肝窦阻塞综合征诊治课件

肝窦阻塞综合征诊治

(肝小静脉闭塞病)霍继荣教授中南大学湘雅二医院消化内科肝窦阻塞综合征诊治

(肝小静脉闭塞病)霍继荣教授中南大学肝窦阻塞综合征

（hepaticsinusoidalobstructionsyndrome,HSOS）又称肝小静脉闭塞病(Hepaticveno-occlusivedisease,HVOD)定义：一种在组织学上以肝小静脉的非血栓性闭塞为特征,临床表现类似布-加氏综合征(Budd-Chiarisyndrome,BCS).

临床特征：体重上升（腹水），肝肿大和黄疸肝窦阻塞综合征

（hepaticsinusoidalo肝窦阻塞综合征，原称肝小静脉闭塞病近年发现肝窦内皮细胞首先受到损害。

HSOS是指肝小叶中央静脉和小叶下静脉损伤导致非血栓性管腔狭窄或闭塞而产生的肝内窦后性门脉高压症。肝窦阻塞综合征，原称肝小静脉闭塞病

肝窦阻塞综合征于1920年首次报道,并在1954年由BrasG描述150例牙买加儿童服用含吡咯烷生物碱的植物引起，近年来国外HSOS报道多与抗肿瘤药物相关，国内土三七致HSOS多见。HSOS发病机制不明确。ChenZhe,HuoJi-Rong.Hepaticveno-occlusivediseaseassociatedwithtoxicityofpyrrolizidinealkaloidsinherbalpreparations.NetherlandsJournalofMedicine.2010;68(6):252-60.肝窦阻塞综合征于1920年首次报道,并在HSOS病例调查的地区分布情况安徽江西广东湖南湖北北京辽宁陕西HSOS,15个地区,91例HSOS病例调查的地区分布情况安江西广东湖南湖北北京辽宁陕西HSOS的病因分类（全国多中心临床调研）HSOS病例91例26例病理确诊65例临床诊断土三七根部总生物碱的提取率为0.105﹪,在土三七根部发现超过5种吡咯烷生物碱(PAs),其中有3种具有较强肝毒性的分别为:千里光宁、千里光非宁和全缘千里光碱.HSOS的病因分类（全国多中心临床调研）HSOS病例91例2HSOS

病因(1)植物毒素含吡咯类生物碱,如狗舌草、土三七中的毒素感染引起静脉内膜炎、静脉纤维性改变。(2)器官移植:

如肝移植、骨髓移植及肾移植。在骨髓移植中发生率约20%～40%,

它的危险因素包括术前肝功能不良,高剂量的放/化疗处理等。化疗药物,如硫唑嘌呤等。(3)血栓、静脉注射毒品的艾滋病患者等，少数服避孕药物。HSOS病因(1)植物毒素含吡咯类生物碱,如狗舌草、土三中草药导致的肝血管病变

肝窦广泛淤血，中央静脉扩张、内皮细胞脱失、血栓形成，小静脉管壁增厚，炎性细胞浸润中草药导致的肝血管病变肝窦广泛淤血，中央静脉扩张、内皮细胞HSOS发病机制肝窦内皮细胞HSOS发病机制肝窦内皮细胞本课题组成功建立了

土三七的HSOS模型实验材料：磷酸缓冲盐（PBS）云南三七土三七野百合碱环磷酰胺实验动物：

昆明小鼠，雌性，18-22g，共110只本课题组成功建立了

土三七的HSOS模型实验材料：实验动物组别例(只)死亡(只)成模(只)腹水(只)PBS组10000云南三七组20000环磷酰胺组301650野百合碱组20221土三七组306185实验结果-一般情况1组别例(只)死亡(只)成模(只)腹水(只)PBS组10000实验结果-一般情况对照组土三七组野百合碱组2腹腔穿刺出清亮腹水腹腔大量腹水胶冻状大网膜Hepaticveno-occlusivediseaseassociatedwithtoxicityofpyrrolizidinealkaloidsinherbalpreparationsZheChen,Ji-RongHuo*june2010,vol.68,no6实验结果-一般情况对照组土三七组野百合碱组2腹腔穿刺出清亮腹环磷酰胺组实验结果-一般情况野百合碱组

PBS对照组3肝脏表面光滑，色红，质软肝脏充血肿胀，色暗红，质地偏硬肝脏充血肿胀，色暗红，质地偏硬杨丽朱洪怡陈哲霍继荣3种药物诱导肝小静脉闭塞病小鼠模型的比较中华肝脏病杂志2010年12月第18卷第12期ChinJHepatol，December2010，V01．18，No．12环磷酰胺组实验结果-一般情况野百合碱组PBS对照组3肝脏表实验结果-一般情况土三七(无腹水)土三七(大量腹水)

云南三七组4肝脏表面光滑，色红，质地软肝脏充血肿胀，色暗红，质地偏硬肝脏色灰白，质地硬土三七(大量腹水)

实验结果-一般情况土三七(无腹水)土三七(大量腹水)云南三实验结果

HE染色（×200）

野百合碱组环磷酰胺组土三七组

肝小叶结构不同程度破坏肝细胞变性、坏死肝窦淤血

中央静脉内皮损伤中央静脉管腔变形狭窄部分肝窦壁增厚、狭窄、闭塞实验结果HE染色（×200）野百合碱组环磷酰胺组土三七实验结果

Masson染色（×200）

野百合碱组环磷酰胺组土三七组

肝小叶结构紊乱中央静脉和肝窦明显纤维蛋白沉积

肝细胞片状变性坏死中央静脉纤维蛋白沉积肝窦无明显纤维沉积

肝小叶结构紊乱部分中央静脉和肝窦纤维蛋白沉积实验结果Masson染色（×200）野百合碱组环磷酰胺PBS组环磷酰胺组免疫组化结果-VEGF（×400）1PBS组散在淡黄色颗粒。环磷酰胺组在血管周围较多内皮细胞胞浆染成棕黄色或棕褐色PBS组环磷酰胺组免疫组化结果-VEGF（×400）1P云南三七组土三七组免疫组化结果-VEGF（×400）2野百合碱组野百合碱组大部分肝小叶血管内皮胞浆呈棕色或棕褐色；土三七组肝小叶90%以上染呈棕褐色。云南三七组土三七组免疫组化结果-VEGF（×400）2野百

土三七、野百合碱、环磷酰胺均能诱导HSOS的发生。土三七和野百合碱成模率较高，环磷酰胺成模率相对较低。各模型组存在肝窦纤维化和肝细胞凝固性坏死，与人类HSOS病理表现相似，Deleve修改后评分标准能很好的反映肝组织学变化。土三七、野百合碱、环磷酰胺均能诱导HSOS的发生。土三七VEGF可以作为HSOS诊断和预防指标之一，HSOS严重程度可能与VEGF表达增高有关。实验证实了HSOS最初肝窦内皮细胞损害、肿胀、变形、脱落，肝窦间隙增大，肝窦内红细胞进入Disse腔。随着病情进展，肝窦内皮广泛损害，导致肝窦闭塞。ChenZhe,HuoJi-Rong,YangLi,ZhuHong-Yi.Effectofligustrazineonmicemodelofhepaticveno-occlusivediseaseinducedbyGynurasegetum.JournalofGastroenterologyandHepatology.2011;26(6):1016-21.VEGF可以作为HSOS诊断和预防指标之一，HSOS严重川芎嗪对土三七诱导的小鼠

HSOS的防治作用川芎嗪对土三七诱导的小鼠HVOD有一定的防治作用，能减轻小鼠的临床症状、改善其肝功能，从而延缓病情的进展。高剂量川芎嗪组（200mg•kg-1•d-1）的防治效果较低剂量组（100mg•kg-1•d-1）更为显著。3.各组小鼠肝组织中纤溶酶原激活物抑制剂（PAI-1）表达水平与肝脏的病变轻重呈正相关，提示PAI-1可作为此模型中小鼠病情严重程度和疗效的监测指标。陈哲,霍继荣,朱洪怡etal.川芎嗪对土三七诱导的肝小静脉闭塞病小鼠肝组织PAI-1表达的影响.中国医科大学学报

2012;.41;No.254:709-12.川芎嗪对土三七诱导的小鼠

HSOS的防治作用陈哲,霍继荣强的松对土三七诱导HSOS的

防治疗效观察

1、强的松干预可降低HSOS发生，改善小鼠改善其肝功能，从而延缓病情的进展。2、与高剂量强的松（10mg·kg-1·d-1）比较，低剂量强的松（5mg·kg-1·d-1）干预在改善肝窦纤维化方面并无显著差异，5mg·kg-1·d-1可能为更为理想的防治剂量。3、TGF-β1和CTGF的表达水平反映了HSOS的病情程度、病理改变及临床转归等情况，对观察疗效、评估预后等有重要意义。 ZhuHongyi,ChuYi,HuoJirong,ChenZhe,YangLi.Effectofprednisoneontransforminggrowthfactor-beta1,connectivetissuegrowthfactor,nuclearfactor-kappaBp65andtumornecrosisfactor-alphaexpressioninamurinemodelofhepaticsinusoidalobstructionsyndromeinducedbyGynurasegetum.HepatologyResearch.2011;41(8):795-803.强的松对土三七诱导HSOS的

防治疗效观察

1、强的松干预可丹参对土三七诱导HSOS

防治机制的探讨

HSOS发病机制不明确，尚无确切疗效的药物，治疗措施有限，以预防为主。丹参是治疗心血管疾病的有效药物，对心血管系统、血小板功能和凝血机制等均有明显影响。丹参对HSOS是否有效，与剂量是否有关丹参预防HSOS效果，与PAI-1、VEGF的关系??丹参对土三七诱导HSOS

防治机制的探讨

HSOS发病丹参对土三七诱导HSOS

防治机制的探讨1、丹参可减少HSOS

发生。2、丹参200mg/kg与100mg/kg比较，200mg/kg可能对减少HSOS

发生更有效。3、丹参干预组PAI-1、VEGF表达与病理改变，证实PAI-1和VEGF可预测HSOS

发生，二者同时检测对HSOS

预后评价可能更具有临床意义。Chen,Z;Huo,JR;Yang,L(Yang,Li);Zhu,HYTitle:Effectofligustrazineonmicemodelofhepaticveno-occlusivediseaseinducedbyGynurasegetum:JOURNALOFGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGYVolume:26:6:1016-1021丹参对土三七诱导HSOS

防治机制的探讨1、丹参可减少HSO临床表现HSOS：疼痛性肝肿大、黄疸、体重增加。急性期：起病急剧，多表现为疼痛性肝肿大、体重增加，常有恶心、呕吐、黄疸等伴随症状，并可伴有肝功能异常。亚急性期：病程达数月，反复出现腹水，持续性肝肿大。慢性期：以门脉高压表现为主，与其它原因引起的肝硬化表现相似，腹水利尿剂效果差，多为难治性，常有肾功能异常；肝功能损害并出血凝血功能异常、血小板减低等。临床表现HSOS：疼痛性肝肿大、黄疸、体重增加。实验室检查血清学检查：

可有不同的肝功能损害，如转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶升高。胆红素升高程度是判断预后的重要指标之一，胆红素升高与死亡率呈正相关，血清胆红素﹥4mg/dL提示预后差。肝静脉压力梯度（HVPG）诊断价值较大当HVPG﹥10mmHg时，HSOS诊断特异性达91%，敏感性86%，HVPG﹥20mmHg提示患者预后差。BearmanSI,etalJClinOncol1993;11:1729-1736

实验室检查BearmanSI,etalJClinOHE染色：肝小叶结构破坏，肝细胞变性、坏死，肝索结构紊乱中央静脉管腔变形狭窄，管壁增厚，肝窦淤血扩张，部分肝窦壁增厚、狭窄闭塞。肝组织活检是诊断HSOS的金标准HE染色：肝小叶结构破坏，肝细胞变性、坏死，肝组织活检是诊断Masson染色：肝小叶结构破坏，中央静脉偏离或消失；胶原大量沉积，纤维间隔增多增宽。肝组织活检是诊断HSOS的金标准Masson染色：肝小叶结构破坏，中央静脉偏离或消失；胶原大影像学特点(B超)门静脉内血流充盈欠佳，探及离肝血流信号，峰值流速稍减低肝静脉内血彩黯淡，峰值流速明显减低肝中静脉尚可探及血流信号，小静脉不充盈.肝脏增大，光点增粗，回声分布不均影像学特点(B超)门静脉内血流充盈欠佳，探及离肝血流信号，峰影像学特点(CT)：

1.肝肿大，腹水，弥漫性或不规则肝密度减低，严重者呈地图状；2.增强动脉期：肝动脉呈血管增粗扭曲，肝脏可有不同程度的不均匀强化；3.门静脉期：呈斑片状、地图状高低密度改变，肝静脉显示不清。影像学特点(CT)：

1.肝肿大，腹水，弥漫性或不规则肝密度CT扫描(07-06-22)：下腔静脉肝段管腔狭窄符合布加综合征、脂肪肝、肝内多发囊肿、右肾小囊肿、腹水螺旋CT图像后处理获得“仿真腹腔血管”三维图像误诊病例CT扫描(07-06-22)：下腔静脉肝段管腔狭窄符合布加影像学特点(CT)：肝脏密度不均匀减低，增强扫描实质强化延迟，分布不均匀。肝静脉不显影或延迟显影。脾大，腹水。影像学特点(CT)：肝脏密度不均匀减低，左：增强动脉期：肝内紊乱网状血管，肝总动脉略增粗，肝脏有地图状增强右：门静脉期：病变以右肝为主，呈斑片状，地图状密度改变，肝静脉、下腔静脉肝内段变细，肝小静脉变细或闭塞影像学特点(CT)：

左：增强动脉期：肝内紊乱网状血管，肝总动脉略增粗，肝脏有地图临床表现经典的三联征：

体重上升，肝肿大疼痛和黄疸。黄疸、肝肿大和（或）右上腹疼,体重增加伴或不伴有腹水，类似布-加氏综合征(Budd-Chiarisyndrome,BCS)，利尿治疗效果不佳。与其他肝脏疾病相比，无特异性，要明确诊断要结合有用药病史，必须行肝活体组织检查。临床表现经典的三联征：临床分期(1)

急性期:

突发右上腹或肝区剧烈疼痛，肝脏增大，黄疸，并出现腹胀、腹水。也可出现脾大、肝功能损害，甚至发生肝性脑病和多器官功能衰竭。(2)

亚急性期：为持久性肝肿大，反复腹部膨隆出现腹水，部分患者有脾大、不同程度的肝功能损害。(3)

慢性期:

与其他原因所致肝硬化相似，主要表现为门静脉高压症及肝功能失代偿临床分期(1)

急性期:

突发右上腹或肝区剧烈疼痛，临床共同表现特点（1）腹水生长速度快，但不伴下肢水肿，无腹壁静脉曲张。（2）肝脏功能损害相对较轻。（3）腹水性质为漏出性、血性。（4）CT检查肝脏密度均不均匀减低，增强扫描实质强化延迟，分布不均匀，肝静脉显示不佳。

临床共同表现特点（1）腹水生长速度快，但不伴下肢水肿，

诊断标准病史有服用土三七、野百合碱等含吡咯烷生物碱成分的中草药者，有血液病和实体肿瘤患者，尤其是骨髓移植患者接受大剂量的放疗和/或化疗者。临床诊断标准目前国际上较公认的HSOS临床诊断标准是Seattle标准（修正后）和Baltimore标准，完全符合该诊断标准时诊断HSOS特异性达91%，敏感性为56%。诊断标准病史有服用土三七、野百合碱等含吡咯烷生物碱成分Seattle标准（修正后）：SCT后20天内有以下2条或2条以上表现者：①高胆红素血症，血清胆红素≧2mg/dL者②肝肿大，伴右上腹疼痛③腹水或由于水潴留导致体重增加超过原体重2%Seattle标准（修正后）：SCT后20天内有以下2条或2

Baltimore标准

SCT后21天内出现高胆红素血症（血清胆红素≧2mg/dL），同时至少有以下2条表现：①肝肿大伴有疼痛②体重增加超过原体重的5%③腹水Baltimore标准SCT后21天内出现高胆红素血症（

鉴别诊断布加综合征：（BuddChiarisyndrome，BCS）：为肝静脉和（或）下腔静脉肝段狭窄或阻塞引起肝脏排血障碍为主要表现的综合征，由于血液凝固性增加导致血栓形成。主要表现：下肢浮肿，腹壁静脉曲张等。多普勒彩超：肝静脉或下腔静脉肝段狭窄，85%以上病人可提示BCS，明确诊断：肝静脉或下腔静脉造影。鉴别诊断布加综合征：（BuddChiarisyndro布加综合征布加综合征肝、脾体积增大，信号尚均匀；增强扫描（B）可见下腔静脉肝后段明显变细(↑)，MRA（C）下腔静脉肝后段充盈缺损，明显狭窄闭塞(↑)。

肝、脾体积增大，信号尚均匀；增强扫描（B）可见下腔静脉肝后段CT对比增强肝实质表现不均匀强化，提示肝血流重新分配；a．下腔静脉上段管腔大小正常，b~e．显示下腔静脉管腔缩小，肝静脉细小显示不清；f．肝门水平的下腔静脉管腔相对较大；i．下腔静脉DSA显示上段狭窄CT：CT对比增强肝实质表现不均匀强化，提示肝血流重新分配；CT：彩色多普勒显示门静脉内血流充盈缺损，周边见少许血流信号

肝静脉及门静脉血栓形成门静脉内见实性回声充填B超影像学特点彩色多普勒显示门静脉内肝静脉及门静脉血栓形成B超影像学特点病毒性肝硬化：血清病毒标志物阳性；HSOS

布加综合征肝硬化肝硬化CT:肝脏缩小、肝裂增宽病毒性肝硬化：血清病毒标志物阳性；HSOS布加综合征肝硬化肝硬化HSOS

布加综合征腹胀—腹水肝大脾大食道V曲张侧腹壁V曲张双下肢水肿肝硬化HSOS布加综合征腹胀—腹水肝硬化HSOS

布加综合征WBC↓↑PLT↓↓↓ALB↓↓↓TBIL↑↑↑PT↑APTT↑肝硬化HSOS布加综合征WBC↓↑PLT↓↓↓ALB↓↓↓移植物抗宿主反应（graftversushostdisease，GVHD）通常在同种异体骨髓移植后20天左右发病，主要表现为皮疹、腹泻、胆汁淤积性黄疸等，少有肝实质受累。血清学检查碱性磷酸酶升高显著，ALT与AST轻度升高，HVPG升高不明显，肝活检表现为胆管炎性改变和胆汁淤积可与HSOS鉴别。移植物抗宿主反应（graftversushostdis淤血性肝大（congestivehepatopathy，CH）由于各种原因引起右心功能不全导致肝淤血，临床表现主要为双下肢浮肿、呼吸困难等右心功能不全表现；药物性肝损：有服用肝损药物史；胆道疾病：

可经B超或造影明确诊断。淤血性肝大（congestivehepatopathy，CHSOS

治疗治疗原则：HSOS仍缺乏有效的治疗方法，停用肝损药物。基本同肝硬化的治疗。积极予以保肝治疗，低盐饮食、利尿。抗血栓形成、抗纤维化、门静脉分流，重症尚需予以血浆支持等治疗可改善部分症状1HSOS治疗治疗原则：1抗血栓形成、溶栓治疗：HSOS

常有栓子形成，溶栓治疗有一定疗效，也需早期使用，后期栓子机化，溶栓药物治疗无效；抗血栓形成、溶栓治疗：HSOS常有栓子抗血栓形成、溶栓治疗：去纤苷（Defibrotide,DF）：DF是一种从动物组织中提取的单链多聚脱氧核糖核苷，具有抗血栓形成的活性，能增加组织中游离纤维蛋白原活性，不改变凝血参数。欧洲多中心研究：治疗40例HSOS患者18天可有22例（55%）达到完全缓解且17例（42.5%）存活超过100天，未发现明显副作用，国外仍在Ⅲ期临床试验。抗血栓形成、溶栓治疗：去纤苷（Defibrotide,DF抗血栓形成、溶栓治疗：2.组织型纤溶酶原激活剂（tissueplasminogenactivator,tPA）：tPA是溶栓治疗药物，Bearman等运用rh-tPA和肝素治疗42例HSOS患者，仅29%有效，且24%的患者发生大出血、7%的患者因此死亡。并发症严重，临床应用受到限制。抗血栓形成、溶栓治疗：2.组织型纤溶酶原激活剂（tissue抗血栓形成、溶栓治疗：3.熊去氧胆酸（ursodeoxycholicacid,UDCA）：UDCA对早期HSOS有效，对中晚期患者疗效欠佳。但UDCA对HSOS的疗效颇受争议，4.前列腺素E1（prostaglandinE1,PGE1）：PGE1具有内皮细胞保护功能和抗血栓活性，可抑制血小板聚集、血栓素A2生成、动脉粥样脂质斑块形成及免疫复合物的作用。抗血栓形成、溶栓治疗：3.熊去氧胆酸（ursodeoxyc抗血栓形成、溶栓治疗：5.中药本课题组研究发现丹参和川芎嗪对小鼠HSOS有一定预防疗效，可以改善症状的同时改善肝功能。我国其他学者研究新疆紫草乙醇提取物对HSOS也具有一定程度的预防作用，早期采用中西医结合的方法治疗HSOS能否取得一定的临床疗效有待进一步证实。

丹参对土三七诱导小鼠肝小静脉闭塞病预防治疗效果的观察.肝脏.2013,18(2):105-107.抗血栓形成、溶栓治疗：5.中药丹参对土三七诱导小鼠肝小静脉闭HSOS

治疗糖皮质激素：早期：使用激素有助于炎症水肿的消退有一定疗效，使用激素后病情趋向稳定。本课题组动物实验证明预防有效后期：肝小静脉纤维化且完全闭塞，使用激素无明显疗效。HSOS治疗糖皮质激素：肝移植：对严重HSOS患者可考虑肝移植HSOS治疗小样本研究发现，若重症患者能行肝移植，临床生存率为30%。国内外都有肝移植成功治疗HDOS病例报道。肝移植：对严重HSOS患者可考虑肝移植HSOS治疗小样本HSOS预防低分子肝素和前列腺素E1脂微球联合应用对异基因外周血干细胞移植后HSOS的发生有预防作用。

方法：在移植第-7天至第+30天联合应用低分子肝素和前列素E1脂微球。HSOS预防低分子肝素和前列腺素E1脂微球联合HSOS预防8例移植患者：丹参联合前列腺素E1脂质微球预防HSOS结果：均未发生HSOS,无副作用,认为丹参联合前列腺素E1脂质微球预防HSOS是安全可行的。Dignan,J.BoneMarrowTransplantation,2007，40(1),79–82.HSOS预防8例移植患者：丹参联合前列腺素E1脂质微球预防HSOS预防80例次造血干细胞移植的患者：前列地尔预防在造血干细胞移植中HSOS45例次用前列地尔(每次20μg静脉滴注,每日2次,移植前8日至移植后28日使用)结果:治疗组未发生HSOS,对照组4例发生严重HSOS,均导致死亡。结论:前列地尔在造血干细胞移植中预防HSOS效果好,安全可靠。HSOS预防80例次造血干细胞移植的患HSOS预后轻度：为一过性肝损，可自愈；中度：经抗血栓形成、溶栓、利尿，保肝治疗等治疗后能好转重度：预后差，死亡率达100%。（两周内体重增加、总胆红素≧4mg/dL者，死亡率显著增加）死亡原因：肝肾功能衰竭、心功能衰竭、消化道大出血等。

ImranH,BoneMarrowTransplantation,2006,37(7),677–686.HSOS预后轻度：为一过性肝损，可自愈；ThankYou!谢谢！ThankYou!谢谢！肝窦阻塞综合征诊治

(肝小静脉闭塞病)霍继荣教授中南大学湘雅二医院消化内科肝窦阻塞综合征诊治

(肝小静脉闭塞病)霍继荣教授中南大学肝窦阻塞综合征

（hepaticsinusoidalobstructionsyndrome,HSOS）又称肝小静脉闭塞病(Hepaticveno-occlusivedisease,HVOD)定义：一种在组织学上以肝小静脉的非血栓性闭塞为特征,临床表现类似布-加氏综合征(Budd-Chiarisyndrome,BCS).

临床特征：体重上升（腹水），肝肿大和黄疸肝窦阻塞综合征

（hepaticsinusoidalo肝窦阻塞综合征，原称肝小静脉闭塞病近年发现肝窦内皮细胞首先受到损害。

HSOS是指肝小叶中央静脉和小叶下静脉损伤导致非血栓性管腔狭窄或闭塞而产生的肝内窦后性门脉高压症。肝窦阻塞综合征，原称肝小静脉闭塞病

肝窦阻塞综合征于1920年首次报道,并在1954年由BrasG描述150例牙买加儿童服用含吡咯烷生物碱的植物引起，近年来国外HSOS报道多与抗肿瘤药物相关，国内土三七致HSOS多见。HSOS发病机制不明确。ChenZhe,HuoJi-Rong.Hepaticveno-occlusivediseaseassociatedwithtoxicityofpyrrolizidinealkaloidsinherbalpreparations.NetherlandsJournalofMedicine.2010;68(6):252-60.肝窦阻塞综合征于1920年首次报道,并在HSOS病例调查的地区分布情况安徽江西广东湖南湖北北京辽宁陕西HSOS,15个地区,91例HSOS病例调查的地区分布情况安江西广东湖南湖北北京辽宁陕西HSOS的病因分类（全国多中心临床调研）HSOS病例91例26例病理确诊65例临床诊断土三七根部总生物碱的提取率为0.105﹪,在土三七根部发现超过5种吡咯烷生物碱(PAs),其中有3种具有较强肝毒性的分别为:千里光宁、千里光非宁和全缘千里光碱.HSOS的病因分类（全国多中心临床调研）HSOS病例91例2HSOS

病因(1)植物毒素含吡咯类生物碱,如狗舌草、土三七中的毒素感染引起静脉内膜炎、静脉纤维性改变。(2)器官移植:

如肝移植、骨髓移植及肾移植。在骨髓移植中发生率约20%～40%,

它的危险因素包括术前肝功能不良,高剂量的放/化疗处理等。化疗药物,如硫唑嘌呤等。(3)血栓、静脉注射毒品的艾滋病患者等，少数服避孕药物。HSOS病因(1)植物毒素含吡咯类生物碱,如狗舌草、土三中草药导致的肝血管病变

肝窦广泛淤血，中央静脉扩张、内皮细胞脱失、血栓形成，小静脉管壁增厚，炎性细胞浸润中草药导致的肝血管病变肝窦广泛淤血，中央静脉扩张、内皮细胞HSOS发病机制肝窦内皮细胞HSOS发病机制肝窦内皮细胞本课题组成功建立了

土三七的HSOS模型实验材料：磷酸缓冲盐（PBS）云南三七土三七野百合碱环磷酰胺实验动物：

昆明小鼠，雌性，18-22g，共110只本课题组成功建立了

土三七的HSOS模型实验材料：实验动物组别例(只)死亡(只)成模(只)腹水(只)PBS组10000云南三七组20000环磷酰胺组301650野百合碱组20221土三七组306185实验结果-一般情况1组别例(只)死亡(只)成模(只)腹水(只)PBS组10000实验结果-一般情况对照组土三七组野百合碱组2腹腔穿刺出清亮腹水腹腔大量腹水胶冻状大网膜Hepaticveno-occlusivediseaseassociatedwithtoxicityofpyrrolizidinealkaloidsinherbalpreparationsZheChen,Ji-RongHuo*june2010,vol.68,no6实验结果-一般情况对照组土三七组野百合碱组2腹腔穿刺出清亮腹环磷酰胺组实验结果-一般情况野百合碱组

PBS对照组3肝脏表面光滑，色红，质软肝脏充血肿胀，色暗红，质地偏硬肝脏充血肿胀，色暗红，质地偏硬杨丽朱洪怡陈哲霍继荣3种药物诱导肝小静脉闭塞病小鼠模型的比较中华肝脏病杂志2010年12月第18卷第12期ChinJHepatol，December2010，V01．18，No．12环磷酰胺组实验结果-一般情况野百合碱组PBS对照组3肝脏表实验结果-一般情况土三七(无腹水)土三七(大量腹水)

云南三七组4肝脏表面光滑，色红，质地软肝脏充血肿胀，色暗红，质地偏硬肝脏色灰白，质地硬土三七(大量腹水)

实验结果-一般情况土三七(无腹水)土三七(大量腹水)云南三实验结果

HE染色（×200）

野百合碱组环磷酰胺组土三七组

肝小叶结构不同程度破坏肝细胞变性、坏死肝窦淤血

中央静脉内皮损伤中央静脉管腔变形狭窄部分肝窦壁增厚、狭窄、闭塞实验结果HE染色（×200）野百合碱组环磷酰胺组土三七实验结果

Masson染色（×200）

野百合碱组环磷酰胺组土三七组

肝小叶结构紊乱中央静脉和肝窦明显纤维蛋白沉积

肝细胞片状变性坏死中央静脉纤维蛋白沉积肝窦无明显纤维沉积

肝小叶结构紊乱部分中央静脉和肝窦纤维蛋白沉积实验结果Masson染色（×200）野百合碱组环磷酰胺PBS组环磷酰胺组免疫组化结果-VEGF（×400）1PBS组散在淡黄色颗粒。环磷酰胺组在血管周围较多内皮细胞胞浆染成棕黄色或棕褐色PBS组环磷酰胺组免疫组化结果-VEGF（×400）1P云南三七组土三七组免疫组化结果-VEGF（×400）2野百合碱组野百合碱组大部分肝小叶血管内皮胞浆呈棕色或棕褐色；土三七组肝小叶90%以上染呈棕褐色。云南三七组土三七组免疫组化结果-VEGF（×400）2野百

土三七、野百合碱、环磷酰胺均能诱导HSOS的发生。土三七和野百合碱成模率较高，环磷酰胺成模率相对较低。各模型组存在肝窦纤维化和肝细胞凝固性坏死，与人类HSOS病理表现相似，Deleve修改后评分标准能很好的反映肝组织学变化。土三七、野百合碱、环磷酰胺均能诱导HSOS的发生。土三七VEGF可以作为HSOS诊断和预防指标之一，HSOS严重程度可能与VEGF表达增高有关。实验证实了HSOS最初肝窦内皮细胞损害、肿胀、变形、脱落，肝窦间隙增大，肝窦内红细胞进入Disse腔。随着病情进展，肝窦内皮广泛损害，导致肝窦闭塞。ChenZhe,HuoJi-Rong,YangLi,ZhuHong-Yi.Effectofligustrazineonmicemodelofhepaticveno-occlusivediseaseinducedbyGynurasegetum.JournalofGastroenterologyandHepatology.2011;26(6):1016-21.VEGF可以作为HSOS诊断和预防指标之一，HSOS严重川芎嗪对土三七诱导的小鼠

HSOS的防治作用川芎嗪对土三七诱导的小鼠HVOD有一定的防治作用，能减轻小鼠的临床症状、改善其肝功能，从而延缓病情的进展。高剂量川芎嗪组（200mg•kg-1•d-1）的防治效果较低剂量组（100mg•kg-1•d-1）更为显著。3.各组小鼠肝组织中纤溶酶原激活物抑制剂（PAI-1）表达水平与肝脏的病变轻重呈正相关，提示PAI-1可作为此模型中小鼠病情严重程度和疗效的监测指标。陈哲,霍继荣,朱洪怡etal.川芎嗪对土三七诱导的肝小静脉闭塞病小鼠肝组织PAI-1表达的影响.中国医科大学学报

2012;.41;No.254:709-12.川芎嗪对土三七诱导的小鼠

HSOS的防治作用陈哲,霍继荣强的松对土三七诱导HSOS的

防治疗效观察

1、强的松干预可降低HSOS发生，改善小鼠改善其肝功能，从而延缓病情的进展。2、与高剂量强的松（10mg·kg-1·d-1）比较，低剂量强的松（5mg·kg-1·d-1）干预在改善肝窦纤维化方面并无显著差异，5mg·kg-1·d-1可能为更为理想的防治剂量。3、TGF-β1和CTGF的表达水平反映了HSOS的病情程度、病理改变及临床转归等情况，对观察疗效、评估预后等有重要意义。 ZhuHongyi,ChuYi,HuoJirong,ChenZhe,YangLi.Effectofprednisoneontransforminggrowthfactor-beta1,connectivetissuegrowthfactor,nuclearfactor-kappaBp65andtumornecrosisfactor-alphaexpressioninamurinemodelofhepaticsinusoidalobstructionsyndromeinducedbyGynurasegetum.HepatologyResearch.2011;41(8):795-803.强的松对土三七诱导HSOS的

防治疗效观察

1、强的松干预可丹参对土三七诱导HSOS

防治机制的探讨

HSOS发病机制不明确，尚无确切疗效的药物，治疗措施有限，以预防为主。丹参是治疗心血管疾病的有效药物，对心血管系统、血小板功能和凝血机制等均有明显影响。丹参对HSOS是否有效，与剂量是否有关丹参预防HSOS效果，与PAI-1、VEGF的关系??丹参对土三七诱导HSOS

防治机制的探讨

HSOS发病丹参对土三七诱导HSOS

防治机制的探讨1、丹参可减少HSOS

发生。2、丹参200mg/kg与100mg/kg比较，200mg/kg可能对减少HSOS

发生更有效。3、丹参干预组PAI-1、VEGF表达与病理改变，证实PAI-1和VEGF可预测HSOS

发生，二者同时检测对HSOS

预后评价可能更具有临床意义。Chen,Z;Huo,JR;Yang,L(Yang,Li);Zhu,HYTitle:Effectofligustrazineonmicemodelofhepaticveno-occlusivediseaseinducedbyGynurasegetum:JOURNALOFGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGYVolume:26:6:1016-1021丹参对土三七诱导HSOS

防治机制的探讨1、丹参可减少HSO临床表现HSOS：疼痛性肝肿大、黄疸、体重增加。急性期：起病急剧，多表现为疼痛性肝肿大、体重增加，常有恶心、呕吐、黄疸等伴随症状，并可伴有肝功能异常。亚急性期：病程达数月，反复出现腹水，持续性肝肿大。慢性期：以门脉高压表现为主，与其它原因引起的肝硬化表现相似，腹水利尿剂效果差，多为难治性，常有肾功能异常；肝功能损害并出血凝血功能异常、血小板减低等。临床表现HSOS：疼痛性肝肿大、黄疸、体重增加。实验室检查血清学检查：

可有不同的肝功能损害，如转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶升高。胆红素升高程度是判断预后的重要指标之一，胆红素升高与死亡率呈正相关，血清胆红素﹥4mg/dL提示预后差。肝静脉压力梯度（HVPG）诊断价值较大当HVPG﹥10mmHg时，HSOS诊断特异性达91%，敏感性86%，HVPG﹥20mmHg提示患者预后差。BearmanSI,etalJClinOncol1993;11:1729-1736

实验室检查BearmanSI,etalJClinOHE染色：肝小叶结构破坏，肝细胞变性、坏死，肝索结构紊乱中央静脉管腔变形狭窄，管壁增厚，肝窦淤血扩张，部分肝窦壁增厚、狭窄闭塞。肝组织活检是诊断HSOS的金标准HE染色：肝小叶结构破坏，肝细胞变性、坏死，肝组织活检是诊断Masson染色：肝小叶结构破坏，中央静脉偏离或消失；胶原大量沉积，纤维间隔增多增宽。肝组织活检是诊断HSOS的金标准Masson染色：肝小叶结构破坏，中央静脉偏离或消失；胶原大影像学特点(B超)门静脉内血流充盈欠佳，探及离肝血流信号，峰值流速稍减低肝静脉内血彩黯淡，峰值流速明显减低肝中静脉尚可探及血流信号，小静脉不充盈.肝脏增大，光点增粗，回声分布不均影像学特点(B超)门静脉内血流充盈欠佳，探及离肝血流信号，峰影像学特点(CT)：

1.肝肿大，腹水，弥漫性或不规则肝密度减低，严重者呈地图状；2.增强动脉期：肝动脉呈血管增粗扭曲，肝脏可有不同程度的不均匀强化；3.门静脉期：呈斑片状、地图状高低密度改变，肝静脉显示不清。影像学特点(CT)：

1.肝肿大，腹水，弥漫性或不规则肝密度CT扫描(07-06-22)：下腔静脉肝段管腔狭窄符合布加综合征、脂肪肝、肝内多发囊肿、右肾小囊肿、腹水螺旋CT图像后处理获得“仿真腹腔血管”三维图像误诊病例CT扫描(07-06-22)：下腔静脉肝段管腔狭窄符合布加影像学特点(CT)：肝脏密度不均匀减低，增强扫描实质强化延迟，分布不均匀。肝静脉不显影或延迟显影。脾大，腹水。影像学特点(CT)：肝脏密度不均匀减低，左：增强动脉期：肝内紊乱网状血管，肝总动脉略增粗，肝脏有地图状增强右：门静脉期：病变以右肝为主，呈斑片状，地图状密度改变，肝静脉、下腔静脉肝内段变细，肝小静脉变细或闭塞影像学特点(CT)：

左：增强动脉期：肝内紊乱网状血管，肝总动脉略增粗，肝脏有地图临床表现经典的三联征：

体重上升，肝肿大疼痛和黄疸。黄疸、肝肿大和（或）右上腹疼,体重增加伴或不伴有腹水，类似布-加氏综合征(Budd-Chiarisyndrome,BCS)，利尿治疗效果不佳。与其他肝脏疾病相比，无特异性，要明确诊断要结合有用药病史，必须行肝活体组织检查。临床表现经典的三联征：临床分期(1)

急性期:

突发右上腹或肝区剧烈疼痛，肝脏增大，黄疸，并出现腹胀、腹水。也可出现脾大、肝功能损害，甚至发生肝性脑病和多器官功能衰竭。(2)

亚急性期：为持久性肝肿大，反复腹部膨隆出现腹水，部分患者有脾大、不同程度的肝功能损害。(3)

慢性期:

与其他原因所致肝硬化相似，主要表现为门静脉高压症及肝功能失代偿临床分期(1)

急性期:

突发右上腹或肝区剧烈疼痛，临床共同表现特点（1）腹水生长速度快，但不伴下肢水肿，无腹壁静脉曲张。（2）肝脏功能损害相对较轻。（3）腹水性质为漏出性、血性。（4）CT检查肝脏密度均不均匀减低，增强扫描实质强化延迟，分布不均匀，肝静脉显示不佳。

临床共同表现特点（1）腹水生长速度快，但不伴下肢水肿，

诊断标准病史有服用土三七、野百合碱等含吡咯烷生物碱成分的中草药者，有血液病和实体肿瘤患者，尤其是骨髓移植患者接受大剂量的放疗和/或化疗者。临床诊断标准目前国际上较公认的HSOS临床诊断标准是Seattle标准（修正后）和Baltimore标准，完全符合该诊断标准时诊断HSOS特异性达91%，敏感性为56%。诊断标准病史有服用土三七、野百合碱等含吡咯烷生物碱成分Seattle标准（修正后）：SCT后20天内有以下2条或2条以上表现者：①高胆红素血症，血清胆红素≧2mg/dL者②肝肿大，伴右上腹疼痛③腹水或由于水潴留导致体重增加超过原体重2%Seattle标准（修正后）：SCT后20天内有以下2条或2

Baltimore标准

SCT后21天内出现高胆红素血症（血清胆红素≧2mg/dL），同时至少有以下2条表现：①肝肿大伴有疼痛②体重增加超过原体重的5%③腹水Baltimore标准SCT后21天内出现高胆红素血症（

鉴别诊断布加综合征：（BuddChiarisyndrome，BCS）：为肝静脉和（或）下腔静脉肝段狭窄或阻塞引起肝脏排血障碍为主要表现的综合征，由于血液凝固性增加导致血栓形成。主要表现：下肢浮肿，腹壁静脉曲张等。多普勒彩超：肝静脉或下腔静脉肝段狭窄，85%以上病人可提示BCS，明确诊断：肝静脉或下腔静脉造影。鉴别诊断布加综合征：（BuddChiarisyndro布加综合征布加综合征肝、脾体积增大，信号尚均匀；增强扫描（B）可见下腔静脉肝后段明显变细(↑)，MRA（C）下腔静脉肝后段充盈缺损，明显狭窄闭塞(↑)。

肝、脾体积增大，信号尚均匀；增强扫描（B）可见下腔静脉肝后段CT对比增强肝实质表现不均匀强化，提示肝血流重新分配；a．下腔静脉上段管腔大小正常，b~e．显示下腔静脉管腔缩小，肝静脉细小显示不清；f．肝门水平的下腔静脉管腔相对较大；i．下腔静脉DSA显示上段狭窄CT：CT对比增强肝实质表现不均匀强化，提示肝血流重新分配；CT：彩色多普勒显示门静脉内血流充盈缺损，周边见少许血流信号

肝静脉及门静脉血栓形成门静脉内见实性回声充填B超影像学特点彩色多普勒显示门静脉内肝静脉及门静脉血栓形成B超影像学特点病毒性肝硬化：血清病毒标志物阳性；HSOS

布加综合征肝硬化肝硬化CT:肝脏缩小、肝裂增宽病毒性肝硬化：血清病毒标志物阳性；HSOS布加综合征肝硬化肝硬化HSOS

布加综合征腹胀—腹水肝大脾大食道V曲张侧腹壁V曲张双下肢水肿肝硬化HSOS布加综合征腹胀—腹水肝硬化HSOS

布加综合征WBC↓↑PLT↓↓↓ALB↓↓↓TBIL↑↑↑PT↑APTT↑肝硬化HSOS布加综合征WBC↓↑PLT↓↓↓ALB↓↓↓移植物抗宿主反应（graftversushostdisease，GVHD）通常在同种异体骨髓移植后20天左右发病，主要表现为皮疹、腹泻、胆汁淤积性黄疸等，少有肝实质受累。血清学检查碱性磷酸酶升高显著，ALT与AST轻度升高，HVPG升高不明显，肝活检表现为胆管炎性改变和胆汁淤积可与HSOS鉴别。移植物抗宿主反应（graftversushostdis淤血性肝大（congestivehepatopathy，CH）由于各种原因引起右心功能不全导致肝淤血，临床表现主要为双下肢浮肿、呼吸困难等右心功能不全表现；药物性肝损：有服用肝损药物史；胆道疾病：

可经B超或造影明确诊断。淤血性肝大（congestivehepatopathy，CHSOS

治疗治疗原则：HSOS仍缺乏有效的治疗方法，停用肝损药物。基本同肝硬化的治疗。积极予以保肝治疗，低盐饮食、利尿。抗血栓形成、抗纤维化、