急性缺血血管内治疗专家共识

脑卒中：导致人类残疾 的主要病因之急性缺血性(acuteischemicstrokeAIS约占全部脑卒AIS尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带栓治疗效果并不满意缩短药物延长时间扩大目标血管内治疗：(动脉溶栓、血管内取栓、血管内支架置入术显著提高了闭塞血管的开通率,显示了良好的应用前景远期获益缺乏肯定的临床随机对照研究适应证18~80岁临 缺血性卒中,神经功能缺损症状>30min且在治疗前未缓解发病时8h内、后循环可酌24h合动脉溶栓患者的时间窗:前循环6h以内,后循环可24h(症状出现时间定义为患者能够被证实的最后正常时间); ,且无大面积脑梗死影像学早期征象或低密度影[前循环未超过大脑中动脉(MCA)供血区1/3,后循环未超过脑干体积1/3;多模式或多时相(或单项)CT血管成像(CTA)/MR血管成像(MRA)检查证实责患者或法 人同意并签署知情同意书证 性脑血管病史,包括活动 或已知 倾向者6个月内有严重致残性卒中[Rankin量表(mRS)>3分]或颅脑、卒中时伴发癫痫血管闭塞的病因初步判定为非动脉粥样硬化性,如颅内动脉夹层患者存在可能影响神经功能评估的精神或神经疾病病史可疑的脓毒性栓子或细菌性心内膜炎生存期预期已知 、蛛网膜下 、颅内动静脉畸形或肿瘤病史最近3个月内存在增 风险的疾病,如严重肝脏疾病、溃疡性胃肠疾病过去10d内接受大型手术,有显 疾病证未能控制的高血压定义为间隔至少10min的3mmHg或舒张压≥110mm肾功能衰竭,定义为 肌酐>2.0g/L或肾小球滤过GFR<30ml/(min·1.73m2血小板计数<100×109血糖水<2.8mmol/L患者正在口服抗凝药物治疗,如华法林,且国际标准化比值(INR)1.5;48h内使用过肝(APTT)超过正常参考值上限;临床病史结合过去的影像或临床判断,提示脑梗死为 变无股动脉搏动血管内治疗动脉内溶重组尿激酶原对发病6hMCA(M1/M2闭塞患者进行动脉溶栓的安全性及有效性分溶栓：n=121IVheparin+IA9mgr-对照 IV90dmRS(0- 率对照血管内治疗动脉内溶尿激酶对发病6hMCA(M1/M2闭塞患者进行动脉溶栓的安全性及有效溶栓 IVheparin+IA60万u对照 IV90dmRS(0- 90dmRS(0-溶栓 90dNIHSS(0-1)：24h内症状性 溶栓对照率对照血管内治疗动脉内溶单独rt-PA静脉溶拴与静脉溶拴后联合联合治疗并未显示优Delaysintimetoangiographicreperfusionleadtoadecreasedlikelihoodofgood einpatientsaftermoderatetoseverestroke.Rapidreperfusioncouldbecrucialforthesuccessoffutureacuteendovascular推荐意见

血管内治疗动脉内溶的患者,经过严格选择后,可在有条件的医院进行动脉溶栓;对于后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效的患者,可相对延长时间窗至24h;动脉溶栓后良好的临床预后取决于治疗开始时间,对适合进行动脉溶栓的患者,治疗的关键在于快速启动患者的筛选、转运及多学科参与的”绿色通道”或临床路径。血管内治疗baselinemedianNIHSS19(15to23) izationrate:75/131 Adjunctivetherapy: Favorableclinical es: Mortalityrate: SymptomaticIH: Clinicallysignificantprocedural 9/131 血管内治疗baselinemedianNIHSS izationrate: Favorableclinical Mortalityrate: CT-scan Symptomatic 血管内治疗SolitairebaselinemedianNIHSS izationrate: Favorableclinical Mortalityrate: Deviceandprocedure-relatedsevereadverseevents 7.4%CT-scan Symptomatic TheSolitaireFRDeviceachievedsubstantiallybetterangiographic,safety,andclinical esthandidtheMerciRetrievalSystem.TheSolitairedevicemightbeafuturetreatmentofchoiceforendovascularrec isationinacuteischaemicstroke.血管内治疗Trevovsopen-labelrandomisedcontrolledtrial,recruitedpatientsat26sitesintheUSAandoneinSpain,aged18-85ears,angiographicallyconfirmedlargevesselocclusionstrokes,NIHSS8-within8hofsymptom MERICI：Recanilizationrate： 90dmRS(0-2) MERICI：推荐意见

血管内治疗血管内机械开通（支架取栓、血栓抽吸及其他对谨慎选择的发病时间8h内的严重卒中患者(后循环可酌情延长至24h),仅推荐在有条件的医疗中心能够在快速影像学指导下,由有经验的神经介 新一代支血管内治疗血管成形presentation≤8hoursafterstrokeonset,age18yearsorolder,NIHSSscore≥DSAICarteryocclusion≥14mm,ContraindicationtoIVt-PAorfailuretoimprove1hourafterIVt-PA.Meanpresenting NIHSSTIMITIMIAsymptomaticSymptomatic30dfollowmRSmRS血管内治疗血管成形 n=181IVrt- Themedi fromstrokeonset 90dsmRS(0-1)： FatalornonsymptomaticIHwithin7ds： Theresultsofthistrialinpatientswithacuteischemicstrokeindicatethatendovasculartherapyisnotsuperiortostandardtreatmentwithintravenoust-推荐意见

血管内治疗血管成形对谨慎选择的发病时间8h内的严重卒中患者(后循环可酌情延长至24h)、动脉溶栓失败的患者或不适合行血管内取栓治疗,合并颅内动脉基础狭窄的患仅推荐在有条件的医疗中心由有经验的神经介入医师实施 血管成形术或支架置入术治疗,其疗效仍需进一步随机对照试验证实; 颈动脉颅外段或椎动脉成形术/支架置入的效果 限用于特定的情况,如动脉粥样硬化性责任血管颅外段高度狭窄或夹层引起的AIS。

手术操作原根据导管室条件、医师经验及患者的配合程度可以选择全身麻醉或局部根据医师经验、病变特点及患者具体情况,可选择动脉内溶栓、血管内机械开通(机械性取栓、血栓抽吸等)或血管成形术。向血流[改良脑梗死溶栓疗法(modifiedthrombolysisincerebralinfarction，mTICI)]分级及侧支代偿情况等信息。手术操作原围手术期用药及其他注意事项药物用法动脉内溶栓药物选择包括尿激酶和rt-PA,最佳剂量和灌注速率尚不确定,推荐动脉使用尿激酶总剂量<80万u,1-2万u/min；rt-PA总剂<40mg,1mg/min,每5-10min造影观察血管再通情况,以最小剂量达到血管再通标准为宜。抗聚药物 行血管成形术的患者,可于术前或置入支架后即刻给予阿司匹林300mg及氯吡300mg口服或鼻饲,术后持续给予阿司匹林100-300mg/d及氯吡 75mg/d1-3个月血管内治疗术中肝素的使用剂量尚有争论,推荐参考剂量:50-70Ukg体质量,静脉团注,维持活化凝血时间(ACT)200-300s。手术操作原围手术期用药及其他注意事项围手术期血压管理推荐血管内开通治疗前血压应180105mmHg以下;血管内开通治疗后,术后监测术后置患者于神经监护,24h心电、血压监护,24h内复查头CT和脑血管检查经颅超声(TCD)、MRA、CTADSA],同时神经系统全面体格检查,如国立卫生卒中量表(NIHSS)。手术操作原血管造影分级标准TIMI分级mTICI分级显示应用mTICI分级方法明显优于TIMI分级,推荐mTICI2b级及3级作AIS血管内治疗技术成功手术操作原疗效评价疗效评价为术90d的临床预后评估,mRS标准,mRS2分为预后良0-2分为神经功能预后标准;术后神经功 标准为NIHSS评分较术前增加≥4分随建议分别于术24h1、3、6、12个月定期对患者进行神经系统全面检查,行mRSNIHSS评分,并行相关脑血管检查(TCD、MRACTADSA)当怀疑病变血管再次闭塞时,CTA或直接行血管造影检查;1年后建议6个月复1次。并发症与处转化转化AIS溶栓或血管内治疗的主要并发症之一。原因可能与血管壁损伤、再灌注损伤、溶栓药物使用以及联合抗血小板、抗凝治疗有关,多发生在溶栓后36h般认为超时间窗、术前血压偏高(收缩>180mmHg,舒张>100mmHg、头CT已显示低密度改变的卒中患者,接受溶栓或血管内治疗易发生转化理可参AIS脑转化处理原则。脑过度灌注损伤 。根据患者情况酌情处理。并发症与处血管再闭塞闭塞脑动脉再通后再闭塞是AIS血管内治疗常见的并发症,再闭塞和临床症状相心的