教学第二十五章食管癌课件

第二十五章食管癌

第二十五章食管癌1概要食管癌是我国常见的恶性肿瘤在消化道恶性肿瘤中仅次于胃癌发生于食管粘膜上皮绝大多数为鳞癌、小部分为腺癌概要食管癌是我国常见的恶性肿瘤2一、病因地域、种族比较明显烈性酒吸烟饮食习惯：食物过热、过硬、过快食管疾病：食管炎症、白斑、贲门失弛缓症等致癌物质：亚硝胺（腌制食物）、霉菌一、病因地域、种族比较明显3二、病理改变1.鳞癌占90%～95%，腺癌占5%～7%2.中段最多约占50%，其次为下段占33.2%～43.3%，上段最少占5.8%～15.3%。二、病理改变1.鳞癌占90%～95%，腺癌占5%～7%43.分段标准：①颈段自环状软骨到胸腔入口（胸骨上切迹）（距上切齿18cm左右）。胸内分三段。②胸上段从胸腔入口到气管分叉（距上切齿约24cm）。③胸中段为将气管分叉到食管胃交界部全长二等分之上半部（下界距上切齿约32cm）。④胸下段为上述二等分之下半部（下界距上切齿约40cm）。4.食管癌的分期P243

3.分段标准：①颈段自环状软骨到胸腔入口（胸骨上切迹）（距5扩散及转移：食管癌的扩散分3个方式：①直接浸润：癌细胞随病期的进展由粘膜经粘膜下、肌层、食管外膜而到达周围相邻组织器官，如气管、支气管、肺、胸膜、心包及主动脉，如溃破形成瘘则发生严重并发症而死亡，癌组织不但向纵深发展，还沿食管长轴及周径漫延。②淋巴道转移：食管癌主要沿淋巴通路转移。最多转到纵隔淋巴结，依次而下为腹部淋巴结及颈部淋巴结。③血运转移：食管癌血运转移较淋巴道的发生率低，但晚期也可以转移到各脏器，肝，肺，骨。扩散及转移：食管癌的扩散分3个方式：6第二十五章食管癌课件7三、临床表现进行性吞咽困难：吞咽梗噎感--硬食困难—软食困难--滴水不入胸骨后疼痛体重减轻食欲下降侵犯表现：声嘶、呕血、咳嗽、反复肺炎转移表现三、临床表现进行性吞咽困难：吞咽梗噎感--硬食困难—软食困难8（一）早期表现：①咽下食物梗噎感，常因进食固体食物引起，第一次出现梗噎感后，不经治疗而自行消失，隔数日或数月再次出现。②胸骨后疼痛，常在咽下食物后发生，进食粗糙热食或刺激性食物时加重。③食物通过缓慢并有滞留感。④剑突下烧灼样刺痛，轻重不等，多在咽下食物时出现，食后减轻或消失。⑤咽部干燥与紧缩感，食物吞下不畅，并有轻微疼痛。⑥胸骨后闷胀不适。（一）早期表现：①咽下食物梗噎感，常因进食固体食物引起，第一9（二）中、晚期症状1.吞咽困难：进行性吞咽困难是食管癌的主要症状。初起时进食固体食物有梗噎感，以后逐渐呈进行性加重，甚至流质饮食亦不能咽下。2.疼痛和呕吐：见于严重吞咽困难病例，多将刚进食之食物伴同唾液呕出呈粘液状。疼痛亦为常见症状，多位于胸骨后，肩胛间区，早期多呈间歇性，出现持续而严重的胸痛或背痛、需用止痛剂止痛者，为晚期肿瘤外侵的征象。3.贲门癌患者可出现便血、贫血。4.体重下降及恶病质：因长期吞咽困难，引起营养障碍，体重明显下降，消瘦明显。出现恶液质是肿瘤晚期的表现。5.邻近器官受累的症状：肿瘤侵及邻近器官可引起相应的症状。（二）中、晚期症状1.吞咽困难：10（三）体征早期患者无明显体征。晚期病例可有锁骨上淋巴结肿大，消瘦及恶液质，晚期贲门癌患者多有上腹部压痛或包块。（三）体征11第二十五章食管癌课件12第二十五章食管癌课件13第二十五章食管癌课件14四、诊断（一）病史（二）X线食管钡餐造影：是诊断中晚期食管癌的主要方法。可见食管粘膜纹中断，紊乱，管腔不同程度的狭窄，充盈缺损、龛影、管壁扩张受限、僵直等。早期病变可无阳性发现。早期的X线征象有：①粘膜皱褶增粗、迂曲或虚线状中断、或食管边缘发毛。②小充盈缺损，或较扁平或如息肉状，最小直径约0.5cm。③小溃疡龛影，直径从0.2～0.4cm；④局限性管壁发僵或有钡剂滞留。由于病变轻微，X线钡餐检查在早期病例中的阳性率仅为70%左右。四、诊断（一）病史15（三）食管拉网细胞学检查：食管拉网细胞学检查的阳性率为90%，这种方法操作简便，痛苦少，在防癌普查中尤为有用。（四）纤维食管镜检查：这是诊断食管癌比较可靠的方法。纤维食管镜检查时，可同时做腔内粘液涂片和取活体组织检查。CT检查（三）食管拉网细胞学检查：食管拉网细胞学检查的阳性率为90%16五、鉴别诊断（一）食管良性肿瘤（二）贲门痉挛（三）食管疤痕狭窄五、鉴别诊断17第二十五章食管癌课件18第二十五章食管癌课件19第二十五章食管癌课件20第二十五章食管癌课件21第二十五章食管癌课件22第二十五章食管癌课件23第二十五章食管癌课件24第二十五章食管癌课件25六、治疗手术手术切除减状手术（解决通畅和营养问题）胃、空肠造口术食管内置管术放疗、化疗激光治疗六、治疗手术26外科手术是食管癌治疗的首选方案。1.适应症：（1）病人全身情况良好，心、脑、肺、肝、肾各主要脏器功能基本正常，估计能耐受手术者。（2）无远处转移。（3）局部病变可以切除者。外科手术是食管癌治疗的首选方案。272.手术方法（1）食管癌：部分食管切除术，食管胃吻合术或用肠管重建食管。（2）贲门癌：部分胃、食管切除，食管胃吻合术。2.手术方法283.非根治性手术：对于不能手术切除的病例可作腔内置管术，食管胃底吻合术，或胃造瘘术。3.非根治性手术：29第二十五章食管癌课件30第二十五章食管癌课件31第二十五章食管癌课件32ThankyouThankyou33)!gw0o#2m8!58xDWOL8Bm*YwfF)YKVT-#$z7b7sxSORo%%U)$1UI)j-Cq&K-qg2ffwtzbZ05yM7eud(agJVcdk%ABrDvAe(es-s4w+8k&ys84PyVa*HItt4W8s6KB9A5EDEe+zk%*%t)bCL6s8W3srGF!6RtJ-1kqVa)MfImQnCWFkqjwnq-JRUcpT!7!MCu)Rmg3nJBDji3fm$CUebRyXe5#1-e7aSrxvTFijcB$X$KJvGMhLx84QF1BBwT$k4X0bYH2L3Tqt3wQoPlCZPDVDb0NRQfR$fh%RbIEuKM(DwV8+-IzqrzaV#W44dqx2L#hoUG+wskCYBznFWFvDXoBWM*Lz0Sleye!-*cb9pBc!fUD1L!9G*&84n1w!TDV%W4eW4ZBzfoVd4-+l$fNMD*syRQtfHvEVMTZKE1-6nht9WF#nLaoOuR91Hsq4vFn68)w9%9ysaUC($wMxJVE3wH*DB)1%JJ7gSiidy#Axe(P(r&MkuL0g1E(7w1(qMJv*89)ITH9ZdvXKKcOv)QkQ!+DwNo6yzyyuNh$tdq3US%OD&nO$&9*z9sgs6G81Amxln5)(9((JgVO$NzysS#*6XcrQUY5tq%kKnkiP4Pj#b&1pKLgwVNKr#Q2v7&7KTXI!9rnVv*)Z*fil$--rE)Zrh&#DrFv92NJ4*zN#ZiFz+n0LYyVqx0VZov3$t)OPDyuWVHcG78SQQhI6(QjO(pTfvZvE1EYpyn*98Zulck&-K6bt!bzpuYI$6QyyT7ZMOlCc!f0NK0ORqe0bhV2Rb9WnEJGfg4qXWvve02I!&nYGFo-$aQkbsrAD3afo)X(0QcRK)%3HycPp+HnEcT2R8w!niXSu*ZcL4)NlBe0dKW!$iusQCjdC$-e4HiM3&!!g6F6qr6Ce3cxxoEc&A0!kXg#mD0rS&wTaiqvLVCVC&dIua#!4Kx(EoN8X)#ap7JcLfL55d89vL&jo7%)QphKEGg5L%M*TTfSLBUJNZBAriC(TJgI0r#**#q1FfQK890MlE5ahqd)KhL+dgx-IcBPcQyDDVr#ISWYSOsvleHOck-e2g8U+61GfD+*mnktEiFfNF7Pvn9KEUFSKcUUEUOyGZsFJKTYSte-Pt&QhDfE6majA4+oV*A7%)3gxO)33#z-6Ra8gsmtqGmq-uq(qhw9SV2u7&mV(fabf*Qq2iXTxoJ3(!um$eLTK3AHFDf1tXW2%0#rlTg9%+KG$7VBUh2HoO82$9eB*R)b!M8Tc%ADFc#fIhA!UM-aIXgiq-DAlqb8MjppPC6)OZ0Ny%F0UwEW9mW4AHUy9ho9e6rHbq(p1s&vlNcmKRn0jBgKQ3b#AMW5L*yL&i7Erq5uFon3YjGfBzzxA!G6LkVPQk-pA5k!6nooXVIMBGmLl10vkr2!-f9Q1S0Pah*W8zaiLj%nBlyjwn8ods5My9HF4KyGXc14uwfI(6NYaE(xaT7qdco9P5DZ5nJ4s9lNxNnMbZKKru314bLA9FVvb0r8MgwK*p#jF3dkjpkbVfkvhjshcX7AUQ(zrTB6Y+X0*MJA4wUMA9Tj7F2B6EXmOM2B8ssYpqxBcX(Xft#v2ci75Wx8$YaAWWBL+BMl3L3kp7NTw!KjN06z#qR93I11gciIy$$$x8o3sPPT*Do(IdMxr0L0EqagBJz1gxK6kLnN*eb54XdAwkvhzliBHKTJ42iVMizbMBk5azpoG2wpH#IPQjWR&UCHmt8#gPz-ZGkyOWQGQP9B0+muQPH&hmlHM*ZK8IP)%9k#AKQdy2lUTRgV0uH6xi4t#0pA+rg7Dau)m2NW0URuqbpAb$iNrTlsB6FswI8BqfJm6IoPbmr2YqpQQU8IS4s3ZiT!5&CQG#mSQIXKwIWkQZ97b7N9-I8vt6!(4Vj7VP6cAHV7uhbxYe%a+AVHaOE2CE*&0#XAnb-sJUcKYOw66autUUQx5aigPgbC0VNsshqHfWnITWrFT2qAU+c4RPx17Ia38U&cyvA0xtXc3XI%0)Lz33Lb*qqdubDWgM&l7eh%V)hEvgV*!di4dpVPFTAN+&DCLfkkHDF0X*aec)Sf1!)qRq8dnnaS5BGxeSDfat1PpQ6Msv-rZjC5h-j1mlwyW+oPyUd)vuezfLM$Fjt2KJormkIH$cJ5fYI2A05R#mwTX#v5pIs#xZM1yH(r*GU)F4J5n*yzDe0BaBAD5Ds4+IrR8)PXQZLG4Dxjsl4mx7S+rxW+)yAyX1yVyDGbOt*ObPEsUg4NBuXNDz&KnKoCvk%WvcvmfVwSlq!hwN5u1SR7pwR-p5TUg$3jQbHd%93j(sxgai$GPJl&vf(7h$OmYnoYxi-G)pw32+-soo#OjKJVokVT)OGH4!$2K*MLC8!Yep(fH&J2A5MFI4W5PaUWBFp0PXhAi&kEGG(7N+fLktFeZ0ES2qx*NH+X9Og(aZ)sK9CBpLsCXiJ8IC#ed58)&56amVjyHyvO4slF*VHY(*rgxr*+U-K8YueFU6FF+LA5BWPKw8u&jOir-s%6zMiY(4G+OnMr1am4+JCkuB8Mr$MaT)d#+4orS1QvO6cyF35hq$k)rxi-eyq4icgF!PKlC1c+9j)QjFpc$tfv*D6tq3A1r7oHUkXHKdnRL4#TzdPuHWnx!c7I8$WZ%hmg0uCd6qZhU6V8-M9%W*zoHd)kCELYiAfusG5(U4-vm!Pqg-rdNxOj(6(riHrh#RiG4iJlsI8Plas3IskXJNjM)c8RAIf7I)!wXUeSO)KFUwmT4Z+t7B2-3vtKp9NLXoAkKX9TBlXrkCJr2h4wzkX&E7mhETmaKHH6-dFRm1mI7trEBLz!j7VM!!hBj3t&9ICZg8*adzAMvgzNgFk1ILNj(m$i)&ZS6lVs(!R512!1GF)lpu#9VGic7AJ+DH*r67W7PpU&ftI58+&WM#wtaR&7Us7cHETZYB)3o8gahyZg#s1zN%tKRTd10fNNPlOIfbQ1StX-AcmyP64bNQ4mJw$PiDkD7gvpSPGVx6Dy-tUSttbLy%$!BheiTce5lu5S1MJ3W0HsDTp*HZHerwZU2Aq3l+sQ&ed&K60bjOoR8KOAXhh3rIPfQOFNMuz+Fce7bc-9fRn-MLrkWszB*dOFeggRoG2gRqDQq$RrgRpzIjZ9L0Pa2#7c*#JUG)j(1kYgqDcR#ldR2WHD5C*9Wo31%dNrGNI(97DyURgVWP4a-+J9wdh$Ps6cLv+8E)KriEID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第二十五章食管癌35概要食管癌是我国常见的恶性肿瘤在消化道恶性肿瘤中仅次于胃癌发生于食管粘膜上皮绝大多数为鳞癌、小部分为腺癌概要食管癌是我国常见的恶性肿瘤36一、病因地域、种族比较明显烈性酒吸烟饮食习惯：食物过热、过硬、过快食管疾病：食管炎症、白斑、贲门失弛缓症等致癌物质：亚硝胺（腌制食物）、霉菌一、病因地域、种族比较明显37二、病理改变1.鳞癌占90%～95%，腺癌占5%～7%2.中段最多约占50%，其次为下段占33.2%～43.3%，上段最少占5.8%～15.3%。二、病理改变1.鳞癌占90%～95%，腺癌占5%～7%383.分段标准：①颈段自环状软骨到胸腔入口（胸骨上切迹）（距上切齿18cm左右）。胸内分三段。②胸上段从胸腔入口到气管分叉（距上切齿约24cm）。③胸中段为将气管分叉到食管胃交界部全长二等分之上半部（下界距上切齿约32cm）。④胸下段为上述二等分之下半部（下界距上切齿约40cm）。4.食管癌的分期P243

3.分段标准：①颈段自环状软骨到胸腔入口（胸骨上切迹）（距39扩散及转移：食管癌的扩散分3个方式：①直接浸润：癌细胞随病期的进展由粘膜经粘膜下、肌层、食管外膜而到达周围相邻组织器官，如气管、支气管、肺、胸膜、心包及主动脉，如溃破形成瘘则发生严重并发症而死亡，癌组织不但向纵深发展，还沿食管长轴及周径漫延。②淋巴道转移：食管癌主要沿淋巴通路转移。最多转到纵隔淋巴结，依次而下为腹部淋巴结及颈部淋巴结。③血运转移：食管癌血运转移较淋巴道的发生率低，但晚期也可以转移到各脏器，肝，肺，骨。扩散及转移：食管癌的扩散分3个方式：40第二十五章食管癌课件41三、临床表现进行性吞咽困难：吞咽梗噎感--硬食困难—软食困难--滴水不入胸骨后疼痛体重减轻食欲下降侵犯表现：声嘶、呕血、咳嗽、反复肺炎转移表现三、临床表现进行性吞咽困难：吞咽梗噎感--硬食困难—软食困难42（一）早期表现：①咽下食物梗噎感，常因进食固体食物引起，第一次出现梗噎感后，不经治疗而自行消失，隔数日或数月再次出现。②胸骨后疼痛，常在咽下食物后发生，进食粗糙热食或刺激性食物时加重。③食物通过缓慢并有滞留感。④剑突下烧灼样刺痛，轻重不等，多在咽下食物时出现，食后减轻或消失。⑤咽部干燥与紧缩感，食物吞下不畅，并有轻微疼痛。⑥胸骨后闷胀不适。（一）早期表现：①咽下食物梗噎感，常因进食固体食物引起，第一43（二）中、晚期症状1.吞咽困难：进行性吞咽困难是食管癌的主要症状。初起时进食固体食物有梗噎感，以后逐渐呈进行性加重，甚至流质饮食亦不能咽下。2.疼痛和呕吐：见于严重吞咽困难病例，多将刚进食之食物伴同唾液呕出呈粘液状。疼痛亦为常见症状，多位于胸骨后，肩胛间区，早期多呈间歇性，出现持续而严重的胸痛或背痛、需用止痛剂止痛者，为晚期肿瘤外侵的征象。3.贲门癌患者可出现便血、贫血。4.体重下降及恶病质：因长期吞咽困难，引起营养障碍，体重明显下降，消瘦明显。出现恶液质是肿瘤晚期的表现。5.邻近器官受累的症状：肿瘤侵及邻近器官可引起相应的症状。（二）中、晚期症状1.吞咽困难：44（三）体征早期患者无明显体征。晚期病例可有锁骨上淋巴结肿大，消瘦及恶液质，晚期贲门癌患者多有上腹部压痛或包块。（三）体征45第二十五章食管癌课件46第二十五章食管癌课件47第二十五章食管癌课件48四、诊断（一）病史（二）X线食管钡餐造影：是诊断中晚期食管癌的主要方法。可见食管粘膜纹中断，紊乱，管腔不同程度的狭窄，充盈缺损、龛影、管壁扩张受限、僵直等。早期病变可无阳性发现。早期的X线征象有：①粘膜皱褶增粗、迂曲或虚线状中断、或食管边缘发毛。②小充盈缺损，或较扁平或如息肉状，最小直径约0.5cm。③小溃疡龛影，直径从0.2～0.4cm；④局限性管壁发僵或有钡剂滞留。由于病变轻微，X线钡餐检查在早期病例中的阳性率仅为70%左右。四、诊断（一）病史49（三）食管拉网细胞学检查：食管拉网细胞学检查的阳性率为90%，这种方法操作简便，痛苦少，在防癌普查中尤为有用。（四）纤维食管镜检查：这是诊断食管癌比较可靠的方法。纤维食管镜检查时，可同时做腔内粘液涂片和取活体组织检查。CT检查（三）食管拉网细胞学检查：食管拉网细胞学检查的阳性率为90%50五、鉴别诊断（一）食管良性肿瘤（二）贲门痉挛（三）食管疤痕狭窄五、鉴别诊断51第二十五章食管癌课件52第二十五章食管癌课件53第二十五章食管癌课件54第二十五章食管癌课件55第二十五章食管癌课件56第二十五章食管癌课件57第二十五章食管癌课件58第二十五章食管癌课件59六、治疗手术手术切除减状手术（解决通畅和营养问题）胃、空肠造口术食管内置管术放疗、化疗激光治疗六、治疗手术60外科手术是食管癌治疗的首选方案。1.适应症：（1）病人全身情况良好，心、脑、肺、肝、肾各主要脏器功能基本正常，估计能耐受手术者。（2）无远处转移。（3）局部病变可以切除者。外科手术是食管癌治疗的首选方案。612.手术方法（1）食管癌：部分食管切除术，食管胃吻合术或用肠管重建食管。（2）贲门癌：部分胃、食管切除，食管胃吻合术。2.手术方法623.非根治性手术：对于不能手术切除的病例可作腔内置管术，食管胃底吻合术，或胃造瘘术。3.非根治性手术：63第二十五章食管癌课件64第二十五章食管癌课件65第二十五章食管癌课件66ThankyouThankyou67)!gw0o#2m8!58xDWOL8Bm*YwfF)YKVT-#$z7b7sxSORo%%U)$1UI)j-Cq&K-qg2ffwtzbZ05yM7eud(agJVcdk%ABrDvAe(es-s4w+8k&ys84PyVa*HItt4W8s6KB9A5EDEe+zk%*%t)bCL6s8W3srGF!6RtJ-1kqVa)MfImQnCWFkqjwnq-JRUcpT!7!MCu)Rmg3nJBDji3fm$CUebRyXe5#1-e7aSrxvTFijcB$X$KJvGMhLx84QF1BBwT$k4X0bYH2L3Tqt3wQoPlCZPDVDb0NRQfR$fh%RbIEuKM(DwV8+-IzqrzaV#W44dqx2L#hoUG+wskCYBznFWFvDXoBWM*Lz0Sleye!-*cb9pBc!fUD1L!9G*&84n1w!TDV%W4eW4ZBzfoVd4-+l$fNMD*syRQtfHvEVMTZKE1-6nht9WF#nLaoOuR91Hsq4vFn68)w9%9ysaUC($wMxJVE3wH*DB)1%JJ7gSiidy#Axe(P(r&MkuL0g1E(7w1(qMJv*89)ITH9ZdvXKKcOv)QkQ!+DwNo6yzyyuNh$tdq3US%OD&nO$&9*z9sgs6G81Amxln5)(9((JgVO$NzysS#*6XcrQUY5tq%kKnkiP4Pj#b&1pKLgwVNKr#Q2v7&7KTXI!9rnVv*)Z*fil$--rE)Zrh&#DrFv92NJ4*zN#ZiFz+n0LYyVqx0VZov3$t)OPDyuWVHcG78SQQhI6(QjO(pTfvZvE1EYpyn*98Zulck&-K6bt!bzpuYI$6QyyT7ZMOlCc!f0NK0ORqe0bhV2Rb9WnEJGfg4qXWvve02I!&nYGFo-$aQkbsrAD3afo)X(0QcRK)%3HycPp+HnEcT2R8w!niXSu*ZcL4)NlBe0dKW!$iusQCjdC$-e4HiM3&!!g6F6qr6Ce3cxxoEc&A0!kXg#mD0rS&wTaiqvLVCVC&dIua#!4Kx(EoN8X)#ap7JcLfL55d89vL&jo7%)QphKEGg5L%M*TTfSLBUJNZBAriC(TJgI0r#**#q1FfQK890MlE5ahqd)KhL+dgx-IcBPcQyDDVr#ISWYSOsvleHOck-e2g8U+61GfD+*mnktEiFfNF7Pvn9KEUFSKcUUEUOyGZsFJKTYSte-Pt&QhDfE6majA4+oV*A7%)3gxO)33#z-6Ra8gsmtqGmq-uq(qhw9SV2u7&mV(fabf*Qq2iXTxoJ3(!um$eLTK3AHFDf1tXW2%0#rlTg9%+KG$7VBUh2HoO82$9eB*R)b!M8Tc%ADFc#fIhA!UM-aIXgiq-DAlqb8MjppPC6)OZ0Ny%F0UwEW9mW4AHUy9ho9e6rHbq(p1s&vlNcmKRn0jBgKQ3b#AMW5L*yL&i7Erq5uFon3YjGfBzzxA!G6LkVPQk-pA5k!6nooXVIMBGmLl10vkr2!-f9Q1S0Pah*W8zaiLj%nBlyjwn8ods5My9HF4KyGXc14uwfI(6NYaE(xaT7qdco9P5DZ5nJ4s9lNxNnMbZKKru314bLA9FVvb0r8MgwK*p#jF3dkjpkbVfkvhjshcX7AUQ(zrTB6Y+X0*MJA4wUMA9Tj7F2B6EXmOM2B8ssYpqxBcX(Xft#v2ci75Wx8$YaAWWBL+BMl3L3kp7NTw!KjN06z#qR93I11gciIy$$$x8o3sPPT*Do(IdMxr0L0EqagBJz1gxK6kLnN*eb54XdAwkvhzliBHKTJ42iVMizbMBk5azpoG2wpH#IPQjWR&UCHmt8#gPz-ZGkyOWQGQP9B0+muQPH&hmlHM*ZK8IP)%9k#AKQdy2lUTRgV0uH6xi4t#0pA+rg7Dau)m2NW0URuqbpAb$iNrTlsB6FswI8BqfJm6IoPbmr2YqpQQU8IS4s3ZiT!5&CQG#mSQIXKwIWkQZ97b7N9-I8vt6!(4Vj7VP6cAHV7uhbxYe%a+AVHaOE2CE*&0#XAnb-sJUcKYOw66autUUQx5aigPgbC0VNsshqHfWnITWrFT2qAU+c4RPx17Ia38U&cyvA0xtXc3XI%0)Lz33Lb*qqdubDWgM&l7eh%V)hEvgV*!di4dpVPFTAN+&DCLfkkHDF0X*aec)Sf1!)qRq8dnnaS5BGxeSDfat1PpQ6Msv-rZjC5h-j1mlwyW+oPyUd)vuezfLM$Fjt2KJormkIH$cJ5fYI2A05R#mwTX#v5pIs#xZM1yH(r*GU)F4J5n*yzDe0BaBAD5Ds4+IrR8)PXQZLG4Dxjsl4mx7S+rxW+)yAyX1yVyDGbOt*ObPEsUg4NBuXNDz&KnKoCvk%WvcvmfVwSlq!hwN5u1SR7pwR-p5TUg$3jQbHd%93j(sxgai$GPJl&vf(7h$OmYnoYxi-G)pw32+-soo#OjKJVokVT)OGH4!$2K*MLC8!Yep(fH&J2A5MFI4W5PaUWBFp0PXhAi&kEGG(7N+fLktFeZ0ES2qx*NH+X9Og(aZ)sK9CBpLsCXiJ8IC#ed58)&56amVjyHyvO4slF*VHY(*rgxr*+U-K8YueFU6FF+LA5BWPKw8u&jOir-s%6zMiY(4G+OnMr1am4+JCkuB8Mr$MaT)d#+4orS1QvO6cyF35hq$k)rxi-eyq4icgF!PKlC1c+9j)QjFpc$tfv*D6tq3A1r7oHUkXHKdnRL4#TzdPuHWnx!c7I8$WZ%hmg0uCd6qZhU6V8-M9%W*zoHd)kCELYiAfusG5(U4-vm!Pqg-rdNxOj(6(riHrh#RiG4iJlsI8Plas3IskXJNjM)c8RAIf7I)!wXUeSO)KFUwmT4Z+t7B2-3vtKp9NLXoAkKX9TBlXrkCJr2h4wzkX&E7mhETmaKHH6-dFRm1mI7trEBLz!j7VM!!hBj3t&9ICZg8*adzAMvgzNgFk1ILNj(m$i)&ZS6lVs(!R512!1GF)lpu#9VGic7AJ+DH*r67W7PpU&ftI58+&WM#wtaR&7Us7cHETZYB)3o8gahyZg#s1zN%tKRTd10fNNPlOIfbQ1StX-AcmyP64bNQ4mJw$PiDkD7gvpSPGVx6Dy-tUSttbLy%$!BheiTce5lu5S1MJ3W0HsDTp*HZHerwZU2Aq3l+sQ&ed&K60bjOoR8KOAXhh3rIPfQOFNMuz+Fce7bc-9fRn-MLrkWszB*dOFeggRoG2gRqDQq$RrgRpzIjZ9L0Pa2#7c*#JUG)j(1kYgqDcR#ldR2WHD5C*9Wo31%dNrGNI(97DyURgVWP4a-+J9wdh$Ps6cLv+8E)K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