机械通气的初始设置培训教材

机械通气的初始设置杨毅东南大学附属中大医院ICU东南大学急诊与危重病医学研究所内容提要机械通气适应证和禁忌症机械通气生理目标及临床目标基本机械通气模式的通气形式及特点基本模式选择原则机械通气的初始设置及举例机械通气监测Questions适应证通气功能异常氧合障碍其他情况通气功能异常

呼吸肌功能障碍呼吸肌疲劳胸壁完整性或顺应性异常神经肌肉病变呼吸驱动力减弱气道阻力增加或气道梗阻氧合障碍

难治性低氧血症需要呼气末正压(PEEP)呼吸做功明显增加以下情况机械通气可能有益

确保镇静或神经肌肉阻滞时的通气安全降低全身或心肌的氧耗降低颅内压而采用姑息性过度通气促进肺泡复张并避免肺不张相对禁忌证低氧危及生命的情况下机械通气没有绝对禁忌证某些特殊疾病，应首先做必要的处理才能进行机械通气张力性气胸或气胸需进行胸腔闭式引流大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭需及时清除气道分泌物伴有肺大疱的呼吸衰竭需特别关注通气压力密切监测生命体征和肺部体征严重心衰继发的呼吸衰竭需关注正压通气对循环及心功能的影响内容提要机械通气适应证和禁忌症机械通气生理目标及临床目标基本机械通气模式的通气形式及特点基本模式选择原则机械通气的初始设置及举例机械通气监测Questions机械通气生理目标

支持肺泡通气改善或维持肺泡氧合维持或增加肺容积减少呼吸功机械通气的临床目标纠正低氧血症纠正急性呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫防止或改善肺不张保证镇静和肌松的安全性防止或改善呼吸肌疲劳减少全身和心肌的氧耗维持胸壁的稳定性内容提要要机械通气气适应证证和禁忌忌症机械通气气生理目目标及临临床目标标基本机械械通气模模式的通通气形式式及特点点基本模式式选择原原则机械通气气的初始始设置及及举例机械通气气监测Questions基本机械械通气模模式VCV（VolumeControlledVentilation））PCV（PressureControlledVentilation）PSV(PressureSupportVentilation)VCV无自主呼呼吸时按按照预设设的VT及RR送气自主呼吸吸可触发发同步按按预设潮潮气量送送气需设定的的基本参参数包括VT、Ti、RR、、PIP上限恒定流速时间切换VCV不足气道压不恒恒定峰值流速不不足可能导导致空气饥饥饿感及呼吸做功功增加固定VT、Ti、RR固定可能人人机协调性性不佳设置不当可可能产生PEEPiVCV时间(s)流速（L/min)压力(cmH2O)容积(ml)PCV无自主呼吸吸时呼吸机机按照预设设的PC、Ti及RR送气自主呼吸可可触发呼吸吸机同步按按预设PC、Ti送气需设定的基基本参数包括PC、Ti、RR减速气流时间切换PCV不足VT不恒定(通气不不足或过过度)人机同步步性PCV时间(s)容积(ml)压力(cmH2O)流速L/min)PSV预设压力力流速切换换的辅助助通气(流速降降至峰流流速的一一定比例例切换eg25％)呼吸形式式由患者者控制需自主呼呼吸触发发，触发发后按预预设PS送气PSV不足VT不恒定(呼吸系系统阻力力顺应性性、PS水平、吸吸气努力力)要求呼吸吸中枢功功能完整整PSV时间(s)容积(ml)压力(cmH2O)流速L/min)吸气峰流流速25%内容提要要机械通气气适应证证和禁忌忌症机械通气气生理目目标及临临床目标标基本机械械通气模模式的通通气形式式及特点点基本模式式选择原原则机械通气气的初始始设置及及举例机械通气气监测Questions基本模式选选择原则呼吸中枢功功能不完整整或需要较较强的呼吸吸支持可选选择VCV、PCV自主呼吸中中枢功能完完整及逐步步降低呼吸吸支持或撤撤机可选择择PSV内容提要机械通气适适应证和禁禁忌症机械通气生生理目标及及临床目标标基本机械通通气模式的的通气形式式及特点基本模式选选择原则机械通气的的初始设置置及举例机械通气监监测Questions机械通气设设置步骤电源、气源源及呼吸机机管路及湿湿化装置的的连接被动湿化装装置在下列列情况下禁禁忌使用①大量气道道分泌物②分钟通气气量超过12L/min③漏气量大大于输出VT的15％④气道内出出血机械通气设设置步骤开机(先空空气压缩机机后主机)选择患者(成人/儿儿童)，输输入理想体体重选择应用的的通气模式式(模式选选择原则)基本参数设设置机械通气参参数设置FiO2VT设定RR设定PEEP设定触发灵敏度度设定其他参数设设定机械通气参参数设置FiO2设定初始机械通通气时FiO2100％然后根据氧氧合的情况况滴定FiO2水平一般情况下下SPO2>92－94％在严重ARDS时为避免VILI，SPO2>88%即可VT设定VT设置为8－10ml/kgARDS应采用小潮潮气量通气气VT在5－8ml以避免Pplat>30cmH2ORR设定根据患者的的自主呼吸吸情况设定定合适的RR以满足患者者通气需求求(MV一般达到7－8L/min)根据目标pH和PCO2对RR进行滴定调调节机械通气参参数设置PEEP设定应用一定水水平的PEEP以保证氧合合并避免过过高的FiO2根据氧合情情况滴定PEEP，一般设为为4-6cmH2O(生理性PEEP)在ARDS时需要设置置更高水平平的PEEP触发灵敏度度设定设定合适的的触发灵敏敏度以避免免患者吸气气初期过度度呼吸做功，但触触灵敏度设设置过低也也可能导致致误触发压力触发一一般初始置置于-1～-3cmH2O或流量触发发1～2L/min其他参数设设定如吸气时间间、吸气流流速、气流流上升速度度、气流模模式(恒定流速速、减速气气流)机械通气初初始设置检查并设置置合适的报报警参数当调整呼吸吸机参数后后仍不能改改善氧合，，通气仍不不充分或起起到风压过过高超过患患者可耐受受的范围时时，应考虑虑镇静、镇镇痛甚至肌肌松如遇问题可可向危重病病专业医师师或更有经经验的医师师求助Case43岁，60kg，因多种药药物中毒入入院急诊室观察察2小时发发现患者意意识情况恶恶化，呼吸吸不稳定。。医师给患患者进行气气管插管，，并转入ICU入ICU后你应该如如何设置机机械通气参参数患者意识情情况恶化、、呼吸不稳稳定再对呼吸中中枢和呼吸吸功能详细细观察和准准确判断之前，，可首先选选择呼吸机机支持较强强的模式，本例例可选用A/C模式连接电源、、气源，连连接呼吸机机管路及湿湿化装置开机，等待待自检通过过选择患者(同一病人人/新病人人)选择模式A/CFiO2设置(100％)VT设置(500ml)PEEP设设定(4mmHg)吸气流速30L/min触发灵敏度度(2L/min)确认连接模模肺机器运运转正常后后接病人监测并滴定定式调节参参数设置检查并设置置合适的报报警参数呼吸频率(15次/分)输入理想公公斤体重并并按继续键键设置恒定流流速平台时间0.2s(吸气时间间1.2s，，I:E=1:2.3)气道峰压上上限40cmH2O内容提要机械通气适适应证和禁禁忌症机械通气生生理目标及及临床目标标基本机械通通气模式的的通气形式式及特点基本模式选选择原则机械通气的的初始设置置及举例机械通气监监测Questions机械通气监监测患者情况观观察：如呼呼吸形式、、人机对抗抗等SPO2监测：机械械通气患者者应常规进进行SPO2监测实时了了解氧合状状况血气分析：：机械通气气开始后应应测血气分分析此后根据患患者情况间间断监测根据PaO2滴定调节PEEP、FiO2等根据PaCO2滴定VT、PC、RR等机械通气监监测机械通气后后如心率、、血压等基基本生命体体征参数急急剧恶化原原因①张力性气气胸②正压通气气导致的肺肺动态过度度充气(产生PEEPi)③回心血量量减少可能能出现ACS及心率失常常机械通气监监测CO及氧动力学学监测初始机械通通气时应行行X光胸片此后在出现现临床情况况恶化时应应拍摄X光胸片呼吸力学监监测压力时间波波形(峰压压、平台压压、PEEP及其意义)PIP反映了克服服气道阻力力以及克服服呼吸系统统弹性阻力的的压力之和和Pplat反映克服呼呼吸系统弹弹性阻力的的压力是反映肺泡泡内峰值压压的良好指指标在患者无自自主呼吸时时监测Pplat才可能是准确的Pplat<30cmH2OPIP与Pplat的差值反映映克服气道道阻力的压压力呼吸力学监监测气道阻力增增加增加气道阻阻力观察气气道压变化化处理导致阻阻力增高的的因素肺顺应性降降低降低肺顺应应性观察气气道压变化化处理导致肺肺顺应性降降低的因素素必要时调整整呼吸参数数PEEPi的产生根据流速波波形判断PEEPi的产生PEEPi的处理减少设置的的RR后给给患者充分分的镇静以以降低呼吸频频率-最有有效吸气流速不不变情况下下降低VT缩短吸气时时间延长呼呼气时间VT不变情况下下增加吸气气流速使吸气时间间缩短呼气气时间延长长呼吸机报警警MV量报警：患患者通气情情况异常(不足或过过度)PIP报警通常设置为为基础气道道峰压加10cmH2O。如果患者接接受容量型型通气，在在气道分泌泌物阻塞或或气道情况以及肺肺顺应性明明显变化时时,PIP可能会急剧剧上升并出现PIP报警时，意意味着吸气气结束时未未能达到预预设的潮气量VTe低限报警：：VT不足，漏气气气道压低限限报警可提示呼吸吸回路漏气气或管路脱脱落内容提要机械通