深刻吸取事故教训推动安全管理上水平

第三工程项目部2007年安全管理与监督经验交流研讨会上的报告深刻吸取事故教训推动安全管理上水平2008年1月2007年，我项目部先后发生了“9.16”、“8.20”、“6.11”、“11.07”四起工业事故和一起险肇事件，给职工及家属的身心造成了伤害，也给项目部、总公司造成了恶劣的影响，反应出我们在管理中存在严重不足和较大的漏洞。为了使与会领导、及各位管理人员深刻汲取我们的教训，未雨绸缪做好今后的工作，建立和完善科学的事故预防体系，杜绝同类事故的再次发生，提升HSE管理水平。现将我们项目部对事故的分析如下，不到之处，敬请批评指正。一、事故根源分析（一）项目部领导层面的问题1.思想认识不到位。项目部领导层面思想认识还存在偏差，没有把“安全是天、是政治、是责任、是大局、是最大的效益“的理念，以及“三靠两保证”的提速原则贯穿到日常生产管理之中，争时间、抢速度、重时效的传统观念依然存在，职责未得到有效落实，诸如挖圆井长期存在的风险视为习惯，从而导致事故的发生。2.考核措施不到位。考核是检验落实的最好手段，是提升管理的有效途径，但在对职能办公室、钻井队的考核工作中，存在把关不严、标准不高、方式单一等问题，在考核中缺乏针对性和系统性，为事故的发生埋下了隐患。3.能力培训不到位。在培训过程中出现了重操作层培训，而忽视了领导干部和职能部门培训，导致项目部领导干部和职能部门人员对HSE管理新知识、新理论掌握理解不透，并错误的灌输给基层队（站）员工，不但没有起到效果，反而还产生了负面影响。（二）项目部职能办公室层面的问题1.制度执行不严细。虽然项目部制定了一系列强有力措施，但各级人员对制度及措施的领悟理解不深；对HSE管理基础知识掌握理解不够，从而导致指导帮促、隐患治理不力；导致在开钻验收、日常巡井过程中，标准及制度执行上出现了梯次衰减现象。2.检查方法单一呆板。在日常检查当中，单纯把安全管理的重点放在平时对井队物的不安全状态和现场隐患的检查上，放在了标准化现场的规范上，忽视了对钻井队管理干部、大班人员履行职责的检查；在检查形式上注重了上井检查，忽视了对存在问题的分析研究；在安全管理方法上注重了正常钻进工况下的检查，忽视了对大型作业、特殊作业、夜间作业的综合检查；上井检查只看到了表面存在的问题，满足于简单的下发整改通知单，而对深层次的带有倾向性的隐患苗头缺乏正确地认识和了解，使问题没有及时得到解决。

3.安全生产综合治理缺乏合力。职能办公室相互间的联系沟通不够，主要表现在各自为政，存在“单打一”现象，缺乏综合管理措施，没有真正形成系统的、目标统一的安全管理系统合力。

4.隐患治理不扎实。虽然在隐患治理方面下了很大的功夫，但在整改过程中计划不周，措施不全，尤其是对新设备的培训、评估不到位，人员的操作技能和维护要求跟不上目前生产的需要从而导致整改不彻底和同类隐患的重复发生。（三）钻井队管理层的问题

1.提速的理解错误，导致责任心不强。从事故发生的原因进行分析，钻井队未能严格执行作业程序是导致事故发生的主要原因，但同时也暴露出钻井队对“提速原则”执行有误，认为靠简化作业程序和抓操作时效，来缩短工作时间才能提速、追求效益最大化的倾向，表现在管理层人员不能及时按照总公司或项目部的要求去落实工作，没有给职工建立一个良好的工作环境，单纯将简化工作程序，降低工作标准，控降成本作为提高速度和提高收入的唯一方法，对现场安全隐患的治理和防护用具的领用上，能省的就省，能凑合的就凑合。现场管理理人员对对标准规规范、安安全环保保知识掌掌握不够够和工作作标准不不高，有有章不严严循、不不细循、、不愿循循、不常常循、不不真循的的现象突突出。所所有这些些现象的的背后都都表现出出一个共共性的问问题，就就是干部部责任心心不强，，在这种种思想的的引导下下，安全全工作的的管理进进度缓慢慢而且滞滞后。2.安安全意意识淡薄薄。近年来钻钻井队新新人员增增替较快快，人员员能力培培训工作作跟不上上生产要要求。部部分钻井井队没有有把职工工培训和和安全生生产有机机结合起起来，放放松违章章的查纠纠和治理理，导致致STOP卡反反映出不不安全行行为在现现场没有有得到有有效遏制制，忽视视了违章章查纠治治理的落落实。3.查查究违违章不力力。钻井队抓抓好安全全工作缺缺乏有效效的措施施，对STOP卡的运运行分析析不认真真。对现现场习惯惯性违章章查而不不纠，导导致习惯惯性违章章现象久久治不愈愈。4.师师带徒徒的考核核机制不不健全。。在师傅的的人选上上项目部部建立了了相关制制度，但但在带徒徒过程中中却缺乏乏对带徒徒师傅的的定期考考核办法法，导致致一些非非标准的的习惯性性“老办办法”、、“老经经验”都都传授给给了学徒徒，致使使新增员员工操作作技能达达不到要要求，造造成了新新增职工工的一种种盲从心心理，在在岗位上上不仅成成为习惯惯性违章章行为的的传播者者，同时时极可能能成为因因违章造造成事故故的责任任者或受受害者。。5.自自查自改改力度不不够。部分钻井井队不重重视开展展自查自自改工作作，不论论是岗位位检查、、周检查查，还是是井队长长日检查查，都很很少能查查出问题题，主要要原因就就是没有有认真地地对照检检查表去去检查，，走马观观花而缺缺乏深研研细究，，逐级淡淡化了责责任意识识、岗位位意识，，造成隐隐患重复复发生。。（四）钻钻井队操操作层的的问题1.现现场作业业程序培培训学习习效果不不明显。。目前钻井井队小班班人员都都是长兴兴员工，，参加工工作时间间短，年年龄小的的无畏、、基础知知识掌握握不透的的无能，，不会操操作的无无知集中中体现在在这些人人身上，，虽然接接受了三三级入厂厂教育，，钻井队队也不断断地开展展现场和和理论培培训，但但由于培培训效果果监督考考核不到到位，造造成新增增员工依依然似懂懂非懂，，还不能能很好的的适应目目前安全全生产工工作的需需要。2.侥侥幸心理理促成的的违章。。在钻井生生产过程程中，部部分员工工能预见见到工作作中存在在的潜在在危险，，但错误误地认为为这种危危险的程程度造成成的伤害害或后果果并不大大，造成成事故的的几率也也不高，，在这样样的侥幸幸心理驱驱使下违违章作业业。二、扭转安全生产的被动局面的措施反思过去去，是为为了将来来能更好好地干好好工作，，剖析事事故，是是为了更更好地吸吸取教训训，制定定有针对对性地措措施，形形成更加加科学合合理的安安全管理理长效机机制。鉴鉴于以上上现状，，在2008年年我们决决心从以以下几个个方面进进行改进进，切实实扭转安安全生产产的被动动局面。。（一）抓抓作风建建设，转转变观念念首先，我们项目目部要从从领导层层深刻领领会“安安全是天天、是政政治、是是责任、、是大局局、是最最大的效效益”的的理念，，正确理理解“三三靠两保保证”的的提速原原则，先先从抓项项目部作作风入手手，在日日常行为为与工作作中用行行动来体体现出““员工生生命与健健康高于于一切的的理念””，同时时要求钻钻井队做做到的，，我们项项目部领领导、各各办公室室人员必必须首先先作到，，我们要要公开向向钻井队队承诺，，接受辖辖区钻井井队全体体职工的的监督和和总公司司领导、、总公司司机关和和专业公公司的监监督。二是系统制定定管理措措施，发发挥所有有职能部部门的职职责。首首先从抓抓职能部部门办公公室安全全职责问问责入手手，是技技术、培培训、管管理和考考核四项项手段同同步实施施和强化化，形成成考核机机制与制制度，是是安全生生产责任任共同承承担，形形成安全全管理上上的合力力。三是抓队长。。钻井队队管理的的成败，，钻井队队队长是是关键，，所以日日常检查查与考核核，要多多抓队长长和大班班，触动动队长抓抓队伍管管理和安安全生产产。四是抓培训，，不但要要抓钻井井队干部部和职工工的培训训，更重重要的是是抓项目目部职能能人员的的培训，，首先提提高他们们“把事事做对””的工作作能力，，其次提提高他们们的业务务水平““把事做做正确的的能力””和以及及提高办办事效率率“把事事做好的的能力””。（二）加加强安全全文化建建设，增增强全员员安全意意识在职工中中通过开开展安全全演讲、、安全知知识竞赛赛、警示示语征集集、安全全征文和和安全大大讨论等等多种形形式，大大力营造造浓厚的的安全文文化氛围围。通过大讨讨论活动动，在项项目部、、职能办办公室和和钻井队队管理层层中牢固固树立六种意识识，根治四个莫视视全面管理意识查究习惯性违章意识应急意识六种意识责任意识风险意识超前预防意识四个莫视视①莫视安全规章制度，不审核、不修订、不检查，甚至忽视程序及文件规定；②莫视危险存在，不认真辨识、治理，甚至隐瞒、报假；③莫视不安全行为，不严格学习、培训，甚至自己不参加安全培训；④莫视安全管理，只作口头主动，不作实际支持，甚至抵制监督检查。形成党、、政、工工、团齐齐抓共管管的局面面，体现现安全管管理“综综合治理理”的合合力。在在操作层层让每一一个员工工了解什什么是不不安全行行为以及及什么是是安全行行为、增增强每个个员工掌掌握安全全生产技技术和安安全生产产操作规规程知识识的自觉觉性。通通过讨论论提高员员工对安安全生产产意义的的理解，，让他们们从内心心真正认认识到安安全生产产对于社社会、家家庭、个个人的意意义。树树立“我我要安全全，我会会安全””的自我我保护意意识。（三）明明确责任任，强化化过程受受控管理理以消除作作业现场场人、物物和环境境的不安安全因素素为工作作主线，，加大现现场安全全责任的的落实。。全面推推行“人人受控，，物受控控，生产产过程受受控”管管理。一是建建立分分片安安全承承包制制度，，落实实安全全责任任。生产启启动后后通过过开钻钻验收收检查查、考考核和和综合合分析析，项项目部部职能能办公公室分分片承承包钻钻井队队，在在项目目部建建立承承包帮帮促考考核制制度，，签订订承包包帮促促责任任书，，目标标考核核与办办公室室负责责人的的业绩绩挂钩钩，考考核结结果与与办公公室奖奖金挂挂钩，，进一一步加加大对对钻井井队的的帮促促，加加大现现场监监管力力度，，提高高钻井井队的的综合合能力力。二是建建立HSE审核核制度度，构构建长长效HSE管理理机制制。钻井队队月度度综合合考核核工作作是我我们强强化基基层现现场管管理，，推动动基层层建设设达标标的重重要手手段，，也是是发现现隐患患、推推广经经验、、提升升管理理的重重要途途径，，因此此我们们将继继续成成立主主管领领导牵牵头实实施的的月度度综合合考核核工作作，从从“两两书一一表””的运运行、、违章章的治治理、、培训训工作作的开开展等等全方方位进进行检检查，，通过过检查查考核核落实实安全全责任任，提提高钻钻井队队管理理水平平。三是建建立监监督检检查责责任追追究制制度，，促使使各项项措施施的落落实。。为为避避免项项目部部职能能办公公室、、钻井井队管管理人人员的的现场场监督督检查查工作作流于于形式式，我我们将将在现现有的的监督督检查查制度度中，，补充充完善善责任任追究究制。。重点点包括括及时时追究究被检检查井井队对对隐患患未按按时治治理的的责任任；对对重复复出现现的隐隐患追追究钻钻井队队管理理者的的管理理责任任；按按照““谁检检查谁谁负责责”的的原则则，追追究检检查不不到位位的失失职责责任；；发现现隐患患治理理没有有跟踪踪落实实，追追究检检查者者的责责任。。逐步步形成成现场场安全全检查查““查前—有重重点、有准准备；查中中—有标准准、有方法法；查后——有跟踪、、有责任。。”的体系““责任链”。3.进一步步完善培训训网络，提提高全员安安全素质。。一是项目部层面面的培训，，主要采取取邀请上级级领导或专专家到项目目部开展培培训和定期期组织集中中培训相结结合的方法法，培训内内容突出学学习总公司司的方针政政策、“八八四.一法法”安全理理念，讲评评职能办公公室的职能能发挥。通通过培训提提高项目部部管理层面面的综合素素质，强化化职能办公公室的管理理能力。二是开展钻井队队管理层面面的培训工工作，利用用月度会开开展基层管管理人员培培训，开展展典型事例例的推广学学习，开展展月度综合合考核的讲讲评工作。。每季度开开展一次副副队长层面面的培训，，重点从井井控、安全全设施、两两书一表的的运行等方方面开展培培训，采取取邀请和观观摩的方式式，让井队队管理层认认识到自己己的差距，，学到先进进的、科学学的管理经经验和方法法。三是每月开展一一期违章人人员培训班班，针对违违章现象及及时开展分分析，制定定对应的措措施，以事事故案例、、操作规程程、不安全全行为规范范等方面开开展培训，，提高职工工的操作技技能和安全全意识，营营造一个良良好的安全全生产氛围围。四是加强对现场场新设施新新设备的适适应性培训训，增进人人机和谐，，减少无知知性、习惯惯性违章。。随着设备备的更新换换代，设备备性能和操操作标准的的学习显得得更加重要要，尤其是是关键设备备、设施的的定期更换换，设备附附件的安装装标准、操操作规程都都在不断的的增加和变变换中，操操作人员仅仅凭以往的的操作经验验和方法很很难适应新新设备的操操作要求。。因此，我们们将定期开开办机械工工长和司机机长的技能能培训班，，邀请总公公司专家和和厂家的技技术人员授授课，提高高现场设备备管理人员员的技能。。项目部每每月梳理总总结一次发发现的隐患患，制定切切实可行的的办法，合合理、科学学、统一的的进行销项项关闭，逐逐步消除物物的不安全全状态。4.切实抓抓好开钻验验收和井控控验收工作作。我们将进一一步完善开开钻验收制制度，细化化验收职责责，加大对对开钻验收收的检查力力度。整改改时间不落落实就申请请开钻的钻钻井队，井井队长停职职一周参加加项目部培培训；没有有开展自查查自改申请请开钻的钻钻井队，除除推迟开钻钻时间外还还要给予井井队长一定定的经济处处罚，尤其其针对与开开钻相关的的设备、设设施落实不不到位的钻钻井队，职职能部门要要盯在现场场督促落实实，保障开开钻工作落落到实处；；其次是严格要求求各个井队队在二开前前对封井器器严格按照照标准进行行试压，并并对每个井井队在打开开目的层前前进行严格格的井