冠心病药物治疗的原则与案例分析

1冠心病药物治疗的原则与案例分析2主要内容临床药师要介入冠心病的药物治疗所要掌握的重点知识回顾临床药师在冠心病的药物治疗中能做些什么？3第一部分临床药师要介入冠心病药物治疗所要掌握的重点内容回顾掌握疾病的发病机制、临床表现、诊断要点、鉴别诊断、治疗掌握各种疾病的治疗原则和最佳选择用药（国内外已颁布的心血管疾病的治疗原则或指南，或某种药物的应用指南）。掌握药物知识。包括作用机制、药效、药代、相互作用、用法用量、禁忌症、不良反应等等。了解相关实验室检查及辅助检查结果及临床意义二级预防4一、掌握疾病的发病机制、临床表现、诊断要点、鉴别诊断心绞痛心肌梗死急性冠脉综合征缺血性心肌病……5以急性冠脉综合征为例病因和发病机制易损斑块破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少。分类ST段抬高非ST段抬高不稳定心绞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）6临床表现UA有以下临床表现静息性心绞痛初发心绞痛恶化劳力型心绞痛变异性心绞痛NSTEMI的临床表现与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长7心电图表现UA发作时心电图可出现2个或更多的相邻导联ST段下移≥0.lmV。NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置比UA更明显和持久，并有系列演变过程，如T波倒置逐渐加深，再逐渐变浅，部分还会出现异常Q波8心肌损伤标记物肌红蛋白肌酸激酶同工酶(CK-MB)肌钙蛋白T(cTnT)肌钙蛋白I（cTnI）9治疗一般治疗抗缺血治疗抗血小板与抗凝治疗他汀类药物的应用冠状动脉血管重建治疗10二、掌握各种疾病的治疗原则和最佳选择用药慢性稳定性心绞痛防治指南不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南ST段抬高急性心肌梗死的诊断与治疗指南中国高血压防治指南中国成人血脂异常防治指南慢性心力衰竭诊断与治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用的专家共识……11三、掌握药物知识作用机制药效药代相互作用用法用量禁忌症不良反应特殊患者用药12相关药物血管紧张素转换酶抑制剂ACEI

或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）β受体阻滞剂利尿剂钙拮抗剂抗栓药调脂药降糖药……13器官主要受体生理学效应心肌窦房结房室结心房心室1>2(75:25)1111心率加快传导加快收缩力增强,传导加快收缩力增强,传导加快,自律性提高支气管平滑肌2支气管扩张冠状动脉血管收缩1血管扩张脑血管血管收缩腹腔内脏血管血管收缩血管扩张肾上腺素能受体亚型的分布与效应以β受体阻滞剂为例14分类高度心脏选择性的1-受体阻滞剂非心脏选择性的

-受体阻滞剂兼有-受体阻滞作用的

-受体阻滞剂脂溶性、水溶性内在拟交感活性15口服药物阻滞剂效能比值心脏选择性内在的拟交感活性膜稳定性亲脂性美托洛尔135:1--++阿替洛尔135:1-++-比索洛尔175:1--+卡维地洛107:1-+++普萘洛尔11:1.8-+++++16

-受体阻滞剂使用的注意事项

-受体阻断效应的绝对性和药物剂量的相对性冠心病不同阶段

-受体阻断剂的选择和剂量不同剂型

-受体阻断剂的临床应用的推荐长期用药后的撤药反应，剂量每周减半一次，降至25mg，bid，或最小量，至少维持10天后停药17-受体阻滞剂的禁忌症血液动力学不稳定者：SBP<100mmHgHR<60bpm失代偿性心功能不全支气管哮喘II度或以上房室传导阻滞18β受体阻滞剂的临床应用高血压非心脏手术围手术期拮抗心血管事件链每一个环节阻断恶性循环慢性心衰急、慢性冠心病心原性猝死一线药物地位无改变改善生活质量延长生命改善心肌缺血，减少并发症，延长生命中流砥柱，使猝死下降30%－40%降低高危病人心脏性死亡与心梗发生率19四、了解相关实验室检查及辅助检查结果及临床意义血常规、各项生化指标、尿常规、大便常规、血糖等体内电解质的正常范围血脂检查各项指标的正常范围急性心肌梗死时心肌标记物的变化和意义常见典型的心电图心脏彩色超声检查的各项参数及意义了解介入和CT冠状动脉造影的价值…….20五、冠心病的二级预防非药物治疗药物治疗归纳：ABCDEAspirin、ACEI（ARB）β-blocker、BloodpressurecontrolCholes-terol-lowering、CigarettequittingDiet、DiabetescontrolExercise、EducationABCDE21第二部分临床药师在冠心病的药物治疗中能做些什么？善于思考，提出用药建议用药后监测对病人的用药指导22病例一患者***，85岁，女性，因阵发性心悸16年，发作时伴胸痛，胸闷5年，加重伴闷喘1天入院。患者于1992年出现无明显诱因的心慌，心跳有间歇感，心电图示“频发房性早搏”，于2004年11月出现快速心房纤颤，本次发病持续20分钟后伴明显胸闷气喘，烦躁不安。入院时：BP81/50mmHg，心率158次/分，双肺底可闻湿罗音，发作时心电图为快速性房颤伴有V4～V6导联ST缺血性下移1.5mm，超声心动图示左房52mm，EF40％。入院诊断：冠心病稳定性心绞痛心律失常心房纤颤心功能III级23入院后医嘱：阿司匹林肠溶片0.1g,每日1次琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg，早上1次盐酸曲美地嗪片20mg，每日3次单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg,每晚1次地高辛片0.25mg，每天1次呋塞米片20mg，隔日1次0.9%NS250ml+硝酸异山梨酯10mg+门冬氨酸钾镁40ml，静滴，每日1次……24经了解病情，综合分析患者此次入院发病特点：发作时间：多在6-8AM早晨醒来时和12-1PM两个时间段发作，发作时常无明显诱因发作时间表现：血压较低，一般在90/60mg以下心率较快，一般在140次/分以上发作时全身发凉25经治疗2日后，仍然在晨起发作，发作时BP100/65mmHg，心率89次/分药师应如何提出用药建议？26建议：美托洛尔缓释片加量阿司匹林肠溶片0.1g，每晚1次27医嘱调整琥珀酸美托洛尔缓释片11.875mg,每晚1次琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg，早上1次阿司匹林肠溶片0.1g，每晚1次28病情转归美托洛尔用量逐渐调整，最终23.75mg,早晚各1次，心率控制在安静状态下65-76次/分左右，病情稳定后出院。29病例一总结抓住药物治疗中的重点药物依据个体调整药物剂量依据个体调整用药时间30病例二患者***，66岁，男性，因“发作性胸痛，胸闷30余天”入院。患者于一个月前无明显诱因每日清晨发作心前区痛，伴出汗，持续10～15分，口服硝酸甘油5分钟左右可缓解。于当地医院就诊，具体治疗不详。入院时BP150/90mmHg，心率70次/分。动态心电图显示胸痛发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联导联ST明显抬高，V5、V6导联T波高耸。既往无高血压病，糖尿病病史，无家族性遗传性病史。入院诊断为：冠心病不稳定性心绞痛(变异性心绞痛）。31入院后给予药物强化治疗：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素-----抗凝抗血小板聚集；他汀类-----调脂，稳定斑块；硝酸酯类----扩张冠状动脉地尔硫卓-----减慢心率，降低心肌耗氧，同时扩张冠脉，增加缺血心肌灌注。32思考此病例中，为什么未使用β受体阻滞剂来减慢心率，降低心肌耗氧？33分析原因患者08年1月27日首次发病，在此之前从未有胸痛，胸闷的症状，-----考虑为新近形成的粥样斑块不稳定，刺激冠状动脉痉挛，由于非二氢吡啶钙离子拮抗剂地尔硫卓可解除冠脉痉挛不稳定心绞痛，按照指南一般首选β受体阻滞剂作为抗缺血治疗，本例鉴于变异性心绞痛若使用β受体阻滞剂--------α受体的缩血管作用占优势，加重患者的心绞痛。34病例二总结联合用药要多考虑几个为什么。具有同样作用的药物选择时要考虑适合个体患者的最佳方案。35病例三患者***，76岁，男性，因“阵发性心慌，胸闷18月余，加重1天”入院。患者18月前因劳累而出现心慌，为心前区心跳杂乱不适感，并伴胸闷，无胸痛，头痛，头晕等症状，未治疗，休息约2-3小时方缓解。之后心慌多次发作，多于劳累，情绪激动后发作，每次持续半小时至1小时不等，休息一段时间可缓解。患者于2006年12月27日至2007年1月9日，曾诊断为“陈旧性前壁心肌梗死，快速房颤”在心内科住院，给予抗凝抗栓，降压，控制心室率，降低心肌耗氧，调脂稳定斑块治疗后好转出院。出院后坚持服用药物，一天前因情绪激动后出现心慌，并伴有胸闷，为心前区心跳杂乱感，无胸痛，头痛，头晕等，门诊以“冠心病，陈旧性心肌梗死，持续性心房纤颤”收入院。36患者既往有高血压病史11年，最高190/115mmHg，服用药物控制在130/70mmHg左右，于1988年和1996年两次因“急性心肌梗死”入院，具体病变血管情况不详。平时服用阿司匹林，单硝酸异山梨酯片，盐酸曲美地嗪片，硝苯地平控释片，酒石酸美托洛尔等药物。前列腺增生病史7年，服用前列康治疗，效果尚可。多次查血糖在7.0mmol/L以上，但未确诊糖尿病。入院时BP145/80mmHg,心室率90次/分。心电图：心房纤颤入院诊断：冠心病陈旧性前壁心肌梗死稳定性心绞痛心律失常持久性心房纤颤高血压病（3级，极高危）前列腺增生2型糖尿病37医嘱：华法林钠片2.5mg,，1次/天，口服