临床药师在临床实践中成长35张课件

临床药师在临床实践中成长16、云无心以出岫，鸟倦飞而知还。17、童孺纵行歌，斑白欢游诣。18、福不虚至，祸不易来。19、久在樊笼里，复得返自然。20、羁鸟恋旧林，池鱼思故渊。临床药师在临床实践中成长临床药师在临床实践中成长16、云无心以出岫，鸟倦飞而知还。17、童孺纵行歌，斑白欢游诣。18、福不虚至，祸不易来。19、久在樊笼里，复得返自然。20、羁鸟恋旧林，池鱼思故渊。临床药师在临床实践中成长

——临床药师工作实践体会

刘丛海达州市中心医院临床药学室主要内容1、我院开展临床药学的基本情况。2、案例分析(1)药物咨询门诊个案分析(2)住院患者病例个案分析3、总结及体会高职教学模式一、创新教育对高职教育模式建立的要求高职教育，全称是高等职业技术教育，是我国高等教育的重要组成，具有高等教育和职业教育的双重属性，是高等教育的一个重要类型。在教育教学工作开展研究中，高职教育既要遵循高等教育的普遍规律，也要体现出职业教育的特殊性，这是高等教育与其他职教的不同之处。新世纪，高职教育在为社会经济提供创新型人才支持和促进社会发展方面的作用越发凸显，对高职教育模式的健全完善也提到了更高的层次。笔者认为，新形势下创新教育对高职教育模式健全完善的要求主要体现在创新型人才培养、市场化导向、教学模式多样化三个方面。在创新型人才培养上，一方面，高职教育模式的建立上应充分体现出服务专业化、创新化人才的培养目标，在教学中突出人才培养的功能，因材施教，注重对学生终身发展的教育教学。另一方面，新时期创新型人才的培养上，具有较高素质的要求，对高等职业人才的培养既要突出高技能，更要突出高素质，要求通过教育模式的完善改善，培养具有较高道德品质、思想素质的全面新型高等职业人才。在市场化导向下，高职教育模式应从人才市场实际出发，以实现、适应人才市场的需求作为人才培养的目标和导向，将新理念、新知识、新技术和新工艺等前沿技术融入教学中去，适应知识经济发展的社会发展大潮流。在教学模式多样化上，新时期的高职教育模式应更加富有灵活性，能够根据高技能人才培养的要求和高等职业教育的具体特点，在课堂教学的基础上，探索灵活多样化的教学形式，突出对学生实践和操作能力的培养。二、当前我国高职院校教学模式的现状不足分析随着社会经济的发展，当前我国的高职院校建设，尤其是教学模式建设仍存在诸多不足，需要引起重视，加以改进，主要体现在教育资源、师资队伍建设、课程设置和实践教学体系等方面。高职院校教育师资队伍的建设亟须加强。在师资队伍上，目前我国高职教育有所建树的教师较少，师资力量缺乏，多数高职教师多为本科教育的兼职教师，跨专业教学等情况不同程度的存在。另外，许多高职教师在授课方式上多遵循传统模式，教师和学生互动少，教学方式方法陈旧，无法满足学生学习新知识的需求，课堂教学枯燥无味，学生情绪低落，教学效果不理想，制约了高职教育的深入推进。高职院校教育的课程设置仍处于传统的高职教育范畴。目前，高职教育在我国尚属于起步阶段，教学思想、教学模式尚未完全从旧的高职教育框架中摆脱出来，在教学课程计划安排上，教条化的情况比较普遍存在，重理论灌输学习，轻实践技能培训培养，课程重复，课程设计上多为本科模式的简化，课程结构不科学，教学内容时代感不强，与整个社会经济发展不相适应。高职院校实践教学体系需进一步完善。高职院校实践教学体系上需要进一步优化，目前许多高职院校的校内实习基地尚未真正投入使用，校外实习基地建设上随意性大，不够稳定，相关的实习教学管理制度也不健全，影响了高职毕业生的培养质量。三、就如何创新高职教学模式的几点思考为适应新世纪我国社会经济发展需要，适应社会经济对技能型、应用型高职人才的要求，笔者认为应根据国家的培养目标，创新高职教学思路，全面建立适应社会经济发展需要的创新型高等职业教育教学模式。首先。创新教学价值取向。教学内容是由知识、技能和品德三方面组成。在知识领域，在价值取向上要将实践经验和理论知识并重，进行终身教育，并突出对学生实践动手能力的培养和提高，学以致用；在技能领域，应提高创造性技能的培养，提高学生运用所学知识解决问题的能力，培养创新型高等职业技术人才；在品德方面，加强对学生职业道德、职业规范和职业习惯的培养，提高学生的社会心理适应能力，培养德才兼备的高素质人才。其次。加强师资队伍建设。创新高职教学模式的一个重要方面，就是要打造一支理论和实践经验兼备的师资队伍。一方面，拓展各种培训渠道，强化对在职教师的专业技能培训，通过为在职教师提供深入生产操作一线的培训方式，提高在职教师的技能水平，另一方面，招聘任用在生产一线既有教学经验又具有高技能的技术专家担任教师，提高教师队伍的整体技能水平。再次，优化课程结构。一是要创新课程观，改变传统重理论的课程设计，树立能力本位课程观，突出创新，形成适应多元、多变的知识经济的新型课程观，二是要创新课程结构，更新课程的内容，课程结构应实现综合化，提高课程的功能性和灵活性，使之更加贴近高职教学实际。最后，搭建学生实践平台。一方面，继续深化校企合作，争取企业提供的科研项目的援助，学校与企业联办校外实习实践基地，学企联合，为学生提供锻炼能力和施展才干的平台和空间；另一方面，充分发挥校内实训基地作用，模拟企业生产环境，辅以全面的管理制度，为实践和理论的结合创造条件。[培养学生的创新能力，是当前教育面临的最大课题。作文教学应强化学生的创新，引导学生作文力求别具一格，切不可千文一面，作文指导时讲究细，作文评点时注重粗，并适当增加自命题和半命题的练习力度，给学生充分的写作自由和广阔的想象空间，让学生用自己独特的语言表露独特的感受和心声，抒写有个性的作文。一、以学生为教学主体，大力鼓励学生作文创新1.主题思想上创新主题在文章中具有灵魂和统帅的作用，是文章中的核心及本质的东西。主题的创新要在广泛掌握信息的基础上，在实践活动中产生自己的独特感受。要破除流俗的观点和自己的单纯的主观认识，“发前人所未发”。教师在作文教学中应引导学生从不同的角度思考问题，进行主题创新。在命题作文中，同一题目可以写成不同主题的文章，原因就在于对这个题目可以从不同的角度去分析。同时，选择主题的角度可以大到国家大事，小到个人修养、理想与前途、学习经验、人际之间的思想交流等；也可以从社会生活和材料中发现人所未见或不曾注意的本质和规律。2.在选择材料上创新选择材料的创新即选择新颖的，别人不注意的，或不了解的材料，且具有典型性，能准确地为主题服务。选择材料一定要避开“熟”，避开大家已感到落俗套了的题材内容，当我们所写的事物与过去已写过的同类事物处于同一水平、程度和状态时，人们就会产生“似曾相识”之感，降低了对文章的兴趣。材料的创新是一篇好文章的鲜明特点，但并非任何新材料都能写出好文章，还要看它是否具有内在的价值。因此既要抓新材料，又要重视深入挖掘材料所具有的价值，使下笔的文章既避免了俗套，又有很强的思想性、针对性。3.在写作布局上创新学生习作有先摹仿后创新的过程。学生学习文章基本布局模式、熟练运用后，就不必拘泥摹仿，可以引导创新破格了。根据材料、主题的需要，安排恰切的结构形式能使文章增色。恰当运用倒叙能引人入胜、增强读者阅读的兴趣。杂文常常突破议论文三段论结构，纵横裨阖，挥洒自如。4.在写作方法上创新写作方法是指一篇文章主要运用的表现方法。诸如象征、对比、衬托、托物言志、借景抒情、欲扬先抑等。不同的文体还有不同的写法：记叙文可用顺叙法、倒叙法、插叙法，也可以用补叙法、追叙法等；议论文可用归纳论证法、对比论证法、比喻论证法、举例论证法、归谬法等；说明文可用综合说明法、举例说明法、比较说明法、类比说明法、图表说明法等。在指导学生写作时可以灵活应用，也可以自创新法，只要利于文章的表达，什么方法好就运用什么方法。二、以实践为教学主线，强化学生作文学习基础在初中作文教学中，语文教师应以实践为教学主线，通过组织引导学生感受实践、学习实践，将作文与实践有机结合起来，打牢学生作文学习基础，指导学生练好作文“基本功”。在感受实践方面，语文教师应带领学生走出语文课堂，开展多种多样的课外实践实习活动，通过参观访问、社会调查及实践，让学生接触社会和大自然，感受社会和大自然，积累语言，活跃思维，获取丰富的感性认识，增强并激发学生的作文学习兴趣和爱好，拓展学生的作文社会题材来源，培养学生作文创作的动机和热情。在学习实践方面，教师在组织学生进行社会实践过程中，要有意识地引导学生观察社会和生活，体验学习社会和生活，做社会实践的有心人。作文是生活的再现，源于生活实践。就中学生来讲，中学生缺少的不是具体生活，而是对生活的体验、学习和感悟。因此，在社会实践过程中和结束后，教师要开展专门的社会实践作文讨论会，引导学生将观察到的社会和实践情况的学习和感悟，用撰写作文、日记、体会等方式记录下来，通过对生活学习体会的点点滴滴，阐发对生活的认识，以文言志。最终，通过实践的有效触动，夯实学生的作文基础，有效提高学生的作文能力和水平。三、以情感为教学主导，引导学生积极作文创作新语文课标指出，在作文教学中，教师应要求学生避免空话和套话，要求倡导学生在作文学习中抒发真情实感，鼓励学生表达自己的所闻、所见、所感、所思，说真话、抒真情。这就要求语文教师在作文教学中应以情感教学为主导，指导并帮助学生进行作文学习，以达到较好的作文教学效果。首先，教师要大力鼓励学生在作文学习中抒发真情实感。“不精不诚，不能动人”。只有引导学生从发自内心深处的感受写文章，才能让学生体会到作文学习的真谛。其次，教师在作文教学中，应以情感为作文教学的切入点。学生的情感变化是学生积极进行作文创作的动力，语文教师在作文教学中应善于借助学生情感波动来进行教学，例如，针对学生观看的一部优秀影片，指导学生撰写评论；针对学生考试失利的感受，指导学生练习写作心得体会；针对学生喜欢的电脑游戏等，指导学生撰写相关的说明文；等等。第三，教师在教学中应结合中学生社会和人生阅历较浅的情况，善用联想帮助学生认识事物，深化自身情感体验，创造属于学生自己的个性文字。临床药师在临床实践中成长16、云无心以出岫，鸟倦飞而知还。临

临床药师在临床实践中成长

——临床药师工作实践体会

刘丛海达州市中心医院临床药学室临床药师在临床实践中成长

临床药师在临床实践中成长35张课件临床药师在临床实践中成长35张课件临床药师在临床实践中成长35张课件临床药师在临床实践中成长35张课件患者提出咨询问题

服药期间出现头痛、头昏、乏力，是不是药物引起？药物种类多，应该怎样服药较好？患者提出咨询问题药师分析与解答

向患者讲清楚一日3次（或2次）是针对一天24小时而言，不是老百姓通常人为是白天；“饭前服用”的意思是指此药需要空腹服用（餐前30分钟～1小时）；“饭后服用”是指饱腹时服用（餐后15～30分钟）;“餐时，睡前，必要时”服药的具体含义。特别是服药不能随意增减剂量及停药，以免影响治疗药师分析与解答药师分析与解答帕金森病目前是不能根治的疾病，药物治疗的目标是延缓疾病进展、控制症状，并尽可能延长症状控制的年限。应坚持“剂量滴定”、“细水长流、不求全效”的用药原则；用药剂量应以“最小剂量达到满意效果”；老年男性患者尽可能不用盐酸苯海索片，考虑患者有严重震颤，明显影响日常生活能力，则需要用上，这两种药都对胃肠道有不良反应，维持剂量应餐后服用。药师分析与解答药师分析与解答患者糖尿病合并高血压，暂有大血管病变冠心病。严格使血糖达标（餐前血糖5.0-7.2mmol/L，餐后小于10mmol/L）、血压达标（130/80mmHg）是控制和延缓糖尿病并发症进展，降低心脑血管事件发生的关键因素。而人的血压在24小时内呈“二高一低”的状态波动。即上午9一10时,下午16一18时最高,从晚上18时起呈缓慢下降趋势,至次日凌晨2一3时最低。患者在血压达高峰时,常出现头晕、头痛等症状,且易发生脑出血,而血压最低时又易发生脑动脉供血不足,血流缓慢易形成脑血栓或冠脉血栓。因此,“二高一低”的时段称为高血压患者的潜在危险期。药师分析与解答患者糖尿病合并高血压，暂有大血管病变冠心病。严药师分析与解答患者头痛、头昏可能是服用降压药物时间不正确，下午血压高峰没有控制引起，晚上服用氨氯地平反而增加脑血栓及冠脉血栓形成的机会。故培多普利片早上7：00时服用4mg，苯磺酸氨氯地平片下午14一16时服用5mg，使药物作用达峰时间正好与血压波动的两个高峰期同步化,产生最好的降压效应。单硝酸异山梨酯缓释片通过改善冠脉供血可有效缓解胸闷、胸痛症状。该药释放时间长达10小时，具有白天髙血药浓度和夜间低血药浓度的特点，每日清晨服1片，用半杯水吞服，不可咀嚼或碾碎服用。药师分析与解答患者头痛、头昏可能是服用降压药物时间不正确，下药师分析与解答

胰岛素的用量应根据饮食、运动量、睡眠、血糖调整，空腹血糖高应调整睡前用量，餐后血糖高应调整早餐前用量，一次调整2u。吡格列酮片早餐前1片，增加胰岛素的敏感性。在调整期间注意监测血糖，防止低血糖发生。药师分析与解答药师分析与解答阿司匹林片抑制血小板聚集，防止血栓形成，应长期连续服用。该药可从血浆蛋白结合中置换出磺酰脲类降糖药，导致后者血药浓度升高，以致造成患者低血糖。阿司匹林对早上血小板聚集的抑制有关，因此,以早上服用阿斯匹林效果更佳。但考虑到避免和磺酰脲类降糖药同在在早餐前服用，以免引起低血糖，则可睡前口服100mg。药师分析与解答药师分析与解答患者腹痛以凌晨为主。雷贝拉唑钠是抑制胃酸分泌药物，易受其他药物及食物的影响，睡前顿服法，可避免药物及食物的影响，抑制凌晨胃酸分泌高峰，缓解患者凌晨胃痛症状。建议患者睡前1片。服药疗程为4-8周，因药物对胃肠道影响，应根据病情而定。考虑餐前用药较多，故建议复方丹参餐后服用。药师分析与解答药师分析与解答

综上所述建议给药方案：患者有胃溃疡，大多数药物都有胃肠道不良反应，服药方案必须给与考虑；同时患者下午长期感到头昏、头痛，考虑降压药服药时间不正确引起。故建议早上7：00服用培多普利片2mg；早餐前单硝酸异山梨酯缓释片50mg，盐酸吡格列酮片30mg片，精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R)(笔芯)20u；早餐后多巴丝肼片250mg、盐酸本海索片2mg，复方丹0.78g。中餐后服用盐酸本海索片2mg，复药师分析与解答药师分析与解答方丹参片0.78g。下午14：00-16：00时服苯磺酸氨氯地5mg。晚餐后复方丹参片0.78g，多巴丝250mg，盐酸本海索片2mg，睡前精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R)(笔芯)16u，肠溶阿司匹林片100mg，雷贝拉唑10mg；灵芝茶暂不服用。该方案既尽量减少药物对胃肠道的刺激，又解决了患者不知如何用药的困惑。1周后回访，患者自诉血糖、血压控制较好，头晕头痛症状好转，胃肠道反应症状明显改善。药师分析与解答案例一小结通过临床药师的详细解答，给出较合理的服药方案，为患者解决了用药困惑。临床药师做好药物咨询必须要有扎实的药学理论知识、医学基本常识及实践技能。临床药师做好药物咨询应充分利用时辰药理学理论，根据生命节律，指导患者用药。临床药师要做好药物咨询应注重经验的积累。案例一小结

典型案例分析

--住院患者病例个案分析

病例介绍患者,女,17岁,2009年6月25日入院,住院号0911760，8＋个月前不明原因出现怕热、多汗、多食、消瘦、伴心悸、急躁,在我院诊为断甲亢给予他巴唑10mgtid，症状缓解自行停药,今年3月上述症状复发，查甲功FT311.48pmol/L，FT462.4pmol/L，TSH＜0.0012mIU/L，查血常规及肝功均正常，继续服用他巴唑10mg，tid，心得安片10mgtid。3天前出现发热,体温38℃～40℃,腹泻水样便,每日5～8次以上,伴咳嗽、咳痰、咽部充血、心悸、乏力、大量出汗、恶心呕吐。

典型案例分析

--住院患者病例病例介绍入院查体:体温39.9℃,呼吸30次/min,血压142/80mmHg,体型消瘦,精神萎靡,轻度突眼,咽部充血,扁桃体无肿大,甲状腺Ⅱ°肿大,质中,双肺呼吸音增粗,左肺部闻及少量湿性罗音,心率102次/min,律齐,双手震颤。最近患者无感染史、化疗、放射性接触及其他血液系统疾病。入院查血常规:WBC1.12×109/L,NEU0.02×109，PLT25.3×109（100－300）；肝功：ALT43.5u/L（5－35），AST51u/L（8－40）。入院诊断为：1、甲亢，2、粒细胞缺乏症，3、肺部感染临床药师在临床实践中成长35张课件入院初始治疗

临床医师与临床药师共同对患者病情做初步评估后，制定出初步治疗方案。他巴唑致粒缺的危险阶段是较大剂量治疗的最初1～3个月。患者甲亢复发时，服用他巴唑3＋月，出现粒细胞缺乏，故考虑他巴唑引起可能性大。中性粒细胞<1.0×10／L，应停用抗甲状腺药物。肺部感染较严重，但目前没有病原学依据，根据粒细胞缺乏症诊治指南，应首先选用广谱抗生素进行治疗。患者粒细胞缺乏较严重，依据指南及相关文献报道经验，应首先给予粒细胞集落刺激因子，如果效果不佳可联合其他升白细胞药物。入院初始治疗

入院初始治疗

入院初步治疗方案：停用他巴唑,给予盐酸普萘洛尔片（心得安）10mgtid控制心率；蒙脱石散1.0gtid治腹泻；复方甘草合剂10mltid止咳对症治疗；维生素B420mgtid，粒细胞集落刺激因子(泉升)300μg皮下注射,qd升白细胞；头孢吡肟2.0gq8h、奈替米星10uqd抗感染。经过5天治疗，患者发烧未缓解，仍然持续高热，最高40.8℃。停用头孢吡肟，换用拉氧头孢1.0gq8h，治疗2天，患者仍然发烧，体温在38.2℃-入院初始治疗

入院初始治疗

40.3℃。期间辅查：6月31日查血常规WBC0.64×109／L（4－20），NEU0.01×109／L（2－7），HGB107g/L。骨穿骨髓现象提示：粒细胞缺乏症。大便培养：未见真菌生长。血培养：无细菌生长。骨髓培养：无细菌生长。胸片：左肺中下部见模糊斑点影；胸部CT：左肺下叶背段后胸膜下见片团影及少许条状影，考虑炎变可能。入院初始治疗

临床药师参与治疗方案调整7月2日病例讨论，根据患者病史及各项检查，临床专家诊断患者为：1）、粒细胞缺乏症。2）、甲亢。3）、肺部感染。诊断已明确，但治疗效果不理想，针对患者仍然持续高烧怎样调整治疗方案，临床专家征求临床药师意见。临床药师通过查相关阅指南、文献，根据患者病情进行评估后，提出以下建议：再没有找到确切致病菌前，停用拉氧头孢+奈替米星，换用万古霉素+丁胺卡那0.4g；泉升300ugihqd不变；静脉滴注丙种球蛋白，每日200～300mg/kg体重，连续2～3日，必要时需加用抗真菌药物，继续寻找致病菌。并给予如下理由：1）、中性临床药师参与治疗方案调整临床药师参与治疗方案调整粒细胞计数＜0.1×109/L时，极易发生严重感染及败血症。患者6月26日血常规WBC1.9×109／L（4－20），NEU0.0（2－7）；6月28日血常规WBC1.33×109／L（4－20），NEU0.02×109／L（2－7），HGB94.08g/L；7月1日血常规WBC0.64×109／L（4－20），NEU0.01×109／L（2－7），HGB107g/L。而且患者持续高烧伴有咳嗽、咳痰、发烧等症状，结合胸片及腹部CT已确诊患者有严重肺部感染。2）、本地区近年院内感染常见细菌及感染部位，主要细菌以大肠埃希菌、鲍氏不动杆菌、金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌、凝固酶临床药师参与治疗方案调整临床药师参与治疗方案调整阴性葡萄球菌、嗜麦芽寡养单胞菌、肺炎克雷伯氏肺炎亚种、铜绿假单胞菌、溶血葡萄球菌等细菌为主；主要感染部位分别是下呼吸道感染、上呼吸道感染、皮肤及软组织感染、手术部位、胃肠道各感染、泌尿道感染、血液感染及其他部位感染。3）、粒缺患者常见感染致病菌为：革兰阴性（G－）菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属，革兰阳性（G＋）菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球、溶血性链球菌、肠球菌。临床药师参与治疗方案调整临床药师参与治疗方案调整初始治疗3～5d后仍持续发热患者，病情进展而未应用糖肽类时,应考虑加用。如果发热持续至5～7d而粒减预计近期不会改善,应加用抗真菌药物。5）、积极支持治疗。静脉输注免疫球蛋白，成分输血及营养支持，危及生命的、其他治疗无效的、无严重肺部病变的重度粒缺的可考虑输单采白细胞。甲亢是一种免疫性疾病，也可能导致中性粒细胞减少，对于免疫介导的中性粒细胞减临床药师参与治疗方案调整临床药师参与治疗方案调整少，同时又是强消耗性疾病，而且患者食欲欠佳，同时伴有腹泻、出大汗，机体免疫力下降，静脉注射免疫球蛋白，可以升高中性粒细胞计数、提高机体免疫力及改善感染并发症。原方案治疗无效，多药耐药菌感染的增加考虑与三代头孢菌素的广泛应用和诱导型。β－内酰胺酶的产生有关。万古霉素+丁胺卡那可以覆盖可能致病菌，综合以上分析，临床药师给出如上建议。临床药师参与治疗方案调整临床药师参与治疗方案调整临床专家采纳了临床药师的建议，该方案实施经过4天治疗，体温恢复正常，咳嗽、咽部充血、腹泻症状好转。7月6日复查血常规WBC4.61×109（4－20），NEU2.79×109（2－7），HGB104.0g/L。中性粒细胞<0.1×109/L，临床情况不稳定的高危患者既往3～5d退热仍需继续原抗生素治疗。患者刚体温恢复正常，临床专家与临床药师达成一致意见，该方案继续1周左右，同时监测真菌感染。临床药师参与治疗方案调整临床药师参与治疗方案调整7月10日复查血常规WBC29.280.1×109/L（4－20），NEU25.00.1×109/L（2－7），NEU％85.4（50－70），HGB103.0g/L，PLT150