否□是□学校□否□是□食品生产加工机构□否□是□其他□否□是□否□是□5.近期免疫接种情况：无□有□

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