CRRT的临床应用(培训班用)课件

CRRT在ICU的应用CRRT在ICU的应用CRRT概念

与

血液净化CRRT概念

与

血液净化CRRT的概念ContinuousRenalReplacementTherapy

连续性肾替代治疗CRRT的概念Continuous历史1930年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗1960年，Scribner提出CRRT概念1977年，Dr.Kramer首先将CAVH应用于临床用以治疗对利尿剂无效的水肿病人1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念1982年，FDA批准CAVH应用于ICU抢救1982年，Bischoff和Doehr提出现代泵驱动的静脉-静脉治疗模式1995年，在SanDiego召开第一届国际CRRT会议历史1930年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗

Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenal

ReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November1996Anyextracorporealbloodpu由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，特别是在ICU病房中。因此，将CRRT改名为连续血液净化治疗（ContinuousBloodPurification,CBP）更为贴切。由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解细胞和新陈代谢

人的身体都是由数以十亿的细胞组成的，而每一个细胞又是一个自成的天地，这图画大既地列出细胞的基本部份。每时每刻，细胞和体液里都有极多的生物化学反应在进行着，有些反应是合成代谢的–合成或建立，有些反应是分解代谢的–分解或破坏，这两者合起来的过程被统称为新陈代谢。细胞膜

细胞质

细胞核

新陈代谢分解代谢分解或破坏合成代谢合成或建立细胞和新陈代谢人的身体都是由数以十亿的细胞组成的，而每身体内环境平衡

血液中可以找到所有进出身体物质，它是所有进出身体物质的集水库。营养从肠胃系统进入身体。在肺部里，用作细胞内燃的氧气进入血液，而内燃最后产物二氧化碳则离开身体。在血液和细胞之间，进行着永无休止的营养和废弃产物的交换。当血液流经肾脏，代谢废物和多余的水分便会和血液分开。身体内环境平衡 血液中可以找到所有进出身体物质，它是所有进出CRRT的临床应用(培训班用)课件肾脏的排泄功能清除废物清除多余的水分调节酸碱平衡调节电解质平衡肾脏的分泌功能

调节血压(肾素,高血压蛋白原酶)控制红细胞的生产(速红素)调节钙质的摄取(激活维生素D)肾脏的排泄功能清除废物肾脏的分泌功能调节血压(肾素,高CRRT的临床应用(培训班用)课件CRRT的临床应用(培训班用)课件CRRT的临床应用(培训班用)课件肾单元

肾单元的结构十分复杂，血液层基本上包括输入小动脉、肾小球、输出小动脉和周边毛细管。尿液层则包括肾小球囊、肾小管和收集管。肾小球囊肾小管输入小动脉输出小动脉肾小球肾小管周边毛细管近曲小管远曲小管肾小管收集管肾单元 肾单元的结构十分复杂，血液层基本上包括输入小动脉、尿的形成

尿液的形成可分为三个步骤:1.透过无选择性的肾小球过滤血液而形成大量的原尿，原尿包含水和低分子量物质2.透过肾小管重吸收，在原尿里身体所需的大部份物质(99%)会被选择性地重新吸收回身体3.透过肾小管分泌专门的物质，通常都是高分子量的、会被选择性地从血液转运到尿液中尿的形成尿液的形成可分为三个步骤:血液净化的基本概念

就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。血液净化的基本概念CRRT的临床应用(培训班用)课件•

Albumin白蛋白(55,000-60,000)•

Beta2Microglobulin(11,800)•

Inulin(5,200)•

VitaminB12(1,355)•

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•

Glucose(180)•

UricAcid(168)•

Creatinine(113)•

Phosphate(80)•

Urea(60)•

Phosphorus(31)•

Sodium(23)•

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小份子”“中份子”“大份子”份子量MolecularWeight•Albumin白蛋白(55,000-60,00份子/溶质转运机理扩散/弥散作用Diffusion对流作用Convection吸附作用Adsorption液体转运机理超滤作用Ultrafiltration份子/溶质转运机理扩散/弥散作用Diffusion液体转FluidRemoval

脱水FluidRemoval

脱水因压力梯度差做成的液体移动超滤作用正压负压因压力梯度差做成的液体移动超滤作用正压负压

影响超滤的因素1.总压力梯度差2.透析器特性(例如超滤系数) 影响超滤的因素1.总压力梯度差

透析器内的脱水情况。白色箭头表示血液区域内的压力(正压)及透析液区域内的压力(负压)。制造出来的压力梯度，即跨膜压(TMP)，促使血液中的液体进入透析液。这幅图省略了胶体渗透压。超滤脱水

跨膜压透析液区域压力血液区域压力血液区域透析液区域由于透析液区域的压力是负压，跨膜压可以下列方式表示:

透析器内的脱水情况。白色箭头表示血液区域内的压力(正压)及

脱水速率

跨膜压

液体清除率(超滤率)与跨膜压成正比例。注意曲线并设经过跨膜压轴线上的零点–这是胶体渗透压所造成的结果。

超滤率高通量膜材低通量膜材

脱水速率跨膜压液体清除率(超滤率)与跨膜压成正比例。注SoluteRemovalbyDiffusion

弥散作用清除溶质

SoluteRemovalbyDiffusion

弥散溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域

扩散/弥散作用溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域扩散/弥散作用红细胞RedBloodcell碳酸氢盐Bicarbonate肌肝Créatinine氯Chlorure钾Potassium尿素UreaBlood

Membrane

FiltrateAssociatedwith«

Dialysate

»弥散作用红细胞碳酸氢盐Bicarbonate肌肝Créati血透是通过弥散原理清除毒素血透是通过弥散原理清除毒素

当增加血流速或透析液流速时，细小的溶质(低分子量)的扩散置换能力便会增强，但对较大的溶质(较高分子量)来说，提高流速却没有太大帮助。大型溶质的置换主要取决于簿膜的特性。

扩散溶质清除与分子大小增加溶质大小

血流速或透析液流速溶质清除 当增加血流速或透析液流速时，细小的溶质(低分子量)的扩散置影响弥散作用的因素

1.

血流速QB2.透析液流速QD3.血液与透析液之间的浓度梯度4.透析器特性影响弥散作用的因素 SoluteRemovalbyConvection

对流作用清除溶质

SoluteRemovalbyConvection

对溶質隨水流移動,“溶劑拖移”对流作用清除溶质溶質隨水流移動,“溶劑拖移”对流作用清除溶质CRRT的临床应用(培训班用)课件对流作用RedBloodCellBicarbonateCreatinineChlorurePotassiumUreaPositivePressureBloodMembraneFiltrate对流作用RedBloodCellBicarbonateCReplacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMA血滤治疗更接近人体生理ReplacementAccessReturnEffluen影响对流作用的因素

增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1.选择一块更易于溶质通过的簿膜。2.增加超滤出来的容量。

影响对流作用的因素增加某种溶质的对流清除率有两种方法:溶質清除特性

弥散

vs.对流From:Ledebo,ARRT1999溶質清除特性弥散vs.对流From:Lede份子量(大小)MolecularWeight•

Albumin白蛋白(55,000-60,000)•

Beta2Microglobulin(11,800)•

Inulin(5,200)•

VitaminB12(1,355)•

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•

Glucose(180)•

UricAcid(168)•

Creatinine(113)•

Phosphate(80)•

Urea(60)•

Phosphorus(31)•

Sodium(23)•

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小份子”“中份子”“大份子”份子量(大小)MolecularWeight•Al吸附作用

Adsorption有些膜材料带有吸附特性:(例如AN69膜)发生在膜表面的吸附如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层份子粘附在膜的表面或深层吸附作用Adsorption有些膜材料带有吸附特性:(例

CRRT基础CRRT基础CRRT种类SCUF（SlowContinuousUltraFiltration）

缓慢连续超滤CVVH（ContinuousVenoVenousHemofiltration）

连续静脉静脉血液滤过CVVHD（ContinuousVenoVenousHemodialysis）

连续静脉静脉血液透析CVVHDF（ContinuousVenoVenousHemodiafiltration）

连续静脉静脉血液透析滤过CRRT种类SCUF（SlowContinuousUl血液進入血液出口濾出廢棄從病人來回病人高壓低壓液體容量減少缓慢连续超滤

SCUF血液進入血液出口濾出廢棄從病人來回病人高壓低壓液體容量缓慢连SCUFSlowContinuousUltrafiltrationTherapyOptionsPRISMA治療選項缓慢連續超濾血液流入血液回輸

廢液SCUFTherapyOptionsP治療選項缓慢連續超濾血液透析透析液出口透析液進入血液進入血液出口廢棄從病人來回病人高溶質濃度低溶質濃度血液透析透析液出口透析液進入血液進入血液出口廢棄從病人來回CVVHD

ContinuousVeno-VenousHemodialysisPRISMAS連續靜脈-靜脈血液透析血液回輸

透析液廢液血液流入TherapyOptions治療選項CVVHD

ContinuousPS連續靜脈-靜脈血液透

UreaKCrH2OPO4MEDIATORS介质BLOOD血Dialysate透析液血液透析弥散清除Haemodialysis-diffusiveclearance晶体渗透压改变BLOOD血Dialysate血液透析晶体渗透压改变血液進入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓置換液血液滤过血液進入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓置換液血液滤过CVVH

Continuous

Veno-Venous

Hemofiltration

TherapyOptions治療選項連續靜脈-靜脈血液濾過血液流入血液回輸置換液

廢液Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMACVVH

Continuous

Veno-Venous

UreaKCrH2O

PO4MEDIATORS介质UreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OUltrafiltrate超滤液BLOOD血Replace-ment补充液Replace-ment补充液血液滤过对流清除Haemofiltration-convectiveclearance晶体渗透压不受影响UreaUreaUltrafiltrateBLOODReplacementAccessReturnEffluentPRISMA置换液输注位置滤器前稀释pre-dilution减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间无抗凝血治疗首选可用较高的超滤率(增加置换量)滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里离子成份清除效率比后稀治疗低30%ReplacementAccessReturnEffluen置换液输注位置ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA滤器后稀释post-dilution滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短只可用较低的超滤率(置换量较少)需要抗凝血(使用抗凝血剂如肝素)滤出液化学检测数据反影真正血浆里离子成份清除效率比前稀治疗高30%置换液输注位置ReplacementAccessReturn置換液透析液血液進入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓高溶質濃度低溶質濃度血液透析滤过置換液透析液血液進入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓高溶質CVVHDF

ContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationPRISMAS連續靜脈-靜脈血液透析

血液回輸

透析液廢液血液流入置換液

TherapyOptions治療選項CVVHDF

ContinuousPS連續靜脈-靜脈血液血液透析滤过

弥散+对流清除

HAEMODIAFILTRATION(HDF)

Diffusive+convectiveclearance

UreaKCrH2OPO4MEDIATORSUreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OBLOOD

血Replace-ment补充液Replace-ment补充液Dialysate透析液Ultrafiltrate超滤液-弥散与对流的连合功效

combinedeffectsofdiffusionandconvection-超滤液率>透析液率

Ultrafiltrateflowrate>dialysateflowrate-比较复杂的技术

Technicallymorecomplex-需更多资源Moreresourceintensive介质血液透析滤过

弥散+对流清除

HAEM置换液置换液透析液/置换液和血液里的电解质成份

血液透析液钾

钾

钠

钠

氯

氯

正离子

负离子

负离子

正离子

钙

钙

镁镁乙酸

碳酸氢

碳酸氢

蛋白质

有机离子透析液/置换液和血液里的电解质成份血液透析液钾钾钠置换液种类与来源碳酸盐配方：

优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方缺点：成品较贵；现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；国家政策限制乳酸盐配方

优点：有成品，有效期相对较长（一般为6个月）缺点：不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者置换液种类与来源碳酸盐配方：乳酸盐配方常用置换液配方（一）

注意：有

标记为必要时另加成份。

治疗当中要根据

病人病情增减离子成份

。1.血液滤过置换液配方：

Optiouh配方（ml）Port配方（ml）金宝联机生产置换液北京阜外医院置换液配方中山医一院置换液配方林格液3000

AK100Ultra/200Ultral均可联机生产置换液.

5%葡萄糖1001000250

生理盐水

300022502000无菌注射用水

5007505%碳酸氢钠（或11.2乳酸钠）（或8.4%碳酸钠）200（2100）250

（150）18018010%氯化钙7.510550%硫酸美1.61.61.510%氯化钾

1.5ml/l

常用置换液配方（一）注意：有标记为必要时另加成份。1.血常用置换液配方（二）

注意：有

标记为必要时另加成份。Optiouh配方（mmol）Port配方（mmol）Gambro配方（mmol）上海长征医院配方Na+130147135135mmol/LK+40-13.02.0mmol/LCa2+1.5(5.1)0.71.871.875mmol/LMg2+3.20.750.75mmol/LCl109115109.5108.5mmol/LHCO3-2836乳酸盐33.753375mmol/L葡萄糖0.2g/l0.2g/l1.5g/l1.5g/L渗量浓度292.0mOsm/l290.0mOsm/L2、配方成分

常用置换液配方（二）

注意：有标记为必要时另加成份。OpCRRT在急性肾衰时的应用重症ARF病人在进行传统的IHD时，肾脏损害会加重，尤其在需要清除大量水分时比较一致的看法，ARF合并以下情况

心血管系统不稳定

严重负荷量过重

脑水肿

高分解代谢

需要大量补充液体CRRT在急性肾衰时的应用重症ARF病人在进行传统的IHD时

水分迅速减少组织器官血供障碍血浆渗量骤然下降血压平稳障碍加重或诱发肺水肿生理代偿机制加重或诱发心衰血/膜反应SIRSIHD对血流动力学影响水分迅速减少CRRT在非ARF疾病的应用SIRSARDS挤压综合症乳酸酸中毒急性重症胰腺炎体外循环手术慢性心力衰竭肝性脑病药物或毒物中毒CRRT在非ARF疾病的应用SIRSCRRT的优点血流动力学稳定

缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况溶质清除率高

能更多清除小分子物质，尿素清除率>30L/day，更好的控制氮质血症CRRT的优点血流动力学稳定

缓慢、等渗地清除水和溶质，容量BUN(mg%)CVVHIHDDayoftreatmentBUN(mg%)CVVHIHDDayoftreatmeCRRT的优点清除炎症介质

CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过对流机制清除1-30万的中分子物质

AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子营养改善好

满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展CRRT的优点清除炎症介质

CRRT滤器使用高生物相容性、高CRRT指征肾脏替代治疗指征威胁生命指征：高钾血症、酸中毒、肺水肿尿毒症并发症控制溶质水平清除液体调节电解质和酸碱平衡器官支持治疗指征营养补充充血性心力衰竭清除液体心肺旁路时清除液体与炎症介质败血症时调节细胞因子的平衡肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸ARDS时纠正呼吸性酸中毒：清除水分与炎症介质MODS时的液体平衡挤压综合征时清除内源性毒性物质CRRT指征肾脏替代治疗指征CRRT的缺点需要连续抗凝间断治疗可能降低疗效可能将有益物质同时滤出能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物费用较高CRRT的缺点需要连续抗凝CRRT并发症技术性并发症

血管通路不畅

血流下降和体外循环凝血

管道连接不良

气栓

水、电解质平衡障碍

滤器功能丧失CRRT并发症技术性并发症

血管通路不畅

血流下降和体外CRRT并发症临床并发症

出血

血栓

感染和败血症

生物相容性和过敏反应

低温

营养丢失

CRRT并发症临床并发症

出血

血栓

感染和败血症

ARF时透析方式的选择表：ARF时透析方式的选择（Mehta：DialysisTransplantation）指征 临床诊断 透析方式 单纯ARF肾毒性抗生素IHD、PD 清除液体心源性休克，心肺短路SCUF、CVVH 尿毒症 复杂的ARFCRRT（CVVHD、CVVH、

CVVHDF）、IHD 颅内压增高蛛网膜下出血CRRT（CVVH、CVVHDF）肝肾综合征 休克 （败血症、ARDS）CRRT（CVVH、CVVHDF） 营养 烧伤 CRRT(CVVHD、CVVHDF、CVVH) 中毒 茶碱、巴比妥HP、IHD、CVVHD 电解质紊乱严重高钾血症 IHD、CVVHD ARF时透析方式的选择表：ARF时透析方式的选择（Mehta

总结总结CRRT是现代危重病领域内的重大进展，与传统的IHD相比具有完全不同的理论基础和临床应用价值，特别适合于ICU中的危重病人CRRT的最大优点是可用于合并有心血管疾病和血流动力学不稳定的患者CRRT应用范围已经从肾脏疾病扩大到多器官障碍综合征、全身炎症反应综合症、急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合症、肝性脑病、慢性充血性心力衰竭、中毒等危重症CRRT是现代危重病领域内的重大进展，与传统的IHD相比具有自动化程度很高的血液净化机为在ICU中进行CRRT提供了现实的可能性CRRT通过多种机制，可以恢复内环境稳定，对危重病医学而言，是一项不亚于机械通气、胃肠营养支持等的革命性技术CRRT并发症少，方便管理自动化程度很高的血液净化机为在ICU中进行CRRT提供了现实CRRTat40.000feetwithPrismaCRRTat40.000feetwithPrismThankYou！ThankYou！魅力培训师TTT训练营

——如何策划实施一场培训

魅力培训师TTT训练营

——如何策划实施一场培训

目录培训需求课程开发策划实施培训评估目录培训需求课程开发策划实施培训评估培训需求培训需求分析是指在规划与设计每项培训活动之前，由培训部门采取各种办法和技术，对组织及成员的目标、知识、技能等方面进行系统的鉴别与分析，以确定培训必要性及培训内容的过程。培训需求培训需求分析是指在规划与设计每项培训活动之前，由培训Knowledge（知识水平）Skills(专业技能)Gender(年龄性别)培训需求分析Department(部门职务)KnowledgeSkillsGender培训需求分析Dep（一）面谈法

面谈法是指培训组织者为了了解培训对象在哪些方面需要培训，就培训对象对于工作或对于自己的未来抱有什么样的态度，或者说是否有什么具体的计划，并且由此而产生相关的工作技能、知识、态度或观念等方面的需求而进行面谈的方法。1．你对组织状况了解借多少?2．你认为目前组织存在的问题有哪些?3．你对这些问题有什么看法?

4．你目前的工作对你有些什么要求?

5．你认为自己在工作中的表现有哪些不足之处?6．你觉得这些不足是什么导致的?7．你对自己以后的发展有什么计划?8．你觉得当前自己的不足主要表现在什么地方?9．你个人现在面临的主要问题是什么?10．你需要我们在哪些方面给予你帮助?

培训需求信息的收集方法（一）面谈法

面谈法是指培训组织者为了了解培训对象在（二）重点团队分析法

重点团队分析法是指培训者在培训对象中选出一批熟悉问题的员工作为代表参加讨论,以调查培训需求信息。培训需求信息的收集方法在实际操作中可按照以下几个步骤进行：1．培训对象分类。2．安排会议时间及会议讨论内容。3．培训需求结果的整理。（二）重点团队分析法

重点团队分析法是指培训者在培训(三)工作任务分析法

工作任务分析法是以工作说明书、工作规范或工作任务分析记录表作为确定员工达到求所必须掌握的知识、技能和态度的依据，将其和员工平时工作中的表现进行对比，以判定员工要完成工作任务的差距所在。培训需求信息的收集方法工作任务分析法是一种非常正规的培训需求调查方法，它通过岗位资料分析和员工现状对比得出员工的素质差距，结论可信度高。(三)工作任务分析法

工作任务分析法是以工作说明(四)观察法

观察法是指培训者亲自到员工身边了解员工的具体情况，通过与员工在一起工作，观察员工的工作技能、工作态度，了解其在工作中遇到的困难，搜集培训需求信息的方法。培训需求信息的收集方法(四)观察法

观察法是指培训者亲自到员工身边了解员工(五)调查问卷

利用问卷调查员工的培训需求也是培训组织者较常采用的一种方法。

在进行调查问卷的设计时，应注意以下问题：

(1)问题清楚明了，不会产生歧义；

(2)语言简洁；

(3)问卷尽量采用匿名方式；

(4)多采用客观问题方式，易于填写；

(5)主观问题要有足够空间填写意见。培训需求信息的收集方法(五)调查问卷

利用问卷调查员工的培训需求也是培训组织目录培训需求分析课程开发策划实施培训评估目录培训需求分析课程开发策划实施培训评估定版及修订试讲及优化检查与审核纲要及逻辑的设定内容的编纂需求分析及目标确定010203040505010203040506课程开发的步骤定版及修订试讲及优化检查与审核纲要及逻辑的设定内容的编纂需求需求分析及目标确定根据针对性及实用性原则，培训课程务必要以组织及学员的需求为基准。因此，在进行课程开发之初，针对具体待开发的课程，课程开发人员必须对公司和受训对象进行有针对性的需求调研。需求分析及目标确定根据针对性及实用性原则，培训课程务必要以组纲要及逻辑的设定盖房子时，要先建立骨架，再灌浇混凝土，最后进行装修。课程开发也一样，要先编写大纲，也就是目录，再进行内容填充，最后进行系统优化。根据“系统性与逻辑性”的原则，编写大纲时要注重整个课程的系统性和各模块之间的逻辑关系。编写大纲的方法是：将课程的主要关键内容言简意赅的列出来，形成培训课程的主框架，如图所示：课程主题第一部分第二部分第三部分一二三1234一级目录二级目录三级目录课程框架示意图：纲要及逻辑的设定盖房子时，要先建立骨架，再灌浇混凝土，最后进内容的编纂4.正式攥文并重复1.2.3步骤3.纲要的再次完善2.资料的整理1.资料的搜集内容的编纂4.正式攥文并重复1.2.3步骤3.纲要的再次完善检查与审核课程设计完了之后，首先要对全文进行仔细的检查，包括对课程结构、逻辑关系、错别字、标点符号等的仔细复查。检查与审核课程设计完了之后，首先要对全文进行仔细的检查，包括试讲及优化在以上工作完成之后，就可以邀请内训师加入试讲了。通过内部小规模试讲，发现课程的不足之处，并及时进行改正。然后，在接下来的培训过程中，通过不断增加新的故事和案例素材，设计多种互动交流环节等方式，让课程更加生动精彩。试讲及优化在以上工作完成之后，就可以邀请内训师加入试讲了。通定版及修订平时每次开课前也可以适当的对教材进行更新，以适应形势所需。紧跟时代潮流，从而对学员更有吸引力。定版及修订平时每次开课前也可以适当的对教材进行更新，以适应形目录培训需求分析课程开发策划实施培训评估目录培训需求分析课程开发策划实施培训评估如何组织好一场培训培训主题培训对象培训时间培训地点培训通知培训教材培训器材培训档案问题:组织好一场培训，应该注意哪些方面？如何组织好一场培训培训主题培训对象培训时间培训地点培训通知培培训前一周培训前两天培训进行中课堂管理培训答疑反馈考试培训后一天总结问题解决培训地点准备培训需求调查制作培训计划培训前1小时培训设施准备精神面貌准备发培训通知如何组织好一场培训培训前培训前培训课堂管理培训答疑反馈考试培训后总结问题解决培制定培训计划主动了解培训计划和需求制定培训形式内容等做好准备事项的CheckList培训计划与安排培训前一周制定培训计划培训计划与安排培训前一周培训设计培训目标培训形式培训内容培训通关Test培训计划与安排培训前一周培训设计培训计划与安排培训前一周培训计划与安排培训前一周序号培训课程培训讲师课时（H）日期星期1开班仪式宋琼琦0.53月25日周二（晚）2新任干部的角色认知张德强1.53月25日周二（晚）3企业文化认知张德强1.53月25日周二（晚）4公司通用管理制度徐凤英、沈建起、孙海涛23月27日周四（晚）5人才选拔与面试技巧宋琼琦23月29日周六（上）6目标与绩效管理万利萍23月29日周六（下）7团队建设与部属培育高峰23月29日周六（下）8管理者的有效沟通卢峰24月1日周二（晚）9创新思维与微进行动高裕弟1.54月3日周四（晚）10结业仪式宋琼琦0.54月3日周四（晚）培训计划与安排培训前一周序号培训课程培训讲师课时（H）日期星培训计划与安排培训前一周准备内容负责人时间

培训课件/考试题Stecy12/1培训通知说明培训目的、目标、注意事项、培训内容、效果追踪等细节John12/1Record模板(Excel)主要记录培训人数和参与率John12/1培训PPT(PPT)按40分钟设计PPT，PPT内容适应电话培训的形式Panda12/1会议室预定Stecy11/26培训总结模板(邮件)Angel12/1培训总结(Word)培训结束后设计电话培训的技巧和相关建议，主要供其他培训师学习和借鉴Tina12/1培训计划与安排培训前一周准备内容负责人时间培训课件/考试题培训计划与安排培训前一周准备培训场地和设备提前三天预约培训会议室根据实际情况准备电脑、投影仪等设备，并保证设备正常充分利用培训课件认真备课提前准备好培训中使用的表单和其他道具（学员手册、反馈问卷、小测验等）培训计划与安排培训前一周准备培训场地和设备培训计划与安排培训前一周准备培训场地和设备提前三天预约培训会议室根据实际情况准备电脑、投影仪等设备，并保证设备正常充分利用培训课件认真备课提前准备好培训中使用的表单和其他道具（学员手册、反馈问卷、小测验等）培训计划与安排培训前一周准备培训场地和设备发培训通知-培训前两天通知培训信息对负责人：通知负责人培训的目的、价值、培训安排等内容对学员：按照计划提前通知学员培训的具体时间、地点、路线、培训时间安排、培训的学员准备事项发培训通知培训前两天通知培训信息对负责人：通知负责人培训的目的、价值、培训安排等内容对学员：按照计划提前通知学员培训的具体时间、地点、培训时间安排、培训的学员准备事项发培训通知-培训前两天通知培训信息发培训通知培训前两天通知培培训设施调试培训前一小时培训设施培训当天提前40分钟左右到达培训现场培训中有效使用各种可用素材白板、胶带、及时贴、彩色笔都是很好的工具准备一些小游戏、小食品防止学员犯困摆放课桌及布置用品选择你的课托培训设施调试培训前一小时培训设施讲师精神面貌准备培训前一小时讲师形象听歌放松做深呼吸快速走动和学员交流讲师精神面貌准备培训前一小时讲师形象培训组织过程中常常遇到的问题培训准备不周，缺乏统一协调组织，缺东少西，往往事到临头了才发觉很多东西没有准备好，整个培训组织过程总是显得手忙脚乱。培训过程中常常发现意想不到的问题，如培训偏题、培训冷场等，讲师在台上干巴巴的讲，学员在台下交头接耳，培训组织者对此束手无策。培训结束后就万事大吉，培训后续工作没人管没人问，培训内容得不到落实。培训组织过程中常常遇到的问题培训准备不周，缺乏统一协调组织，目录培训需求分析课程开发策划实施培训评估目录培训需求分析课程开发策划实施培训评估为什么要进行培训评估？（1）可以对培训方案的设计提供帮助；（2）对培训者和学员提供反馈信息；（3）确定学员的知识、技能和态度是否增长和改变；（4）确定学员在培训结束后，是否能应用他们所学到的知识、技能和态度；（5）确定对学员的单位是否有积极影响。

为什么要进行培训评估？（1）可以对培训方案的设计提供帮助；柯氏四级评估柯氏四级评估培训评估的等级学员反应学员学习结果学员学习成果在工作中的应用影响力评估：销量、产量、费用培训评估的等级学员反应评估方法评估表考试提问观察绩效评估评估方法评估表CRRT的临床应用(培训班用)课件比“自己的演出”更重要！对培训师来说，最重要的是什么？Question：培训目标比“自己的演出”更重要！对培训师来说，最重要的是什么？Que课程目标本课程针对以下调研而设计：培训师不具备培训领域的知识、技巧、能力素养，或者存在不足；培训师授课不生动，课堂气氛不活跃；培训师对于原创课程研发及PPT课件与演示不专业；培训师授课的说服力、影响力、气场不足；培训师对于培训的意外事件，控场技能不足；培训师对于培训实施的具体教学方法掌握不系统，运用不灵活；培训师对于讲师的发声技巧缺乏有效训练；培训师遇到陌生课堂时出现紧张情绪导致无法正常发挥。课程目标本课程针对以下调研而设计：祝大家：成为卓越的培训师！祝大家：成为卓越的培训师！~结课啦~~结课啦~CRRT在ICU的应用CRRT在ICU的应用CRRT概念

与

血液净化CRRT概念

与

血液净化CRRT的概念ContinuousRenalReplacementTherapy

连续性肾替代治疗CRRT的概念Continuous历史1930年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗1960年，Scribner提出CRRT概念1977年，Dr.Kramer首先将CAVH应用于临床用以治疗对利尿剂无效的水肿病人1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念1982年，FDA批准CAVH应用于ICU抢救1982年，Bischoff和Doehr提出现代泵驱动的静脉-静脉治疗模式1995年，在SanDiego召开第一届国际CRRT会议历史1930年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗

Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenal

ReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November1996Anyextracorporealbloodpu由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，特别是在ICU病房中。因此，将CRRT改名为连续血液净化治疗（ContinuousBloodPurification,CBP）更为贴切。由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解细胞和新陈代谢

人的身体都是由数以十亿的细胞组成的，而每一个细胞又是一个自成的天地，这图画大既地列出细胞的基本部份。每时每刻，细胞和体液里都有极多的生物化学反应在进行着，有些反应是合成代谢的–合成或建立，有些反应是分解代谢的–分解或破坏，这两者合起来的过程被统称为新陈代谢。细胞膜

细胞质

细胞核

新陈代谢分解代谢分解或破坏合成代谢合成或建立细胞和新陈代谢人的身体都是由数以十亿的细胞组成的，而每身体内环境平衡

血液中可以找到所有进出身体物质，它是所有进出身体物质的集水库。营养从肠胃系统进入身体。在肺部里，用作细胞内燃的氧气进入血液，而内燃最后产物二氧化碳则离开身体。在血液和细胞之间，进行着永无休止的营养和废弃产物的交换。当血液流经肾脏，代谢废物和多余的水分便会和血液分开。身体内环境平衡 血液中可以找到所有进出身体物质，它是所有进出CRRT的临床应用(培训班用)课件肾脏的排泄功能清除废物清除多余的水分调节酸碱平衡调节电解质平衡肾脏的分泌功能

调节血压(肾素,高血压蛋白原酶)控制红细胞的生产(速红素)调节钙质的摄取(激活维生素D)肾脏的排泄功能清除废物肾脏的分泌功能调节血压(肾素,高CRRT的临床应用(培训班用)课件CRRT的临床应用(培训班用)课件CRRT的临床应用(培训班用)课件肾单元

肾单元的结构十分复杂，血液层基本上包括输入小动脉、肾小球、输出小动脉和周边毛细管。尿液层则包括肾小球囊、肾小管和收集管。肾小球囊肾小管输入小动脉输出小动脉肾小球肾小管周边毛细管近曲小管远曲小管肾小管收集管肾单元 肾单元的结构十分复杂，血液层基本上包括输入小动脉、尿的形成

尿液的形成可分为三个步骤:1.透过无选择性的肾小球过滤血液而形成大量的原尿，原尿包含水和低分子量物质2.透过肾小管重吸收，在原尿里身体所需的大部份物质(99%)会被选择性地重新吸收回身体3.透过肾小管分泌专门的物质，通常都是高分子量的、会被选择性地从血液转运到尿液中尿的形成尿液的形成可分为三个步骤:血液净化的基本概念

就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。血液净化的基本概念CRRT的临床应用(培训班用)课件•

Albumin白蛋白(55,000-60,000)•

Beta2Microglobulin(11,800)•

Inulin(5,200)•

VitaminB12(1,355)•

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•

Glucose(180)•

UricAcid(168)•

Creatinine(113)•

Phosphate(80)•

Urea(60)•

Phosphorus(31)•

Sodium(23)•

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小份子”“中份子”“大份子”份子量MolecularWeight•Albumin白蛋白(55,000-60,00份子/溶质转运机理扩散/弥散作用Diffusion对流作用Convection吸附作用Adsorption液体转运机理超滤作用Ultrafiltration份子/溶质转运机理扩散/弥散作用Diffusion液体转FluidRemoval

脱水FluidRemoval

脱水因压力梯度差做成的液体移动超滤作用正压负压因压力梯度差做成的液体移动超滤作用正压负压

影响超滤的因素1.总压力梯度差2.透析器特性(例如超滤系数) 影响超滤的因素1.总压力梯度差

透析器内的脱水情况。白色箭头表示血液区域内的压力(正压)及透析液区域内的压力(负压)。制造出来的压力梯度，即跨膜压(TMP)，促使血液中的液体进入透析液。这幅图省略了胶体渗透压。超滤脱水

跨膜压透析液区域压力血液区域压力血液区域透析液区域由于透析液区域的压力是负压，跨膜压可以下列方式表示:

透析器内的脱水情况。白色箭头表示血液区域内的压力(正压)及

脱水速率

跨膜压

液体清除率(超滤率)与跨膜压成正比例。注意曲线并设经过跨膜压轴线上的零点–这是胶体渗透压所造成的结果。

超滤率高通量膜材低通量膜材

脱水速率跨膜压液体清除率(超滤率)与跨膜压成正比例。注SoluteRemovalbyDiffusion

弥散作用清除溶质

SoluteRemovalbyDiffusion

弥散溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域

扩散/弥散作用溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域扩散/弥散作用红细胞RedBloodcell碳酸氢盐Bicarbonate肌肝Créatinine氯Chlorure钾Potassium尿素UreaBlood

Membrane

FiltrateAssociatedwith«

Dialysate

»弥散作用红细胞碳酸氢盐Bicarbonate肌肝Créati血透是通过弥散原理清除毒素血透是通过弥散原理清除毒素

当增加血流速或透析液流速时，细小的溶质(低分子量)的扩散置换能力便会增强，但对较大的溶质(较高分子量)来说，提高流速却没有太大帮助。大型溶质的置换主要取决于簿膜的特性。

扩散溶质清除与分子大小增加溶质大小

血流速或透析液流速溶质清除 当增加血流速或透析液流速时，细小的溶质(低分子量)的扩散置影响弥散作用的因素

1.

血流速QB2.透析液流速QD3.血液与透析液之间的浓度梯度4.透析器特性影响弥散作用的因素 SoluteRemovalbyConvection

对流作用清除溶质

SoluteRemovalbyConvection

对溶質隨水流移動,“溶劑拖移”对流作用清除溶质溶質隨水流移動,“溶劑拖移”对流作用清除溶质CRRT的临床应用(培训班用)课件对流作用RedBloodCellBicarbonateCreatinineChlorurePotassiumUreaPositivePressureBloodMembraneFiltrate对流作用RedBloodCellBicarbonateCReplacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMA血滤治疗更接近人体生理ReplacementAccessReturnEffluen影响对流作用的因素

增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1.选择一块更易于溶质通过的簿膜。2.增加超滤出来的容量。

影响对流作用的因素增加某种溶质的对流清除率有两种方法:溶質清除特性

弥散

vs.对流From:Ledebo,ARRT1999溶質清除特性弥散vs.对流From:Lede份子量(大小)MolecularWeight•

Albumin白蛋白(55,000-60,000)•

Beta2Microglobulin(11,800)•

Inulin(5,200)•

VitaminB12(1,355)•

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•

Glucose(180)•

UricAcid(168)•

Creatinine(113)•

Phosphate(80)•

Urea(60)•

Phosphorus(31)•

Sodium(23)•

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小份子”“中份子”“大份子”份子量(大小)MolecularWeight•Al吸附作用

Adsorption有些膜材料带有吸附特性:(例如AN69膜)发生在膜表面的吸附如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层份子粘附在膜的表面或深层吸附作用Adsorption有些膜材料带有吸附特性:(例

CRRT基础CRRT基础CRRT种类SCUF（SlowContinuousUltraFiltration）

缓慢连续超滤CVVH（ContinuousVenoVenousHemofiltration）

连续静脉静脉血液滤过CVVHD（ContinuousVenoVenousHemodialysis）

连续静脉静脉血液透析CVVHDF（ContinuousVenoVenousHemodiafiltration）

连续静脉静脉血液透析滤过CRRT种类SCUF（SlowContinuousUl血液進入血液出口濾出廢棄從病人來回病人高壓低壓液體容量減少缓慢连续超滤

SCUF血液進入血液出口濾出廢棄從病人來回病人高壓低壓液體容量缓慢连SCUFSlowContinuousUltrafiltrationTherapyOptionsPRISMA治療選項缓慢連續超濾血液流入血液回輸

廢液SCUFTherapyOptionsP治療選項缓慢連續超濾血液透析透析液出口透析液進入血液進入血液出口廢棄從病人來回病人高溶質濃度低溶質濃度血液透析透析液出口透析液進入血液進入血液出口廢棄從病人來回CVVHD

ContinuousVeno-VenousHemodialysisPRISMAS連續靜脈-靜脈血液透析血液回輸

透析液廢液血液流入TherapyOptions治療選項CVVHD

ContinuousPS連續靜脈-靜脈血液透

UreaKCrH2OPO4MEDIATORS介质BLOOD血Dialysate透析液血液透析弥散清除Haemodialysis-diffusiveclearance晶体渗透压改变BLOOD血Dialysate血液透析晶体渗透压改变血液進入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓置換液血液滤过血液進入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓置換液血液滤过CVVH

Continuous

Veno-Venous

Hemofiltration

TherapyOptions治療選項連續靜脈-靜脈血液濾過血液流入血液回輸置換液

廢液Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMACVVH

Continuous

Veno-Venous

UreaKCrH2O

PO4MEDIATORS介质UreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OUltrafiltrate超滤液BLOOD血Replace-ment补充液Replace-ment补充液血液滤过对流清除Haemofiltration-convectiveclearance晶体渗透压不受影响UreaUreaUltrafiltrateBLOODReplacementAccessReturnEffluentPRISMA置换液输注位置滤器前稀释pre-dilution减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间无抗凝血治疗首选可用较高的超滤率(增加置换量)滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里离子成份清除效率比后稀治疗低30%ReplacementAccessReturnEffluen置换液输注位置ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA滤器后稀释post-dilution滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短只可用较低的超滤率(置换量较少)需要抗凝血(使用抗凝血剂如肝素)滤出液化学检测数据反影真正血浆里离子成份清除效率比前稀治疗高30%置换液输注位置ReplacementAccessReturn置換液透析液血液進入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓高溶質濃度低溶質濃度血液透析滤过置換液透析液血液進入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓高溶質CVVHDF

ContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationPRISMAS連續靜脈-靜脈血液透析

血液回輸

透析液廢液血液流入置換液

TherapyOptions治療選項CVVHDF

ContinuousPS連續靜脈-靜脈血液血液透析滤过

弥散+对流清除

HAEMODIAFILTRATION(HDF)

Diffusive+convectiveclearance

UreaKCrH2OPO4MEDIATORSUreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OBLOOD

血Replace-ment补充液Replace-ment补充液Dialysate透析液Ultrafiltrate超滤液-弥散与对流的连合功效

combinedeffectsofdiffusionandconvection-超滤液率>透析液率

Ultrafiltrateflowrate>dialysateflowrate-比较复杂的技术

Technicallymorecomplex-需更多资源Moreresourceintensive介质血液透析滤过

弥散+对流清除

HAEM置换液置换液透析液/置换液和血液里的电解质成份

血液透析液钾

钾

钠

钠

氯

氯

正离子

负离子

负离子

正离子

钙

钙

镁镁乙酸

碳酸氢

碳酸氢

蛋白质

有机离子透析液/置换液和血液里的电解质成份血液透析液钾钾钠置换液种类与来源碳酸盐配方：

优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方缺点：成品较贵；现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；国家政策限制乳酸盐配方

优点：有成品，有效期相对较长（一般为6个月）缺点：不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者置换液种类与来源碳酸盐配方：乳酸盐配方常用置换液配方（一）

注意：有

标记为必要时另加成份。

治疗当中要根据

病人病情增减离子成份

。1.血液滤过置换液配方：

Optiouh配方（ml）Port配方（ml）金宝联机生产置换液北京阜外医院置换液配方中山医一院置换液配方林格液3000

AK100Ultra/200Ultral均可联机生产置换液.

5%葡萄糖1001000250

生理盐水

300022502000无菌注射用水

5007505%碳酸氢钠（或11.2乳酸钠）（或8.4%碳酸钠）200（2100）250

（150）18018010%氯化钙7.510550%硫酸美1.61.61.510%氯化钾

1.5ml/l

常用置换液配方（一）注意：有标记为必要时另加成份。1.血常用置换液配方（二）

注意：有

标记为必要时另加成份。Optiouh配方（mmol）Port配方（mmol）Gambro配方（mmol）上海长征医院配方Na+130147135135mmol/LK+40-13.02.0mmol/LCa2+1.5(5.1)0.71.871.875mmol/LMg2+3.20.750.75mmol/LCl109115109.5108.5mmol/LHCO3-2836乳酸盐33.753375mmol/L葡萄糖0.2g/l0.2g/l1.5g/l1.5g/L渗量浓度292.0mOsm/l290.0mOsm/L2、配方成分

常用置换液配方（二）

注意：有标记为必要时另加成份。OpCRRT在急性肾衰时的应用重症ARF病人在进行传统的IHD时，肾脏损害会加重，尤其在需要清除大量水分时比较一致的看法，ARF合并以下情况

心血管系统不稳定

严重负荷量过重

脑水肿

高分解代谢

需要大量补充液体CRRT在急性肾衰时的应用重症ARF病人在进行传统的IHD时

水分迅速减少组织器官血供障碍血浆渗量骤然下降血压平稳障碍加重或诱发肺水肿生理代偿机制加重或诱发心衰血/膜反应SIRSIHD对血流动力学影响水分迅速减少CRRT在非ARF疾病的应用SIRSARDS挤压综合症乳酸酸中毒急性重症胰腺炎体外循环手术慢性心力衰竭肝性脑病药物或毒物中毒CRRT在非ARF疾病的应用SIRSCRRT的优点血流动力学稳定

缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况溶质清除率高

能更多清除小分子物质，尿素清除率>30L/day，更好的控制氮质血症CRRT的优点血流动力学稳定

缓慢、等渗地清除水和溶质，容量BUN(mg%)CVVHIHDDayoftreatmentBUN(mg%)CVVHIHDDayoftreatmeCRRT的优点清除炎症介质

CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过对流机制清除1-30万的中分子物质

AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子营养改善好

满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展CRRT的优点清除炎症介质

CRRT滤器使用高生物相容性、高CRRT指征肾脏替代治疗指征威胁生命指征：高钾血症、酸中毒、肺水肿尿毒症并发症控制溶质水平清除液体调节电解质和酸碱平衡器官支持治疗指征营养补充充血性心力衰竭清除液体心肺旁路时清除液体与炎症介质败血症时调节细胞因子的平衡肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸ARDS时纠正呼吸性酸中毒：清除水分与炎症介质MODS时的液体平衡挤压综合征时清除内源性毒性物质CRRT指征肾脏替代治疗指征CRRT的缺点需要连续抗凝间断治疗可能降低疗效可能将有益物质同时滤出能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物费用较高CRRT的缺点需要连续抗凝CRRT并发症技术性并发症

血管通路不畅

血流下降和体外循环凝血

管道连接不良

气栓

水、电解质平衡障碍

滤器功能丧失CRRT并发症技术性并发症

血管通路不畅

血流下降和体外CRRT并发症临床并发症

出血

血栓

感染和败血症

生物相容性和过敏反应

低温

营养丢失

CRRT并发症临床并发症

出血

血栓

感染和败血症

ARF时透析方式的选择表：ARF时透析方式的选择（Mehta：DialysisTransplantation）指征 临床诊断 透析方式 单纯ARF肾毒性抗生素IHD、PD 清除液体心源性休克，心肺短路SCUF、CVVH 尿毒症 复杂的ARFCRRT（CVVHD、CVVH、

CVVHDF）、IHD 颅内压增高蛛网膜下出血CRRT（CVVH、CVVHDF）肝肾综合征 休克 （败血症、ARDS）CRRT（CVVH、CVVHDF） 营养 烧伤