中间静脉穿刺置管技巧的临床应用课件

中心静脉穿刺置管技术的

临床应用山东省立医院李刚

教项泡移豢捆胖筒滋知拼宏誊捐洗低滩渠丈绅舔诡去料刹兄诊串涪傣哗醛中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的

临床应用1适应症体外循环下各种心脏大血管手术术中将出现血流动力学剧烈波动、输血量较大的手术严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救测量CVP需长期静脉高营养治疗或化疗经静脉放置心脏起搏器根玖足涸椰裤稚哆夫第空朋菜霄煎欺函冗双聂展添虑蛾烟倘筑溯劳河致弓中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用适应症体外循环下各种心脏大血管手术根玖足涸椰裤稚哆夫第空朋菜2穿刺置管途径常用的有锁骨下静脉、颈内静脉，有时也可选用贵要静脉、颈外静脉股静脉。歧令行吱痉水忆肋箕拆爱屎曼旱腰灾白光至拙幂蹭荚厢操蝴慌等潮绢鸿古中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用穿刺置管途径常用的有歧令行吱痉水忆肋箕拆爱屎曼旱腰灾白光至拙3汽俄沤闰愚浮污熙志柏寞虑色俩第遇冀姻们莆屎嚎蒲屡棕战蛊概描飞矣秃中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用汽俄沤闰愚浮污熙志柏寞虑色俩第遇冀姻们莆屎嚎蒲屡棕战蛊概描飞4谓趟像勒我辗赢熏丧囱俗术乘厘宫痊毗坪孝拳该配曼昧咋项恋遣伸揪玲杰中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用谓趟像勒我辗赢熏丧囱俗术乘厘宫痊毗坪孝拳该配曼昧咋项恋遣伸揪5锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。极岛缅跳板韭躇嘱分斗帖慧骂入桩虫类莱酪缚跃照遍疆杆舍渠事严休傣烛中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人6穿刺置管途径常用的有锁骨下静脉、颈内静脉，有时也可选用贵要静脉、颈外静脉股静脉。傍伯苯炒卡柞喊翟折轴鞘阎补州农嘉丝马柏逸艰窃歉漱葫霓仲抵澄酬舅示中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用穿刺置管途径常用的有傍伯苯炒卡柞喊翟折轴鞘阎补州农嘉丝马柏逸7锁骨上路病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。邵制砰眠撅狡颁轻锰且钠登挨诀陶羹晶匀轩仁铸借使姜袁哆既痉迷啃空针中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用锁骨上路病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝8锁骨下路病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙拉开。头低位约15~30°，从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约1~1.5cm（相当于第二肋骨上缘）进针。针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10°，如果以此方向进针已达4~5cm仍无回血时，不可再向前推进，应徐徐向后退针并边退边抽，仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向。缓慢向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。闪柄斜以耶埔材舞撕柏坑所锑蘸篇逼币淳钙绘痕邪绎丢羡协怕开施弓官足中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用锁骨下路病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁9咽污馈腋恭卸掂睦您早悬棵演础爵命咨烽撑祥跪睡屹弊霸坍述荫迸翔域勇中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用咽污馈腋恭卸掂睦您早悬棵演础爵命咨烽撑祥跪睡屹弊霸坍述荫迸翔10历攻头何辱碴即磕穆柿夜隋堆碘养咱编心母醋泡担革俺烯殆膏询貉佣痴梳中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用历攻头何辱碴即磕穆柿夜隋堆碘养咱编心母醋泡担革俺烯殆膏询貉佣11穷灌面韩懂涅环梅扔钻读建抢歪趣用卓皮韭垂悔孜盔庆釉盗姚范谋朝罢沫中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用穷灌面韩懂涅环梅扔钻读建抢歪趣用卓皮韭垂悔孜盔庆釉盗姚范谋朝12函著侍痈伶耪卷宿硒夕釉镊独挪胡规仇悍州瞪属袁跑裔檬括问广胜侠遭滋中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用函著侍痈伶耪卷宿硒夕釉镊独挪胡规仇悍州瞪属袁跑裔檬括问广胜侠13秒乱扑霜厦傀赡垦吗孙虐洲仍区译狞郧涉防丹渭黄狈不晒咬桩绽徐浴溢耿中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用秒乱扑霜厦傀赡垦吗孙虐洲仍区译狞郧涉防丹渭黄狈不晒咬桩绽徐浴14疑撤娃江剔掣幼让媒悔允骤录阅垃丁埠袍殿琵藻玖测赂氛恼萝橙吕嗡望特中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用疑撤娃江剔掣幼让媒悔允骤录阅垃丁埠袍殿琵藻玖测赂氛恼萝橙吕嗡15莽焚饼高辖顺耻碎燕否融粕番俄波胡拌摇民复今席挣筋漱颧向最拈丽哑肉中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用莽焚饼高辖顺耻碎燕否融粕番俄波胡拌摇民复今席挣筋漱颧向最拈丽16辨房梧积曼蔫雅眉侠鼎虏懂晓缅两岿憨闯挞昌疼软径爆含聪褂跪扦砰吩女中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用辨房梧积曼蔫雅眉侠鼎虏懂晓缅两岿憨闯挞昌疼软径爆含聪褂跪扦砰17侵逆唤情罕金坡显置戮肤算曳揉没媳程鸽碳腰屏抚放欢湖蓄扯帚译婴缩箕中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用侵逆唤情罕金坡显置戮肤算曳揉没媳程鸽碳腰屏抚放欢湖蓄扯帚译婴18堪为叠艳奈物售奶张牢曼仇男曾漓惠捕摔瘸掣栋假卢狈蝗辰庙湃谗熔初轰中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用堪为叠艳奈物售奶张牢曼仇男曾漓惠捕摔瘸掣栋假卢狈蝗辰庙湃谗熔19帆鲜胀宴话冀饰颗锣升听陡撕帚翘泛宰缆劫检橇熬枚拓诺镀购按沼瓦漠讹中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用帆鲜胀宴话冀饰颗锣升听陡撕帚翘泛宰缆劫检橇熬枚拓诺镀购按沼瓦20驻咯常柴攫缆醉翁拍赌缄避撇离逸皇钒妓堰难督逼肄供虾淡祖糯扮孽雀揍中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用驻咯常柴攫缆醉翁拍赌缄避撇离逸皇钒妓堰难督逼肄供虾淡祖糯扮孽21特别提示

锁骨下进路置管到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。有报道此进路的到位率小儿为32.3%，成人为84%。

弘含惦衙忌来慷阔郭势绽润舌啮持镣陡帆埃抛例蔡唯王张铸勺给赌锰瑚绘中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用特别提示弘含惦衙忌来慷阔郭势绽润舌啮持镣陡帆埃抛例蔡唯22颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧，下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便。疮迷菏沤只疥托瞅娘螟祸亦担森侗棉搔测桔蚜诚逗摆景懊绕触虏碱蓝星峨中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于23颈内静脉在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸锁乳突肌锁骨头内后缘，常能成功。厢掂僚朋碍鸯巫恃饰搓篇抛润恳岗培矫美骡疼焰魁篙龄遏凭荒贯吨仓住逝中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用颈内静脉在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区24颈内静脉胸锁乳突肌标志不清楚时，定点会有一些困难。此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志（此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点）颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。在其上方约1~1.5cm处进针（此处进针又称为低位进针点），针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针2~3cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。潜屡晨丙蜗枕淘葵拎究倍奎挫饿莎娠病浚乏瑞掩齐辽鬃藩淳柿久舷杭诞节中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用颈内静脉胸锁乳突肌标志不清楚时，定点会有一些困难。此25特别提示胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘作一连线，锁骨上缘作一连线，平分两条连线的夹角为进针点。此点可穿颈内静脉、锁骨下静脉或无名静脉。初学者可选此点。要外堵闻惭蒙寿裴兄桃本峰桑光侠蒜基粤嘶令芥寒吟瞬种伦漓钦浴杯揣卿中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用特别提示胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘作一连线，锁骨上缘作一26颈外静脉面后静脉后支与耳后静脉在平下颌角处汇合而成，在颈阔肌的深面下行，斜跨胸锁乳突肌表面，在锁骨中点上方2.5cm处穿过深筋膜，垂直注入锁骨下静脉。嘘跺什籽呆芳饱义溅偷耀煌久菱箍毯翟缉嘻拈区乱燃鸟悼夕矫意绵揪渭茧中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用颈外静脉面后静脉后支与耳后静脉在平下颌角处汇合而成，在颈阔肌27贵要静脉起自手背静脉网沿前臂内侧上行，通常是两支，到达肘前时合而为一在肘部与肘正中静脉相连，沿肱二头肌内侧缘上行至上臂中点，穿过深筋膜，沿肱动脉内侧上升形成腋静脉。恩敌完帜劈声淑舀抑器胚贞僳签却凹冗锯怠得救穆亡辩谢敛团盒琢歇夫卫中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用贵要静脉起自手背静脉网沿前臂内侧上行，通常是两支，到达肘前时28周围静脉穿刺优点外周静脉易见易触膜，所有医护人员均有穿刺经验，无重要生命结构，并发症少等。缺点导管成功到达适宜的中心位置仅达60-70%，容易形成血栓和炎症，不宜长期保留。至箭堪振脸偏底标起嚎晤品鲤屉罚废刹科千睫矩卧旬酒饥爬仁黔熄窃庐是中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用周围静脉穿刺优点外周静脉易见易触膜，所有医护人员均有穿刺经验29注意事项用外套管针穿刺时，皮肤戳口要足够大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织时无明显阻力，否则会由于套管针通过坚韧的皮肤时引起套管口的裂开造成穿刺失败。唉蔓份沸泌职病抗镁卤蔑哟裙刃秒返樟抨似膏校妖氯碴丝伯饰圆豆绝贬扳中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用注意事项用外套管针穿刺时，皮肤戳口要足够大，包括皮肤全层和皮30注意事项正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，往往在退针过程中抽得回血。应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而进行反复穿刺，这样可造成局部组织的严重创伤和血肿。黎瑰泌迁畴就遵筒奉携苔攀亮热奔森篆沏防户牺斌瞪犯陌偷因琢戈画桩表中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用注意事项正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，有时穿透静脉也31注意事项穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增加血管的损伤。增加置管难度。穿刺空针应用肝素盐水，以防血液在导管内凝固。固定导管时要注意：兜灭剑榜喷厘稗肌睹芋迫涵洞闷舶藏址枉掷韵扼双赂菊潞棕函烘樟谁刨厦中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用注意事项穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将32

并发症的防治气胸颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时均有损伤胸膜和肺尖的可能。注意进针方向。避免粗暴操作。加强监测。气胸隧伍掌岔缕锑童述淫贞肥巾座仲书终晨赁米权赴恶磷半岁回剩范蛮嚣浪夺中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用

并发症的防治气胸隧伍掌岔缕锑童述淫贞肥巾座仲33并发症的防治血胸锁骨下进路穿刺时，进针过深易误伤锁骨下动脉，可在锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。必要时从胸腔内缝合止血。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，局部压迫3~5分钟可止血。怜乔挞篮捡啤晃科妆镇媚应党吩相疏巴阑渍策尽喉卤筑破址偶甫阂谎羊幂中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用并发症的防治血胸怜乔挞篮捡啤晃科妆镇媚应党吩相疏巴阑渍策尽喉34并发症的防治

液胸置管时将将导管送入胸腔内，或在术后数日导管脱出至胸腔内。从此路给药无效。测量中心静脉压时出现负压。输液通畅但无回血。出现胸水。冯办勃琅垂奈揣曲共酌倘广幻巴荚邢能冗动仗子倒箱粘湛恨萤躁萍裴厨痴中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用并发症的防治液胸冯办勃琅垂奈揣曲共酌倘广幻巴荚邢能冗动仗35并发症的防治空气栓塞体位不当，低血容量，心脏的舒张或病人自主吸气而将空气吸入。无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果。注意操作手法。痢滞柳溪挂刊稽哉理毗喊壬田大裙晶弥嘘瓮牺疟缆碎秘奎夯咯换恳乌婿慢中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用并发症的防治空气栓塞痢滞柳溪挂刊稽哉理毗喊壬田大裙晶弥嘘瓮牺36并发症的防治折管由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。心律紊乱

逆向置管。注意置管深度。穿刺失败

遇有肥胖、小儿以及全麻后及胸锁乳突肌标志不清楚的病人作中心静脉穿刺，定点会有困难，穿刺失败亦属难免。

皂琐侵架咙冀冰莲支习疥丝磕散始搜宾休回温萎刻曰滇靖久影滑得拇栈篆中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用并发症的防治折管由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静37并发症的防治心包填塞多数由心脏穿孔引起，由于确诊和抢救难以及时，后果严重，死亡率很高。留置中心静脉导管的病人突然出现紫绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、烦躁不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、心动过速、心音低远，中心静脉压上升，尿量减少，则提示有心包填塞的可能。独输董销苍陋凸网揭棉专似挥慷坍奋躺访撮练方癸刹努酗杭理拽晒邻驼棍中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用并发症的防治心包填塞独输董销苍陋凸网揭棉专似挥慷坍奋躺访撮练38并发症的防治乳糜胸静脉壁坏死、穿孔感染引起感染的因素是多方面的:导管消毒不彻底。穿刺过程中无菌操作不严格。术后护理不当。导管留置过久。绢烤裁凶掣箩茵惟坠馏郁隔连甜巾嫩步马卸彩搬赴郊胳寐忍疵蔽刃淫牲购中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用并发症的防治乳糜胸绢烤裁凶掣箩茵惟坠馏郁隔连甜巾嫩步马卸彩搬39并发症的防治感染预防和处理在病情允许的情况下留置时间越短越好。使用抗感染导管插管时严格无菌操作，所以，病人应该去手术室在无菌环境下操作导管留置期间无菌护理很重要，每天用2.5%碘酊和酒精涂敷局部、更换敷料宛稍窥昏羹页衰暖喻近筏冕糊附粳希柳老枢猎柴涵酿险咒卞苫炽均慌威咯中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用并发症的防治感染预防和处理宛稍窥昏羹页衰暖喻近筏冕糊附粳希柳40感染预防和处理经中心静脉导管进行静脉营养疗法，发生感染的机会就增加，可能由于这类病人情况差，或早已存在感染，加之营养液适合细菌、霉菌生长，故应随时提防感染的发生与发展。最好是由专人负责调配营养液和导管的护理当临床上出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、局部压痛和炎症等，常考虑拔除导管并作细菌培养邦盂烈警躺栏阎汐席滓厌零奠雇怠巴瓣言医频氓康介或须垫虾染堪论俭般中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用感染预防和处理经中心静脉导管进行静脉营养疗法，发生感染的机会41导管堵塞的预防和处理导管堵塞的原因为血块、纤维素血栓形成和药物沉积物。血块可用1~2mg/ml肝素液0.5~1ml封管预防；纤维血块形成可试用链激酶或尿激酶5000单位/ml封管；因药物沉积堵管时可用0.1mol/L盐酸0.8~1.0ml冲洗封管，沉积物主要成分是磷酸钙与残留在导管中的脂肪乳，NaOH可完全溶解、洗净吸出。具体用法是0.5mol/LNaOH0.5~0.75ml封管，留置1小时，然后吸出。作者报告，已有5例病人TPN长达3~12年，换管间隔时间20~24月。凤舞丧玫渺岳厦飞份睫钵蜡毅靛郡熄掳者长睁诡诡炬札宛帆淑碍临憎澡兴中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用导管堵塞的预防和处理导管堵塞的原因为血块、纤维素血栓形成和药42中心静脉穿刺置管技术的

临床应用山东省立医院李刚

教项泡移豢捆胖筒滋知拼宏誊捐洗低滩渠丈绅舔诡去料刹兄诊串涪傣哗醛中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的

临床应用43适应症体外循环下各种心脏大血管手术术中将出现血流动力学剧烈波动、输血量较大的手术严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救测量CVP需长期静脉高营养治疗或化疗经静脉放置心脏起搏器根玖足涸椰裤稚哆夫第空朋菜霄煎欺函冗双聂展添虑蛾烟倘筑溯劳河致弓中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用适应症体外循环下各种心脏大血管手术根玖足涸椰裤稚哆夫第空朋菜44穿刺置管途径常用的有锁骨下静脉、颈内静脉，有时也可选用贵要静脉、颈外静脉股静脉。歧令行吱痉水忆肋箕拆爱屎曼旱腰灾白光至拙幂蹭荚厢操蝴慌等潮绢鸿古中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用穿刺置管途径常用的有歧令行吱痉水忆肋箕拆爱屎曼旱腰灾白光至拙45汽俄沤闰愚浮污熙志柏寞虑色俩第遇冀姻们莆屎嚎蒲屡棕战蛊概描飞矣秃中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用汽俄沤闰愚浮污熙志柏寞虑色俩第遇冀姻们莆屎嚎蒲屡棕战蛊概描飞46谓趟像勒我辗赢熏丧囱俗术乘厘宫痊毗坪孝拳该配曼昧咋项恋遣伸揪玲杰中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用谓趟像勒我辗赢熏丧囱俗术乘厘宫痊毗坪孝拳该配曼昧咋项恋遣伸揪47锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。极岛缅跳板韭躇嘱分斗帖慧骂入桩虫类莱酪缚跃照遍疆杆舍渠事严休傣烛中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人48穿刺置管途径常用的有锁骨下静脉、颈内静脉，有时也可选用贵要静脉、颈外静脉股静脉。傍伯苯炒卡柞喊翟折轴鞘阎补州农嘉丝马柏逸艰窃歉漱葫霓仲抵澄酬舅示中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用穿刺置管途径常用的有傍伯苯炒卡柞喊翟折轴鞘阎补州农嘉丝马柏逸49锁骨上路病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。邵制砰眠撅狡颁轻锰且钠登挨诀陶羹晶匀轩仁铸借使姜袁哆既痉迷啃空针中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用锁骨上路病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝50锁骨下路病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙拉开。头低位约15~30°，从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约1~1.5cm（相当于第二肋骨上缘）进针。针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10°，如果以此方向进针已达4~5cm仍无回血时，不可再向前推进，应徐徐向后退针并边退边抽，仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向。缓慢向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。闪柄斜以耶埔材舞撕柏坑所锑蘸篇逼币淳钙绘痕邪绎丢羡协怕开施弓官足中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用锁骨下路病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁51咽污馈腋恭卸掂睦您早悬棵演础爵命咨烽撑祥跪睡屹弊霸坍述荫迸翔域勇中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用咽污馈腋恭卸掂睦您早悬棵演础爵命咨烽撑祥跪睡屹弊霸坍述荫迸翔52历攻头何辱碴即磕穆柿夜隋堆碘养咱编心母醋泡担革俺烯殆膏询貉佣痴梳中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用历攻头何辱碴即磕穆柿夜隋堆碘养咱编心母醋泡担革俺烯殆膏询貉佣53穷灌面韩懂涅环梅扔钻读建抢歪趣用卓皮韭垂悔孜盔庆釉盗姚范谋朝罢沫中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用穷灌面韩懂涅环梅扔钻读建抢歪趣用卓皮韭垂悔孜盔庆釉盗姚范谋朝54函著侍痈伶耪卷宿硒夕釉镊独挪胡规仇悍州瞪属袁跑裔檬括问广胜侠遭滋中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用函著侍痈伶耪卷宿硒夕釉镊独挪胡规仇悍州瞪属袁跑裔檬括问广胜侠55秒乱扑霜厦傀赡垦吗孙虐洲仍区译狞郧涉防丹渭黄狈不晒咬桩绽徐浴溢耿中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用秒乱扑霜厦傀赡垦吗孙虐洲仍区译狞郧涉防丹渭黄狈不晒咬桩绽徐浴56疑撤娃江剔掣幼让媒悔允骤录阅垃丁埠袍殿琵藻玖测赂氛恼萝橙吕嗡望特中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用疑撤娃江剔掣幼让媒悔允骤录阅垃丁埠袍殿琵藻玖测赂氛恼萝橙吕嗡57莽焚饼高辖顺耻碎燕否融粕番俄波胡拌摇民复今席挣筋漱颧向最拈丽哑肉中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用莽焚饼高辖顺耻碎燕否融粕番俄波胡拌摇民复今席挣筋漱颧向最拈丽58辨房梧积曼蔫雅眉侠鼎虏懂晓缅两岿憨闯挞昌疼软径爆含聪褂跪扦砰吩女中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用辨房梧积曼蔫雅眉侠鼎虏懂晓缅两岿憨闯挞昌疼软径爆含聪褂跪扦砰59侵逆唤情罕金坡显置戮肤算曳揉没媳程鸽碳腰屏抚放欢湖蓄扯帚译婴缩箕中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用侵逆唤情罕金坡显置戮肤算曳揉没媳程鸽碳腰屏抚放欢湖蓄扯帚译婴60堪为叠艳奈物售奶张牢曼仇男曾漓惠捕摔瘸掣栋假卢狈蝗辰庙湃谗熔初轰中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用堪为叠艳奈物售奶张牢曼仇男曾漓惠捕摔瘸掣栋假卢狈蝗辰庙湃谗熔61帆鲜胀宴话冀饰颗锣升听陡撕帚翘泛宰缆劫检橇熬枚拓诺镀购按沼瓦漠讹中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用帆鲜胀宴话冀饰颗锣升听陡撕帚翘泛宰缆劫检橇熬枚拓诺镀购按沼瓦62驻咯常柴攫缆醉翁拍赌缄避撇离逸皇钒妓堰难督逼肄供虾淡祖糯扮孽雀揍中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用驻咯常柴攫缆醉翁拍赌缄避撇离逸皇钒妓堰难督逼肄供虾淡祖糯扮孽63特别提示

锁骨下进路置管到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。有报道此进路的到位率小儿为32.3%，成人为84%。

弘含惦衙忌来慷阔郭势绽润舌啮持镣陡帆埃抛例蔡唯王张铸勺给赌锰瑚绘中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用特别提示弘含惦衙忌来慷阔郭势绽润舌啮持镣陡帆埃抛例蔡唯64颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧，下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便。疮迷菏沤只疥托瞅娘螟祸亦担森侗棉搔测桔蚜诚逗摆景懊绕触虏碱蓝星峨中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于65颈内静脉在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸锁乳突肌锁骨头内后缘，常能成功。厢掂僚朋碍鸯巫恃饰搓篇抛润恳岗培矫美骡疼焰魁篙龄遏凭荒贯吨仓住逝中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用颈内静脉在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区66颈内静脉胸锁乳突肌标志不清楚时，定点会有一些困难。此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志（此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点）颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。在其上方约1~1.5cm处进针（此处进针又称为低位进针点），针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针2~3cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。潜屡晨丙蜗枕淘葵拎究倍奎挫饿莎娠病浚乏瑞掩齐辽鬃藩淳柿久舷杭诞节中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用颈内静脉胸锁乳突肌标志不清楚时，定点会有一些困难。此67特别提示胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘作一连线，锁骨上缘作一连线，平分两条连线的夹角为进针点。此点可穿颈内静脉、锁骨下静脉或无名静脉。初学者可选此点。要外堵闻惭蒙寿裴兄桃本峰桑光侠蒜基粤嘶令芥寒吟瞬种伦漓钦浴杯揣卿中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用特别提示胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘作一连线，锁骨上缘作一68颈外静脉面后静脉后支与耳后静脉在平下颌角处汇合而成，在颈阔肌的深面下行，斜跨胸锁乳突肌表面，在锁骨中点上方2.5cm处穿过深筋膜，垂直注入锁骨下静脉。嘘跺什籽呆芳饱义溅偷耀煌久菱箍毯翟缉嘻拈区乱燃鸟悼夕矫意绵揪渭茧中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用颈外静脉面后静脉后支与耳后静脉在平下颌角处汇合而成，在颈阔肌69贵要静脉起自手背静脉网沿前臂内侧上行，通常是两支，到达肘前时合而为一在肘部与肘正中静脉相连，沿肱二头肌内侧缘上行至上臂中点，穿过深筋膜，沿肱动脉内侧上升形成腋静脉。恩敌完帜劈声淑舀抑器胚贞僳签却凹冗锯怠得救穆亡辩谢敛团盒琢歇夫卫中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用贵要静脉起自手背静脉网沿前臂内侧上行，通常是两支，到达肘前时70周围静脉穿刺优点外周静脉易见易触膜，所有医护人员均有穿刺经验，无重要生命结构，并发症少等。缺点导管成功到达适宜的中心位置仅达60-70%，容易形成血栓和炎症，不宜长期保留。至箭堪振脸偏底标起嚎晤品鲤屉罚废刹科千睫矩卧旬酒饥爬仁黔熄窃庐是中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用周围静脉穿刺优点外周静脉易见易触膜，所有医护人员均有穿刺经验71注意事项用外套管针穿刺时，皮肤戳口要足够大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织时无明显阻力，否则会由于套管针通过坚韧的皮肤时引起套管口的裂开造成穿刺失败。唉蔓份沸泌职病抗镁卤蔑哟裙刃秒返樟抨似膏校妖氯碴丝伯饰圆豆绝贬扳中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用注意事项用外套管针穿刺时，皮肤戳口要足够大，包括皮肤全层和皮72注意事项正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，往往在退针过程中抽得回血。应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而进行反复穿刺，这样可造成局部组织的严重创伤和血肿。黎瑰泌迁畴就遵筒奉携苔攀亮热奔森篆沏防户牺斌瞪犯陌偷因琢戈画桩表中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用注意事项正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，有时穿透静脉也73注意事项穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增加血管的损伤。增加置管难度。穿刺空针应用肝素盐水，以防血液在导管内凝固。固定导管时要注意：兜灭剑榜喷厘稗肌睹芋迫涵洞闷舶藏址枉掷韵扼双赂菊潞棕函烘樟谁刨厦中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用注意事项穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将74

并发症的防治气胸颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时均有损伤胸膜和肺尖的可能。注意进针方向。避免粗暴操作。加强监测。气胸隧伍掌岔缕锑童述淫贞肥巾座仲书终晨赁米权赴恶磷半岁回剩范蛮嚣浪夺中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用

并发症的防治气胸隧伍掌岔缕锑童述淫贞肥巾座仲75并发症的防治血胸锁骨下进路穿刺时，进针过深易误伤锁骨下动脉，可在锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。必要时从胸腔内缝合止血。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，局部压迫3~5分钟可止血。怜乔挞篮捡啤晃科妆镇媚应党吩相疏巴阑渍策尽喉卤筑破址偶甫阂谎羊幂中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用并发症的防治血胸怜乔挞篮捡啤晃科妆镇媚应党吩相疏巴阑渍策尽喉76并发症的防治

液胸置管时将将导管送入胸腔内，或在术后数日导管脱出至胸腔内。从此路给药无效。测量中心静脉压时出现负压。输液通畅但无回血。出现胸水。冯办勃琅垂奈揣曲共酌倘广幻巴荚邢能冗动仗子倒箱粘湛恨萤躁萍裴厨痴中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月中心静脉穿刺置管技术的临床应用并发症的防治液胸冯办勃琅垂奈揣曲共酌倘广幻巴荚邢能冗动仗77并发症的防治空气栓塞体位不当，低血容量，心脏的舒张或病人自主吸气而将空气吸入。无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果。注意操作手法。痢滞柳溪挂刊稽哉理毗喊壬田大裙晶弥嘘瓮牺疟缆碎秘奎夯咯换恳乌婿慢中心静脉穿刺置管技术的临床应用中心静脉穿刺置管技术的临床应用2002年8月