重症医学课件-重症患者的感染

·重症患者的感染Infectiousdiseaseofcriticallyillpatients·重症患者的感染Requirement重症患者的感染因素

（Infectiousfactorsofcriticallyillpatients）重症患者的感染发病机制（Infectiouspathogenesisofcriticallyillpatients）重症患者感染的诊断思路（Diagnosticprocessofinfectionofcriticallyillpatients）重症患者的常见病原菌及耐药情况（commonpathogenandantimicrobialresistanceofcriticallyillpatients）如何明确危重患者感染病原体（Howtoidentifythepathogenofcriticallyillpatients?）Requirement重症患者的感染因素（Infect某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后8天，气管插管呼吸机辅助通气，发热39℃，下呼吸道吸引物较多，黄色粘稠，呼吸急促>30次/分吸痰培养为少量白色念珠菌氧合指数250，胸片示两肺广泛渗出改变血WBC12.2×109/L13/4Clinicalcase

呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP）?某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后8天，气管插管呼吸4危重患者的感染因素Infectiousfactorsofcriticallyillpatients病人因素：老年（70岁以上）基础疾病严重、休克、重大创伤、昏迷及特殊人群如糖尿病、脾切除、中性粒细胞减少、皮质醇治疗和酗酒患者等医源性因素：药物（镇静、镇痛、H2受体阻滞药、抗生素和激素免疫抑制剂）、长时间外科手术、各种导管4危重患者的感染因素Infectiousfactors5如动脉、深静脉、气管导管及胃、尿管等以及CRRT、MV和IABP等技术环境因素：致病菌暴露或定植，ICU的滞留时间(≥3天)、交叉感染（患者之间、患者与医务人员之间）5如动脉、深静脉、气管导管及胃、尿管等以及CRRT、MV和I感染的特点

Featureofinfection多为医院内获得性感染多见（入院48h后），少数为社区获得性感染院内感染根据感染源及感染途径又分为外源性和内源性感染外源性即是交叉感染，病原体来自病人体外内源性即是自身感染，病原体来自自身皮肤、口鼻咽腔和胃肠道等人体部位的正常菌群外源性感染逐渐下降，而内源性感染逐渐增多感染的特点

Featureofinfection多为7发生下呼吸道细菌感染必备下列条件之一

1、患者的防御功能发生障碍

2、有足够数量的致病菌到达下呼吸道并破坏自身的防御机制

3、或者出现很强的致病菌肺部感染发病机制(Pathogenesisofpulmonaryinfection)这三部曲是最重要的致病因素！7发生下呼吸道细菌感染必备下列条件之一

1、患者的防御功能发8在机械通气患者，胃是口咽部革兰氏阴性菌的主要来源健康人胃内pH<2时，基本无菌胃内pH>4时,微生物大量繁殖在高龄、胃酸缺乏、肠梗阻、上消化道疾患以及接受胃肠营养、制酸药治疗的患者常见（尤其质子泵抑制剂protonpumpinhibitors-PPI)应权衡利弊使用PPI8在机械通气患者，胃是口咽部革兰氏阴性菌的主要来源9一旦细菌定植(colonization)发生后，如果发生误吸（aspiration）即可导致肺部感染发生45%的正常人在熟睡后存在误吸（微吸入0.01ml）对于吞咽困难、神智不清、气管插管和（或）机械通气、胃肠道疾患和术后患者则误吸率大大增加(70%)9一旦细菌定植(colonization)发生后，如果发生误10VAP的感染原因

infectiouscausesofVAP即便带有套囊的气管导管也不能完全防止误吸!吸入（aspiration）口咽部分泌物消化道返流感染病灶直接蔓延气道湿化或治疗性雾化吸入（inhalation）血行播散10VAP的感染原因

infectiouscauses

79岁男性，因体重下降及吞咽困难就诊，接受吞钡检查时患者发生大量钡剂误吸（并未引发咳嗽反射），导致低氧和呼衰收入ICU，胸片显示右主、左主、中间段支气管、双下叶基底段显影钡剂，并进入较小的气道，呈树芽(tree-in-bud)征表现NEnglJMed

2012;366:1038

Whyleftside?79岁男性，因体重下降及吞咽困难就诊，接受吞钡检查时诊断思路TheDiagnosticprocess

Establishmentofadefinitivediagnosisofinfection1.是否感染？有的时候是很隐匿有的时候仅仅是定植有的时候根本不是感染，可能是ARDS、可能是肺水肿、可能是过敏性肺炎或是SLE在肺部的侵润诊断思路TheDiagnosticprocessE13某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后8天，气管插管呼吸机辅助通气，发热39℃，下呼吸道吸引物较多，黄色粘稠，呼吸急促>30次/分吸痰培养为少量白色念珠菌氧合指数250，胸片示两肺广泛渗出改变血WBC12.2×109/L13/4Clinicalcase

VAP

vsARDS

鉴别13某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后8天，气管插管14肺部感染临床诊断困难：“类肺炎”充血性心衰，肺栓塞急性肺损伤与ARDS过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener’s肉芽肿特发性间质性肺炎肺泡蛋白沉积症结缔组织病肺累及肿瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺内浸润、结节病14肺部感染临床诊断困难：“类肺炎”充血性心衰，肺栓塞15感染的诊断

DiagnosisofinfectionHightemperature(高热)Leukocytosiswithleftshift（白细胞增多并核左移）Hypotension（低血压）Disseminatedintravascularcoagulopathy(DIC，弥漫性血管内凝血)Renalinsufficiency（肾功能不全）Respiratoryfailure（呼吸衰竭）15感染的诊断

Diagnosisofinfection16临床肺部感染指数（CPIS）CPIS6，则高度怀疑存在HAPClinicalsingsandsymptoms临床症状和体征16临床肺部感染指数（CPIS）CPIS6，则高度怀疑存1717重症医学课件-重症患者的感染感染的标志物MarkerforSepsis

如果不在肺部又怎么判断？实验室检查：血常规、C-反应蛋白（CPR）等

降钙素原（Procalcitonin，PCT）--细菌感染血清PCT水平与内毒素活性检测可以用作鉴别感染是否发热/脓毒症的原因

TheProcalcitoninmayhelptoruleoutinfectionandprovidesinformationaboutrecoveryofpatients.

感染的标志物MarkerforSepsis如果

1-3-β-D-葡聚糖（β-D-glucan，G）实验--念珠菌、曲霉菌等感染

半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）实验--曲霉菌感染1-3-β-D-葡聚糖（β-D-glucan，GT:39.0℃，双肺闻及大量湿啰音，气管插管出可吸出黄脓痰，,血常规WBC：12.2X109/L，

PCT:8.3ng/MlCPR:92mg/L

确定感染！

T:39.0℃，双肺闻及大量湿啰音，气管插管出可吸出黄Where?

Identifythesiteofinfection感染的部位？不同部位的感染在选择抗菌药物的种类、剂量和疗程方面存在明显差异例如念珠菌：对于无明显转移性并发症的念珠菌血症，推荐疗程为血培养念珠菌阴性且念珠菌血症引起的症状消失后2周，而对于瓣膜置换患者则应持续至少6周，对于中枢神经系统感染，应持续到所有症状体征、CSF异常以及影像学异常消失F首先应当明确感染部位!!!Where?

IdentifythesiteofinWhere？T:39.0℃，双肺闻及大量湿啰音，气管插管出可吸出黄脓痰，血常规WBC：12.2X109/L，PCT:8.3ng/Ml,CPR:92mg/LCPIS6，确定肺部感染！胸管引流液浑浊，胸水常规及生化结果提示感染颅脑手术已经拔除引流管腹部闭合性损伤无引流管胸腹壁伤口脓性分泌物，尿常规提示感染及真菌++肺部？√胸腔？√头颅??腹腔？？皮肤软组织？√泌尿道？√全身？？还做哪些检查？Where？T:39.0℃，双肺闻及大量湿啰音，气管插管出可24常见病原体是什么？

Whatiscommonpathogen？

多重耐药的G-杆菌（肠杆菌科和/或非发酵G-杆菌）？真菌(白念或非白念)？多重耐药的球菌?有显著证据表明：正确选择抗生素比其它任何ICU治疗都重要，有助于挽救更多患者的生命（Initiationofappropriateantimicrobialtreatment）

24常见病原体是什么？

WhatiscommonpaAntimicrobialResistance

–globalproblems

2011年WHO世界卫生日主题：抵御耐药性

Thethemefor2011WorldHealthDay：Combat

AntimicrobialResistance

NoActionToday,NoCureTomorrow今天不采取行动，明天就无药可用！AntimicrobialResistance–glob26临床分离细菌的分布

--“阴盛阳衰”革兰阴性菌72％（52043/72397）革兰阳性菌28％（20354/72397）CHINET2012汪复,中国感染与化疗杂志2013;13(5):CHINET-2012:72%Mohnarin-2011:70%CARES-2011:76.8%26临床分离细菌的分布

--“阴盛阳衰”革兰阴性菌革兰阳性临床分离菌中的前6位革兰阴性菌86%肠杆菌科细菌为临床最常见的革兰阴性菌汪复,中国感染与化疗杂志2013;13(5):62%临床分离菌中的前6位革兰阴性菌86%肠杆菌科细菌为临床最常见呼吸道标本检出率%血液标本检出率%张小江等.协和医学杂志.2012;3(4):430-436.重症监护病房菌种分布亦以革兰阴性菌为主呼吸道标本检出率%血液标本检出率%张小江等.协和医学杂志.29革兰阳性球菌

gram-positivecocci革兰阳性菌中葡萄球菌为多(尤其MRSA和MRSE)；肠球菌非常耐药,如万古霉素耐药肠球菌(VRE)近年来在ICU中的发病率有明显增高；青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)

常引起肺炎、脑膜炎、菌血症29革兰阳性球菌

gram-positivecocci革耐药球菌drug-resistantcocci葡萄球菌属（Staphylococcus）耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌

methicillinresistantcoagulasenegativestaphylococcus-MRCNS耐甲氧西林金黄色葡萄球菌methicillinresistantstaphylococcusaureus-MRSA万古霉素中介敏感金黄色葡萄球菌Vancomycin-IntermediateStaphylococcusaureus–VISA,-1996日本首次报道耐万古霉素金黄色葡萄球菌Vancomycin-ResistantStaphylococcusaureus-VRSA

2002美国首次分离自糖尿病足溃疡，肾衰血透导管出口处耐药球菌drug-resistantcocci葡萄球菌属31肠球菌属（Enterococcus）多重耐药屎肠球菌多重耐药粪肠球菌耐万古霉素肠球菌(Vancomycinresistantenterococcus，VRE)链球菌属（streptococcus）耐青霉素肺炎链球菌（penicillinresistantstreptococcuspneumoniae，PRSP）耐药球菌drug-resistantcocci31肠球菌属（Enterococcus）耐药球菌drug-G-杆菌较多，多为条件致病菌肠杆菌科（Enterobacteriaceae）：肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、阴沟杆菌、粘质沙雷菌、枸橼酸菌属、志贺菌属、沙门菌属等非发酵菌（non-fermenters）假单胞菌属（铜绿、嗜麦芽窄食单胞菌等）、不动杆菌属、黄杆菌属、产碱杆菌属、莫拉菌属和军团军属等革兰阴性杆菌gramnegativebacilliG-杆菌较多，多为条件致病菌革兰阴性杆菌gramnega非发酵菌（non-fermenters）：指一大群不发酵葡萄糖或仅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厌氧无芽胞革兰阴性杆菌；多为条件致病菌。其临床分离率有明显上升趋势,出现泛耐药菌株Pan-resistant

假单胞菌属（铜绿、嗜麦芽窄食单胞菌等）不动杆菌属、黄杆菌属、产碱杆菌属、莫拉菌属和军团军属等革兰阴性杆菌gramnegativebacilli临床治疗困难、病死率高！非发酵菌（non-fermenters）：指一大群不发酵葡萄产生超广谱β内酰胺酶的肠杆菌科:ESBLs

埃希菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、变形杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙门菌属志贺菌属产生AmpCβ内酰胺酶的肠杆菌属中阴沟、产气肠杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌等:AmpC

产金属β内酰胺酶耐亚胺培南等碳青酶烯类的假单胞菌属、不动杆菌属:MBLs耐药杆菌drug-resistantbacilli产生超广谱β内酰胺酶的肠杆菌科:ESBLs耐药杆菌dr

多重耐药细菌-MDR细菌对3种以上不同类抗菌药物耐药者即属于多重耐药细菌（multi-drugresistantbacteria,MDR）MDR病原菌感染应用抗菌药物(常用β-内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、大环内酯类、四环素类等)的效果大多欠佳，病死率较高，治疗棘手临床上最常见的耐药菌为MRSA、不动杆菌、铜绿假单胞菌和产ESBL的肠杆菌科细菌多重耐药细菌-MDR细菌对3种以上不同类抗菌药物耐药者即属广泛耐药细菌-XDR细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，阴性杆菌仅对粘菌素和替加环素敏感，阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感—广泛耐药细菌（extensivelydrugresistantbacteria,XDR)广泛耐药细菌-XDR细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，阴性杆菌泛耐药细菌－PDR对所有分类的抗菌药物全部耐药，阴性杆菌对黏菌素类和替加环素耐药、阳性球菌对糖肽类及利奈唑胺耐药等全部耐药。(Pan－drugresistant，PDR)泛耐药铜绿假单胞菌泛耐药鲍曼氏不动杆菌泛耐药细菌－PDR对所有分类的抗菌药物全部耐药，阴性杆菌对黏对除替加环素和多黏菌素之外的所有抗生素都有抗药性属于哪一种耐药菌?XDR-广泛耐药铜绿假单胞菌

（extensivelydrug-resistantPseudomonasaeruginosa）对除替加环素和多黏菌素之外的所有抗生素都有抗药性真菌-fungi念珠菌属中热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌较前更常见,白色念珠菌相对下降，且耐药菌株（尤其氟康唑）增多

曲霉菌属逐年上升

新型隐球菌组织胞浆菌

卡氏肺孢子菌

真菌-fungi念珠菌属中热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠40血液中念珠菌分离情况Hajjehetal.(2004)J.Clin.Microbiol.42(4):1519-1527其他1.12%lusitaneae1.02%克柔2.04%热带念珠菌12.23%近平滑念珠菌13.25%光滑念珠菌白念珠菌45.87%24.46%40血液中念珠菌分离情况Hajjehetal.(200其他厌氧菌：拟杆菌属（脆弱拟杆菌）、梭状芽孢杆菌（艰难梭状芽孢杆菌，产气荚膜，破伤风）耐甲硝唑增多不典型病原体：肺炎衣原体、肺炎支原体（耐大环内酯类的增多）其他厌氧菌：拟杆菌属（脆弱拟杆菌）、梭状芽孢杆菌（艰难梭状芽细菌耐药性的发生机理最常见是钝化酶的形成：细菌通过耐药因子产生破坏抗生素的酶，使药物在作用于菌体前即被破坏而失效。如产生β-内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶、氯霉素乙酰转移酶、红霉素酯化酶其次是靶位改变如青霉素结合蛋白(PBPs)改变等细菌耐药性的发生机理最常见是钝化酶的形成：细菌通过耐药因子产其他抗生素的渗透障碍或主动外运改变膜的通透性使药物不易进入；细菌泵出系统增多、增强，以排出已进入细菌内的药物生物被膜(biofilm)

是细菌吸附于生物材料(气管插管)或机体腔道表面后,形成微菌落,并分泌细胞外多糖蛋白复合物将自身克隆包裹其中而形成的膜状物,又称胞外多糖(或多糖蛋白)复合物其他抗生素的渗透障碍或主动外运改变膜的通透性5种主要耐药机制外排泵出失活外膜蛋白改变渗透障碍靶位改变X生物被膜的形成产生灭活酶5种主要耐药机制外排泵出失活外膜蛋白改靶位改变X生物被膜的形45绿脓杆菌的耐药机制

OprD2OprMMexAMexBPBPsβ-内酰胺酶肽聚糖层细胞膜外膜碱性氨基酸美平美平

亚胺培南帕尼培南?＜菌体外膜通透性模式图＞45绿脓杆菌的耐药机制OprD2OprMMexAMexB46

超广谱β-内酰胺酶（ESBL）

ExtendedSpectrumBeta-Lactamase对所有青霉素类、头孢类和单环类抗生素耐药，对酶抑制剂、头霉素类(头孢西丁、头孢美唑和头孢替坦)部分有效,对碳青霉烯类敏感AmpC酶:源自氨苄西林耐药基因amp的头孢菌素酶（AmpCephalosporinase,AmpC）头霉素类及克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-内酰胺酶抑制剂耐药。46超广谱β-内酰胺酶（ESBL）

Extend47超超广谱内酰胺酶(SSBL)SuperSpectrumBetaLactamasesESBLs/高产AmpC酶位于同一细菌或同一细菌质粒菌株耐药性更强，传播更容易，控制更为棘手金属β内酰胺酶（MBLs,Metalβ

lactamase

）MBLs除单环类氨曲南外，对大部分β内酰胺类、碳青霉烯类抗生素及克拉维酸、他唑巴坦和舒巴坦等β内酰胺酶抑制剂均耐药,为泛耐药特性47超超广谱内酰胺酶(SSBL)48超级细菌的耐药酶NDM-1新德里金属β内酰胺酶-1(NewDelhi

metallo-β-lactamase1，简称NDM-1)NDM-1几乎可以跨越不同的细菌种类，可以广泛存在于各种细菌的NDA线粒体中，也就是它使各种病菌拥有传播和变异的惊人潜能。对多粘菌素敏感，部分对替加环素敏感48超级细菌的耐药酶NDM-1新德里金属β内酰胺酶-1(NeHowtoidentifythepathogen?五、如何明确病原体？按群体的病原学分布规律经验性考虑

社区获得性还是医院获得性早期、中期、晚期糖尿病患者、肾替代治疗患者、HIV患者本国、本地区、本院、本科室病原学特点

个体病人针对性不强

抗菌治疗开始前必须留取病原学诊断标本！Howtoidentifythepathogen?五如何留取病原学诊断标本？

Howdowetakethespecimen?血培养时机？When?

早期已用药：

在抗生素浓度低谷时采集血标本疗效不佳但一直不发烧：

敏感抗菌药物治疗开始前抽多少？Howmany?血培养：抽血的量一般10ml以上，同时厌氧及需氧培养抽血的部位：考虑有导管相关性感染时必须从原导管、经皮外周静脉同时抽血,另外导管尖端培养如何留取病原学诊断标本？

Howdowetaketh尽早寻找未用敏感药物的证据临床症状和体征实验室检查：血常规、C-反应蛋白等

降钙素原（PCT）--细菌感染

1-3-β-D-葡聚糖（G）实验--念珠菌、曲霉等感染

半乳甘露聚糖（GM）实验--曲霉感染痰涂片临床肺部感染指数（CPIS）：