银屑病的临床治疗大连皮肤病医院宋顺鹏课件

银屑病的临床治疗

大连市皮肤病医院

吕成志、宋顺鹏

银屑病的临床治疗

大连市皮肤病医院

吕成志、宋顺鹏

一、概要

（一）概念、渊源及发病机制

银屑病是一种常见的，以表皮增殖和炎症为特征的红斑鳞屑性皮肤病；少数非寻常型银屑病的表现为脓疱、关节炎和红皮病型银屑病。

巢元方<诸病源候论>581-618：干癣候、白癣候；

欧洲中世纪称Lepro-银屑病，视为麻风病的一种。

一、概要

（一）概念、渊源及发病机制银屑病是Wielan1752-1812年提出为一个独立的疾病；1818年开始认识到银屑病和关节可能相关；HebraF(1816-1880)与其学生Auspitz对于银屑病有了一个准确的描述；1959年Vermawrighs提出银屑病性关节类；1964年美国风湿病协会首次分类区分于为类风湿性关节炎。我国的人群发病率1984年：0.12%至0.32%；男性多于女性、北方多于南方、城市高于农村。Wielan1752-1812年提出为一个独立的疾病；发病病因及机制：涉及遗传、感染、外伤、气候、工作、居住环境、药物因素、不良的生活方式、精神压力、内分泌变化所致免疫、炎症、神经介质、细胞增殖与凋亡、微循环障碍等异常反应的发生。近年来多数学者认为：银屑病是以皮肤和关节为突出表现的多系统疾病与自身免疫病（节段性回肠炎、多发性硬化等）、代谢终合症（心血管疾病、肥胖、糖尿病等）、淋巴瘤等有共同慢性系统性炎症相关的病因和发病机制。发病病因及机制：涉及遗传、感染、外伤、气候、工作、居住环境、（二）治疗目的由于银屑病的治疗没有明确的靶点，目前只能达到近期效果，所以治疗的目的在于控制病情，延缓向全身发展的进程；减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状；稳定病情，避免复发；尽量避免副作用；提高患者生活质量。（二）治疗目的（三）治疗原则正规：强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法(循证医学证据)。安全：

各种治疗方法均应以确保患者的安全为首要。不能为追求近期疗效而导致严重副反应的发生。不应使患者在没有医生指导的情况下，长期应用对其健康有害的方法。个体化：

在选择治疗方案时，要与患者交朋友全面考虑到银屑病患者的病情、需求、耐受度、经济承受能力、既往治疗史及药物的副作用等，综合、合理地选择制定治疗方案（其中包括整体调节，行为矫正及药物/物理疗法综合应用等）。（三）治疗原则

（四）银屑病的治疗方案：

医生需在坚持治疗原则的基础上，结合患者的个体情况灵活掌握。

（1）轻度银屑病：外用药治疗为主，可考虑光疗，但是必须考虑不良反应。（2）中重度银屑病：紫外线、光化学疗法、甲氨蝶呤、环孢素、维A酸类、生物制剂、联合治疗。（3）脓疱型银屑病：维A酸类、甲氨蝶呤、环孢素、光疗法/光化学疗法、生物制剂、支持治疗、联合疗法。（4）红皮病型银屑病：维A酸类、环孢素、甲氨蝶呤、生物制剂、支持治疗、联合疗法。（5）关节病型银屑病：非甾体类抗炎药、甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、生物制剂、支持治疗、联合治疗。

二、西医治疗

（一）外用药治疗银屑病急性期宜用温和的保护剂和润肤剂；稳定期和消退期可用作用较强的药物，但应从低浓度开始。一般每天2次。二、西医治疗

（一）外用药治疗银屑病急性期宜用温和的保护剂1、使用无药物成分的保湿剂、润肤剂，目的是为角质层提供足够的水分及保持一定的湿度，可广泛用于银屑病的轻度，急性期、进行期及红皮病型。治疗。治疗有效率为15%--47%。（1）保湿剂：烟酰胺、尿囊素、神经酰胺等（2）润肤剂：凡士林、甘油、矿物油、尿素及二甲基硅油、维生素e等。1、使用无药物成分的保湿剂、润肤剂，目的是为角质层提供足够的2、维A酸类：种类：0.025%～0.1%全反式维A酸、0.05%异维A酸、0.1%阿达帕林凝胶、0.01%、0.05%及0.1%他扎罗汀(x类孕妇用药)等。机制：受体选择性，调节角质形成细胞的异常分化，抑制过度增殖，影响免疫系统及炎症过程等。临床应用：寻常型轻、中度斑块状。与糖皮质激素联合。副作用：局部刺激性，不宜日晒，育龄妇女有生育风险，儿童不宜。2、维A酸类：3、维生素D3衍生物：代表药物：卡泊三醇（澳夫清、达力士、CPT）他卡西醇（萌尔夫）骨化三醇机制：抑制KC增生，促进正常分化，并有免疫调节作用等。临床应用：卡泊三醇是目前轻到中度银屑病的第一线外用药。可与UVB、糖皮质激素联合使用。3、维生素D3衍生物：通过与维生素D受体结合抑制表皮细胞增殖，促进正常分化，抑制中性粒细胞积聚和调节皮肤炎症，常用量不影响血钙。CPT8-12周疗程，80%以上的病人可取得满意效果，对多数银屑病病人，CPT见效后仍需间歇性维持治疗，以防逐渐复发。通过与维生素D受体结合抑制表皮细胞增殖，促进正常分化，抑制中

卡泊三醇局部主要副作用为皮肤刺激症状，35%的患者出现烧灼感、瘙痒、水肿、表皮剥脱、干燥、红斑，约5%病人可因此停药。推荐剂量100g/w。卡泊三醇不能与可改变基础pH值的乳酸合用所有卡泊三醇制剂均属于C类妊娠用药。

卡泊三醇局部主要副作用为皮肤刺激症状，35%的患者出现烧灼4、焦油类：种类：5%煤焦油、1%～5%煤焦油、5%～10%黑豆馏油、5%糠馏油。作用：止痒、抗表皮增殖、免疫抑制、抗炎、角质促成及角质溶解，及吸收光谱为330nm－550nm的光毒性作用等。临床应用：斑块状银屑病、掌跖、头皮银屑病，忌用于红皮病型和脓疱型。副作用：光敏感、引起毛囊炎及痤疮样疹、黑子样斑、原发刺激和急性接触性皮炎、致癌致畸。有臭味、污染衣物。4、焦油类：研究认为1%-5%的煤焦油为角质促成剂，5%-10%煤焦油为角质溶解剂。外用煤焦油加UVB照射对轻型寻常型银屑病非常有效；而煤焦油和皮质类固醇激素外用有协同作用(昼用中效皮质类固醇激素，夜用煤焦油)。在孕期短期使用风险很小，但儿童禁用。研究认为1%-5%的煤焦油为角质促成剂，5%-10%煤焦油为5、地蒽芬别名：蒽林对慢性斑块状银屑病治疗已超过80年；近10年来的进展情况:(1)短暂涂药法①涂药时间缩短，仅对皮损或对全身皮肤表面用药10-30min，每日1次；②药物浓度由1%逐渐递增。此法收到满意的疗效；

5、地蒽芬别名：蒽林对慢性斑块状银屑病治疗已超过80年；制成可洗去(wash-Off)的配方，洗去后仍有足够的蒽林存在皮损中，即无需封包而能获得临床效果。C类孕妇用药，儿童禁用。蒽林能吸收紫外线光谱，故可以与UVA或UVB联合应用；制成可洗去(wash-Off)的配方，洗去后仍有足够的蒽林存6、他克莫司和吡美莫司抑制多种炎症细胞因子的合成。用于面部和间擦部位。常见副作用为烧灼感和瘙痒。C类孕妇用药，未发现增加皮肤肿瘤的发生率6、他克莫司和吡美莫司抑制多种炎症细胞因子的合成。7、糖皮质激素（甾体抗炎剂）：低效:：0.5％～2.5％醋酸氢化可的松、0.25％～1％甲基泼尼松龙；中效：0.1％丁酸氢化可的松、0.1％地塞米松、0．1％曲安西龙、0．03％特戊酸氟美松、0.1％糠酸莫米松；强效：0.5％肤氢松、0.1％戊酸倍他米松、0.1％氯氟舒松；特强效：0.05％丙酸氯倍他索、0.05％卤美他松、0.05％醋酸双氟拉松。临床应用：

主要通过抗炎、抗增生和免疫抑制而治疗银屑病。用于治疗抵抗或其它外用药效果差的部位，如面部、头皮和屈侧。7、糖皮质激素（甾体抗炎剂）：注意：

(1)治疗本病见效快，但停药易反跳或转变成不稳定性或脓疱型银屑病；(2)强效激素（澳能）最好仅用于发生于手、足和头皮等部位且局限、顽固者，一般不宜超过3个月；(3)采用冲击量的局部治疗可减少长期使用引起的局部皮肤萎缩、毛细血管扩张及萎缩纹，对HPA轴的抑制等副作用；(4)其疗效不仅与药物浓度及激素本身固有活性有关，也取决于赋形剂，如赋形剂聚乙二醇能增强对皮肤的穿透性。软性外用皮质类固醇激素保留了局部疗效，同时更少的全身副作用；（5）所有外用激素均属于C类孕妇用药。注意：

(1)治疗本病见效快，但停药易反跳或转变成不稳定性或8、细胞毒性药物：种类：芥子气软膏、喜树碱二甲基亚砜溶液、0.05%盐酸氮芥水溶液或酒精溶液等临床应用：寻常型银屑病稳定期及顽固者，头、面部以不用为宜。急性进行期及有肝肾功能不全者禁用。还有色素沉着，致突变、致畸等副作用。银屑病的临床治疗大连皮肤病医院宋顺鹏课件9、其他：0.01%～0.025%辣素软膏10%～15%喜树碱等。银屑病的临床治疗大连皮肤病医院宋顺鹏课件10、封包疗法

塑料封包可增强疗效，但长期应用可有皮肤刺激等副反应，现已有可安全封包长达1周的亲水性胶质敷料，对慢性斑块状银屑病高度有效。10、封包疗法

塑料封包可增强疗效，但长期应用可有皮肤刺激等

外用药物治疗仍然为银屑病治疗的主要方法。但不管选择何种治疗药，临床医师均应权衡利弊并根据银屑病的类型、表现、严重程度以及患者的选择而确定。卡泊三醇、他扎罗汀、中效与强效的糖皮质激素可作为局部治疗的一线药物。

中国银屑病治疗指南（2008版）外用药物治疗仍然为银屑病治疗的主要方法。但不管选择何种治疗（二）物理治疗主要是指光疗，借助中长波、紫外线对表皮异常细胞的穿透及破坏力来治疗皮肤病。1、长波紫外线（UVA）：波长为320～400nm，单独应用UVA照射治疗对轻至中度的银屑病有一定效果，UVA治疗最常用作PUVA治疗的组成部分。注意光毒性反应。（二）物理治疗主要是指光疗，借助中长波、紫外线对表皮异常细胞2、光化学疗法(PUVA)：光化学疗法是UVA结合口服或外用补骨脂素(8-MOP、5-MOP或TMP)的方法。主要用于治疗中、重度银屑病。包括泛发性寻常型银屑病、局限性斑块型银屑病(可外用补骨脂+UVA)、红皮病型银屑病和脓疱型银屑病。口服补骨脂可引起胃肠道症状，如恶心等；UVA照射量大可致皮肤红斑、灼热、水疱等。长期应用PUVA可致皮肤老化、色素沉着和皮肤癌；有增加白内障的危险性。2、光化学疗法(PUVA)：3、宽谱UVB：为波长290～320nm的中波紫外线，常用于治疗中、重度银屑病，或局部顽固性斑块。但可致红斑、晒伤、色素沉着。长期照射有致癌的可能性。宽谱UVB可以和内用药和（或）外用药联合应用以增加疗效。副作用：光毒性反应3、宽谱UVB：4、窄谱UVB：为波长311nm(308,310,311,312)的中波紫外线，治疗银屑病的疗效佳,而红斑、色素沉着,DNA损伤及致癌等副作用小。窄谱UVB治疗优于宽谱UVB，比PUVA治疗安全。窄谱UVB可单独使用,亦可与一些外用制剂和内用药联合应用。是目前应用较多的一种光疗，可用于各种类型的寻常型银屑病。4、窄谱UVB：5、308准分子激光：波长308nm，属脉冲气体激光，穿透力极强，对皮损处浸润的T细胞有直接细胞毒作用，诱导T细胞的凋亡和抑制细胞因子的产生。可用于局限性慢性斑块状银屑病、头皮部位银屑病。注意光疗的规范化应用，防治光毒性反应。其它物理疗法：温泉浴、海水浴等。5、308准分子激光：（三）内用药治疗1.维A酸类：阿维A治疗斑块型、脓疱型、掌跖型、点滴型、红皮病型银屑病是有效的。12周时观察，银屑病皮疹和严重度下降57％。严重的患者中70％经过1年的治疗后有明显的改善。长期使用是安全的，无时间的限制，因此持续治疗是有效的。虽然出现骨质变化的症状很少见，但对于部分出现韧带和腱钙化的患者，应限制其长期使用。首选治疗:泛发性脓疱型银屑病、红皮病型银屑病；与其他治疗联合应用:掌跖脓疱病、泛发性斑块型银屑病；单疗法或辅助治疗:关节病型银屑病。（三）内用药治疗阿维A酯及其碳二甲苯酸代谢物阿维A酸已显示对各型银屑病有效，两者疗效类同；后者口服易吸收，分布广泛，亲脂性比前者小得多，半衰期仅为50h，对泛发性脓疱性银屑病时用量较大(约40mg/d)，对红皮病型银屑病仅需较低量(<25mg/d)；对广泛性斑块状银屑病与UVB或PUVA联合治疗高度有效。阿维A酯及其碳二甲苯酸代谢物阿维A酸已显示对各型银屑病有效，有效的系统维甲酸类是银屑病的最佳长期维持治疗药物（长达30年的持续治疗）但不幸的是，由于持续的致畸性，几乎不可能用于育龄妇女。阿维A的理想使用患者：年轻、瘦弱、无血脂升高的男性有效的系统维甲酸类是银屑病的最佳长期维持治疗药物（长达30年2.甲氨蝶呤:是有效的银屑病治疗药物,根据疾病的严重性、耐受性、治疗的迫切性和患者对医嘱的依从性应用甲氨蝶呤。主要用于红皮病型银屑病、关节病型银屑病、急性泛发性脓疱型银屑病、严重影响功能的银屑病,如手掌和足跖、广泛性斑块型银屑病。2.甲氨蝶呤:MTX治疗银屑病因其可靠疗效已应用已超过20年，可抑制T细胞介导的免疫反应，并作用于体内增殖的被激活的淋巴细胞，抑制角质形成细胞增殖。现应用周间歇治疗(每12h1次，在36h内共服3次)，总量不超过15mg/周。另一种口服脂溶性叶酸拮抗剂匹立曲新(Pirtrexim)，对肝脏的损伤较轻，但疗效不如MTX。另据研究血钙低将影响银屑病患者MTX的治疗。MTX治疗银屑病因其可靠疗效已应用已超过20年，可抑制T细胞主要副作用有厌食、造血系统、骨髓抑制及肝、肾功能障碍限制了使用人群。禁忌症为肝肾功能不全、造血功能异常、妊娠、活动性溃疡等服药期间不能同时服用非甾体抗炎药，否可加重骨髓抑制；严谨怀孕。服用小剂量叶酸可减少不良反应主要副作用有厌食、造血系统、骨髓抑制及肝、肾功能障碍限制了使肝硬化扫描（fibroscan）联合纤维化检测（fibrotest）是非常敏感的评估肝硬化的无创技术

LiverInt.2007Jun27;(5):639-45BerendsMA,Snoek,JdejongEM,VanKriekenJH,deKnegtRJ.银屑病的临床治疗大连皮肤病医院宋顺鹏课件3.抗生素：细菌、病毒或真菌感染是银屑病发病的重要诱因,通过应用药物控制感染,可以达到治疗银屑病的目的。主要应用于伴有上呼吸道感染的点滴状银屑病、寻常型银屑病和一些红皮病型、脓疱型银屑病,可选用相应的对溶血性链球菌有效的抗生素,如青霉素、红霉素、头孢菌素等。3.抗生素：4．环孢素具有抑制KC增殖、调节细胞因子及降低中性粒细胞趋化性等作用。2mg/(kg.d)小剂量应用，一般不应超过5mg/(kg.d)。其新型微小乳剂neoral能更好更迅速的吸收，具较大的生物利用度，对本病疗效更好。4．环孢素具有抑制KC增殖、调节细胞因子及降低中性粒细胞趋化肾毒性是其主要的不良反应,因此要认真监测,必要时可咨询肾病学家。严重的银屑病在环孢素停止治疗后2个月可能复发。对各种类型的银屑病有效,但往往用于严重的和各种疗法治疗失败的银屑病患者。银屑病的临床治疗大连皮肤病医院宋顺鹏课件不需要避孕，必要时可在怀孕期间给以环孢素。即使血肌酐正常，也可发生重度肾功能不全补充镁通过调节一氧化氮酶活性防止慢性环孢素肾毒性。理想的使用环孢素患者：年轻、健康、血肌酐低、舒张压低的瘦女性不需要避孕，必要时可在怀孕期间给以环孢素。5.糖皮质激素:应用糖皮质激素可能导致红皮病型或泛发性脓疱型银屑病,因此只有皮肤科医生认为绝对需要时才可应用。适应证：难以控制的红皮病型银屑病；其他药物无效或泛发性脓疱型银屑病；可造成严重关节损害的急性多发性关节病型银病。剂量：应用较高剂量的皮质激素，如泼尼松每日1.0mg/kg口服，逐渐减量。5.糖皮质激素:6.吗替麦考酚酯:是一种新型免疫抑制剂可抑制淋巴细胞的增殖。主要用于中度以上斑块状银屑病和关节病型银病。副作用待观察，用药期间应定期查血常规、肝肾功能。6.吗替麦考酚酯:7.羟基脲:应用较少，疗效略低于前述药物但相对便宜，禁忌症和不良反应较少，可应用于不能耐受其他系统疗法的有高血脂症，轻度肾功能不全和心肺疾病的患者。7.羟基脲:8.其他可能应用的药物:柳氮磺胺吡啶、氨苯砜、甲砜霉素左旋咪唑、转移因子、秋水仙碱等8.其他可能应用的药物:9、生物制剂治疗（1）依那西普：依那西普是一种人源TNF-α受体抗体融合蛋白，能与可溶性TNF-α、TNF-b结合，并使之丧失生物活性。该药于1998年经美国FDA批准用于治疗类风湿性关节炎，2002年批准用于治疗银屑病性关节炎，2004年批准用于治疗寻常型银屑病。国产依那西普药品名为益赛普。9、生物制剂治疗选用本药治疗必须为中、重度银屑病，PASI评分≥10分，并明显影响患者的生活质量（DLQI>10）；病情持续6个月系统治疗无效。除此之外至少要满足下列一条：(1)病情处于高风险的水平，由于药物相关毒性，难以使用标准治疗；(2）不能耐受标准系统性治疗;(3）对标准治疗无反应;(4）必须反复住院才能控制病情;(5)因患有合并症而妨碍系统性治疗药物的使用;(6)患有严重的红皮病型和脓疱型银屑病;(7)患有关节病型银屑病。选用本药治疗必须为中、重度银屑病，PASI评分≥10分，并明推荐用法：50mg皮下注射，2次/周，3个月后1次/周维持治疗。本药有助于缓解银屑病患者抑郁情绪、减轻疲劳感。推荐用法：50mg皮下注射，2次/周，3个月后1次/周生物制剂治疗（2）英夫利昔单抗（类克）：是一种TNF-a单克隆抗体，通过细胞毒作用杀伤膜表面TNF-a，还能诱导活化T细胞凋亡。对不稳定的红皮病型或脓疱型银屑病可迅速控制病情，与甲氨蝶呤相比，没有肾毒性和肝毒性，其缺点是必须缓慢注射。生物制剂治疗美国FDA在2006年批准该药用于治疗银屑病，我国药监局去年8月份正式批准该药用于中重度银屑病的治疗。推荐用法：5mg/kg,静脉点滴给药时间为第0，2，6周，以后每8周1次。银屑病的临床治疗大连皮肤病医院宋顺鹏课件（3）戈利木单抗：是一种全人源化的抗TNF-a的IgG1k单克隆抗体。加拿大FDA已批准戈利木单抗单用或与甲氨蝶呤联用以缓解成人患者的中至重度银屑病关节炎症状与体征。每月1次，皮下或静脉注射可显著改善银屑病患者关节症状、皮损及甲损害。（3）戈利木单抗：(4)生物制剂特点一种具有突破性意义的治疗方法比起传统化学药物，治疗靶点明确且副反应少治疗成本高地域差异及个人医保问题长期疗效及其安全性仍需监测(4)生物制剂特点一种具有突破性意义的治疗方法12、免疫治疗

灭活分支杆菌疫苗也可诱导Th2细胞因子释放，皮内注射可显著改善银屑病症状。研究还发现，皮内注射有免疫调节作用的T细胞肽，通过增加IL-10含量，降低TFN-γ的产生等,使得Thl型向Th2型转换，对银屑病有治疗效果。12、免疫治疗

灭活分支杆菌疫苗也可诱导Th2细胞因子释放，

三、中医治疗中医中药治疗在我国银屑病的治疗中有悠久的历史。采用循征医学的方法，将银屑病的临床表现和中医的辩证辨病相结合，归纳为主要八个中医症型、采取内治、外治相结合。是目前银屑病治疗的主要方法之一。三、中医治疗（一）中医内治1、症型及治疗原则（1）血热风盛型（寻常型进行期）：治则为清热凉血去风，方用凉血四物汤和消风散加减。2、血瘀肌肤型（寻常型静止期）：治则为活血化瘀，方用活血逐瘀汤加减。3、血虚风燥型（寻常型消退期）：治则为养血去风，方用当归饮子和四物汤加减。4湿热蕴藉型（局限或掌跖脓疱型）：治则为清热利湿，方用萆解渗湿汤加减。（一）中医内治1、症型及治疗原则5、火毒炽盛型（泛发脓疱型）：治则为泻火解毒，方用黄连解毒汤合五味消毒饮。6、风湿阻络型（关节病型）：治则为去风化湿、活血通络，方用独活寄生汤和三藤加减。7、热毒伤阴型（红皮病型银屑病）：治则为清热解毒、养阴凉血方用清营汤和生脉饮加减。8、阴虚燥热型（泛发或红皮病型银屑病的恢复期）：治则为滋阴降火，补益肝肾，方用六味地黄汤加减。5、火毒炽盛型（泛发脓疱型）：治则为泻火解毒，方用黄连解毒汤2、临床可供选择的主要中药（1）白花蛇舌草、半枝莲、山豆根、土茯苓、土大黄等（2)金银花、连翘、虎杖、蒲公英、黄伯、凤尾草等(3)金环蛇、银环蛇、眼镜蛇、乌稍蛇、全蝎、蜈蚣、僵蚕等(4)雷公藤、昆明山海棠，斑蝥等有毒中药对掌跖脓疱型和关节型银屑病具有可靠疗效。（5）中成药：复方青黛胶囊（丸）、雷公藤多甙、郁金银屑片、银屑灵、银屑冲剂等，主要为清热解毒，适用寻常型银屑病的治疗，及其他类型的辅助治疗。丹参、蝮蛇抗栓酶注射液主要为活血化瘀中药；清开灵、甘草甜素、川虎宁注射液主要为清热解毒中药，黄芪注射液主要用于调节免疫。其它中药单体：白芷、独活、青黛、甘草、补骨脂素等也在临床广泛应用。2、临床可供选择的主要中药（1）白花蛇舌草、半枝莲、山豆根、（二）中医外治1、药浴、熏蒸、湿敷；2、刺络拔罐、压痘、埋线、耳针等作用辅助的治疗方法（二）中医外治四、

心理治疗（心理学干预）心理治疗是指医务人员通过医学心理的原理和方法(言语、表情、姿势、态度和行为)，或是通过相应器械及环境来改善患者的感觉、认识、表情、性格、态度及行为，使患者增强信心，消除紧张，恢复患者的失代偿、失调节功能的状态，从而达到治疗疾病的目的。神经心理免疫学领域的诸多新进展，使人们认识到心理压力对机体免疫能力可产生深刻影响。研究发现超过60%银屑病患者都认为心理压力是其发病的关键因素。事实上，具有高度心理压力的银屑病患者，如病态焦虑等，对传统的PUVA疗法要比那些无心理压力的患者疗效差。20年的研究结果证实银屑病患者存在心神失调的物质基础，银屑病是典型的心身性皮肤病，单纯对抗治疗效果不佳。四、心理治疗（心理学干预）心理治疗是指医务人员通过医学心理让患者直接倾诉心理上的不适，通过进行认知行为疗法和心理放松技术，作为辅助治疗，可显著改善银屑病病情。许多学者认为，对银屑病患者进行传统方法治疗时应辅以适当的心理干预治疗。心理治疗可采用个别治疗、集体治疗、家庭治疗和社会治疗的方式，也可采用生物反馈疗法和腹式呼吸训练，以增强患者内在的免疫调节功能。让患者直接倾诉心理上的不适，通过进行认知行为疗法和心理放松技

五、银屑病治疗现状与解决途径（一）治疗现状：患者及家属不满意医生不满意

（医学的局限性及医学知识的不对称性)五、银屑病治疗现状与解决途径

患者对治疗满意吗?

美国国家银屑病协会调查，1998年开始病情严重的银屑病病人中87%仅采用外用药物治疗认为治疗失败的患者认为治疗不积极的患者受访者百分比N>17,000患者患者对治疗满意吗?

美国国家银屑病协会调查，1998年患者对治疗满意吗?

欧洲2002年调查在受访者中(N=~10000)，大约3/4(72%)的病人对医生的治疗不满意或基本满意患者对治疗满意吗?

欧洲2002年调查在受访者中(N患者不满意的主要原因疗效不佳疾病复发副作用大麻烦耗时医疗费用高

治疗不足治疗过度多重原因其中不合理治疗（选药)医生个人其中有不合理治疗选剂型的、花费时间患者不满意的主要原因疗效不佳治疗不足治疗过度多重原因其中不合频繁复发的患者对治疗更为不满患者的不满意度（%）整体上123复发的次数频繁复发的患者对治疗更为不满患者的不满意度（%）整体上123

治疗不满意的后果

对医生的依从性差病人：有病乱投医或放弃治疗家人：多方求医，任其自然（花钱受罪怨声载道只得用脚投票）治疗不满意的后果

乱就医听信虚假广告在各种虚假广告的宣传下，很容易被所谓的“彻底治愈”的广告语打动，继而接受非正规的治疗，到头来不仅浪费医药费，而且使病情加重、导致更严重的后果当看不到明确的治疗效果时就会奔波于各种医院求医问药。患者的依从性差给虚假医疗广告

带来商机严楚l丽等,解放军护理杂志.2013;30(12)乱就医听信虚假广告在各种虚假广告的宣传下，很容易被所谓的影响患者依从性的因素Adaptedfrom:Feldmanetal.JAmAcadDermatol2008;59(6):1009–16依从性治疗效果治疗情况疾病情况病人情况治疗满意度医生的因素影响患者依从性的因素Adaptedfrom:Feldma患者的因素年龄、性别、性格、职业、在治疗上花费的时间、经济状况、对治疗的信心皮损严重程度及部位DQOL疗效、费用、副作用、使用方便程度等疾病的因素治疗方案的因素患者的因素年龄、性别、性格、职业、在治疗上花费的时间、经济医生不满意原因SterryW,etal.BrJDermatol.2004Aug;151Suppl69:3-17.使用不方便和不易于接受；或者费用高患者难以接受1.长期治疗中的安全性及毒副作用无法允许延长使用问题2.监测的复杂性与艰巨性3.治疗对象的年龄及性别限制4.药物之间及药物与其它治疗方法间的安全性5.禁忌症的掌握1.药物及治疗方法的局限性（患者需求高，但很少能达到）2.作用机制广泛，不具有靶向性，缺乏特异性3.疗效慢或难以长期维持，不能使病情持续缓解技术有效性安全性便利与经济性由于患者就诊的自由无序及当下的医疗环境使医生趋于保守，加之医生在主观上缺乏细心耐心致使医患沟通不够也是主要原因之一。医生不满意原因SterryW,etal.BrJDer医生治疗方案难选择：长期治疗有争议治疗方法有效性安全性是否适合长期治疗光化学疗法可缓解70%-80%患者光照损伤、黑色素瘤和其他非黑色素瘤皮肤癌风险增加、眼睛损伤及恶心、呕吐等副作用推荐2000Jcm-2UVA甲氨蝶呤超过75%银屑病患者可减少50%疾病严重性；近期研究证明为PASI75为61%胎儿死亡/流产、骨髓抑制或肝脏毒性、严重皮肤反应等若长期使用，需评估肝毒性阿维A单药治疗有效性受限制胎儿死亡/流产，皮肤毒性、秃头症、皮肤与粘膜毒性怀孕前需要停药2年以上羟基脲治疗满意率从45%-80%骨髓抑制、致畸性、胃肠道副作用、色素沉着过度、肾功能障碍不推荐SterryW,etal.BrJDermatol.2004Aug;151Suppl69:3-17.医生治疗方案难选择：长期治疗有争议治疗方法有效性安全性是否适（二）解决途径鉴于银屑病基础研究没有突破，临床方面大多患者不满意，所用的药物及治疗方法利弊兼得、众说纷纭、莫衷一是，靠常规之策难以摆脱目前银屑病在治疗上的尴尬和窘境。坚持走中西医结合道路，举全院之力，持续加强学科建设，方是当下解决银屑病治疗问题唯一途径。学科建设1：选配学科带头人组建学科队伍2：建立专病门诊专病病房和银屑病俱乐部3：将医教研预防保健健康教育融为一体4：针对上述依从性差的问题进行了逐一梳理，并采取相应的应对措施。（二）解决途径鉴于银屑病基础研究没有突破，临床方重点1：门诊治疗简单化，选择副作用小、简便易行的治疗方法、减少用药变化

2：住院治疗强调与患者的交流研讨，选择最佳个体化治疗方案，解除患者对潜在副作用的恐惧，在注重安全性的前提下，关注疗效尽快控制疾病，并采取联合、循环、序贯疗法，以减轻毒副作用，同时考虑患者的经济承受力3：通过银屑病俱乐部多与患者沟通改善医疗服务，提高病人的DQOL：让疾病以最轻状态和健康共处，提高病人的依从性重点让患者参与治疗让患者参与治疗方案（兼顾疗效、副作用、费用、使用方便程度等）的制定，治疗过程中要随时与患者沟通并对患者病情进行评估；也要让患者知道要完全消除皮损是不现实的。鼓励患者了解本病的并发症，加强日常生活的自我管理，如饮食、睡眠、心情、锻炼、减轻体重和戒烟等。（医生要多花时间了解病人和病情）让患者参与治疗让患者参与治疗方案（兼顾疗效、副作用、费用、使

总之在人类对银屑病的认知：仍然处于盲人摸象的今天

如何对待银屑病病人？如何治疗银屑病？

久久流传于人间的美国医生特鲁多墓志铭：TOcuresometimes,TOrelieveoften,TOcomfortalways,

有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。银屑病治疗不要迷信权威，患者最需要的是：医护人员对银屑病病人的热心，对此病治疗的细心和耐心。

希望诸位同仁；在面对银屑病病人时首先要让病人对你的服务态度满意，这样才有机会对你的水平满意，你就更有机会成为“有水平”的好医生。总之在人类对银屑病的认知：仍然处于盲人摸象的今天银屑病治疗的特色

银屑病治疗的特色银屑病治疗的特色

银屑病治疗的特色

建立银屑病俱乐部，通过健康促进，提高患者身心调整能力与依从性

建立银屑病俱乐部，通过健康促进，提高患者身心谢谢！辽宁省麻风病防治中心大连市性病诊治中心大连医科大学教学医院辽宁中医药大学教学医院大连医科大学硕士培养点西医皮肤科、性病科大连市一级重点学科中医皮肤科一辽宁省卫生厅及国家中医药管理局重点专科谢辽宁省麻风病防治中心银屑病的临床治疗

大连市皮肤病医院

吕成志、宋顺鹏

银屑病的临床治疗

大连市皮肤病医院

吕成志、宋顺鹏

一、概要

（一）概念、渊源及发病机制

银屑病是一种常见的，以表皮增殖和炎症为特征的红斑鳞屑性皮肤病；少数非寻常型银屑病的表现为脓疱、关节炎和红皮病型银屑病。

巢元方<诸病源候论>581-618：干癣候、白癣候；

欧洲中世纪称Lepro-银屑病，视为麻风病的一种。

一、概要

（一）概念、渊源及发病机制银屑病是Wielan1752-1812年提出为一个独立的疾病；1818年开始认识到银屑病和关节可能相关；HebraF(1816-1880)与其学生Auspitz对于银屑病有了一个准确的描述；1959年Vermawrighs提出银屑病性关节类；1964年美国风湿病协会首次分类区分于为类风湿性关节炎。我国的人群发病率1984年：0.12%至0.32%；男性多于女性、北方多于南方、城市高于农村。Wielan1752-1812年提出为一个独立的疾病；发病病因及机制：涉及遗传、感染、外伤、气候、工作、居住环境、药物因素、不良的生活方式、精神压力、内分泌变化所致免疫、炎症、神经介质、细胞增殖与凋亡、微循环障碍等异常反应的发生。近年来多数学者认为：银屑病是以皮肤和关节为突出表现的多系统疾病与自身免疫病（节段性回肠炎、多发性硬化等）、代谢终合症（心血管疾病、肥胖、糖尿病等）、淋巴瘤等有共同慢性系统性炎症相关的病因和发病机制。发病病因及机制：涉及遗传、感染、外伤、气候、工作、居住环境、（二）治疗目的由于银屑病的治疗没有明确的靶点，目前只能达到近期效果，所以治疗的目的在于控制病情，延缓向全身发展的进程；减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状；稳定病情，避免复发；尽量避免副作用；提高患者生活质量。（二）治疗目的（三）治疗原则正规：强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法(循证医学证据)。安全：

各种治疗方法均应以确保患者的安全为首要。不能为追求近期疗效而导致严重副反应的发生。不应使患者在没有医生指导的情况下，长期应用对其健康有害的方法。个体化：

在选择治疗方案时，要与患者交朋友全面考虑到银屑病患者的病情、需求、耐受度、经济承受能力、既往治疗史及药物的副作用等，综合、合理地选择制定治疗方案（其中包括整体调节，行为矫正及药物/物理疗法综合应用等）。（三）治疗原则

（四）银屑病的治疗方案：

医生需在坚持治疗原则的基础上，结合患者的个体情况灵活掌握。

（1）轻度银屑病：外用药治疗为主，可考虑光疗，但是必须考虑不良反应。（2）中重度银屑病：紫外线、光化学疗法、甲氨蝶呤、环孢素、维A酸类、生物制剂、联合治疗。（3）脓疱型银屑病：维A酸类、甲氨蝶呤、环孢素、光疗法/光化学疗法、生物制剂、支持治疗、联合疗法。（4）红皮病型银屑病：维A酸类、环孢素、甲氨蝶呤、生物制剂、支持治疗、联合疗法。（5）关节病型银屑病：非甾体类抗炎药、甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、生物制剂、支持治疗、联合治疗。

二、西医治疗

（一）外用药治疗银屑病急性期宜用温和的保护剂和润肤剂；稳定期和消退期可用作用较强的药物，但应从低浓度开始。一般每天2次。二、西医治疗

（一）外用药治疗银屑病急性期宜用温和的保护剂1、使用无药物成分的保湿剂、润肤剂，目的是为角质层提供足够的水分及保持一定的湿度，可广泛用于银屑病的轻度，急性期、进行期及红皮病型。治疗。治疗有效率为15%--47%。（1）保湿剂：烟酰胺、尿囊素、神经酰胺等（2）润肤剂：凡士林、甘油、矿物油、尿素及二甲基硅油、维生素e等。1、使用无药物成分的保湿剂、润肤剂，目的是为角质层提供足够的2、维A酸类：种类：0.025%～0.1%全反式维A酸、0.05%异维A酸、0.1%阿达帕林凝胶、0.01%、0.05%及0.1%他扎罗汀(x类孕妇用药)等。机制：受体选择性，调节角质形成细胞的异常分化，抑制过度增殖，影响免疫系统及炎症过程等。临床应用：寻常型轻、中度斑块状。与糖皮质激素联合。副作用：局部刺激性，不宜日晒，育龄妇女有生育风险，儿童不宜。2、维A酸类：3、维生素D3衍生物：代表药物：卡泊三醇（澳夫清、达力士、CPT）他卡西醇（萌尔夫）骨化三醇机制：抑制KC增生，促进正常分化，并有免疫调节作用等。临床应用：卡泊三醇是目前轻到中度银屑病的第一线外用药。可与UVB、糖皮质激素联合使用。3、维生素D3衍生物：通过与维生素D受体结合抑制表皮细胞增殖，促进正常分化，抑制中性粒细胞积聚和调节皮肤炎症，常用量不影响血钙。CPT8-12周疗程，80%以上的病人可取得满意效果，对多数银屑病病人，CPT见效后仍需间歇性维持治疗，以防逐渐复发。通过与维生素D受体结合抑制表皮细胞增殖，促进正常分化，抑制中

卡泊三醇局部主要副作用为皮肤刺激症状，35%的患者出现烧灼感、瘙痒、水肿、表皮剥脱、干燥、红斑，约5%病人可因此停药。推荐剂量100g/w。卡泊三醇不能与可改变基础pH值的乳酸合用所有卡泊三醇制剂均属于C类妊娠用药。

卡泊三醇局部主要副作用为皮肤刺激症状，35%的患者出现烧灼4、焦油类：种类：5%煤焦油、1%～5%煤焦油、5%～10%黑豆馏油、5%糠馏油。作用：止痒、抗表皮增殖、免疫抑制、抗炎、角质促成及角质溶解，及吸收光谱为330nm－550nm的光毒性作用等。临床应用：斑块状银屑病、掌跖、头皮银屑病，忌用于红皮病型和脓疱型。副作用：光敏感、引起毛囊炎及痤疮样疹、黑子样斑、原发刺激和急性接触性皮炎、致癌致畸。有臭味、污染衣物。4、焦油类：研究认为1%-5%的煤焦油为角质促成剂，5%-10%煤焦油为角质溶解剂。外用煤焦油加UVB照射对轻型寻常型银屑病非常有效；而煤焦油和皮质类固醇激素外用有协同作用(昼用中效皮质类固醇激素，夜用煤焦油)。在孕期短期使用风险很小，但儿童禁用。研究认为1%-5%的煤焦油为角质促成剂，5%-10%煤焦油为5、地蒽芬别名：蒽林对慢性斑块状银屑病治疗已超过80年；近10年来的进展情况:(1)短暂涂药法①涂药时间缩短，仅对皮损或对全身皮肤表面用药10-30min，每日1次；②药物浓度由1%逐渐递增。此法收到满意的疗效；

5、地蒽芬别名：蒽林对慢性斑块状银屑病治疗已超过80年；制成可洗去(wash-Off)的配方，洗去后仍有足够的蒽林存在皮损中，即无需封包而能获得临床效果。C类孕妇用药，儿童禁用。蒽林能吸收紫外线光谱，故可以与UVA或UVB联合应用；制成可洗去(wash-Off)的配方，洗去后仍有足够的蒽林存6、他克莫司和吡美莫司抑制多种炎症细胞因子的合成。用于面部和间擦部位。常见副作用为烧灼感和瘙痒。C类孕妇用药，未发现增加皮肤肿瘤的发生率6、他克莫司和吡美莫司抑制多种炎症细胞因子的合成。7、糖皮质激素（甾体抗炎剂）：低效:：0.5％～2.5％醋酸氢化可的松、0.25％～1％甲基泼尼松龙；中效：0.1％丁酸氢化可的松、0.1％地塞米松、0．1％曲安西龙、0．03％特戊酸氟美松、0.1％糠酸莫米松；强效：0.5％肤氢松、0.1％戊酸倍他米松、0.1％氯氟舒松；特强效：0.05％丙酸氯倍他索、0.05％卤美他松、0.05％醋酸双氟拉松。临床应用：

主要通过抗炎、抗增生和免疫抑制而治疗银屑病。用于治疗抵抗或其它外用药效果差的部位，如面部、头皮和屈侧。7、糖皮质激素（甾体抗炎剂）：注意：

(1)治疗本病见效快，但停药易反跳或转变成不稳定性或脓疱型银屑病；(2)强效激素（澳能）最好仅用于发生于手、足和头皮等部位且局限、顽固者，一般不宜超过3个月；(3)采用冲击量的局部治疗可减少长期使用引起的局部皮肤萎缩、毛细血管扩张及萎缩纹，对HPA轴的抑制等副作用；(4)其疗效不仅与药物浓度及激素本身固有活性有关，也取决于赋形剂，如赋形剂聚乙二醇能增强对皮肤的穿透性。软性外用皮质类固醇激素保留了局部疗效，同时更少的全身副作用；（5）所有外用激素均属于C类孕妇用药。注意：

(1)治疗本病见效快，但停药易反跳或转变成不稳定性或8、细胞毒性药物：种类：芥子气软膏、喜树碱二甲基亚砜溶液、0.05%盐酸氮芥水溶液或酒精溶液等临床应用：寻常型银屑病稳定期及顽固者，头、面部以不用为宜。急性进行期及有肝肾功能不全者禁用。还有色素沉着，致突变、致畸等副作用。银屑病的临床治疗大连皮肤病医院宋顺鹏课件9、其他：0.01%～0.025%辣素软膏10%～15%喜树碱等。银屑病的临床治疗大连皮肤病医院宋顺鹏课件10、封包疗法

塑料封包可增强疗效，但长期应用可有皮肤刺激等副反应，现已有可安全封包长达1周的亲水性胶质敷料，对慢性斑块状银屑病高度有效。10、封包疗法

塑料封包可增强疗效，但长期应用可有皮肤刺激等

外用药物治疗仍然为银屑病治疗的主要方法。但不管选择何种治疗药，临床医师均应权衡利弊并根据银屑病的类型、表现、严重程度以及患者的选择而确定。卡泊三醇、他扎罗汀、中效与强效的糖皮质激素可作为局部治疗的一线药物。

中国银屑病治疗指南（2008版）外用药物治疗仍然为银屑病治疗的主要方法。但不管选择何种治疗（二）物理治疗主要是指光疗，借助中长波、紫外线对表皮异常细胞的穿透及破坏力来治疗皮肤病。1、长波紫外线（UVA）：波长为320～400nm，单独应用UVA照射治疗对轻至中度的银屑病有一定效果，UVA治疗最常用作PUVA治疗的组成部分。注意光毒性反应。（二）物理治疗主要是指光疗，借助中长波、紫外线对表皮异常细胞2、光化学疗法(PUVA)：光化学疗法是UVA结合口服或外用补骨脂素(8-MOP、5-MOP或TMP)的方法。主要用于治疗中、重度银屑病。包括泛发性寻常型银屑病、局限性斑块型银屑病(可外用补骨脂+UVA)、红皮病型银屑病和脓疱型银屑病。口服补骨脂可引起胃肠道症状，如恶心等；UVA照射量大可致皮肤红斑、灼热、水疱等。长期应用PUVA可致皮肤老化、色素沉着和皮肤癌；有增加白内障的危险性。2、光化学疗法(PUVA)：3、宽谱UVB：为波长290～320nm的中波紫外线，常用于治疗中、重度银屑病，或局部顽固性斑块。但可致红斑、晒伤、色素沉着。长期照射有致癌的可能性。宽谱UVB可以和内用药和（或）外用药联合应用以增加疗效。副作用：光毒性反应3、宽谱UVB：4、窄谱UVB：为波长311nm(308,310,311,312)的中波紫外线，治疗银屑病的疗效佳,而红斑、色素沉着,DNA损伤及致癌等副作用小。窄谱UVB治疗优于宽谱UVB，比PUVA治疗安全。窄谱UVB可单独使用,亦可与一些外用制剂和内用药联合应用。是目前应用较多的一种光疗，可用于各种类型的寻常型银屑病。4、窄谱UVB：5、308准分子激光：波长308nm，属脉冲气体激光，穿透力极强，对皮损处浸润的T细胞有直接细胞毒作用，诱导T细胞的凋亡和抑制细胞因子的产生。可用于局限性慢性斑块状银屑病、头皮部位银屑病。注意光疗的规范化应用，防治光毒性反应。其它物理疗法：温泉浴、海水浴等。5、308准分子激光：（三）内用药治疗1.维A酸类：阿维A治疗斑块型、脓疱型、掌跖型、点滴型、红皮病型银屑病是有效的。12周时观察，银屑病皮疹和严重度下降57％。严重的患者中70％经过1年的治疗后有明显的改善。长期使用是安全的，无时间的限制，因此持续治疗是有效的。虽然出现骨质变化的症状很少见，但对于部分出现韧带和腱钙化的患者，应限制其长期使用。首选治疗:泛发性脓疱型银屑病、红皮病型银屑病；与其他治疗联合应用:掌跖脓疱病、泛发性斑块型银屑病；单疗法或辅助治疗:关节病型银屑病。（三）内用药治疗阿维A酯及其碳二甲苯酸代谢物阿维A酸已显示对各型银屑病有效，两者疗效类同；后者口服易吸收，分布广泛，亲脂性比前者小得多，半衰期仅为50h，对泛发性脓疱性银屑病时用量较大(约40mg/d)，对红皮病型银屑病仅需较低量(<25mg/d)；对广泛性斑块状银屑病与UVB或PUVA联合治疗高度有效。阿维A酯及其碳二甲苯酸代谢物阿维A酸已显示对各型银屑病有效，有效的系统维甲酸类是银屑病的最佳长期维持治疗药物（长达30年的持续治疗）但不幸的是，由于持续的致畸性，几乎不可能用于育龄妇女。阿维A的理想使用患者：年轻、瘦弱、无血脂升高的男性有效的系统维甲酸类是银屑病的最佳长期维持治疗药物（长达30年2.甲氨蝶呤:是有效的银屑病治疗药物,根据疾病的严重性、耐受性、治疗的迫切性和患者对医嘱的依从性应用甲氨蝶呤。主要用于红皮病型银屑病、关节病型银屑病、急性泛发性脓疱型银屑病、严重影响功能的银屑病,如手掌和足跖、广泛性斑块型银屑病。2.甲氨蝶呤:MTX治疗银屑病因其可靠疗效已应用已超过20年，可抑制T细胞介导的免疫反应，并作用于体内增殖的被激活的淋巴细胞，抑制角质形成细胞增殖。现应用周间歇治疗(每12h1次，在36h内共服3次)，总量不超过15mg/周。另一种口服脂溶性叶酸拮抗剂匹立曲新(Pirtrexim)，对肝脏的损伤较轻，但疗效不如MTX。另据研究血钙低将影响银屑病患者MTX的治疗。MTX治疗银屑病因其可靠疗效已应用已超过20年，可抑制T细胞主要副作用有厌食、造血系统、骨髓抑制及肝、肾功能障碍限制了使用人群。禁忌症为肝肾功能不全、造血功能异常、妊娠、活动性溃疡等服药期间不能同时服用非甾体抗炎药，否可加重骨髓抑制；严谨怀孕。服用小剂量叶酸可减少不良反应主要副作用有厌食、造血系统、骨髓抑制及肝、肾功能障碍限制了使肝硬化扫描（fibroscan）联合纤维化检测（fibrotest）是非常敏感的评估肝硬化的无创技术

LiverInt.2007Jun27;(5):639-45BerendsMA,Snoek,JdejongEM,VanKriekenJH,deKnegtRJ.银屑病的临床治疗大连皮肤病医院宋顺鹏课件3.抗生素：细菌、病毒或真菌感染是银屑病发病的重要诱因,通过应用药物控制感染,可以达到治疗银屑病的目的。主要应用于伴有上呼吸道感染的点滴状银屑病、寻常型银屑病和一些红皮病型、脓疱型银屑病,可选用相应的对溶血性链球菌有效的抗生素,如青霉素、红霉素、头孢菌素等。3.抗生素：4．环孢素具有抑制KC增殖、调节细胞因子及降低中性粒细胞趋化性等作用。2mg/(kg.d)小剂量应用，一般不应超过5mg/(kg.d)。其新型微小乳剂neoral能更好更迅速的吸收，具较大的生物利用度，对本病疗效更好。4．环孢素具有抑制KC增殖、调节细胞因子及降低中性粒细胞趋化肾毒性是其主要的不良反应,因此要认真监测,必要时可咨询肾病学家。严重的银屑病在环孢素停止治疗后2个月可能复发。对各种类型的银屑病有效,但往往用于严重的和各种疗法治疗失败的银屑病患者。银屑病的临床治疗大连皮肤病医院宋顺鹏课件不需要避孕，必要时可在怀孕期间给以环孢素。即使血肌酐正常，也可发生重度肾功能不全补充镁通过调节一氧化氮酶活性防止慢性环孢素肾毒性。理想的使用环孢素患者：年轻、健康、血肌酐低、舒张压低的瘦女性不需要避孕，必要时可在怀孕期间给以环孢素。5.糖皮质激素:应用糖皮质激素可能导致红皮病型或泛发性脓疱型银屑病,因此只有皮肤科医生认为绝对需要时才可应用。适应证：难以控制的红皮病型银屑病；其他药物无效或泛发性脓疱型银屑病；可造成严重关节损害的急性多发性关节病型银病。剂量：应用较高剂量的皮质激素，如泼尼松每日1.0mg/kg口服，逐渐减量。5.糖皮质激素:6.吗替麦考酚酯:是一种新型免疫抑制剂可抑制淋巴细胞的增殖。主要用于中度以上斑块状银屑病和关节病型银病。副作用待观察，用药期间应定期查血常规、肝肾功能。6.吗替麦考酚酯:7.羟基脲:应用较少，疗效略低于前述药物但相对便宜，禁忌症和不良反应较少，可应用于不能耐受其他系统疗法的有高血脂症，轻度肾功能不全和心肺疾病的患者。7.羟基脲:8.其他可能应用的药物:柳氮磺胺吡啶、氨苯砜、甲砜霉素左旋咪唑、转移因子、秋水仙碱等8.其他可能应用的药物:9、生物制剂治疗（1）依那西普：依那西普是一种人源TNF-α受体抗体融合蛋白，能与可溶性TNF-α、TNF-b结合，并使之丧失生物活性。该药于1998年经美国FDA批准用于治疗类风湿性关节炎，2002年批准用于治疗银屑病性关节炎，2004年批准用于治疗寻常型银屑病。国产依那西普药品名为益赛普。9、生物制剂治疗选用本药治疗必须为中、重度银屑病，PASI评分≥10分，并明显影响患者的生活质量（DLQI>10）；病情持续6个月系统治疗无效。除此之外至少要满足下列一条：(1)病情处于高风险的水平，由于药物相关毒性，难以使用标准治疗；(2）不能耐受标准系统性治疗;(3）对标准治疗无反应;(4）必须反复住院才能控制病情;(5)因患有合并症而妨碍系统性治疗药物的使用;(6)患有严重的红皮病型和脓疱型银屑病;(7)患有关节病型银屑病。选用本药治疗必须为中、重度银屑病，PASI评分≥10分，并明推荐用法：50mg皮下注射，2次/周，3个月后1次/周维持治疗。本药有助于缓解银屑病患者抑郁情绪、减轻疲劳感。推荐用法：50mg皮下注射，2次/周，3个月后1次/周生物制剂治疗（2）英夫利昔单抗（类克）：是一种TNF-a单克隆抗体，通过细胞毒作用杀伤膜表面TNF-a，还能诱导活化T细胞凋亡。对不稳定的红皮病型或脓疱型银屑病可迅速控制病情，与甲氨蝶呤相比，没有肾毒性和肝毒性，其缺点是必须缓慢注射。生物制剂治疗美国FDA在2006年批准该药用于治疗银屑病，我国药监局去年8月份正式批准该药用于中重度银屑病的治疗。推荐用法：5mg/kg,静脉点滴给药时间为第0，2，6周，以后每8周1次。银屑病的临床治疗大连皮肤病医院宋顺鹏课件（3）戈利木单抗：是一种全人源化的抗TNF-a的IgG1k单克隆抗体。加拿大FDA已批准戈利木单抗单用或与甲氨蝶呤联用以缓解成人患者的中至重度银屑病关节炎症状与体征。每月1次，皮下或静脉注射可显著改善银屑病患者关节症状、皮损及甲损害。（3）戈利木单抗：(4)生物制剂特点一种具有突破性意义的治疗方法比起传统化学药物，治疗靶点明确且副反应少治疗成本高地域差异及个人医保问题长期疗效及其安全性仍需监测(4)生物制剂特点一种具有突破性意义的治疗方法12、免疫治疗

灭活分支杆菌疫苗也可诱导Th2细胞因子释放，皮内注射可显著改善银屑病症状。研究还发现，皮内注射有免疫调节作用的T细胞肽，通过增加IL-10含量，降低TFN-γ的产生等,使得Thl型向Th2型转换，对银屑病有治疗效果。12、免疫治疗

灭活分支杆菌疫苗也可诱导Th2细胞因子释放，

三、中医治疗中医中药治疗在我国银屑病的治疗中有悠久的历史。采用循征医学的方法，将银屑病的临床表现和中医的辩证辨病相结合，归纳为主要八个中医症型、采取内治、外治相结合。是目前银屑病治疗的主要方法之一。三、中医治疗（一）中医内治1、症型及治疗原则（1）血热风盛型（寻常型进行期）：治则为清热凉血去风，方用凉血四物汤和消风散加减。2、血瘀肌肤型（寻常型静止期）：治则为活血化瘀，方用活血逐瘀汤加减。3、血虚风燥型（寻常型消退期）：治则为养血去风，方用当归饮子和四物汤加减。4湿热蕴藉型（局限或掌跖脓疱型）：治则为清热利湿，方用萆解渗湿汤加减。（一）中医内治1、症型及治疗原则5、火毒炽盛型（泛发脓疱型）：治则为泻火解毒，方用黄连解毒汤合五味消毒饮。6、风湿阻络型（关节病型）：治则为去风化湿、活血通络，方用独活寄生汤和三藤加减。7、热毒伤阴型（红皮病型银屑病）：治则为清热解毒、养阴凉血方用清营汤和生脉饮加减。8、阴虚燥热型（泛发或红皮病型银屑病的恢复期）：治则为滋阴降火，补益肝肾，方用六味地黄汤加减。5、火毒炽盛型（泛发脓疱型）：治则为泻火解毒，方用黄连解毒汤2、临床可供选择的主要中药（1）白花蛇舌草、半枝莲、山豆根、土茯苓、土大黄等（2)金银花、连翘、虎杖、蒲公英、黄伯、凤尾草等(3)金环蛇、银环蛇、眼镜蛇、乌稍蛇、全蝎、蜈蚣、僵蚕等(4)雷公藤、昆明山海棠，斑蝥等有毒中药对掌跖脓疱型和关节型银屑病具有可靠疗效。（5）中成药：复方青黛胶囊（丸）、雷公藤多甙、郁金银屑片、银屑灵、银屑冲剂等，主要为清热解毒，适用寻常型银屑病的治疗，及其他类型的辅助治疗。丹参、蝮蛇抗栓酶注射液主要为活血化瘀中药；清开灵、甘草甜素、川虎宁注射液主要为清热解毒中药，黄芪注射液主要用于调节免疫。其它中药单体：白芷、独活、青黛、甘草、补骨脂素等也在临床广泛应用。2、临床可供选择的主要中药（1）白花蛇舌草、半枝莲、山豆根、（二）中医外治1、药浴、熏蒸、湿敷；2、刺络拔罐、压痘、埋线、耳针等作用辅助的治疗方法（二）中医外治四、

心理治疗（心理学干预）心理治疗是指医务人员通过医学心理的原理和方法(言语、表情、姿势、态度和行为)，或是通过相应器械及环境来改善患者的感觉、认识、表情、性格、态度及行为，使患者增强信心，消除紧张，恢复患者的失代偿、失调节功能的状态，从而达到治疗疾病的目的。神经心理免疫学领域的诸多新进展，使人们认识到心理压力对机体免疫能力可产生深刻影响。研究发现超过60%银屑病患者都认为心理压力是其发病的关键因素。事实上，具有高度心理压力的银屑病患者，如病态焦虑等，对传统的PUVA疗法要比那些无心理压力的患者疗效差。20年的研究结果证实银屑病患者存在心神失调的物质基础，银屑病是典型的心身性皮肤病，单纯对抗治疗效果不佳。四、心理治疗（心理学干预）心理治疗是指医务人员通过医学心理让患者直接倾诉心理上的不适，通过进行认知行为疗法和心理放松技术，作为辅助治疗，可显著改善银屑病病情。许多学者认为，对银屑病患者进行传统方法治疗时应辅以适当的心理干预治疗。心理治疗可采用个别治疗、集体治疗、家庭治疗和社会治疗的方式，也可采用生物反馈疗法和腹式呼吸训练，以增强患者内在的免疫调节功能。让患者直接倾诉心理上的不适，通过进行认知行为疗法和心理放松技

五、银屑病治疗现状与解决途径（一）治疗现状：患者及家属不满意医生不满意

（医学的局限性及医学知识的不对称性)五、银屑病治疗现状与解决途径

患者对治疗满意吗?

美国国家银屑病协会调查，1998年开始病情严重的银屑病病人中87%仅采用外用药物治疗认为治疗失败的患者认为治疗不积极的患者受访者百分比N>17,000患者患者对治疗满意吗?

美国国家银屑病协会调查，1998年患者对治疗满意吗?

欧洲2002年调查在受访者中(N=~10000)，大约3/4(72%)的病人对医生的治疗不满意或基本满意患者对治疗满意吗?

欧洲2002年调查在受访者中(N患者不满意的主要原因疗效不佳疾病复发副作用大麻烦耗时医疗费用高

治疗不足治疗过度多重原因其中不合理治疗（选药)医生个人其中有不合理治疗选剂型的、花费时间患者不满意的主要原因疗效不佳治疗不足治疗过度多重原因其中不合频繁复发的患者对治疗更为不满患者的不满意度（%）整体上123复发的次数频繁复发的患者对治疗更为不满患者的不满意度（%）整体上123

治疗不满意的后果

对医生的依从性差病人：有病乱投医或放弃治疗家人：多方求医，任其自然（花钱受罪怨声载道只得用脚投票）治疗不满意的后果

乱就医听信虚假广告在各种虚假广告的宣传下，很容易被所谓的“彻底