发电厂安全生产事故典型案例

发电厂安全生产事故典型案例

发电安全科人身伤亡事故（汽机专业）1拆给水管道堵板时人员高空坠落死亡2桥头电厂发生起重伤害重大事故3合山电厂水淹泵房溺死工人事故4倒链钩子松脱，手臂被挤骨折目录人身伤亡事故（锅炉专业）5炉膛负压反正检修人员摔伤6大连发电总厂焊工人身触电死亡事故7鸡西发电厂死亡事件8沙岭子电厂一检修工人落入电梯竖井坠落死亡事故9××电厂人身死亡事故桥头电厂发生起重伤害重大事故案例二

一．事故经过

1992年7月18日上午，西北电管局桥头发电厂8号汽轮发电机（50MW）大修，行车司机王×在操作大钩起吊汽轮机转子过程中，当行车限位器动作停车时，起吊指挥人员仍然打出继续上升的手势，王为增加起吊高度，即用一堆棉纱和一根螺栓将大钩限位器的重锤垫住，使限位开关失去限位作用。上午10时10分，转子吊出就位以后，另一检修地点要求用小钩起吊3号调速汽门。王急于工作，在行车行走中，一面收大钩，一面放小钩，当行车开到3号调速汽门上部进行起吊工作时王只注意了小钩的起吊操作，忘记将大钩主令开关切至“0”位停大钩，同时又忘记取出已垫入限位器下的棉纱和螺栓，导致大钩上升到极限位置时，限位【详情】

一．事故经过

接点失去作用，电机不能断电，10时20分造成钢丝绳过牵引面被拉断，动滑轮组连同大钩掉下来。当时，调速班三人站在上缸盖3号调速气门处，班长吕××、工人展×站在上缸盖南侧的检修大架上（高约1.2m）。汽缸盖上人员正在调整起吊调连气门的尼龙绳套，行车大钩速同动滑轮组〔共重1527kg）从15m高的行车顶部掉下后，先砸到4号调速汽门凸轮轴承座上，接着把检修木架、木板及汽缸下面的一根枕木端部砸碎，将站在木架板上的吕××（男，35岁，调速班班长、党员）和展×（男，30岁，【详情】

一．事故经过

调速班工人，党员）二人弹至地面。吕头部着地（戴有安全帽，帽绳绷断）造成脑颅骨粉碎性骨折，抢救无效死亡；展×头皮划破（截有安全帽，未脱落，后颈部被安全帽帽沿碰伤），左腿股骨骨折。【详情】二．事故原因1、直接原因：行车司机王×在用大钩起吊汽轮机转子时，违反《电业安全工作规程》（热机部分）第694条中关于起吊时“有重物暂时悬在空中时，严禁驾驶员离开驾驶室或做其他工作”等规定。更严重的是王在起吊不能顺利进行的情况下，离开驾驶室擅自用绵纱和螺栓将限位器重锤垫住，以增加提升高度，致使限位器失去限位作用，转子起吊完毕后，既未及时取出垫物，又未将大钩主令开关切至“0”位，最后导致钢丝绳拉断，发生重大事故。因此，这起重大事故，完全是一起因行车司机严重违章作业面造成的重大责任事故。2、本次8号汽轮发电机大修，在7月16日已发生因行车大钩起吊离度不够，吊上汽缸困难的问题，当时，行车上的两位司机王×、张××采取了用扳住限位开关面增加起吊高度的错误作法，此问题又没有及时向上级部门汇报。这是事故发生原因之一。【评析】二．事故故原因3、开展反反违章斗斗争深度度不够，，留有死死角，个个别职工工安全意意识淡薄薄的现象象未得到到彻底扭扭转，也也是事故故发生的的原因之之一。4、行车司司机王×，用50／10t行车起吊吊50MW机缸盖和和转子是是首次，，经验不不足。为为此，分分场和班班组在本本次大修修中，安安排了二二名行车车司机配配合工作作．但7月18日当另一一名司机机因故未未到时却却没有进进一步采采取措施施，也是是事故发发生的一一个原因因。【评析】三．事故故暴露的的问题1、严重违违反《安安规》中中第694条规定。。起吊重重物不准准让其长长期悬在在空中，，有重物物暂时悬悬在空中中时，严严禁驾驶驶人员离离开驾驶驶室或做做其他工工作。更更严重的的是用绵绵纱和螺螺栓将限限位器重重锤垫住住，以增增加提升升高度，，致使限限位器失失去限位位作用。。2、行车大大钩起吊吊高度不不够的缺缺陷没有有得到及及时处理理。3、安全意意识淡薄薄。4、行车司司机是首首次进行行缸盖和和转子起起吊，经经验不足足。【评析】四．防范范措施1、对行车车的缺陷陷应及时时处理。。2、行车起起吊过程程中出现现异常应应得到正正确处理理后才能能起吊。。3、加强对对行车司司机的安安全知识识教育、、技术培培训，并并有具体体的培训训计划。。4、做好起起吊前的的安全、、技术措措施及分分析工作作。计算算好钢丝丝绳扣、、吊架等等专用器器具的相相对高度度。5、起吊前前的监护护、指挥挥应安排排好，避避免失去去监护、、多头指指挥的现现象。合山电厂水淹淹泵房溺死工工人事故案例三一．事故经过过1990年12月8日，广西合山山电厂汽机分分场机修一班班班长潘×××签发了3号泵房10号循环水泵更更换下轴承的的维修工作票票，工作负责责人是曾×××，工作人员员是谭××、、张××和吴吴×。工作票要求将将10号泵电源拉掉掉，挂上警告告牌，放干泵泵内积水。曾曾××等4人持工作票到到3号泵房值班室室后，交由运运行当班人员员执行上述安安全措施。当当班值班工梁梁××电话报报告了班长莫莫××，要求求班长协助工工作，梁和莫莫先后下到3号泵房内执行行安全措施，，据两人回忆忆：梁先关闭闭出口水门并并用加力杆手手动关严；然然后两人一起起去操作10号泵进水门，，先由梁按电电动开关关闭闭，再用加力力杆手动关严严，然后通知知值【详情】一．事故经过过班房内的李××拉掉进出水门门电源。李先先检查进水门门的红绿灯指指示，见进水水门红灯已灭灭，绿灯亮（（红灯灭，绿绿灯亮表示进进水门已处干干关闭状态）），即拉开电电源（事故后后检查发现绿绿灯灯泡实际际上已烧坏，，且绿灯有一一个串联电阻阻已烧坏，当当时绿灯不可可能亮）。阀阀门关闭后，，检查发现泵泵体压力指标标表指示0.1MPa，且放水门已已损坏，其手手轮已用铁丝丝捆死，无法法开启放水。。水泵运行班班长莫××将此情况告诉诉了曾××，曾表示：只只是处理下轴轴承，不是加加盘根，不放放水没有关系系，可以工作作。【详情】一．事故经过过12月8日～12日上午，检修修人员顺利拆拆下了假轴、、水泵靠背轮轮和上轴承盒盒等，当拧紧紧下轴承盒法法兰的两个顶顶丝、顶下轴轴承时，将下下轴承顶起10mm左右就顶不起起了。12日下午开工前前，班长得知知这一情况交交待曾××等人试用千斤斤顶从下轴承承底部顶出轴轴承，但由于于千斤顶位置置不够，这一一方法也没有有成功。13日上午，曾××再向班长潘××汇报了情况，，潘指点另一一方法：将连连接水泵端顶顶盖和下轴承承底座中分面面的螺栓松几几厘米后，用用顶丝顶起轴轴承支座，只只要轴承松一一点，就【详情】一．事故经过过可以拆出。工工作人员到现现场后，按上上述方法将所所有中分面螺螺栓松开三厘厘米，再用顶顶丝顶轴承座座，轴座上四四个顶丝均受受力，但轴承承支座没有离离开中分面，，工作人员即即用大锤轻轻轻敲打轴承支支座法兰，在在敲打中轴承承盒法兰断裂裂一小块。上上午回到班组组后，曾将法法兰断裂情况况告诉了潘，，潘说没关系系。13日下午，工作作人员继续将将四个顶丝带带紧，再把受受力的中分面面螺栓松开，，顶一点，松松一点渐渐将将轴承支座顶顶离原盖法兰兰。16时10分左右，当曾曾指点谭继续续松开连接螺螺栓时．突然然一声巨响，，水从泵体内内将约6t重的泵盖同大大轴、【详情】一．事故经过过轴承支座掀起起，河水涌入入水泵房内，，迅速将整个个泵房淹没，，正在运行的的11、12号泵自动跳闸闸，值班人员员立即拉掉11、12号泵及其进出出口阀门电源源。水淹泵房房后除谭一人人脱险外，曾曾、张、吴三三人未能脱险险，不幸溺水水死亡。【详情】二．事故原因因1、3号水泵房当班班运行人员没没有按工作票票上所列的安安全措施将10号循环水泵进进水门正确关关闭。2、检修负责人人开工前未与与运行人员共共同到现场检检查安全措施施是否正确执执行，没有将将泵内积水放放干，在未证证实安全措施施是否落实的的情况下盲目目开工。3、检修人员在在工作中违章章作业．明知知泵内有0.1MPa的压力，在未未验证进水门门是否已关闭闭的情况下，，将水泵中分分面的螺栓全全部松开，约约有20t的作用力将泵泵盖掀开，江江水迅猛涌入入泵房，水淹淹泵房，溺死死3人，这是发生生事故的直接接原因。【评析】三．事故暴露露的问题1、设备缺陷处处理不及时，，泵的放水门门早已损坏，，检修班长亲亲自用铁丝捆捆紧手轮面不不检修，需要要放水时无法法操作。2、值班人员工工作责任心不不强，对泵进进水门指示灯灯泡烧坏没有有认真检查，，信息提供不不及时，该操操作没有得到到及时纠正。。3、违章作业，，检修工作开开始前，工作作负责人、工工作许可人及及工作票签发发人，没有履履行热机安全全工作规程规规定的安全责责任。4、检修和运行行班长没有认认真执行厂部部制订的班长长岗位责任制制。热力机械械工作票格式式不符合部颁颁规定。5、运行和检修修管理混乱。。【评析】四．防范措施施1、完善水泵操操作制度实施施细则。2、逐步将泵房房内水泵进口口阀门暗杆改改为明杆，在在未改前装阀阀门开度指示示器。3、循环水泵进进水门增加一一个放水阀门门。4、吸取事战教教训，在职工工中开展安全全教育。5、加强水泵检检修和循环水水泵运行人员员培训，制订订具体的培训训计划。6、严格执行安安全规程规定定，设备发生生缺陷要及时时处理，杜绝绝违章作业。。倒链钩子松脱脱，手臂被挤挤骨折案例四概述2004年8月30日，某厂在起起吊旧省煤器器管排时，由由于安全措施施不完善，工工作人员被突突然失去平衡衡的省煤器管管排挤伤手臂臂，造成重伤伤。一．事故经过过2004年8月30日10时40分，某厂承揽揽某自备电厂厂#2炉（35T/h）省煤器更换换项目，在起起吊旧省煤器器管排时，使使用两台1吨倒链起吊，，起吊过程中中由于旧管排排严重变形，，管排护板挂挂住膜式墙壁壁，后端倒链链钩子松脱，，致使管排瞬瞬间脱落下沉沉，此时工作作人员王某在在炉外烟道出出口处，左手手正拉住管排排往外拖，管管排下沉并往往烟道内回落落时，将左手手臂挤在烟道道口膜式墙壁壁上，将工作作人员王某左左手臂挤伤，，造成左臂尺尺、桡骨干骨骨折，立即送送医院治疗。。【详情】二．事故原因因1、施工人员在在安全工作方方面存在着麻麻痹思想，安安全意识不牢牢固，倒链钩钩口无封闭装装置，也未采采取用铅丝绑绑扎封闭措施施。起吊管排排过程中未使使用绳索或采采取其它安全全措施，而直直接用手拖拉拉管排，造成成事故，教训训深刻。2、对可能造成成人身伤害的的危险点没有有认真分析，，安全措施和和规章制度在在执行中流于于形式。3、安全管理工工作和监督力力度不够，自自保和互保措措施做的不够够。事故发生生后立即进行行了现场安全全整顿，深刻刻反省，认真真查找了施工工中存在的不不安全差距，，纠正不安全全行为，认真真做好施工安安全工作。【评析】三．防范措施施1、组织全厂开开展一次安全全生产整顿工工作，认真开开展警示教育育活动，举一一反三，根据据这次事故查查找安全管理理存在的问题题和漏洞，开开展群众性反反违章安全大大讨论。“反反违章从我做做起”每个职职工结合自己己工作岗位，，写出自己的的心得体会和和安全保证。。工作中做到到自觉地执行行规章制度，，提高安全思思想意识和防防范能力，确确保“三不伤伤害”。2、认真组织学学习《中国大大唐集团公司司危险点分析析与控制工作作办法》。这这次事故中充充分暴露出由由于工作场地地变化、施工工环境变化、、设备施工难难度大且复杂杂，进入施工工场地后，如如何实施自我我保护，对施施工中可能造造成的人身伤伤害要认真开开展危险点分分析，认真填填写危险点控控制措施票，，要过细的进进行分析并加加以落实。执执行规章制度度和安全措施施决不能流于于形式。工作作开工前，工工作负责人应应宣读安全措措施和危险点点控制措施票票，要使每个个施工人员都都十分清楚，，班后要总结结执行情况，，防止事故发发生。三．防范措施施3、不管厂内作作业或厂外施施工，工作人人员都要认真真分析设备的的运行方式、、工作环境特特点、施工场场地环境、工工作难易程度度、工作人员员精神状况、、思想情绪，，对每一张操操作票，每一一张工作票所所制定的安全全措施，认真真开展危险点点分析，做到到预控在控，，确保自身和和设备安全。。4、严格对施工工机械和施工工设备进行施施工前检查和和试验，对存存有缺陷的施施工机、器、、具，坚决杜杜绝使用。严严格执行“安安规”规定进进行起吊工作作，工作负责责人必须严格格监督施工全全过程，对施施工中出现的的违章行为及及时纠正和制制止。起吊工工作中，确认认起吊物件绑绑扎牢固，吊吊钩挂好并将将钩口封闭牢牢固后，再进进行起吊。严严格禁止用手手直接拖拉机机件，造成人人身伤害。三．防范措施施5、结合这次事事故，深刻剖剖析问题的根根源，从领导导、管理人员员到广大职工工，都要从中中吸取深刻的的教训。严格格执行“两票票三制”，坚坚决杜绝无票票作业，从三三级管理入手手，切实落实实四级控制。。班组是四级级控制的核心心，只有员工工零违章、零零差错才能实实现无事故。。6、党政工团齐齐抓共管，转转变思想观念念，以零违章章，零违纪，，确保零伤亡亡的安全生产产目标。继续续开展党员身身边无事故活活动，每个党党员都要在安安全生产中发发挥模范带头头作用，互相相监督，做到到自保互保，，促进安全生生产。炉膛负压反正正检修人人员摔伤案例五概述2003年6月17日，某发电厂厂锅炉一名检检修人员高空空掉下摔伤。。一．事故经过过6月17日，某发电电厂锅炉分分公司本体体班人员，，在处理#7炉#2角火嘴护板板堵漏缺陷陷时，工作作前按规定定履行了工工作票手续续，而且安安全措施中中也明确指指出：炉内内保持负压压，保持运运行参数。。工作票中中所列安全全措施是完完备的。工工作中当锅锅炉炉膛突突然正压，，王某因躲躲避从炉膛膛喷出的火火焰，从2米高的脚手手架上掉下下，造成右右脚扭伤、、骨折。【详情】二．事故原原因1、运行人员员安全意识识不强，对对检修工作作所提出的的安全措施施没有引起起足够的重重视，特别别是对于存存在人身安安全的问题题思想重视视不够，没没有对可能能出现的问问题做好事事故预想，，致使运行行中炉膛正正压，是发发生本次事事故的重要要原因。2、在处理#7炉#2角火嘴护板板堵漏缺陷陷工作过程程中，检修修人员不认认真执行防防范措施，，为图方便便不顾烧伤伤危险，采采取正面作作业的错误误方法，在在场的其他他工作人员员也没有及及时制止，，反映出检检修人员在在危险点分分析上，还还存在做表表面文章的的现象。【评析】三．防范措措施1、加强危险险点分析制制度执行过过程管理。。工作前参参加工作的的人员对于于作业方法法、个人防防护和环境境要作相应应分析，采采取控制措措施，在实实际工作中中按防范措措施严格执执行。2、运行人员员在运行设设备有检修修项目时，，对可能出出现的问题题要做好事事故预想。。大连发电总总厂焊工人人身触电死死亡事故案例六一．事故经经过大连发电总总厂第一发发电厂1号机组于1982年7月13日至8月7日进行机组组大修，8月2日锅炉检修修队本体班班王××在汽包内安安装旋风子子分离器时时，不慎将将一个旋风风分离器的的固定销子子掉入汽包包与外置汽汽水分离器器的水联通通管中，为为取出这个个销子先用用磁铁送人人管内寻找找没成功，，后经锅炉炉检修队研研究决定采采用割管的的办法取出出销子，由由检修工王王××和焊工马××担任此项工工作，上午午他们在标标高18m处将联通管管Φ89×4割下235mm长，将销子子取出。当当天下午将将这段管配配好，王××和王×（徒工）监监护并配合合焊工马××进行恢复焊焊接，截止止16时20分左右两道道焊口已焊焊完一遍。。由于施焊焊地点狭窄窄，通风不不好，室温温又高，三三人的衣服服均被汗水水浸透，决决定先回班班休息一会会再干，17时左右马×先调整了电电焊机电硫硫（80A减到40A）之后，随随同二王一一起回到焊焊接地点继继续工做。。【详情】一．事故经经过综合斑长吴吴××（焊焊工）已知知此项工作作，考虑到到位置别扭扭怕影响焊焊接质量，，下斑后亲亲自到工作作地点进行行指导．并并提议割下下一块护板板以方便工工作，接过过马×递给给的焊把，，割了300mm×500mm的检查孔。。随后马××由炉顶管管道间出来来，在平台台上焊好了了外侧的一一个侧面焊焊口，接着着马×又进进入炉项管管道间，此此时吴检查查了马×的的焊上手套套是完整的的，且没有有湿。在进进行第二遍遍焊接时，，王××位位于最里侧侧，王×在在外侧，，吴在护板板外面通过过检查孔进进行监护，，王××负负责拿灯照照明和递焊焊条。三人人距马×有有lm左右现看他他焊接。当当马×焊焊完第二根根焊条，并并换好第三三根，准备备施焊时，，监护的三三人都用手手遮光护眼眼，但等一一会，即没没见到闪光光，又没听听到动静，，看马××已停止止了动作。。三人几乎乎同时喊出出：【详情】一．事故经经过“不好”。。吴当即将将焊把拉出出来，又连连喊“小马马”，同时时又急喊左左面工作作的瓦工协协助一起将将马×抬出出放在平台台卜，立即即对马×施施行人工呼呼吸，后又又背到厂前前区花坛附附近的地面面上，经大大夫做人工工呼吸后转转第二医院院抢救。19时10分抢救无效效死。【详情】二．事故原原因1、这次死亡亡事故的直直接原因是是安全措施施不够完善善造成的。。此项焊接接工作虽然然不是在汽汽包内进行行，但工作作场所周围围是管道和和炉墙护板板，作业地地点狭窄，，又处在炎炎热季节马马×的衣服已被被汗水浸湿湿并直接与与锅炉的护护板及周围围的管道紧紧贴在一起起。2、当马×准备施焊时时不慎将焊焊把触在脖脖子的梗动动脉处感电电后，电流流迅速通过过全身与接接触的导体体施放，是是造成死亡亡事故的主主要原因。。3、在作业地地点、周围围环境、气气候以及绝绝缘条件发发生变化时时，对特殊殊情况下的的焊接工作作没有采取取相应的技技术措施对对保证作业业人身安全全进行专门门研究和布布署，思想想重视不够够也是发生生死亡事故故的一个重重要原因。。【评析】三．事故暴暴露的问题题1、事故暴露露出该厂领领导和锅炉炉检修队的的领导，在在安全生产产上要求布布置较多，，具体检查查指导少，，特别是在在工作条件件不利的情情况下进行行作业存有有侥幸心理理。安全工工作没有真真正落到实实处，工工作中没有有做到因人人、因时、、因地布置置和检查安安全措施。。2、由于施焊焊地点狭窄窄，通风不不好，室温温又高，三三人衣服均均被汗水浸浸湿的情况况下没有采采取防止人人身触电措措施，违反反了《安规》热机部分第第485条和第489条的规定：：“电焊时时焊工应避避免与铁件件接触，要要站在橡胶胶绝缘垫上上或穿橡胶胶绝缘鞋，，并穿干燥燥的工作服服”和“在在潮湿地方方进行电焊焊工作，焊焊工必须站站在干燥的的木板上，，或穿橡胶胶绝缘鞋””防触电措措施没有落落到实处。。【评析】四．防范措措施1、认真贯彻彻落实《20项重点反事事故措施》，严格执行行《防止人身伤伤亡事故的的规定》中各项条例例。2、在焊接工工作中按照照《安规》热机部分第第4条规定：““在锅护汽汽鼓、凝汽汽器、油槽槽以及其他他金属容器器内进行焊焊接工作，，认真做好好防止触电电措施”。。3、在特殊情情况的焊接接工作，除除做好以上上安全措施施外，有关关领导必须须到场检查查监督，执执行安全措措施。4、注意改善善工人的安安全作业环环境，达到到安全作业业和保证工工人健康的的带动作业业条件。鸡西发电厂厂死亡事件件案例七一．事故经经过鸡西发电厂厂锅炉分场场为处理油油泵房至锅锅炉间高位位油箱（24m）之间的一一段管路漏漏油缺陷，，于1995年1月3向厂部提交交处理意见见和安全措措施的请示示报告，经经厂安监、、生技、副副总及生产产厂长的批批准后，l月5日8时30分开始工作作。漏油地地点在10号炉8m楼板下，送送风机人口口风道上的的夹空处，，处理方式式是将漏油油管段更换换一段新管管路，为工工作方便，，在更换的的管路上加加一法兰盘盘，更换工工作在当日日下午3时结束。供供油系统恢恢复后，发发现新装法法兰有轻微微渗油。1月6日早一班锅锅炉分场检检修副主任任曹××到本体班布布置处理这这一缺陷，，工作组成成员由副班班长杜××等5人妇成，工工作负责人人是马××，9时许，马××办理完工作作票后开始始工作。工工作票提出出的安全措措施是在待待补焊的法法兰盘两侧侧油管路的的两端截门门上加堵板板。【详情】一．事故经经过为加堵板．．必须将油油泵出口至至高位油箱箱这段管路路（Φ60）的油全部部放尽。由由于安装时时该管路未未装放油门门，所以只只得在新装装法兰处解解法兰向地地面上放。。9时25分，马××与另一工作作人员工×把法兰盘的的四个螺丝丝卸掉，然然后马××用螺丝刀从从底部撬开开一个缝往往外放油，，多时，管管路突然振振动一下，，法兰错缝缝变大，油油从法兰向向四周喷射射一尺左右右，油溅到到附近雾化化蒸汽管上上（相距约约200mm温度2880C），同时也也溅到了马马××的身上，在在高温作用用下引起着着火。马在在附近，且且身上又都都是油，致致使马××全身着火，，马××在惊慌之中中从西侧热热风管道跳跳到零米，，××坠落零米后后，被在零零米上作的的人员用水水管把马××身上的火扑扑灭。送往往医院抢救救。经诊断断，烧伤面面积65%-70%。由由于于呼呼吸吸道道烧烧伤伤抢抢救救无无效效于于效效于于1月16日9时30分死死亡亡。。【详情情】二．．事事故故原原因因1、工工作作负负责责人人马马×××对管管路路存存油油估估计计错错误误（（认认为为很很少少）），，采采取取的的放放油油方方式式不不对对（（不不应应同同时时将将法法兰兰螺螺丝丝都都松松开开））。。自自我我保保护护意意识识较较差差（（喷喷油油后后没没有有立立即即躲躲开开））是是造造成成油油着着火火并并被被烧烧伤伤致致死死的的直直接接原原因因。。2、安安全全措措施施不不完完善善，，没没有有将将雾雾化化蒸蒸汽汽管管路路停停止止或或将将油油系系统统与与蒸蒸汽汽系系统统隔隔开开，，为为油油着着火火创创造造了了条条件件，，是是造造成成人人员员伤伤亡亡的的主主要要原原因因。。3、锅锅炉炉检检修修副副主主任任工工作作草草率率，，工工作作前前既既没没有有同同有有关关领领导导和和部部门门汇汇报报，，也也没没有有与与班班组组人人员员分分析析危危险险点点，，是是本本次次事事故故的的管管理理原原因因。。4、焊焊工工班班班班长长杨杨×××在前前一一天天焊焊接接中中存存在在漏漏焊焊而而导导致致第第二二天天返返工工，，为为本本次次事事故故的的发发生生起起了了诱诱发发作作用用。。5、安安装装油油管管路路时时，，没没有有安安装装放放油油门门，，为为事事故故埋埋下下了了隐隐患患，，也也是是引引发发本本次次事事故故原原因因之之一一。。【评析析】三．．事事故故暴暴露露的的问问题题1、在在油油系系统统实实施施动动火火作作业业，，没没有有使使用用动动火火工工作作票票，，违违反反了了《安规规》热机机部部分分第第177条的的规规定定。。2、制制定定的的有有关关安安全全措措施施没没有有认认真真落落实实。。事事后后了了解解到到，，措措施施要要求求在在开开工工前前应应在在管管路路两两端端阀阀门门上上加加堵堵板板，，实实际际在在5日开开工工时时两两端端都都没没有有加加堵堵板板，，也也没没有有进进行行蒸蒸汽汽冲冲洗洗和和换换汽汽，，违违反反了了《安规规》热机机部部分分第第174条的的规规定定。。3、对对管管路路存存油油时时多多时时少少缺缺乏乏分分析析，，对对1月5日开开工工前前没没有有放放出出多多少少油油的的不不正正常常情情况况未未能能引引起起有有关关人人员员的的重重视视，，致致使使第第二二天天放放油油仍仍认认为为不不会会有有多多少少油油，，导导致致作作业业人人员员安安全全思思想想麻麻痹痹而而错错误误操操作作。。4、从从班班组组人人员员到到厂厂部部有有关关领领导导对对《电业业安安全全工工作作规规程程》的掌掌握握和和熟熟悉悉程程度度都都存存在在不不足足。。【评析析】四．．防防范范措措施施1、在在油油系系统统的的最最低低点点安安装装放放油油门门。。2、与与油油系系统统并并行行的的蒸蒸汽汽管管路路按按《安规规》热机机部部分分第第21条的的规规定定落落实实。。3、在在油油系系统统实实施施动动火火作作业业必必须须严严格格执执行行动动火火工工作作票票制制度度。。4、要要真真正正将将作作业业前前对对危危险险点点的的分分析析工工作作落落到到实实处处。。5、加加强强对对《安规规》的学学习习，，提提高高职职工工自自我我保保护护意意识识。。沙岭岭子子电电厂厂一一检检修修工工人人落落入入电电梯梯竖竖井井高高空空坠坠落落死死亡亡事事故故案例例八八一．．事事故故经经过过1993年8月25日，，张张家家口口发发电电总总厂厂沙沙岭岭子子发发电电厂厂在在l号炉炉过过热热器器泄泄漏漏抢抢修修中中，，发发生生一一起起锅锅炉炉检检修修人人员员落落入入电电梯梯竖竖井井高高空空坠坠落落死死亡亡事事故故。。8月24日11时30分，，1号炉炉过过热热器器因因泄泄漏漏停停炉炉抢抢修修，，16时许许抢抢修修人人员员进进人人现现场场，，8月25日8时后后，，参参加加抢抢修修的的锅锅炉炉一一班班张张×××同车车间间团团支支部部书书记记韩韩×××说要要开开电电梯梯去去0m拉氧氧气气和和乙乙炔炔瓶瓶，，张张×××同锅锅炉炉检检修修三三班班李李×××、朱朱×××等人人乘乘电电梯梯从从12.6m上到到夺夺46.7m，张张×××从电电梯梯里里出出来来，，去去了了抢抢修修现现场场，，朱朱将将电电梯梯开开到到63.7m运送送材材料料。。【详情情】一．．事事故故经经过过张×××来到到抢抢修修现现场场把把替替同同事事带带的的早早饭饭交交给给同同事事后后匆匆忙忙向向46.7m的电电梯梯间间走走去去，，9时10分，，张张×××用对对讲讲机机同同韩韩×××说：：““电电梯梯马马上上就就下下来来””，，约约9时30分，，电电梯梯仍仍然然没没有有下下来来，，韩韩×××用对对讲讲机机同同张张×××又联联系系多多次次．．都都没没有有回回音音。。约约9时40分，，电电梯梯下下至至12.6m，韩韩××又询问问坐电电梯下下来的的朱××是否看看到张张××，朱××说没有有，在在工作作过程程，准准备一一起同同张××运送氧氧气和和乙炔炔瓶的的一工工人曾曾找张张××，但一一直没没找到到，以以为张张××到什么么地方方睡觉觉去了了。中中午吃吃饭时时大家家发现现张××没在，，该工工人突突然想想起他他在12.6m电梯间间等候候张××时，恍恍惚听听到电电梯竖竖井有有落物物声，，马上上跑到到电梯梯Om，发现现好象象有一一个人人在里里面躺躺着，，立即即喊来来班长长等人人，用用钢管管将层层门捅捅开，，看见见张××面向东东侧趴趴在电电梯竖竖井底底坑，，安全全帽、、对讲讲机、、手电电简散散落在在四周周，立立即将将其救救上来来送往往电厂厂医院院进行行抢救救，发发现张张已经经死亡亡。【详情】二．事事故原原因1、张××急于将将电梯梯开到到0m运送氧氧气和和乙炔炔瓶，，以为为电梯梯仍然然停在在46.7m，但此此时电电梯已已上至至63.7m，在没没有照照明，，随身身携带带的手手电筒筒没有有照亮亮的情情况下下，打打开层层门进进去，，结果果落入入井道道，是是这次次事故故的直直接原原因。。2、在电电梯使使用管管理上上没有有规章章制度度，责责任制制不落落实，，没有有专人人负责责电梯梯的操操作，，故障障和隐隐患没没有得得到及及时有有效的的消除除，是是这次次事故故的主主要原原因。。3、张××于8月24日16时进人人抢修修现场场至8月25日事故故发生生前，，已连连续工工作达达17h之久，，身体体处于于过度度疲劳劳状态态，在在井道道又无无灯光光的清清况下下，落落入井井道。。【评析】二．事事故原原因4、抢修修中，，总厂厂及厂厂各级级领导导忙于于主设设备的的抢修修、改改进和和完善善，忽忽视了了对起起重设设备的的安全全及技技术管管理，，对电电梯存存在着着先天天性不不足，，使用用维护护中存存在的的问题题采取取的措措施不不力。。5、电梯梯投产产至事事故发发生前前未经经劳动动部门门检测测站检检验并并取得得许可可证，，也未未办理理任何何手续续便移移交投投人使使用。。事后后经多多次与与电建建交涉涉一直直未移移交电电梯有有关资资料，，给规规程编编写带带来困困难，，直至至事故故前，，电梯梯操作作规程程仍未未编写写完，，客观观上造造成电电梯的的使用用一直直处于于混乱乱状态态。【评析】三．事事故暴暴露的的问题题1、《安安规》》第27条明文文规定定：““生产产厂房房装设设的电电梯，，在使使用前前应经经有关关部门门检验验合格格．取取得合合格证证并制制订安安全使使用规规定和和定期期检验验维护护制度度。电电梯应应由专专人负负责维维护管管理，，电梯梯的安安全闭闭锁装装置，，自动动装置置，机机械部部分信信号照照明等等有缺缺陷时时，必必须停停止使使用……。。””该电电梯从从基建建以后后一直直未移移交任任何基基础资资料，，未经经检验验及取取得使使用许许可证证长期期投人人使用用，严严重违违反了了安规规第27条的规规定。。2、电梯梯长期期带病病运行行，没没有建建立操操作使使用及及维护护制度度，虽虽经一一次大大修但但运行行时只只能用用检修修速度度，使使得层层门电电气联联锁装装置失失去保保护作作用，，该厂厂有关关生产产车间间领导导及技技术人人员多多次使使用且且在轿轿厢门门不关关闭的的情况况下运运行。。没有有人提提出这这种运运行状状况有有危险险不能能使用用的意意见，，事故故发生生后经经检验验该电电梯存存在着着几十十项缺缺陷，，说明明基建建后的的验收收工作作没能能严格格把关关。。【评析】三．事事故暴暴露的的问题题3、电梯梯在使使用中中没有有规程程和规规章制制度来来保证证，没没有严严格执执行有有关的的规章章制度度，电电梯在在长期期带病病运行行的情情况下下，没没有规规定设设专人人操作作的制制度。。【评析】四．防防范措措施1、按照照《安规》的规定定，对对电梯梯的装装设，，在使使用前前必须须经有有关部部门检检验合合格，，取得得合格格证并并制订订安全全使用用规定定和定定期检检验维维护制制度，，电梯梯应有有专人人负责责维护护管理理。。2、电梯梯的使使用，，必须须有专专人操操作，，操作作人必必须持持证上上岗，，定期期考核核，对对检修修人员员及有有关人人员每每年进进行一一次关关于电电梯安安全技技术教教育，，提高高个人人安全全意识识。3、严格格执行行《安规》关于电电梯不不正常常时的的有关关规定定，当当电梯梯的安安全闭闭锁装装置、、自动动装置置、机机械部部分、、信号号、照照明等等有缺缺陷时时必须须停止止使用用，并并采取取必要要的安安全措措施。。××电厂人人身死死亡事事故案例九九概述××年×月×日，××电厂多多经公公司下下属汽汽车修修理综综合门门市部部，在在焊补补汽车车载油油罐时时，油油罐爆爆炸，，造成成焊工工张××同志人人身死死亡。。一．事事故经经过××年×月×日，××县××乡××村汽车车司机机陈××驾驶解解放141型油罐罐车（（容积积3吨）满满装加加氢汽汽油（（石蜡蜡添加加剂）），随随同车车主王王××（陈为为王顾顾用司司机））行驶驶中发发现车车载油油罐底底部漏漏油，，车主主王××和决定定将油油换装装到另另一罐罐车内内，叫叫司机机陈××将原车车开到到××电厂多多经公公司下下属汽汽车修修理综综合门门市部部焊补补，十十一时时陈将将装有有残余余可燃燃液体体的罐罐车开开到××电厂多多经公公司下下属汽汽车修修理综综合门门市部部。此此时恰恰遇修修理部部喷漆漆工王王××，焊工工张××，王问问司机机陈何何事，，陈回回答““油罐罐有些些漏还还是你你们上上次焊焊的部部位””，王王、张张看后后，未未向汽汽修门门市部部负责责人韩韩××汇报，，就承承接了了此项项工作作。王王即向向陈交交待““要自自己负负责把把车洗洗干净净”并并关照照“灌灌水后后将车车开出出去，，点刹刹车晃晃动冲冲洗””。司司机陈陈即将将院内内暖器器排水水管向向油罐罐内充充水，，约十十二时时开车车出院院。【详情】一．事事故经经过下午一一时三三十五五分陈陈将车车开回回修理理部院院内，，陈没没有说说明油油罐清清洗过过程，，王也也没有有检查查油罐罐清洗洗程度度，随随即叫叫陈将将车倒倒至龙龙门吊吊架下下，将将空压压机皮皮管插插入油油罐出出油口口进行行通风风。此此间王王向修修理部部负责责人韩韩××索取倒倒链，，并问问上次次焊补补的修修理费费交了了没有有，韩韩在回回答倒倒链存存放处处的同同时说说：““上次次焊补补和这这次焊焊补的的帐一一齐结结”。。又问问：““油罐罐洗了了没有有”，，王答答：““他们们自己己洗的的”，，韩听听后未未作任任何回回答，，也未未交待待其它它注意意事项项。王王取回回倒链链后，，交与与修理理部另另一焊焊工扬扬××，扬与与司机机陈将将油罐罐侧吊吊起成成45°°，并共共同查查看油油罐渗渗漏点点，部部位是是左后后侧底底部原原焊缝缝。焊焊工张张××、喷漆漆工王王××等商定定用一一铁板板将渗渗漏部部位盖盖上，，进行行铁板板周边边焊接接，王王将一一块厚厚4毫米铁铁板修修整成成150毫米×100毫米，，二时时四十十五分分，王王扶铁铁板，，张手手持电电焊把把钳四四周点点焊固固定。。当张张侧身身躺在在车厢厢上仰仰面点点焊铁铁板第第三点点时，，油罐罐突然然发生生爆炸炸。【详情】一．事事故经经过油罐爆爆炸的的巨响响及汽汽浪冲冲击使使王××当即昏昏迷，，几秒秒钟后后王恢恢复知知觉，，见张张××脸部有有血躺躺在车车厢上上，王王误认认为罐罐体碰碰了张张，急急忙向向上拉拉固定定油罐罐的倒倒链，，便急急呼救救人。。门市市部的的其他他同志志到场场急将将张送送厂医医务所所抢救救转×企业职工医医院，在转转送医院的的途中，张张停止呼吸吸，到达医医院经诊断断为颅脑重重度挫裂死死亡。事故状况：：王××脸部有被电电焊面罩玻玻璃碎片崩崩伤血迹，，油罐体两两侧向上翘翘起中间折折皱，两端端头向外凸凸出，上下下两面鼓起起，放油口口管在根部部折断，点点补铁板一一侧开焊翻翻开，底焊焊缝处有一一约五毫米米直径电焊焊击穿孔。。【详情】二．事故原原因发生事故的的原因是因因当事人违违反操作规规程和有关关安全规定定而造成油油罐爆炸，，导致人身身死亡。1、汽车油罐罐×月×日上午曾装装过加氢汽汽油，开到到修理部时时，罐内存存有加氢汽汽油残液，，司机陈××未说明曾装装过何种液液体。2、未打开油油罐上的人人孔盖，仅仅打开油罐罐加油口直直径173毫米，出油油口直径50毫米，罐内内的可燃气气体不能尽尽快排放。。3、清洗措施施不得当，，暖器水温温50℃只洗一次，，加水时水水也未从罐罐内溢出。。所通过压压缩空气量量不足（空空压机出力力为0.3m3/分，是喷漆漆轮胎充气气用的）。。【评析】二．事故原原因4、操作人员员违反安全全规程第146、178条的规定，，没有对存存有可燃气气体容器，，施焊前进进行热气冲冲洗及其它它可靠安全全措施。5、此油罐曾曾在此次事事故前补焊焊过，所采采取措施与与本次是同同样的，不不同的是罐罐内所装液液体非加氢氢汽油，故故侥幸没有有发生事故故。此次油油罐所装液液体系加氢氢汽油，洗洗前和洗后后都没有认认真检查测测试，爆炸炸后，在加加油处测定定可燃物含含量仍有6%。6、工作承接接人没有遵遵守公司规规定的“不不得私自接接受工作””的规定，，也未向汽汽修门市部部领导详细细汇报。门门市部负责责人得知后后也未履行行职责，即即不认真检检查，又不不交待安全全措施。【评析】二．事故原原因7、该油罐为为车主王××和几经倒手手在私人手手中买的废废油罐，无无厂家制造造铭牌，无无法辨认油油罐设计标标准、年限限、以及使使用价值，，罐体为3毫米厚的钢钢板卷制。。【评析】三．防范措措施（1）在厂部的的统一安排排下，组织织分场领导导和全体焊焊工，分批批到事故现现场，吸取取事故教训训，并组织织讨论，认认清违章作作业的危害害性。（2）深入开展展安全大检检查，针对对全厂存在在的一切不不安全情况况，进行对对照检查，，限期整改改，同时健健全以安全全为主的各各项管理制制度，并付付诸实施。。（3）坚持“安安全第一，，预防为主主”的方针针，把安全全生产摆在在各项工作作的首位，，实行安全全否决权，，任何人都都有权制止止不安全的的违章行为为。对于避避免人身伤伤亡，设备备损坏的有有功人员给给予奖励。。三．防范措措施（4）严格执行行定期安全全学习制度度，每月召召开安全分分析会，及及时发现问问题，研究究解决，定定期改正。。明确班组组安全员，，有责有权权抓安全，，强化各部部门行政正正职是安全全生产的第第一责任人人，充实调调整基层领领导班子，，强调在布布置生产工工作任务时时，必须先先学习安规规的有关部部分，有针针对性的采采取有效的的安全措施施。（5）加强精神神文明建设设，严格组组织纪律性性，提高职职工主人翁翁的责任感感，增强职职业道德观观念，全力力贯彻各级级责任制。。凡属哪级级负责管理理的，哪一一级就要负负责严格管管理，通过过违章违纪纪的治理，，进一步提提高全体职职工遵纪守守法的自觉觉性，维护护正常的生生产秩序。。四．编者语语油罐的清洗洗，经大量量的水冲洗洗清除残液液，再用大大量的蒸汽汽吹扫，使使可燃成份份在高温下下分解或溶溶解后随蒸蒸汽排出，，反复几次次清洗后，，将油罐人人孔及各排排汽部位打打开，保证证足够的通通风时间，，进行可燃燃气体检测测合格后才才能施焊，，施焊过程程中，检测测人员始终终在场进行行检测工作作，发现异异常立即通通知停止工工作。酸、、碱罐的施施焊工作，，经水冲后后，还要进进行化学中中和处理，，施焊