妊娠糖尿病-两代人的危害t分解

妊娠糖尿病---两代人的危害t分解一孕妇妊娠6个月,体重71kgmmol/L,餐后两小时10.8mmol/L.可以确诊为IGT？IFG？IGT+IFG？还要作什么检查？需要治疗吗？如果不治疗，会有什么结果？病例讨论妊娠期糖尿病的分类糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病（GDM）患病率1％～3％孕妇和胎儿安全GDM概述GDM概述哪些危害如何筛查诊断标准如何治疗预后如何GDM定义ADA定义以往无糖尿病亦无糖耐量降低的妇女妊娠期间初次诊断的葡萄糖不耐受GDM发生时间妊娠中晚期发病机制胰岛素抵抗（IR）胎盘激素：人胎盘催乳素（HPL）胎盘生长激素(PGH)其他激素：雌激素、孕激素、糖皮质激素拮抗胰岛素作用，胰岛素敏感性下降妊娠期24～28W出现IR，32～34W达高峰雌、孕激素分泌增加，刺激胰岛β细胞产生胰岛素---高胰岛素血症胰岛β细胞功能不足以补偿IR对孕妇的危害围产期并发症发生率高，死亡率增加妊高症25％，3～5倍羊水过多25％，20倍感染率增高重要死因之一出血增多手术、产道裂伤、宫收缩不良低血糖消耗增加、摄入不足、治疗不当糖尿病酮症酸中毒围生期儿病死率高达35%吸窘迫综合征5～6倍

巨大儿25%，10倍

先天性畸形10％～25％，2～3倍新生儿低血糖症30％～60％

mmol/L（30mg/dl）高胆红素血症mmol/L

mmol/L

低钙血症mmol/L智力障碍低血糖、宫内缺氧

其他早产及低体重儿、低血镁、高血磷症、红细胞增多症

对胎儿的危害相关危险因素种族最重要的独立的危险因素印度次大陆妇女GDM危险比欧洲白人妇女高11倍家族史有DM家族史的GDM患者危险性增加55％年龄高龄妊娠是公认的GDM主要危险因素之一肥胖中心性肥胖与GDM的发生关系密切饮食食物中高比例的饱和脂肪酸是独立危险因素产科因素多次妊娠与多囊卵巢综合症增加了GDM的危险危险人群糖尿病家族史年龄超过30岁肥胖：超过标准体重20﹪，或是BMI大于27曾罹患GDM者妊娠期间糖尿阳性或有糖尿病症状流产、早产、死胎、畸胎或巨大儿分娩史妊娠合并羊水过多、巨大儿、胎儿畸形GDM哪些危害如何筛查诊断标准如何治疗预后如何诊断标准1997年美国ADA：孕24-28W，两步法筛查－50g葡萄糖筛查试验静脉血浆葡萄糖1h≥140mg（）者为异常筛查试验可在一天中任意时间进行，空腹或餐后均可确诊－100g葡萄糖诊断试验空腹血糖105mg/dL（）1h190mg/dL（10.6mmol/L）2h165mg/dL（9.2mmol/L）3h145mg/dL（）若有两个或以上≧上述数值确诊GDM的分级根据空腹及餐后2h血糖值分为A1级和A2级A1级孕期饮食控制后空腹及餐后2hmmol/LA2级mmol/L或餐后2hmmol/L需加用胰岛素治疗GDM哪些危害如何筛查诊断标准如何治疗预后如何血糖控制监测血糖每天检查和记录血糖早餐前和三餐后两小时控制目标空腹血糖5mmol/L(90mg/dl)餐后1小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl)餐后2小时血糖6.7mmol/L(120mg/dl)HbA1c<6.0%左右低血糖mmol/L或50mg/dl)或下降太快常见于胰岛素治疗或因妊娠剧吐进食不足者症状出现非常快，甚至可导致昏迷、死胎低血糖重在预防控制目的提供母体与胎儿足够的热量及营养素约85%的患者饮食治疗能使患者不出现高血糖及酮症预防新生儿并发症：巨大儿、低血糖、呼吸困难等控制要求kg/月，孕期增加10～12kg避免低热量摄入导致酮症及低血糖切忌妊娠时减肥饮食控制三个阶段第一阶段：前3个月与孕前相似，遵循下述原则低体重40千卡/公斤体重/日正常体重30千卡/公斤体重/日高体重24千卡/公斤体重/日碳水化合物占总热量50％蛋白质1.5～2g/公斤体重/日餐次分配少量多餐，5～6餐，睡前1次第二阶段：4～6月热能增加200千卡/日主食不低于300克蛋白质增加15克/日第三阶段：7～9个月蛋白质增加15～25克/日主食不少于300克饮食控制饮食控制碳水化合物避免蔗糖、果糖、葡萄糖、冰糖、蜂蜜、麦芽糖饮料及甜食非精制主食，如以糙米或五谷饭、全麦面包或馒头等早餐淀粉类食物的含量必须较少蛋白质每日摄入约100g蛋白质，1/3以上为优质蛋白质牛奶、乳制品、禽蛋、鱼和豆制品脂肪提供的热量应占总热能30％以下植物油为主，减少油炸、油煎、肥肉等矿物质维生素膳食纤维运动治疗运动的益处控制体重控制血糖改善血脂降低血浆胰岛素改善胰岛素抵抗增强体力减轻焦虑情绪运动前准备进行全面、系统的体检制定一套合适的运动方案穿着合适的鞋袜选择合适的场所自备适量的糖果运动治疗合适的活动方式舒缓、有节奏的运动项目更轻微的运动，逐渐结束不能进行紧张剧烈的体育运动心率保持在130bpm以内持续时间20～30m左右避免发生低血糖不宜运动的情况糖尿病急性并发症先兆流产习惯性流产而需保胎者有妊高症者口服降糖药可能具有致畸和毒性作用磺脲类药物妊娠前3个月服用与一些先天性发育异常有显著相关性甲苯磺丁脲、氯磺丙脲，通过胎盘进入胎儿体内滞留体内的药物还会导致新生儿发生低血糖某些磺脲类药物如优降糖不能通过胎盘屏障

NEnglJMed,2000，343:1134-1138

缺乏长期、大样本研究报告二甲双胍18％的婴儿生长大于孕龄30％出现黄疸9％存在重要的先天畸形无α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物治疗GDM报道胰岛素治疗1997年第四届ADA工作组会议孕妇血糖轻度升高也会影响胎儿发育导致进一步代谢改变出生巨大儿，产伤的危险和剖腹产的可能性增加胰岛素治疗有助于预防这一过程即使是轻度高血糖，胰岛素治疗减少巨大儿的发生率饮食控制及运动不能使血糖得到完全控制，胰岛素是最佳选择胰岛素治疗使用时机饮食和运动FBG>5.8mmol/L，PBG2hmmol/L出现并发症妊娠后3个月使用抑制胎儿的脂肪沉积、减小胎儿体积孕32周早上10UNPH，kg的婴儿数明显减少更早使用胰岛素显著减少流产的发生率胰岛素治疗使用方法剂量个体化，小剂量开始，逐渐增加根据血糖水平及时调整胰岛素的用量及次数治疗中出现低血糖症状，及时加以纠正每天用量U/kg体重初次用量：体内多余血葡萄糖2g需1u胰岛素混合使用：2/3NPH，1/3短效胰岛素剂量分配：早上2/3，晚上1/3胰岛素泵：能在更短的时间内将血糖控制理想胰岛素治疗使用方法孕前3月进食少，拮抗激素不多，需要量较少孕中期胰岛素敏感性逐渐降低，用量应逐渐增加孕后期拮抗激素水平升高，需要量明显增多分娩当天胰岛素用量减半，同时适当补充葡萄糖分娩后24～48h

IR状态逐渐改善，需要量随之减少剖腹产

血糖变化快，术中、后勤查血、尿糖及酮体孕期监护孕妇监护定期产前检查，血糖、尿酮体肾糖阈值降低，尿糖不能反映血糖孕28周前每月全面体检一次孕29周后每两周一次孕35周后

住院待产孕期监护胎儿及胎盘功能监测孕18周起定期查胎心及胎儿活动B型超声波监测胎位、胎心、胎儿年龄有无畸形、胎盘成熟度及羊水的多少羊水中卵磷脂/神经磷脂(L/S)推测胎儿肺脏成熟程度妊娠32～34周监护胎盘功能24小时尿E3测定、血浆HPL测定等

妊娠的终止终止妊娠的时机糖尿病对胎儿及新生儿影响很大，故选择最佳分娩时间非常重要。孕37周前为早产率及新生儿死亡率高，而38周后死胎率增高。为了避免胎死宫内，医生往往得在早产与死产两种危险中权衡。一般孕37～38W时终止妊娠为宜，不可超过四十周。妊娠的终止确定分娩时间根据母亲的病情控制情况根据胎儿大小、成熟度情况根据胎儿宫内生活情况及胎盘功能综合考虑上述因素来决定分娩时机通过饮食治疗或胰岛素用量每日少于20U血糖控制满意者等待自然临产每日所需胰岛素超过20～30U血糖控制仍不理想并且出现并发症即时终止妊娠，并在分娩过程中静滴胰岛素并监测血糖终止妊娠方式GDM不是剖腹产的指针分娩方式与新生儿患病率无明显关系剖腹产分娩的指针巨大儿（胎儿体重超过4公斤）相对性头盆不称、胎位不正自然分娩中出现胎儿窘迫或产程进展缓慢胎盘功能不良引产失败GDM合并眼底出血婴儿的处理婴儿出生后，不管是否足月均按早产儿对待给于保暖、吸氧，2～24h常规测血糖预防低血糖出生后1小时内喂50％的葡萄糖水1ml1～2小时后再喂2～3ml每1～2小时喂5％葡萄糖水15～30ml，连续24hmmol/L24小时后，常规每3～4h哺乳一次mmol/L，应及时静脉补液，必要时可肌注胰高糖素GDM哪些危害如何筛查诊断标准如何治疗预后如何GDM预后大多数GDM孕妇产后6周FBG/OGTT恢复正常1