心脏外科课件

心脏外科心脏外科

第一节心内直视手术基础措施

一、体外循环

二、心肌保护

第一节心内直视手术基础措施

一、体外循环

二、心肌保护体外循环心脏体外循环机管道体外循环心脏体外循环机管道体外循环的施行预充：用液体预充机器及管道、排气肝素化：2~3mg/kg，ACT480~600s心脏插管建立体外循环体外循环：流量1.8~2.4L/（m.m2)

静脉血氧饱和度＞40mmHg

平均动脉压＞50mmHg

温度25~300C

心停搏液应用体外循环的施行预充：用液体预充机器及管道、排气体外循环后的生理变化代谢变化：代酸、呼碱电解质失衡：低钾血液改变：RBC破坏、凝血机理紊乱肾、肺等器官的功能减退体外循环后的生理变化代谢变化：代酸、呼碱心肌保护目的：防缺血、缺氧损伤及再灌注损伤方法：药物心停搏法（顺行、逆行）心停液的组成：心停搏剂（高钾、高镁）低温（0~40C）基质（葡萄糖、ATP）

PH＞7.4

渗透压(320~380mmol/L)

其它心肌保护目的：防缺血、缺氧损伤及再灌注损伤

第二节先天性心脏病的外科治疗

●分类：非紫绀型（左向右分流、无分流）

紫绀型（右向左分流）

●病理生理：

肺血管病变肺A高压

L-R分流肺血↑肺顺应性↓R受限

R道感染

心衰

体A血↓乏力、发育落后第二节先天性心脏病的外科治疗

●分类：非紫绀型（左向右分R-L分流SaO↓

紫绀

RBC↑缺氧

杵状指

栓塞

R困难、晕厥R-L分流SaO↓

●临床表现：

L-R分流型：

R感染、气短、发育不良、心衰

P2亢进

PA段隆起，肺门影浓，肺纹理增粗

R-L分流型：

紫绀、杵状指、蹲踞、缺氧发作、气短

P2减弱

PA段下陷、肺门影淡，肺纹理稀疏

●临床表现：

L-R分流型：

R感染、气短、发育不良、心

一、动脉导管未闭

（PDA）主动脉肺动脉一、动脉导管未闭

●病理生理：

L-R分流病生

LV肥大、左心衰；RV肥大、右心衰

●临床表现及诊断：

1.L-R症状

2.L2肋间震颤、连续性杂音

3.周围血管征

4.ECG：LV高电压、肥大；双V肥大；RV肥大

5.X线：主A及左心增大

6.UCG：左心大、导管、分流●病理生理：

L-R分流病生

LV肥大、左心衰●外科治疗：

适应症：无右向左分流，均应手术

方法：

结扎法

切断法

体外循环下经肺动脉切口缝闭法

介入堵塞法●外科治疗：

适应症：无右向左分流，均应手术

心脏外科课件心脏外科课件

三、房间隔缺损

（ASD）原发孔ASD卵圆孔型ASD三、房间隔缺损

ASD上腔型房缺下腔型房缺ASD上腔型房缺下腔型房缺●病理生理:

左向右分流；右心增大、心衰

●临床表现及诊断：

1.左向右分流表现

2.L2-3收缩期杂音、震颤

3.ECG：右束支阻滞、RV肥大

4.X线：RA、RV增大

5.UCG：RA、RV增大；房缺

6.右心导管：RA氧饱和度数↑

导管进入LA●病理生理:

左向右分流；右心增大、心衰

●临床表现治疗手术适应症：无右向左分流者均应手术手术方法：

体外循环下修补（直接缝合、补片）介入法塑料伞覆盖房缺治疗手术适应症：无右向左分流者均应手术四、室间隔缺损

（VSD）四、室间隔缺损

（VSD）●病理生理：

LV-RV分流，左向右分流病生

LV增大、RV增大、双室增大

●临床表现及诊断：

1.左向右分流表现

2.L3-4收缩期杂音、震颤

3.ECG：LV高电压、肥大；RV肥大

4.X线：LV增大；RV增大；双室增大

5.UCG：LA、LV增大；缺损；分流●病理生理：

LV-RV分流，左向右分流病生

治疗手术适应症：除有右向左分流者及很小的室缺外，均应手术治疗手术方法：

体外循环下修补（直接缝合、补片）治疗手术适应症：除有右向左分流者及

七、法洛四联症

（tetralogyofFallot)

右室肥大室间隔缺损主动脉骑跨主动脉骑跨肺动脉口狭窄七、法洛四联症

●病理生理：

RV-LV、AO分流，右向左分流病生

●临床表现及诊断：

1.右向左分流表现

2.L2、3、4肋间收缩期杂音；震颤

3.ECG：电轴右偏，RV肥大

4.X线：“靴形心”

5.UCG：R-L分流；四种畸形

6.右心导管及选择性右室造影：●病理生理：

RV-LV、AO分流，右向左分流●治疗：

手术适应症：年龄达5岁后行根治术

如症状重，可先行分流术

手术方法：

分流术：

锁骨下A-肺A吻合术

主A-肺A吻合术

根治术：

体外循环下，疏通RV流出道

狭窄，补片修补室缺●治疗：

手术适应症：年龄达5岁后行根治术

第三节后天性心脏病的外科治疗心包疾病心瓣膜病冠心病心脏肿瘤感染性心内膜炎第三节后天性心脏病的外科治疗心包疾病二、二尖瓣狭窄

前瓣后前隔膜型隔膜漏斗型漏漏斗型二、二尖瓣狭窄

前瓣后前隔膜型隔膜漏斗型漏漏斗型●病理生理：

心排血量↓

狭窄

LA压↑LA扩大

肺水肿

肺瘀血

肺换气功能↓

肺A压↑

右心衰

●病理生理：

心排血量↓

●临床表现及诊断：

症状：气促、咳嗽、咯血；心悸、乏力

体征：1.二尖瓣面容

2.心尖部舒张期震颤、隆隆样杂音、

第一心音亢进、开瓣音

3.肝大、腹水、颈V怒张、水肿

ECG：P波增宽、高电压；右束支阻滞

X线：LA增大、PA段隆出、肺门增大、

肺纹增粗

UCG：二尖瓣狭窄、活动受限、LA增大

●临床表现及诊断：

症状：气促、咳嗽、咯血；心悸、乏力

体征●治疗：

手术适应症：除无症状及心功能Ⅰ级者

外，均应手术

手术方法：经皮球囊导管二尖瓣扩张术

剖胸二尖瓣闭式扩张术

二尖瓣直视成形术

二尖瓣置换术●治疗：

手术适应症：除无症状及心功能Ⅰ级者

二尖瓣成形二尖瓣置换二尖瓣成形二尖瓣置换二尖瓣成形二尖瓣置换二尖瓣成形二尖瓣置换

三、二尖瓣关闭不全

●病理：瓣叶增厚、孪缩、活动↓、面积↓

瓣环扩大

腱索及乳头肌增厚、孪缩

●病理生理：

心排↓

关闭不全

LA扩大、肥厚

肺瘀血

LV充盈↑

左心衰

三、二尖瓣关闭不全

●病理：瓣叶增厚、●临床表现及诊断：

症状：气促、咳嗽、咯血、发绀

心悸、乏力

体征：心尖收缩期杂音、第一心音减弱

ECG：二尖瓣P波、电轴左偏、LV肥大劳损

X线：LA、LV扩大；肺A段隆出；肺纹理增粗

UCG：

LA、LV增大；瓣口关闭不全

左室造影：造影剂返流入左房●临床表现及诊断：

症状：气促、咳嗽、咯血、发绀

●外科治疗：

适应症：心功能Ⅱ-Ⅳ级

手术方式：

1.直视成形术（瓣环、瓣叶、瓣下）

2.二尖瓣置换术●外科治疗：

适应症：心功能Ⅱ-Ⅳ级

手术方式：

1.直视成心脏外科课件

四、主动脉瓣狭窄

●病理生理：

心衰

狭窄LV排血受阻高压、肥厚

动脉压↓心肌氧耗↑

心肌缺血四、主动脉瓣狭窄

●病理生理：

●临床表现及诊断：

症状：1.心排血减少表现

2.左心功能不全表现

体征：主动脉瓣区收缩期杂音、震颤、A2↓

ECG：LV肥厚、高电压

X线：LV增大、升主动脉扩大

UCG：瓣叶开放受限、增厚、变形、瓣口↓

心导管：LV与主动脉压力差●临床表现及诊断：

症状：1.心排血减少表现

●治疗：

适应症：出现症状者应手术

手术方法：

1.主动脉瓣置换术

2.经皮球囊导管扩张●治疗：

适应症：出现症状者应手术

手术方法：

五、主动脉瓣关闭不全

●病理生理：

左心衰

关闭不全左室扩大、肥厚

舒张压↓心肌氧耗↑

心肌缺血五、主动脉瓣关闭不全

●病理生理：

●临床表现及诊断：

症状：心悸、心前区不适、头部搏动感

体征：L3-4舒张期杂音；水冲脉、枪击音等

ECG：电轴左偏，LV肥大、劳损

X线：LV大，主动脉增粗、升主动脉造影示

造影剂返流入LV

UCG：主动脉瓣开放与关闭速度增快，双线，

LV增大

●临床表现及诊断：

症状：心悸、心前区不适、头部搏动感

体征●治疗：

争取在出现临床症状（心绞痛、左心衰、心脏逐渐扩大）前行主动脉瓣置换术●治疗：

争取在出现临床症状（心绞痛、左心衰、心心脏外科心脏外科

第一节心内直视手术基础措施

一、体外循环

二、心肌保护

第一节心内直视手术基础措施

一、体外循环

二、心肌保护体外循环心脏体外循环机管道体外循环心脏体外循环机管道体外循环的施行预充：用液体预充机器及管道、排气肝素化：2~3mg/kg，ACT480~600s心脏插管建立体外循环体外循环：流量1.8~2.4L/（m.m2)

静脉血氧饱和度＞40mmHg

平均动脉压＞50mmHg

温度25~300C

心停搏液应用体外循环的施行预充：用液体预充机器及管道、排气体外循环后的生理变化代谢变化：代酸、呼碱电解质失衡：低钾血液改变：RBC破坏、凝血机理紊乱肾、肺等器官的功能减退体外循环后的生理变化代谢变化：代酸、呼碱心肌保护目的：防缺血、缺氧损伤及再灌注损伤方法：药物心停搏法（顺行、逆行）心停液的组成：心停搏剂（高钾、高镁）低温（0~40C）基质（葡萄糖、ATP）

PH＞7.4

渗透压(320~380mmol/L)

其它心肌保护目的：防缺血、缺氧损伤及再灌注损伤

第二节先天性心脏病的外科治疗

●分类：非紫绀型（左向右分流、无分流）

紫绀型（右向左分流）

●病理生理：

肺血管病变肺A高压

L-R分流肺血↑肺顺应性↓R受限

R道感染

心衰

体A血↓乏力、发育落后第二节先天性心脏病的外科治疗

●分类：非紫绀型（左向右分R-L分流SaO↓

紫绀

RBC↑缺氧

杵状指

栓塞

R困难、晕厥R-L分流SaO↓

●临床表现：

L-R分流型：

R感染、气短、发育不良、心衰

P2亢进

PA段隆起，肺门影浓，肺纹理增粗

R-L分流型：

紫绀、杵状指、蹲踞、缺氧发作、气短

P2减弱

PA段下陷、肺门影淡，肺纹理稀疏

●临床表现：

L-R分流型：

R感染、气短、发育不良、心

一、动脉导管未闭

（PDA）主动脉肺动脉一、动脉导管未闭

●病理生理：

L-R分流病生

LV肥大、左心衰；RV肥大、右心衰

●临床表现及诊断：

1.L-R症状

2.L2肋间震颤、连续性杂音

3.周围血管征

4.ECG：LV高电压、肥大；双V肥大；RV肥大

5.X线：主A及左心增大

6.UCG：左心大、导管、分流●病理生理：

L-R分流病生

LV肥大、左心衰●外科治疗：

适应症：无右向左分流，均应手术

方法：

结扎法

切断法

体外循环下经肺动脉切口缝闭法

介入堵塞法●外科治疗：

适应症：无右向左分流，均应手术

心脏外科课件心脏外科课件

三、房间隔缺损

（ASD）原发孔ASD卵圆孔型ASD三、房间隔缺损

ASD上腔型房缺下腔型房缺ASD上腔型房缺下腔型房缺●病理生理:

左向右分流；右心增大、心衰

●临床表现及诊断：

1.左向右分流表现

2.L2-3收缩期杂音、震颤

3.ECG：右束支阻滞、RV肥大

4.X线：RA、RV增大

5.UCG：RA、RV增大；房缺

6.右心导管：RA氧饱和度数↑

导管进入LA●病理生理:

左向右分流；右心增大、心衰

●临床表现治疗手术适应症：无右向左分流者均应手术手术方法：

体外循环下修补（直接缝合、补片）介入法塑料伞覆盖房缺治疗手术适应症：无右向左分流者均应手术四、室间隔缺损

（VSD）四、室间隔缺损

（VSD）●病理生理：

LV-RV分流，左向右分流病生

LV增大、RV增大、双室增大

●临床表现及诊断：

1.左向右分流表现

2.L3-4收缩期杂音、震颤

3.ECG：LV高电压、肥大；RV肥大

4.X线：LV增大；RV增大；双室增大

5.UCG：LA、LV增大；缺损；分流●病理生理：

LV-RV分流，左向右分流病生

治疗手术适应症：除有右向左分流者及很小的室缺外，均应手术治疗手术方法：

体外循环下修补（直接缝合、补片）治疗手术适应症：除有右向左分流者及

七、法洛四联症

（tetralogyofFallot)

右室肥大室间隔缺损主动脉骑跨主动脉骑跨肺动脉口狭窄七、法洛四联症

●病理生理：

RV-LV、AO分流，右向左分流病生

●临床表现及诊断：

1.右向左分流表现

2.L2、3、4肋间收缩期杂音；震颤

3.ECG：电轴右偏，RV肥大

4.X线：“靴形心”

5.UCG：R-L分流；四种畸形

6.右心导管及选择性右室造影：●病理生理：

RV-LV、AO分流，右向左分流●治疗：

手术适应症：年龄达5岁后行根治术

如症状重，可先行分流术

手术方法：

分流术：

锁骨下A-肺A吻合术

主A-肺A吻合术

根治术：

体外循环下，疏通RV流出道

狭窄，补片修补室缺●治疗：

手术适应症：年龄达5岁后行根治术

第三节后天性心脏病的外科治疗心包疾病心瓣膜病冠心病心脏肿瘤感染性心内膜炎第三节后天性心脏病的外科治疗心包疾病二、二尖瓣狭窄

前瓣后前隔膜型隔膜漏斗型漏漏斗型二、二尖瓣狭窄

前瓣后前隔膜型隔膜漏斗型漏漏斗型●病理生理：

心排血量↓

狭窄

LA压↑LA扩大

肺水肿

肺瘀血

肺换气功能↓

肺A压↑

右心衰

●病理生理：

心排血量↓

●临床表现及诊断：

症状：气促、咳嗽、咯血；心悸、乏力

体征：1.二尖瓣面容

2.心尖部舒张期震颤、隆隆样杂音、

第一心音亢进、开瓣音

3.肝大、腹水、颈V怒张、水肿

ECG：P波增宽、高电压；右束支阻滞

X线：LA增大、PA段隆出、肺门增大、

肺纹增粗

UCG：二尖瓣狭窄、活动受限、LA增大

●临床表现及诊断：

症状：气促、咳嗽、咯血；心悸、乏力

体征●治疗：

手术适应症：除无症状及心功能Ⅰ级者

外，均应手术

手术方法：经皮球囊导管二尖瓣扩张术

剖胸二尖瓣闭式扩张术

二尖瓣直视成形术

二尖瓣置换术●治疗：

手术适应症：除无症状及心功能Ⅰ级者

二尖瓣成形二尖瓣置换二尖瓣成形二尖瓣置换二尖瓣成形二尖瓣置换二尖瓣成形二尖瓣置换

三、二尖瓣关闭不全

●病理：瓣叶增厚、孪缩、活动↓、面积↓

瓣环扩大

腱索及乳头肌增厚、孪缩

●病理生理：

心排↓

关闭不全

LA扩大、肥厚

肺瘀血

LV充盈↑

左心衰

三、二尖瓣关闭不全

●病理：瓣叶增厚、●临床表现及诊断：

症状：气促、咳嗽、咯血、发绀

心悸、乏力

体征：心尖收缩期杂音、第一心音减弱

ECG：二尖瓣P波、电轴左偏、LV肥大劳损

X线：LA、LV扩大；肺A段隆出；肺纹理增粗

UCG：

LA、LV增大；瓣口关闭不全

左室造影：造影剂返流入