应重视高血压的综合管理

应重视高血压的综合管理

我国城市居民主要疾病死亡率变化

1/10万人2009年我国农村居民主要疾病死因构成比（%）中国心血管病报告2010我国心血管病的危险因素与归因危险注：调整因素：年龄、性别和上述危险因素；*TC≥6.24mmol/L、HDL-C<1.04mmol/L、糖尿病(FBG≥7.0mmol/L)、肥胖（BMI≥28kg/m2）各国指南心血管危险因素比较危险因素JNC72009ESH/ESC2009日本2010中国SBP/DBP√√√√脉压√√--年龄√√√√吸烟√√√√血脂异常√√√√空腹血糖糖尿病5.6–6.9mmol/L糖尿病6.1-6.9mmol/LOGTT异常√√eGFR<60ml/min归入靶器官损伤归入靶器官损伤归入靶器官损伤微量白蛋白尿√归入靶器官损伤√归入靶器官损伤腹型肥胖BMI≥30kg/m2腰围:男>102cm,女>88cmBMI≥25kg/m2男≥90cm,女≥85cm代谢综合征--√-缺乏体力活动√---早年发CVD家族史√√√√同型半胱氨酸---√2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国成人高血压患病率为18.8%,全国有高血压患者约1.6亿。现在患病率约25%,>2亿人,每年增1000万。我们面临的巨大挑战：三高三低患病率高致残率高致死率高知晓率低治疗率低控制率低“三高”“三低”

我国高血压“三率”水平2004—2005年高血压知晓率48.4%治疗率38.5%控制率9.5%概念

高血压

是一种以动脉内血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”。常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要综合干预。中国高血压与心血管病风险我国每年300万人死于心血管病，一半与高血压有关。我国脑卒中年发病率250/10万冠心病年发病率50/10万脑卒中是我国高血压人群最主要的心血管风险。收缩压与舒张压水平均与

心脑血管事件密切相关Brown,M.J.,Lancet2000;355:653-4HealthTechnologyAssessment2003;Vol.7:No.31收缩压(mmHg)5年危险(%)0510150100200300卒中心梗收缩压与心脑血管事件的关系舒张压与心脑血管事件的关系卒中事件缺血性心脏事件收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10mmHg心、脑血管并发症发生的风险翻倍。高血压发病的危险因素

高钠、低钾膳食高钠正相关，低钾负相关.人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg.我国平均每天12-15克.WHO﹤5g北>南，乡村>城市.我国人群食盐摄入量严重超标 北方:

每人每天约12-18g 南方:

每人每天约7-8g[1]WHO组织建议每人每日食盐摄入量≤5g

[6]6.ReportofaWHOForumandTechnicalmeeting5–7October2006,Paris,France1.《中国高血压指南2005》仅供内部学习使用INTERMAP研究显示：

中国人群高尿钠、低尿钾尿Na+/K+排泄率高13.ZhouBFetal.JHumHypertens2003;17:623–630

日本中国英国美国男性尿Na+(mmol/day)211245161183尿K+(mmol/day)49.238.674.764.4尿Na+/K+(mmol/mmol)4.56.82.33.1女性尿Na+(mmol/day)186210127142尿K+(mmol/day)48.537.961.050.8尿Na+/K+(mmol/mmol)4.16.02.23.1一项入组中、日、英、美四国共4680例人群样本（40-59岁）研究，观察不同饮食习惯与心血管疾病差异的关系。尿钠和平均食盐摄入量g/日的计算方法：两次定时24h尿液收集，每次收集连续两天的24h尿液，间隔3周之后再次收集连续两天的24h尿液，取得平均值，测出其中钠（或钾）的质量，根据钠在氯化钠中的比重和氯化钠在食盐中的比重即可估算出平均食盐摄入量g/日仅供内部学习使用体重超重和肥胖或腹型肥胖体重指数≥24kg/m2为超重，≥28为肥胖.BMI≥24kg/m2者患高血压的危险是体重正常者的3～4倍。基线体重指数每增加3，4年内发生高血压的危险女性增加57%，男性增加50%。腹型肥胖：中国人腰围男性≥90cm、女性≥85cm.高血压风险增加4倍.我国高血压患者超重/肥胖比例高戚文航,中华心血管病杂志200735(3):457-460ASCC研究：我国高血压患者超重/肥胖患者比例超过35%BMI:25-30kg/m2 BMI:>30kg/m2 BMI:<25kg/m2 饮酒正相关.按每周至少饮酒一次为饮酒计算，男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。每天平均啤酒360克、葡萄酒100克、白酒30克，则收缩压和舒张压分别升高3.5mmHg及2.1mmHg。量=效。精神紧张运动不足吸烟血脂异常年龄家族遗传影响高血压患者心血管预后的重要因素·男性55岁；女性65岁·吸烟·糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）·血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄<50岁）·腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·高同型半胱氨酸>10mol/L中国高血压防治指南2010修订版中国高血压门诊患者糖脂代谢异常情况高血压+血脂异常高血压+高胆固醇高血压+糖代谢异常高血压+糖尿病高血压+血脂异常+糖代谢异常Considerstudy,19thGreatWallInternationalCongressofCardiology中国高血压患者：

80%以上合并一个或多个心血管危险因素高血压+糖代谢异常高血压+血脂异常高血压+吸烟（男性）高血压+糖代谢异常+血脂异常CONSIDER研究：纳入全国7个地区、46家医院的5,206例高血压患者，调查高血压合并糖代谢异常、血脂异常、吸烟等危险因素的流行病学及治疗现状

赵冬，等.中国高血压合并多重心血管病危险因素现状——CONSIDER研究患者比例INTERHEART研究：纳入全球52个国家15,152例患者及14,820名对照人群，评估高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等危险因素与心肌梗死的相关性11.SalimYusuf,etal.Lancet.2004;364:937-9522.陈灏珠,等.实用内科学(第13版).2010年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南急性心肌梗死风险增高可达40倍高血压合并高血糖患者心血管疾病风险增加2.8倍

其增加程度高于高血压与其他危险因素的组合

30378例受试者，随访10年LiuJ,etal.AmHeartJ2007;153:552-8.43210心血管疾病危险比高血压+高血脂高血压+肥胖无危险因素高血压+高血糖1.993.443.831.0(参照)糖尿病患者血压升高的原因我国糖尿病人群中高血压的患病率大约为40-55%，糖尿病导致血压升高的原因：（1）糖代谢紊乱、血脂升高、凝血功能异常，加速了肾动脉和全身小动脉硬化，使血管外周阻力增加（2）高血糖使血容量增加，水钠潴留（3）高血压加速糖尿病肾病的进展，引起血压进一步升高，从而形成恶性循环Majorcardiovascularevents(per100patients-years)inalltreatedhypertensiveandinhypertensivepatientswithdiabetesinrelationtotargetbloodpressuresof90.85,and80mmHg.302520151050808590908580P=0.50fortrendP=0.005fortrendAllhypertensivepatients(n=18790)Hypertensivewithdiabetes(n=1501)TargetbloodpressuregroupsMajorcardiovascularevents/1000patients-yearsHOT:糖尿病患者血压控制与CV事件发生率高血压合并血脂异常55岁以下的法国高血压患者进行的调查显示，超过50％患者合并存在血脂异常我国目前高血压患者已超过2亿，其中半数伴有血脂异常血脂异常与高血压协同危害：对血管内皮细胞功能的损伤及对肾素－血管紧张素系统的过度激活，加速动脉粥样硬化形成。

高血压高血压高血压高血压代谢综合征血脂异常高血压高尿酸血症吸烟LVHIMTPWV微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病MIStrokeCHFESRD心绞痛TIA跛行蛋白尿中度肾病糖尿病亚临床器官损害危险因素临床疾病心血管事件死亡Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113血压升高贯穿高血压心血管综合征全程高血压患者诊断与评估

确定血压水平及其它心血管危险因素判断高血压的原因，明确有无继发性高 血压

寻找靶器官损害以及相关临床情况

高血压的心血管风险分层脑卒中、心肌梗塞等严重心脑血管事件是否发生、何时发生难以预测，但可评价其风险水平。有利于选择治疗时机、目标、方案、综合管理。用于风险分层的三大因素心血管危险因素靶器官的损害伴随临床疾患·高血压水平（1~3级）·左心室肥厚空腹血糖≥7.0mmol/L·脑血管病：·男性>55岁女性>65岁心电图

(126mg/dL）

缺血性卒中·糖耐量受损（2h7.8-11.0）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9）超声心动图：LVMI餐后血糖≥11.1mmol/L脑出血·吸烟或X线

(200mg/dL）

短暂性脑缺血发作·血脂异常·动脉壁增厚

糖化血红蛋白（HBA1c）·心脏疾病：TC≥5.7mmol/L颈动脉超声IMT≥0.9mm

心肌梗死史

（220mg/dL）或动脉粥样硬化性斑块

≥6.5%

心绞痛或LDL-C>3.3mmol/LeGFR＜60ml/min/1.73m2

冠状动脉血运重建

（130mg/dL）·血清肌酐轻度升高

慢性心力衰竭

或HDL-C<1.0mmol/L男性115~133mol/L

·肾脏疾病：（40mg/dL）（1.3~1.5md/dL）

糖尿病肾病·早发心血管病家族史女性107~124mol/L

肾功能受损（血清肌酐）（一级亲属，发病年龄<50岁）（1.2~1.4mg/dL）

男性>133mol/L·腹型肥胖或肥胖·微量白蛋白尿

(1.5mg/dL)腹型肥胖男性≥90cm尿白蛋白30~300mg/24h

女性>124mol/L女性≥85cm白蛋白/肌酐比：≥30mg/g

(1.4mg/dL)

蛋白尿（>300mg/24h）·高同型半胱氨酸≥

10μmol/L

颈-股PWV≥12m/s

·外周血管疾病

踝/臂血压指数<0.9

视网膜病变：

出血或渗出，视乳头水肿

高血压患者心血管风险水平分层

高血压（mmHg）其他危险因素和病史1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无危险因素低危中危高危1~2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素或TOD高危高危很高危ACC或合并糖尿病很高危很高危很高危

TOD：靶器官损害

ACC：有关的临床情况（包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病）

高血压治疗—目的使患者血压达标，以期最大限度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险。控制所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害及各种并存临床疾病“残余危险”高血压治疗—原则

达标+综合干预

高血压治疗—目标一般高血压患者：<140/90mmHg糖尿病.：

<140/80（85）mmHg老年患者＞65岁：

<150/90mmHg

高血压治疗—方法

非药物治疗

药物治疗高血压的治疗—综合干预

药物治疗A：ARB血管紧张素受 体抑制剂B： β受体阻滞剂A：ACEI血管紧张素转换 酶抑制剂C： CCB钙通道阻滞剂D： 利尿剂F: 复方制剂非常规用药：α受体阻滞剂生活方式干预戒烟，戒酒；限盐（每日盐摄入<6克），增钾；多蔬菜，少油肉;减轻体重；放松精神，心理平衡;体育运动相关危险因素控制抗血小板调酯治疗血糖控制相伴疾病的治疗高血压的药物治疗

小剂量：自最小有效剂量开始，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。尽量应用长效制剂：尽量使用每日一次，24小时有效的长效制剂，有效控制夜间血压与晨峰血压，其标志之一是降压谷峰比值>50%，增加治疗的依从性，有效预防心脑并发症。

药物治疗的原则联合用药：单一药物疗效不佳时不宜过多增加单种药物的剂量，而应及早采用两种或两种以上药物联合治疗；≥160/100mmHg或中危以上患者，起始即可小剂量联合或应用固定复方制剂。兼顾治疗危险因素及相伴疾病。个体化：根据具体情况及个人意愿或长期承受能力，选择合适的降压药物。高血压是一种终身性疾病，应坚持终身治疗六种药物都可为起始或维持治疗用药

临床常用的降压药物ESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2007ACE抑制剂β受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂α受体阻滞剂ARBACE抑制剂β受体阻滞剂利尿剂钙通道