医学抗菌药物治疗药学监护课件

抗菌药物治疗的药学监护

上海交通大学医学院附属新华医院药剂科卜书红副主任药师

抗菌药物治疗的药学监护

1抗菌药物使用值得关注的几个问题

经验治疗的基本思路

如何结合药敏报告进行用药选择

经验治疗的基本思路——升阶梯还是降阶梯

目前临床常见多重耐药菌的治疗——抗生素干预策略如何看待联合用药注意各种致病菌所致疾病的常规疗程——及时进行疗效评价如何判断用药终点

抗菌药物使用值得关注的几个问题

经验治疗的基本思路2经验治疗的基本思路识别感染临床诊断咳嗽咳痰发热肺实变体征或湿罗音血常规（白细胞、中性粒细胞）胸片排除非感染性疾病引起的发热，如血液病、实体肿瘤、结缔组织病、变态反应、神经源性发热、组织坏死、大的手术或创伤、甲亢、药物热等。经验治疗的基本思路识别感染3经验治疗的基本思路病原学诊断痰、血清学标本用药前留送各种微生物学标本检验结果诊断意义的判断确诊血或胸液培养到病原菌；痰培养到支原体、衣原体；经纤支镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度〉105cfu/ml；支气管肺泡灌洗液标本〉104cfu/ml；支原体、衣原体、军团菌、病毒等抗体试验呈4倍以上变化有意义优势生长≥+++；多次培养到同一细菌；少量生长，但与涂片镜检结果一致；无意义上呼吸道正常菌群；多种病原菌少量生长经验治疗的基本思路病原学诊断痰、血清学标本4经验治疗的基本思路制订抗感染方案

1遵循指南和策略

2.局域微生物流行特点和药敏情况

3.宿主因素——

是否有免疫缺陷是否有铜绿假单胞菌感染的高危因素既往3个月抗菌药使用情况等经验治疗的基本思路制订抗感染方案5经验治疗的基本思路培养与药敏结果获得前判断可能是何种病原体的感染？如前期治疗无效需评估前期所使用的方案如未获得可靠的病原学证据，可经验性判断可能的病原体如已获得病原学结果，判断此结果的意义如已获得药敏结果，判断之前所用药物与药敏结果的关系经验治疗的基本思路培养与药敏结果获得前判断可能是何种病原体的6抗菌药物的经验用药判断感染的不同阶段和程度根据患者血流动力学变化、呼吸功能变化、凝血功能变化、中枢神经系统的变化判断感染的严重程度。是否是重症感染重症肺炎：意识障碍、呼吸频率≥30次/min、PaO2<60mmHg、需行机械通气、血压<90/60mmHg、并发脓毒性休克、胸片48h进展≥50%、急性肾衰竭在重症感染获得细菌培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗

——经验性治疗、重锤猛击

抗菌药物的经验用药判断感染的不同阶段和程度7

抗菌药物的经验用药

无合并症或基础疾病的老年肺炎中，院外感染以肺炎球菌为主要致病菌，院内感染以革兰阴性杆菌为主(74.4%一95.3%)。有基础疾病的患者，应根据患者情况进行选用如有慢性支气管炎病史的患者，以革兰阴性菌如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌感染的可能性大，应直接选用三代头孢菌素；有结构性肺病(如支气管扩张)的患者，铜绿假单胞菌感染的机会增多，应选用对该菌有较好疗效的抗菌药物如头孢他啶、头孢哌酮-舒巴坦等。对于重症肺炎更应采用降阶梯疗法，先使用广谱抗菌药进行经验性治疗，必要时联合用药，以尽快控制感染。然后根据痰培养结果使用相对窄谱的抗菌药。

抗菌药物的经验用药

无合并症或基础疾病的老年肺炎中，院外感8降阶梯治疗策略推荐方案

“重锤猛击”

碳青霉烯类或具有假单孢菌活性的β-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案。

降阶梯

抗菌药物数目减少、抗菌谱变窄“重锤猛击”与降阶梯治疗的意义

“猛击”——“经验性治疗”依据“指南”降阶梯——“目标治疗”、“靶向治疗”避免走入误区：

强调早期正确抗感染治疗的重要性，不等于过度甚至滥用药。发热≠抗菌药处方，院内感染≠耐药菌感染，严重感染≠耐药菌感染，重锤猛击≠超广谱组合

降阶梯治疗策略推荐方案9明确病原学诊断，正确选用抗菌药物明确病原学诊断，正确选用抗菌药物10正确分析药敏结果根据药敏结果和临床疗效，综合考虑抗菌药物的使用对所用抗菌药物敏感临床显示疗效，则继续原方案治疗；若临床无效，则应从给药方案（剂量、时间分配、途径）、病灶情况（引流不良）等方面寻找原因，进行相应处理。

对所用抗菌药物不敏感若临床已显示疗效，则继续原方案治疗若临床无效，而药敏与所用药物相符，在病情允许条件下，可继续原方案短期观察，如两者不符，则应调整方案。正确分析药敏结果根据药敏结果和临床疗效，综合考虑抗菌药物的使11如何结合药敏报告进行用药选择对于药敏结果的判断体外敏感的体内不一定都敏感（约70%的符合率），体外耐药的体内耐药的可能性很大（90%以上的符合率），所以，一般来说，不应选用耐药的品种。误区

过于依赖舒普深、泰能等高级抗生素，某些特殊的菌种，如铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、泛耐药鲍曼不动杆菌，在药敏示耐药时仍选用上述抗生素如何结合药敏报告进行用药选择对于药敏结果的判断12如何正确理解药敏报告

正确理解药敏报告，避免仅根据药敏报告，盲目选用药物。药物报告中有多项敏感药物（知道哪些是首选、哪些是次选、哪些肯定不选）药敏报告中无敏感药物（有时由于试验条件的限制，某些品种未在药敏试验目录范围内；对于泛耐药鲍曼不动杆菌，舒普深即使是耐药仍可选用，因其活性部分是舒巴坦）了解最新的药物理论，各种耐药机制（细菌的生物被膜理论、泵外排耐药机制等）正确分析药敏结果如何正确理解药敏报告正确分析药敏结果13如遇多种药物均敏感怎么选药1.尽可能选抗菌谱窄的2.尽可能选用感染局部浓度高的3.尽可能选治疗方案易于执行的4.尽可能选用不良反应少的5.尽可能选用有利于遏制耐药性产生的6.尽可能选价格合理的7.尽可能选药物供应充足的正确分析药敏结果正确分析药敏结果14对于耐药菌导致的严重感染，应在对该耐药菌有明确作用的品种范围里，结合药敏报告结果，选用最恰当的药物。了解各种重要耐药菌的首选和次选方案耐甲氧西林的葡萄球菌MRSA、MRSE耐万古霉素的金葡菌、肠球菌VRSA、VRE耐青霉素的肺炎链球菌、脑膜炎双球菌PRSP产ESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等产AmpC型酶的肠杆菌属多重耐药的非发酵菌群（假单胞菌属、不动杆菌属、黄色杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌）正确分析药敏结果对于耐药菌导致的严重感染，应在对该耐药菌有明确作用的品种范围15正确选用抗菌药物熟悉各类抗菌药物的作用特点熟练掌握每个抗菌药物的抗菌谱、药动学特性、不良反应、与其他药物的相互作用等。抗菌谱：注意每一类药物的共性与个性。尽量选用首选药物将药物的主要抗菌特性应用于临床正确选用抗菌药物熟悉各类抗菌药物的作用特点16熟悉每个药物的抗菌作用特点熟悉不同品种在抗菌谱、酶稳定性、不良反应、临床使用首选适应征等方面的差异抗MRSA抗菌药物的差异（万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、夫西地酸）碳青霉烯类抗生素的差异（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、厄他培南）氨基糖苷类抗生素的差异（庆大霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星）喹诺酮类药物的差异（环丙沙星、氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星）第三代头孢菌素的差异（头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定、头孢哌酮）熟悉每个药物的抗菌作用特点熟悉不同品种在抗菌谱、酶稳定性、17正确选用抗菌药物根据药代动力学特点合理用药抗菌药物的体内过程

药动学：吸收（AUC）分布（蛋白结合率）代谢、排泄（T½

）抗菌药物的有效组织体液浓度

脑脊液、胆汁、前列腺、骨组织抗菌药物的作用特性与PK/PD参数正确选用抗菌药物根据药代动力学特点合理用药18抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数依据PK/PD（药代动力学和药效动力学）原理正确使用药物（包括足够的剂量，给药次数，点滴持续时间等）

时间依赖型：ß-内酰胺类（碳青霉烯类）、大环内酯类、克林霉素

T/MIC>60%~70%当抗生素浓度已在MIC之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强,与药物浓度达到MIC以上的时间呈正相关。要获得杀菌效果，头孢菌素类T>MIC应达60%，青霉素类应达50%，碳青霉烯类应达40%。对于严重病人，用头孢类T>MIC100%与T>MIC小于100%相比，前者临床治愈率显著高，细菌清楚率也高。抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数依据PK/PD（药代动19抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数浓度依赖型：氨基糖甙类、喹诺酮类

Cmax/MIC8~10其抗菌活性在一定剂量范围内随浓度增加而增加，如病情并不十分重，可以一日一次。抗生素后效应PAE

原理：靶位持续结合、促白细胞效应

AUC24/MIC125~250氨基糖甙类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素、万古霉素有明显PAE者

以血药浓度超过MIC的时间，再加上PAE的时间，而成最佳给药间隔。

抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数浓度依赖型：氨基糖甙类20细菌耐药机制抗生素受到细菌内各种降解酶的影响而失活;抗生素靶部位和结合部位改变;孔道蛋白改变或突变引起细菌外膜通透性下降;外排泵系统被激活,进入细菌内的抗生素被泵出。这4种机制在G-细菌耐药中均起一定作用。感染耐药菌会增加最初经验性治疗错误的几率,使病死率增高。细菌耐药机制抗生素受到细菌内各种降解酶的影响而失活;21不同抗菌药物引起细菌产生耐药性的差异了解最新的药物理论，各种耐药机制（细菌的生物被膜理论、泵外排耐药机制等）了解不同的抗菌药物可能诱导的耐药菌株三代头孢诱导：MRSA/ESBL/VRE/CDAD难辨梭状芽孢杆菌四代头孢诱导：VRE/CDAD难辨梭状芽孢杆菌碳青霉烯类诱导：MDR铜绿/MDR不动杆菌/真菌的定植与感染亚胺培南只诱导铜绿假单胞菌选择产生孔道蛋白缺失，这只影响铜绿假单胞菌对亚胺培南的敏感性；美洛培南不仅诱导产生孔道蛋白缺失，而且还诱导产生外排泵耐药机制，可以选择产生有多重耐药外排泵的铜绿假单胞菌，并使更多抗菌药物受到影响。氟喹诺酮类诱导：MRSA/ESBL/VRE/CDAD难辨梭状芽孢杆菌/MDR铜绿/MDR不动杆菌不同抗菌药物引起细菌产生耐药性的差异了解最新的药物理论，各种22抗生素干预策略如何遏制耐药菌的快速发展？规范抗菌药物的使用、采取抗生素干预策略采取抗生素干预策略（策略性换药）：在一个病区内应防止长时间的使用一种或几种抗生素。在医院特别是ICU等高耐药病区应根据耐药监测资料，采取果断措施停用严重耐药的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐药菌的传播和蔓延。策略性换药是循环用药的一种，可用于重症感染。可供选择的药物主要有：哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、碳青霉烯类。起病急、病势重、发展快的病症，可以适当考虑泰能。病程长，后续病情复杂多变的病症，可以适当考虑头孢吡肟抗生素干预策略如何遏制耐药菌的快速发展？23多重耐药菌感染的抗菌药物选择医学抗菌药物治疗药学监护课件24目前临床常见多重耐药菌的治疗ESBLAmpCMRSAMRSEVRSAVISAVREPRSP多重耐药的绿脓杆菌嗜麦芽窄食单孢菌泛耐药鲍曼不动杆菌目前临床常见多重耐药菌的治疗ESBL25ESBL——超广谱β-内酰胺酶对三代头孢菌素均不敏感碳青霉烯类是合理的选择应用具有β-内酰胺酶抑制剂的抗生素头孢吡肟的应用需根据药敏MIC测定大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌易产生ESBLESBL——超广谱β-内酰胺酶对三代头孢菌素均不敏感26AmpC——头孢菌素酶、金属酶对三代头孢菌素不敏感头孢吡肟与碳青霉烯类是治疗首选喹诺酮类与氨基糖苷类可选避免使用三代头孢与酶抑制剂复合制剂铜绿假单孢菌、阴沟杆菌、沙雷菌属、枸橼酸杆菌、摩根杆菌易产AmpC大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌不会产AmpCAmpC——头孢菌素酶、金属酶对三代头孢菌素不敏感27MRSA——耐甲氧西林金葡菌

MRSE——耐甲氧西林表葡菌可选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、夫西地酸替考拉宁、利奈唑胺尤其适用于肾功能损害者利奈唑胺在肺部的局部浓度比万古、替考拉宁高，重症肺炎患者可考虑使用可联合应用利福平、磷霉素（尤其是MRSE）MRSA——耐甲氧西林金葡菌

MRSE——耐甲氧西林表葡菌28VRSA(E)——万古霉素耐药金(表)葡菌VISA(E)——万古霉素中敏金(表)葡菌利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀、达托霉素在体外有活性复方SMZ、米诺环素、多西环素、利福平、氨基糖苷类敏感氟喹诺酮类（左氧、加替、莫西）体外有活性，但易产生耐药。VRSA(E)——万古霉素耐药金(表)葡菌VISA(E)29VRE——万古霉素耐药肠球菌包括粪肠球菌和屎肠球菌粪肠球菌毒力〉屎肠球菌屎肠球菌耐药性〉粪肠球菌主要感染免疫功能低下者如老年人、器官移植患者、化疗患者治疗：大剂量氨苄西林+磷霉素呋喃妥因（仅限于泌尿道感染）利奈唑胺（60%有效）替考拉宁（VanB型）奎奴普丁/达福普汀（仅对屎肠球菌有效，70%有效）对高度耐药的屎肠球菌可考虑与氟喹诺酮类、氯霉素、利福平、多西环素、米诺环素合用。VRE——万古霉素耐药肠球菌包括粪肠球菌和屎肠球菌30PRSP——耐青霉素肺炎链球菌青霉素中介耐药（MIC0.1~1.0ug/ml）仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素240万Uivgttq4~q6h青霉素高水平耐药（MIC>2.0ug/ml）头孢噻肟、头孢曲松喹诺酮类（左氧、加替、莫西）万古霉素亚胺培南PRSP——耐青霉素肺炎链球菌青霉素中介耐药（MIC0.31多重耐药的绿脓杆菌绿脓杆菌性呼吸道感染：常发生于宿主免疫功能受损后，尤其易发于原有肺部慢性病变基础上，如慢性支气管炎、支气管扩张、气管切开、应用人工呼吸机后，X线表现为两侧散在支气管肺炎伴结节状渗出阴影，极少发生脓胸。可选用下列药物头孢他啶、头孢吡肟、碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦可联合应用氨基糖苷类、喹诺酮类可联合应用阿奇霉素

——可破坏生物被膜（biofilm,ＢF）绿脓杆菌ＢF病多重耐药的绿脓杆菌绿脓杆菌性呼吸道感染：常发生于宿主免疫功32洋葱伯克霍尔德菌多发生于老年人、有多种伴随疾病、接受人工气道机械通气、接受过纤维支气管镜(纤支镜)诊断及治疗性操作、入住ICU时间＞2周对氨基糖苷类天然耐药对亚胺培南的耐药率＞90%。对美罗培南、酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢唑肟、以及喹诺酮类可呈现敏感。不宜选用亚胺培南、氨基苷类及其他β内酰胺酶类抗菌药物.洋葱伯克霍尔德菌33嗜麦芽窄食单孢菌可使用磺胺加下列药物之一哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉维酸头孢他啶嗜麦芽窄食单孢菌34泛耐药鲍曼不动杆菌泛耐药——对几乎所有类抗菌素耐药。泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳青酶烯类、四环素类、氟喹诺酮及磺胺类等耐药。药物选择：多粘菌素含舒巴坦制剂：头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦替加环素、米诺环素

氨基糖苷类泛耐药鲍曼不动杆菌泛耐药——对几乎所有类抗菌素耐药。35选用正确的联合用药方案不同品种或类别的抗菌药物在作用机制、抗菌谱、作用强度方面能互相补充或增强，可以联合使用。以增强疗效或减轻不良反应。常用的联合用药组合有：β-内酰胺类抗生素+氨基糖苷类、β-内酰胺类抗生素+喹诺酮类、β-内酰胺类抗生素+大环内酯类（先用杀菌剂，后用抑菌剂）大环内酯类+氨基糖苷类。同类抗菌药物的不同品种一般不联用，夫西地酸因不属于糖肽类（两者作用机制不同），故可与糖肽类药物（如万古霉素）联用治疗MRSA。应注意避免不恰当的联用方式，如碳青霉烯类本身已有抗厌氧菌作用，在非严重厌氧菌感染患者，不需联用甲硝唑。选用正确的联合用药方案不同品种或类别的抗菌药物在作用机制、36不宜采用的联合用药方案同类药物的联用（竞争作用靶位产生耐药）大环内酯类+喹诺酮类（为加强抗非典型病原体作用除外）碳青霉烯类+甲硝唑（抗厌氧菌重复）对某些特殊的耐药菌可采用特殊的联合用药方式泛耐药鲍曼不动杆菌可使用头孢哌酮-舒巴坦+米诺环素产（或疑似产）生物被膜的多重耐药铜绿假单胞菌可使用β-内酰胺类抗生素+氨基糖苷类+大环内酯类嗜麦芽寡氧单胞菌可使用磺胺类+β-内酰胺类抗生素或喹诺酮类选用正确的联合用药方案不宜采用的联合用药方案选用正确的联合用药方案37不是随意更换，应有抗菌谱或作用强度方面调整的理由了解每一种药物的抗菌谱、作用强度、适应征治疗过程中变更方案要有根据，及时评价经验性用药无效⇒换用不同抗菌谱的药物原先使用的药物疗效微弱，患者病情严重⇒换用作用更强的药物原先的药物已取得了预期的疗效⇒换用低级别的药物降级治疗。抗菌药物的更换不是随意更换，应有抗菌谱或作用强度方面调整的理由抗菌药物的更38避免以下情况原先经验性使用的药物无效，换用了抗菌谱几乎相同的、甚至更弱的另一个药物。任何情况都喜欢用活性弱的，而不优先选用抗菌活性强的。原先的药物已取得了预期的疗效，未及时换用低级别的药物降级治疗。抗菌药物的更换避免以下情况抗菌药物的更换39注意各种致病菌所致疾病的常规疗程误区疗程过长在治疗有效后仍继续使用较长时间。疗程不足未真正治愈感染，停药后又复发。某些有特殊规定的抗生素，如万古霉素等。及时进行疗效评价，正确判断治疗终点抗菌药物疗程一般可于热退或主要呼吸道症状明显改善3-5天后可停药,视不同病原体、病情严重程度轻重而异某些非发酵菌，如铜绿假单胞菌要求足够的使用治疗疗程（至少14天，一般21天），即使症状改善应维持足够治疗疗程（可使用口服抗生素）。。万古霉素使用2～3周应停止使用，其他如氨基糖苷类使用7～10天应停用，依曲康唑使用静脉剂型14天后应改用口服剂型。注意各种致病菌所致疾病的常规疗程误区40

抗菌药物治疗药学监护案例分析抗菌药物治疗药学监护案例分析41

谢谢！医学抗菌药物治疗药学监护课件42

抗菌药物治疗的药学监护

上海交通大学医学院附属新华医院药剂科卜书红副主任药师

抗菌药物治疗的药学监护

43抗菌药物使用值得关注的几个问题

经验治疗的基本思路

如何结合药敏报告进行用药选择

经验治疗的基本思路——升阶梯还是降阶梯

目前临床常见多重耐药菌的治疗——抗生素干预策略如何看待联合用药注意各种致病菌所致疾病的常规疗程——及时进行疗效评价如何判断用药终点

抗菌药物使用值得关注的几个问题

经验治疗的基本思路44经验治疗的基本思路识别感染临床诊断咳嗽咳痰发热肺实变体征或湿罗音血常规（白细胞、中性粒细胞）胸片排除非感染性疾病引起的发热，如血液病、实体肿瘤、结缔组织病、变态反应、神经源性发热、组织坏死、大的手术或创伤、甲亢、药物热等。经验治疗的基本思路识别感染45经验治疗的基本思路病原学诊断痰、血清学标本用药前留送各种微生物学标本检验结果诊断意义的判断确诊血或胸液培养到病原菌；痰培养到支原体、衣原体；经纤支镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度〉105cfu/ml；支气管肺泡灌洗液标本〉104cfu/ml；支原体、衣原体、军团菌、病毒等抗体试验呈4倍以上变化有意义优势生长≥+++；多次培养到同一细菌；少量生长，但与涂片镜检结果一致；无意义上呼吸道正常菌群；多种病原菌少量生长经验治疗的基本思路病原学诊断痰、血清学标本46经验治疗的基本思路制订抗感染方案

1遵循指南和策略

2.局域微生物流行特点和药敏情况

3.宿主因素——

是否有免疫缺陷是否有铜绿假单胞菌感染的高危因素既往3个月抗菌药使用情况等经验治疗的基本思路制订抗感染方案47经验治疗的基本思路培养与药敏结果获得前判断可能是何种病原体的感染？如前期治疗无效需评估前期所使用的方案如未获得可靠的病原学证据，可经验性判断可能的病原体如已获得病原学结果，判断此结果的意义如已获得药敏结果，判断之前所用药物与药敏结果的关系经验治疗的基本思路培养与药敏结果获得前判断可能是何种病原体的48抗菌药物的经验用药判断感染的不同阶段和程度根据患者血流动力学变化、呼吸功能变化、凝血功能变化、中枢神经系统的变化判断感染的严重程度。是否是重症感染重症肺炎：意识障碍、呼吸频率≥30次/min、PaO2<60mmHg、需行机械通气、血压<90/60mmHg、并发脓毒性休克、胸片48h进展≥50%、急性肾衰竭在重症感染获得细菌培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗

——经验性治疗、重锤猛击

抗菌药物的经验用药判断感染的不同阶段和程度49

抗菌药物的经验用药

无合并症或基础疾病的老年肺炎中，院外感染以肺炎球菌为主要致病菌，院内感染以革兰阴性杆菌为主(74.4%一95.3%)。有基础疾病的患者，应根据患者情况进行选用如有慢性支气管炎病史的患者，以革兰阴性菌如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌感染的可能性大，应直接选用三代头孢菌素；有结构性肺病(如支气管扩张)的患者，铜绿假单胞菌感染的机会增多，应选用对该菌有较好疗效的抗菌药物如头孢他啶、头孢哌酮-舒巴坦等。对于重症肺炎更应采用降阶梯疗法，先使用广谱抗菌药进行经验性治疗，必要时联合用药，以尽快控制感染。然后根据痰培养结果使用相对窄谱的抗菌药。

抗菌药物的经验用药

无合并症或基础疾病的老年肺炎中，院外感50降阶梯治疗策略推荐方案

“重锤猛击”

碳青霉烯类或具有假单孢菌活性的β-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案。

降阶梯

抗菌药物数目减少、抗菌谱变窄“重锤猛击”与降阶梯治疗的意义

“猛击”——“经验性治疗”依据“指南”降阶梯——“目标治疗”、“靶向治疗”避免走入误区：

强调早期正确抗感染治疗的重要性，不等于过度甚至滥用药。发热≠抗菌药处方，院内感染≠耐药菌感染，严重感染≠耐药菌感染，重锤猛击≠超广谱组合

降阶梯治疗策略推荐方案51明确病原学诊断，正确选用抗菌药物明确病原学诊断，正确选用抗菌药物52正确分析药敏结果根据药敏结果和临床疗效，综合考虑抗菌药物的使用对所用抗菌药物敏感临床显示疗效，则继续原方案治疗；若临床无效，则应从给药方案（剂量、时间分配、途径）、病灶情况（引流不良）等方面寻找原因，进行相应处理。

对所用抗菌药物不敏感若临床已显示疗效，则继续原方案治疗若临床无效，而药敏与所用药物相符，在病情允许条件下，可继续原方案短期观察，如两者不符，则应调整方案。正确分析药敏结果根据药敏结果和临床疗效，综合考虑抗菌药物的使53如何结合药敏报告进行用药选择对于药敏结果的判断体外敏感的体内不一定都敏感（约70%的符合率），体外耐药的体内耐药的可能性很大（90%以上的符合率），所以，一般来说，不应选用耐药的品种。误区

过于依赖舒普深、泰能等高级抗生素，某些特殊的菌种，如铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、泛耐药鲍曼不动杆菌，在药敏示耐药时仍选用上述抗生素如何结合药敏报告进行用药选择对于药敏结果的判断54如何正确理解药敏报告

正确理解药敏报告，避免仅根据药敏报告，盲目选用药物。药物报告中有多项敏感药物（知道哪些是首选、哪些是次选、哪些肯定不选）药敏报告中无敏感药物（有时由于试验条件的限制，某些品种未在药敏试验目录范围内；对于泛耐药鲍曼不动杆菌，舒普深即使是耐药仍可选用，因其活性部分是舒巴坦）了解最新的药物理论，各种耐药机制（细菌的生物被膜理论、泵外排耐药机制等）正确分析药敏结果如何正确理解药敏报告正确分析药敏结果55如遇多种药物均敏感怎么选药1.尽可能选抗菌谱窄的2.尽可能选用感染局部浓度高的3.尽可能选治疗方案易于执行的4.尽可能选用不良反应少的5.尽可能选用有利于遏制耐药性产生的6.尽可能选价格合理的7.尽可能选药物供应充足的正确分析药敏结果正确分析药敏结果56对于耐药菌导致的严重感染，应在对该耐药菌有明确作用的品种范围里，结合药敏报告结果，选用最恰当的药物。了解各种重要耐药菌的首选和次选方案耐甲氧西林的葡萄球菌MRSA、MRSE耐万古霉素的金葡菌、肠球菌VRSA、VRE耐青霉素的肺炎链球菌、脑膜炎双球菌PRSP产ESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等产AmpC型酶的肠杆菌属多重耐药的非发酵菌群（假单胞菌属、不动杆菌属、黄色杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌）正确分析药敏结果对于耐药菌导致的严重感染，应在对该耐药菌有明确作用的品种范围57正确选用抗菌药物熟悉各类抗菌药物的作用特点熟练掌握每个抗菌药物的抗菌谱、药动学特性、不良反应、与其他药物的相互作用等。抗菌谱：注意每一类药物的共性与个性。尽量选用首选药物将药物的主要抗菌特性应用于临床正确选用抗菌药物熟悉各类抗菌药物的作用特点58熟悉每个药物的抗菌作用特点熟悉不同品种在抗菌谱、酶稳定性、不良反应、临床使用首选适应征等方面的差异抗MRSA抗菌药物的差异（万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、夫西地酸）碳青霉烯类抗生素的差异（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、厄他培南）氨基糖苷类抗生素的差异（庆大霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星）喹诺酮类药物的差异（环丙沙星、氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星）第三代头孢菌素的差异（头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定、头孢哌酮）熟悉每个药物的抗菌作用特点熟悉不同品种在抗菌谱、酶稳定性、59正确选用抗菌药物根据药代动力学特点合理用药抗菌药物的体内过程

药动学：吸收（AUC）分布（蛋白结合率）代谢、排泄（T½

）抗菌药物的有效组织体液浓度

脑脊液、胆汁、前列腺、骨组织抗菌药物的作用特性与PK/PD参数正确选用抗菌药物根据药代动力学特点合理用药60抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数依据PK/PD（药代动力学和药效动力学）原理正确使用药物（包括足够的剂量，给药次数，点滴持续时间等）

时间依赖型：ß-内酰胺类（碳青霉烯类）、大环内酯类、克林霉素

T/MIC>60%~70%当抗生素浓度已在MIC之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强,与药物浓度达到MIC以上的时间呈正相关。要获得杀菌效果，头孢菌素类T>MIC应达60%，青霉素类应达50%，碳青霉烯类应达40%。对于严重病人，用头孢类T>MIC100%与T>MIC小于100%相比，前者临床治愈率显著高，细菌清楚率也高。抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数依据PK/PD（药代动61抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数浓度依赖型：氨基糖甙类、喹诺酮类

Cmax/MIC8~10其抗菌活性在一定剂量范围内随浓度增加而增加，如病情并不十分重，可以一日一次。抗生素后效应PAE

原理：靶位持续结合、促白细胞效应

AUC24/MIC125~250氨基糖甙类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素、万古霉素有明显PAE者

以血药浓度超过MIC的时间，再加上PAE的时间，而成最佳给药间隔。

抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数浓度依赖型：氨基糖甙类62细菌耐药机制抗生素受到细菌内各种降解酶的影响而失活;抗生素靶部位和结合部位改变;孔道蛋白改变或突变引起细菌外膜通透性下降;外排泵系统被激活,进入细菌内的抗生素被泵出。这4种机制在G-细菌耐药中均起一定作用。感染耐药菌会增加最初经验性治疗错误的几率,使病死率增高。细菌耐药机制抗生素受到细菌内各种降解酶的影响而失活;63不同抗菌药物引起细菌产生耐药性的差异了解最新的药物理论，各种耐药机制（细菌的生物被膜理论、泵外排耐药机制等）了解不同的抗菌药物可能诱导的耐药菌株三代头孢诱导：MRSA/ESBL/VRE/CDAD难辨梭状芽孢杆菌四代头孢诱导：VRE/CDAD难辨梭状芽孢杆菌碳青霉烯类诱导：MDR铜绿/MDR不动杆菌/真菌的定植与感染亚胺培南只诱导铜绿假单胞菌选择产生孔道蛋白缺失，这只影响铜绿假单胞菌对亚胺培南的敏感性；美洛培南不仅诱导产生孔道蛋白缺失，而且还诱导产生外排泵耐药机制，可以选择产生有多重耐药外排泵的铜绿假单胞菌，并使更多抗菌药物受到影响。氟喹诺酮类诱导：MRSA/ESBL/VRE/CDAD难辨梭状芽孢杆菌/MDR铜绿/MDR不动杆菌不同抗菌药物引起细菌产生耐药性的差异了解最新的药物理论，各种64抗生素干预策略如何遏制耐药菌的快速发展？规范抗菌药物的使用、采取抗生素干预策略采取抗生素干预策略（策略性换药）：在一个病区内应防止长时间的使用一种或几种抗生素。在医院特别是ICU等高耐药病区应根据耐药监测资料，采取果断措施停用严重耐药的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐药菌的传播和蔓延。策略性换药是循环用药的一种，可用于重症感染。可供选择的药物主要有：哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、碳青霉烯类。起病急、病势重、发展快的病症，可以适当考虑泰能。病程长，后续病情复杂多变的病症，可以适当考虑头孢吡肟抗生素干预策略如何遏制耐药菌的快速发展？65多重耐药菌感染的抗菌药物选择医学抗菌药物治疗药学监护课件66目前临床常见多重耐药菌的治疗ESBLAmpCMRSAMRSEVRSAVISAVREPRSP多重耐药的绿脓杆菌嗜麦芽窄食单孢菌泛耐药鲍曼不动杆菌目前临床常见多重耐药菌的治疗ESBL67ESBL——超广谱β-内酰胺酶对三代头孢菌素均不敏感碳青霉烯类是合理的选择应用具有β-内酰胺酶抑制剂的抗生素头孢吡肟的应用需根据药敏MIC测定大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌易产生ESBLESBL——超广谱β-内酰胺酶对三代头孢菌素均不敏感68AmpC——头孢菌素酶、金属酶对三代头孢菌素不敏感头孢吡肟与碳青霉烯类是治疗首选喹诺酮类与氨基糖苷类可选避免使用三代头孢与酶抑制剂复合制剂铜绿假单孢菌、阴沟杆菌、沙雷菌属、枸橼酸杆菌、摩根杆菌易产AmpC大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌不会产AmpCAmpC——头孢菌素酶、金属酶对三代头孢菌素不敏感69MRSA——耐甲氧西林金葡菌

MRSE——耐甲氧西林表葡菌可选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、夫西地酸替考拉宁、利奈唑胺尤其适用于肾功能损害者利奈唑胺在肺部的局部浓度比万古、替考拉宁高，重症肺炎患者可考虑使用可联合应用利福平、磷霉素（尤其是MRSE）MRSA——耐甲氧西林金葡菌

MRSE——耐甲氧西林表葡菌70VRSA(E)——万古霉素耐药金(表)葡菌VISA(E)——万古霉素中敏金(表)葡菌利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀、达托霉素在体外有活性复方SMZ、米诺环素、多西环素、利福平、氨基糖苷类敏感氟喹诺酮类（左氧、加替、莫西）体外有活性，但易产生耐药。VRSA(E)——万古霉素耐药金(表)葡菌VISA(E)71VRE——万古霉素耐药肠球菌包括粪肠球菌和屎肠球菌粪肠球菌毒力〉屎肠球菌屎肠球菌耐药性〉粪肠球菌主要感染免疫功能低下者如老年人、器官移植患者、化疗患者治疗：大剂量氨苄西林+磷霉素呋喃妥因（仅限于泌尿道感染）利奈唑胺（60%有效）替考拉宁（VanB型）奎奴普丁/达福普汀（仅对屎肠球菌有效，70%有效）对高度耐药的屎肠球菌可考虑与氟喹诺酮类、氯霉素、利福平、多西环素、米诺环素合用。VRE——万古霉素耐药肠球菌包括粪肠球菌和屎肠球菌72PRSP——耐青霉素肺炎链球菌青霉素中介耐药（MIC0.1~1.0ug/ml）仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素240万Uivgttq4~q6h青霉素高水平耐药（MIC>2.0ug/ml）头孢噻肟、头孢曲松喹诺酮类（左氧、加替、莫西）万古霉素亚胺培南PRSP——耐青霉素肺炎链球菌青霉素中介耐药（MIC0.73多重耐药的绿脓杆菌绿脓杆菌性呼吸道感染：常发生于宿主免疫功能受损后，尤其易发于原有肺部慢性病变基础上，如慢性支气管炎、支气管扩张、气管切开、应用人工呼吸机后，X线表现为两侧散在支气管肺炎伴结节状渗出阴影，极少发生脓胸。可选用下列药物头孢他啶、头孢吡肟、碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦可联合应用氨基糖苷类、喹诺酮类可联合应用阿奇霉素

——可破坏生物被膜（biofilm,ＢF）绿脓杆菌ＢF病多重耐药的绿脓杆菌绿脓杆菌性呼吸道感染：常发生于宿主免疫功74洋葱伯克霍尔德菌多发生于老年人、有多种伴随疾病、接受人工气道机械通气、接受过纤维支气管镜(纤支镜)诊断及治疗性操作、入住