癫痫持续状态新共识课件

癫痫持续状态新共识2015年6月24日癫痫持续状态新共识2015年6月24日1癫痫持续状态是指：任何发作持续超过5min或两次及两次以上的发作，发作间意识状态恢复不完全。癫痫持续状态（statusepilepticus,SE）定义癫痫持续状态是指：任何发作持续超过5min或两次及两次2癫痫持续状态（statusepilepticus,SE）定义

微小发作持续状态（SSE）：是非惊厥性癫痫持续状态的一种类型，常发生在CSE后期，表现为不同程度的意识障碍伴（或不伴）微小面肌、眼肌、肢体远端肌肉的节律性抽动，脑电图显示持续性痫性放电活动癫痫持续状态（statusepilepticus,SE）3癫痫持续状态（statusepilepticus,SE）定义难治性癫痫持续状态（RSE）：当足够剂量的的一线抗SE药物，如苯二氮卓类药物后续另一种抗癫痫药物治疗仍无法终止惊厥发作和脑电图痫性放点时成为RSE。癫痫持续状态（statusepilepticus,SE）4癫痫持续状态（statusepilepticus,SE）定义超难治性癫痫持续状态（super-RSE）：当麻醉药物治疗SE超过24小时（包裹麻醉剂维持或减量过程），临床惊厥发作或脑电图痫性放电仍无法终止或复发时，定义为super-RSE。癫痫持续状态（statusepilepticus,SE）5癫痫持续状态的处理流程

癫痫持续状态的处理流程6第一步诊疗者在最短时间内观察发作情况询问病史、查体，注意呼吸道是否通畅，呼吸和循环是否稳定。吸氧，必要时气管插管，并开放静脉。第一步诊疗者在最短时间内观察发作情况询问病史、查体，注意7第二步发作超过２min，血液检查：血常规、生化（快速血糖、尿素氮、肝功能）、血气分析，根据病史决定是否做毒物检测、抗癫痫药的血浓度，怀疑低血糖则给予50％葡萄糖静脉推注。第二步发作超过２min，血液检查：血常规、生化（快速8第三步发作超过5min采用下列方法之一首选用安定0.25mg/kg，速度＜2mg/min静推或罗拉（Lorazepam）0.1mg/kg，静推速度＜2mg/min。如发作持续可重复使用（推荐）用磷化苯妥英钠负荷量20mgPE/kg（磷化苯妥英钠以苯妥英等效果PE表示）静脉滴注，不超过150mgPE/min。静脉应用丙戊酸，以10-20mg/kg的负荷量的丙戊酸静脉滴注。然后以1~2mg/（kg·h）静脉维持。（推荐）第三步发作超过5min采用下列方法之一9第四步如果发作依然持续就进入难治性癫痫状态(RSE)，应复查实验室检查结果并纠正任何不正常情况。监测血氧饱和度、血压、心率、准备气管插管并进行EEG监测(目标为脑电图痫性放电停止，并维持24-48h)，并可采用下列药物之一：第四步如果发作依然持续就进入难治性癫痫状态(RSE)，101、咪唑安定（Midazolam）0.15~0.20mg/kg负荷剂量然后0.1~0.6mg/（kg·h）静滴维持。（推荐）2、异丙酚（Propofol）1~2mg/kg负荷剂量，然后3~10mg/（kg·h）静滴。达到EEG没有放电或形成爆发抑制模式。癫痫持续状态新共识课件11RSE终止后，即刻予以口服AEDs，如卡马西平、丙戊酸等单药治疗。口服药物的替换需达到稳态血药浓度（5-7个半衰期），静脉用药至少持续24-48h，方可依据替换药物血药浓度逐渐减少静脉输注麻醉药物。RSE终止后，即刻予以口服AEDs，如卡马西平、丙戊酸等单药12第五步

终止超难治性癫痫持续状态（super-RSE）1.氯胺酮麻醉剂：心血管抑制不良反应少2.免疫调节剂：甲强龙1g,连续3-5天；免疫球蛋白；血浆置换。3.低温（31-35度）：神经保护及减轻脑水肿4.外科手术：药物治疗完全无效2周后进行5.生酮治疗：禁食24小时后给予4:1生酮饮食，避免输入葡萄糖，禁止于丙泊酚同用6.吸入性麻醉剂：请麻醉科协助

第五步

终止超难治性癫痫持续状态（super-RSE）1.氯13非惊厥性癫痫持续状态的药物治疗非惊厥性癫痫持续状态一般不危及生命，但可致不可逆性脑损伤，所以一旦诊断明确，应及时控制发作。复杂部分性癫痫持续状态可静脉用苯妥英钠、苯二氮草类药物治疗。失神癫痫持续状态可静脉用苯二氮草类药物、丙戊酸钠治疗。非惊厥性癫痫持续状态的药物治疗14推荐意见

CSE患者在急诊初始治疗期间须加强监护与治疗，初始治疗失败后，须尽早收入NICUCSE患者在初始治疗后，须持续脑电图监护至少6h；RES患者麻醉剂治疗时须持续脑电图监测24-48h。在ADEs减量过程中，继续监测脑电图，便于及时调整治疗方案。加强其他脑保护措施，特别是脑水肿监测与降颅压药物合理应用。推荐意见CSE患者在急诊初始治疗期间须加强监护与治15推荐意见CSE患者需行呼吸功能监测（呼吸运动、呼气末二氧化碳分压、血样饱和度、动脉血气等），必要时气管插管和机械通气；加强肺炎的预防和治疗。CSE患者需行循环功能监测，特别是血压监测，必要时给予血管活性药。CSE患者需行肝功能监测，必要时予以降血氨和降转氨酶药物治疗。推荐意见CSE患者需行呼吸功能监测（呼吸运动、呼气末二氧化碳16推荐意见CSE患者需行胃肠功能监测，特别是胃肠动力监测，必要时予以鼻饲或肠外营养支持。CSE患者需行骨髓功能监测，必要时减药或换药。CSE患者需行内环境监测，维持水电解质平衡。CSE患者需行核心体温监测，体表及血管内降温对ADEs血药浓度监测，指导合理用药推荐意见CSE患者需行胃肠功能监测，特别是胃肠动力监测，必要17治疗药物

理想的抗SE药物应有以下特点：①可静脉给药，因为，临床上惊厥持续5min以上，就要考虑静脉给药。肌肉注射吸收慢而不可靠，故不提倡；②可快速进入脑内，阻止癫痫发作，且在脑内存在时间足够长，因而可防止再次发作；③不引起难以接受的副反应，尤其是对呼吸和心脏的抑制作用要弱或无。治疗药物

理想的抗SE药物应有以下特点：①可静脉给18（一）常用一线药物（一）常用一线药物191、地西泮（diazepam，安定）

长期以来一直是治疗癫痫持续状态的首选药物。一般1~2min即可生效，80%患儿都能在5min内迅速止惊，作用可维持15~30min。静脉给药，常用量每次0.3~0.5mg/kg，最大剂量10mg/次，本药分布半衰期短，很快再分布到脂肪组织，使脑浓度下降，可导致惊厥再次发作。必要时15~30min可重复上述剂量一次，24h内可用2~4次。缺点是抑制呼吸，对已用过苯巴比妥的病人更应慎重。1、地西泮（diazepam，安定）长期以来一直是治疗癫痫202、氯硝西泮（clonazepam亦称，氯硝安定）抗痫效果较地西泮强5~10倍，对绝大多数患者有效；且半衰期较地西泮长，维持时间可达2~6h。一般剂量为每次0.03~0.06mg/kg，个别可达每次0.05~0.08mg/kg。副作用：嗜睡、肌无力、抑制呼吸较安定强2、氯硝西泮（clonazepam亦称，氯硝安定）抗痫效213、劳拉西泮（lorazepam）静脉注射很容易透过血脑屏障，作用迅速，2~3min内生效。作用时间比地西泮长，可维持12~48h。抗痫谱广，国外常用作癫痫持续状态首选药。3、劳拉西泮（lorazepam）静脉注射很容易透过224、咪哒唑仑（midazolam，咪唑安定，力月西）水溶性稳定，刺激性小，吸收迅速，但作用时间短。它不仅可用于静脉，也可以肌肉注射。剂量：0.15mg-0.2mg/kg静脉注射后，0.1~0.6mg/kg/h维持静脉点滴。4、咪哒唑仑（midazolam，咪唑安定，力月西）水溶23由于BZDs类作时间短，须同时联用苯妥英钠和苯巴比妥等长效抗癫痫药物以防止SE，尤其是前者与BZDs合用可使94%的SE停止发作。由于BZDs类作时间短，须同时联用苯妥英钠和苯巴比妥等245、苯妥英钠（phenytoin）静脉注射负荷量为20mg/kg，溶于生理盐水或注射用水，注射速度每分钟1mg/kg(＜50mg/min），该药注射不能太快，否则会引起血压下降、心率减慢，甚至心跳停止，用药时须注意监测心率和血压。苯妥英钠属碱性药物，只能用生理盐水稀释，且不能肌肉注射。5、苯妥英钠（phenytoin）静脉注射负荷量为2256、苯巴比妥（phenobarbital）静脉注射负荷量为15-20mg/kg，注射速度＜50mg/min，一次剂量＜0.3g。负荷量后10~20min起效，虽然血、脑度平衡需要1h以上，但可很快达到有效浓度（15~35ug/ml）。因其半衰期很长，故维持时间也长，可达6~12h。6、苯巴比妥（phenobarbital）静脉注射负荷267、丙戊酸钠（valproate，德巴金）对70%~85%的SE有较好的控制效果。首次剂量10-15mg/kg静脉推注，以后按1--2mg/kg/h速度静脉滴注，总量20~30mg/kg。它具有广谱、耐受性好的特点，无呼吸抑制及降压的副作用。7、丙戊酸钠（valproate，德巴金）对70%~827（二）二线用药1、副醛（paraldehyde）一线药物无效时选用。2、利多卡因（lidocaine）一线药物无效时可选用，对某些难治性癫痫持续状态速效而安全。静脉注射，首剂1~2mg/kg静脉缓注，以后每分钟20~40ug/kg维持，该药具有作用快，维持时间短，不降低意识水平，不抑制呼吸等优点，但剂量过高可致心律紊乱，血压下降，体温不升，因而需要心电监护和密切的临床观察。3、磷苯妥英（fosphenytoin,FPHT）是苯妥英钠的前体，是目前最为理想的急救新药。据报道它与劳拉西泮联合应用的抗癫痫持续状态最好的配伍。（二）二线用药1、副醛（paraldehyde）一线药物无效28癫痫持续状态新共识2015年6月24日癫痫持续状态新共识2015年6月24日29癫痫持续状态是指：任何发作持续超过5min或两次及两次以上的发作，发作间意识状态恢复不完全。癫痫持续状态（statusepilepticus,SE）定义癫痫持续状态是指：任何发作持续超过5min或两次及两次30癫痫持续状态（statusepilepticus,SE）定义

微小发作持续状态（SSE）：是非惊厥性癫痫持续状态的一种类型，常发生在CSE后期，表现为不同程度的意识障碍伴（或不伴）微小面肌、眼肌、肢体远端肌肉的节律性抽动，脑电图显示持续性痫性放电活动癫痫持续状态（statusepilepticus,SE）31癫痫持续状态（statusepilepticus,SE）定义难治性癫痫持续状态（RSE）：当足够剂量的的一线抗SE药物，如苯二氮卓类药物后续另一种抗癫痫药物治疗仍无法终止惊厥发作和脑电图痫性放点时成为RSE。癫痫持续状态（statusepilepticus,SE）32癫痫持续状态（statusepilepticus,SE）定义超难治性癫痫持续状态（super-RSE）：当麻醉药物治疗SE超过24小时（包裹麻醉剂维持或减量过程），临床惊厥发作或脑电图痫性放电仍无法终止或复发时，定义为super-RSE。癫痫持续状态（statusepilepticus,SE）33癫痫持续状态的处理流程

癫痫持续状态的处理流程34第一步诊疗者在最短时间内观察发作情况询问病史、查体，注意呼吸道是否通畅，呼吸和循环是否稳定。吸氧，必要时气管插管，并开放静脉。第一步诊疗者在最短时间内观察发作情况询问病史、查体，注意35第二步发作超过２min，血液检查：血常规、生化（快速血糖、尿素氮、肝功能）、血气分析，根据病史决定是否做毒物检测、抗癫痫药的血浓度，怀疑低血糖则给予50％葡萄糖静脉推注。第二步发作超过２min，血液检查：血常规、生化（快速36第三步发作超过5min采用下列方法之一首选用安定0.25mg/kg，速度＜2mg/min静推或罗拉（Lorazepam）0.1mg/kg，静推速度＜2mg/min。如发作持续可重复使用（推荐）用磷化苯妥英钠负荷量20mgPE/kg（磷化苯妥英钠以苯妥英等效果PE表示）静脉滴注，不超过150mgPE/min。静脉应用丙戊酸，以10-20mg/kg的负荷量的丙戊酸静脉滴注。然后以1~2mg/（kg·h）静脉维持。（推荐）第三步发作超过5min采用下列方法之一37第四步如果发作依然持续就进入难治性癫痫状态(RSE)，应复查实验室检查结果并纠正任何不正常情况。监测血氧饱和度、血压、心率、准备气管插管并进行EEG监测(目标为脑电图痫性放电停止，并维持24-48h)，并可采用下列药物之一：第四步如果发作依然持续就进入难治性癫痫状态(RSE)，381、咪唑安定（Midazolam）0.15~0.20mg/kg负荷剂量然后0.1~0.6mg/（kg·h）静滴维持。（推荐）2、异丙酚（Propofol）1~2mg/kg负荷剂量，然后3~10mg/（kg·h）静滴。达到EEG没有放电或形成爆发抑制模式。癫痫持续状态新共识课件39RSE终止后，即刻予以口服AEDs，如卡马西平、丙戊酸等单药治疗。口服药物的替换需达到稳态血药浓度（5-7个半衰期），静脉用药至少持续24-48h，方可依据替换药物血药浓度逐渐减少静脉输注麻醉药物。RSE终止后，即刻予以口服AEDs，如卡马西平、丙戊酸等单药40第五步

终止超难治性癫痫持续状态（super-RSE）1.氯胺酮麻醉剂：心血管抑制不良反应少2.免疫调节剂：甲强龙1g,连续3-5天；免疫球蛋白；血浆置换。3.低温（31-35度）：神经保护及减轻脑水肿4.外科手术：药物治疗完全无效2周后进行5.生酮治疗：禁食24小时后给予4:1生酮饮食，避免输入葡萄糖，禁止于丙泊酚同用6.吸入性麻醉剂：请麻醉科协助

第五步

终止超难治性癫痫持续状态（super-RSE）1.氯41非惊厥性癫痫持续状态的药物治疗非惊厥性癫痫持续状态一般不危及生命，但可致不可逆性脑损伤，所以一旦诊断明确，应及时控制发作。复杂部分性癫痫持续状态可静脉用苯妥英钠、苯二氮草类药物治疗。失神癫痫持续状态可静脉用苯二氮草类药物、丙戊酸钠治疗。非惊厥性癫痫持续状态的药物治疗42推荐意见

CSE患者在急诊初始治疗期间须加强监护与治疗，初始治疗失败后，须尽早收入NICUCSE患者在初始治疗后，须持续脑电图监护至少6h；RES患者麻醉剂治疗时须持续脑电图监测24-48h。在ADEs减量过程中，继续监测脑电图，便于及时调整治疗方案。加强其他脑保护措施，特别是脑水肿监测与降颅压药物合理应用。推荐意见CSE患者在急诊初始治疗期间须加强监护与治43推荐意见CSE患者需行呼吸功能监测（呼吸运动、呼气末二氧化碳分压、血样饱和度、动脉血气等），必要时气管插管和机械通气；加强肺炎的预防和治疗。CSE患者需行循环功能监测，特别是血压监测，必要时给予血管活性药。CSE患者需行肝功能监测，必要时予以降血氨和降转氨酶药物治疗。推荐意见CSE患者需行呼吸功能监测（呼吸运动、呼气末二氧化碳44推荐意见CSE患者需行胃肠功能监测，特别是胃肠动力监测，必要时予以鼻饲或肠外营养支持。CSE患者需行骨髓功能监测，必要时减药或换药。CSE患者需行内环境监测，维持水电解质平衡。CSE患者需行核心体温监测，体表及血管内降温对ADEs血药浓度监测，指导合理用药推荐意见CSE患者需行胃肠功能监测，特别是胃肠动力监测，必要45治疗药物

理想的抗SE药物应有以下特点：①可静脉给药，因为，临床上惊厥持续5min以上，就要考虑静脉给药。肌肉注射吸收慢而不可靠，故不提倡；②可快速进入脑内，阻止癫痫发作，且在脑内存在时间足够长，因而可防止再次发作；③不引起难以接受的副反应，尤其是对呼吸和心脏的抑制作用要弱或无。治疗药物

理想的抗SE药物应有以下特点：①可静脉给46（一）常用一线药物（一）常用一线药物471、地西泮（diazepam，安定）

长期以来一直是治疗癫痫持续状态的首选药物。一般1~2min即可生效，80%患儿都能在5min内迅速止惊，作用可维持15~30min。静脉给药，常用量每次0.3~0.5mg/kg，最大剂量10mg/次，本药分布半衰期短，很快再分布到脂肪组织，使脑浓度下降，可导致惊厥再次发作。必要时15~30min可重复上述剂量一次，24h内可用2~4次。缺点是抑制呼吸，对已用过苯巴比妥的病人更应慎重。1、地西泮（diazepam，安定）长期以来一直是治疗癫痫482、氯硝西泮（clonazepam亦称，氯硝安定）抗痫效果较地西泮强5~10倍，对绝大多数患者有效；且半衰期较地西泮长，维持时间可达2~6h。一般剂量为每次0.03~0.06mg/kg，个别可达每次0.05~0.08mg/kg。副作用：嗜睡、肌无力、抑制呼吸较安定强2、氯硝西泮（clonazepam亦称，氯硝安定）抗痫效493、劳拉西泮（lorazepam）静脉注射很容易透过血脑屏障，作用迅速，2~3min内生效。作用时间比地西泮长，可维持12~48h。抗痫谱广，国外常用作癫痫持续状态首选药。3、劳拉西泮（lorazepam）静脉注射很容易透过504、咪哒唑仑（midazolam，咪唑安定，力月西）水溶性稳定，刺激性小，吸收迅速，但作用时间短。它不仅可用于静脉，也可以肌肉注射。剂量：0.15mg-0.2mg/kg静脉注射后，0.1~0.6mg/kg/h维持静脉点滴。4、咪哒唑仑（midazolam，咪唑安定，力月西）水溶51由于BZDs类作时间短，须同时联用苯妥英钠和苯巴比妥等长效抗癫痫药物以防止SE，尤其是前者与BZDs合用可使94%的SE停止发作。由于BZD