新农合补偿主要政策与服务监管

新农合补偿主要政策与服务监管一五五医院钟颖电话：主要内容一、2011年新农合统筹补偿方案二、定点医疗机构监管三、省级定点医疗服务暨即时结报协议一、2011年新农合统筹补偿方案2011年2月17日，省卫生厅、财政厅、中医管理局联合印发《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》（豫卫农卫〔2011〕8号），自3月1日起实施。合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金(家庭账户基金)和风险基金。门诊统筹基金（含家庭账户基金）分配比例不应超过基金总额的25%（57.5元）。统筹基金累计结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%，当年统筹基金结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。（一）规范基金使用新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:1、应当由公共卫生负担的;如：计划免疫、妇幼保健、健康教育；2、应当从工伤保险基金中支付的；3、应当由第三人负担的；（二）明确基金补偿范围4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；5、在境外就医的；6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的。（二）补偿方案医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。(社会保险法)

实行大病统筹加门诊家庭账户的地区，可将参合人员个人缴费部分纳入门诊家庭账户，并从财政补助资金中拿出15-20元，在乡级全面开展门诊统筹。参合人员在乡级定点医疗机构门诊就医，首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，门诊费用按照不低于40%的比例进行补偿，年度个人门诊统筹封顶线为50元，可在家庭成员内调剂使用。目前已实行大病统筹加门诊统筹的地区，可继续实施原补偿模式。

（三）全面推行门诊统筹1、合理设置起付线和封顶线住院起付线:乡级100元县级400元

市级1000元

省级及省外1500元14周岁以下儿童（含14周岁）住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％。大病补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额（包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用）累计计算，统一提高到10万元。

（四）规范住院补偿（四）规范住院补偿

2、科学设定补偿比例、分级分段

医疗机构级别纳入补偿范围的住院医疗费用补偿比例乡级100元＜医疗费用≤500元部分50%左右500元＜医疗费用≤1500元部分75%左右医疗费用＞1500元部分80%左右县级400元＜医疗费用≤1000元部分50%左右1000元＜医疗费用≤5000元部分65%左右医疗费用＞5000元部分70%左右市级1000元＜医疗费用≤10000元部分55%10000元＜医疗费用≤20000元部分65%医疗费用＞20000元部分70%省级及省外1500元＜医疗费用≤20000元部分45%20000元＜医疗费用≤30000元部分55%医疗费用＞30000元部分65%3、实施施新新农农合合按按病病种种付付费费试试点点及及纳纳入入农农村村儿儿童童重重大大疾疾病病医医疗疗保保障障的的病病种种，，按按照照相相应应规规定定进进行行补补偿偿，，不不受受本本方方案案规规定定的的起起付付线线和和补补偿偿比比例例限限制制。。（四）规规范住院院补偿4、参合人人员转诊诊至省内内经县及及县以上上新农合合管理部部门确定定的定点点医疗机机构住院院治疗的的，均可可享受合合作医疗疗补偿，，属省、市市级医疗疗机构的的，分别别执行省省、市级级定点医医疗机构构统一的的补偿标标准，属县、乡乡级医疗疗机构的的，执行行本县同同级别定定点医疗疗机构相相同的补补偿标准准。省级定点点医疗机机构同时时与所驻驻省辖市市新农合合管理部部门签订订新农合合服务协协议的，，可按照照协议规规定对所所驻省辖辖市参合合人员执执行市级级定点医医疗机构构的住院院补偿标标准。（四）规规范住院院补偿5、为鼓励励乡镇卫卫生院配配备和使使用国家家基本药药物，乡乡镇卫生生院使用用《国家基本本药物目目录•基层部分分》和《河南省基基本药物物增补目目录（2010年版）》（507种）内的药品品补偿比比例应比比非基本本药物提高10个百分点点。（四）规规范住院院补偿6、鼓励和和引导参参合农民民利用中中医药服服务参合农民民在中医医医院及及综合医医院、西西医专科科医院中中医科住住院的，，报销起起付线在在规定的的同级医医疗机构构报销起起付线基基础上降降低100元；参合农民民住院费费用报销销起付线线以上部部分，中中医药服服务费用用报销比比例提高高10%。《国家基本本药物目目录•基层部分分》和《河南省基基本药物物增补目目录（2010年版）》内的中药药饮片及及中成药药不再重复复提高补补偿比例例。（四）规规范住院院补偿7、鼓励孕孕产妇住住院分娩娩对参合孕孕产妇计计划内住住院分娩娩给予适适当补偿偿；结合农村村孕产妇妇住院分分娩国家家专项补补助项目目的实施施，孕产产妇住院院分娩要要先执行行项目规规定的补补助政策策，再由由新农合合基金按按规定给给予补偿偿；对农村孕孕产妇在在乡级定点医疗疗机构计计划内住住院分娩娩平产实行限价内免免费（限限价550元），在县级级及县级级以上定定点医疗疗机构住住院的，，新农合合定额补偿偿300元。（四）规规范住院院补偿（四）规规范住院院补偿8、对于其他他政策规规定费用用优惠的的医疗项项目，应应先执行优优惠政策策，再对对符合新新农合补补偿范围围的医疗疗费用按按规定给给予补偿偿，但上述合合计补偿偿金额不不得超过过其实际际住院费费用。9、筹资时时尚未出出生，错错过缴费费时限而而未能参参合的计计划内分分娩婴儿儿，出生当年可享受参合合母亲同等等报销待遇遇，与参合母母亲合计计计算一个封封顶线。10、规范跨年度度住院补偿偿。跨年度度住院的参参合人员入入、出院年年度连续参合的，住院医医疗费全部部参与计算算，按照出出院时所在在年度补偿偿标准计算算补偿费用用，对住院院医疗费用用过高的，，可分年度度计算补偿偿费用；跨跨年度住院院的参合人人员出院年度新新参加新农农合的，只计算算新参合年年度发生的的住院医疗疗费，按照照出院时所所在年度补补偿标准计计算补偿费费用；跨年年度住院的的参合人员员出院年度未未参合的，只计算算上年度住住院医疗费费用，按照照上年度补补偿标准计计算补偿费费用。（四）规范范住院补偿偿11、参合人员员经转诊至至省外医疗机机构住院治疗，，实际补偿偿比例过低低的，可按按照住院医医疗总费用用去除起付线线后的25-30%给予保底补补偿。省内医疗疗机构不再再实行保底底补偿政策策。12、意外伤害住住院费用不不实行即时时结报，具体认定定和补偿办办法由各统统筹地区自自行制定。。13、鉴于新农农合基金承承受能力以以及制度设设计的公平平性，任何特殊情情况下由新新农合基金金支付的实实际住院医医疗费用补补偿比例均均不得超过过80%。（四）规范范住院补偿偿慢性病、特特殊病门诊诊补偿不设设起付线，，按一定比比例（适当当高于门诊诊统筹补偿偿比例）或或按年度定定额包干的的办法给予予补助。恶性肿瘤、慢性肾功功能不全透透析治疗、、器官移植植抗排异治治疗、再生生障碍性贫贫血、血友友病（含凝血因子子Ⅷ费用）等特殊病种的的大额门诊治治疗费用，按按不低于50％的比例补偿偿。（经县农合办批批准的门诊费费用）各地要根据实实际情况制定定慢性病及特特殊病种大额额门诊医疗费费用补偿管理理办法，明确确规定对病人人的鉴定、补补助程序及监监督管理措施施。（五）继续实实施慢性病及及特殊病种大大额门诊医疗疗费用补偿积极探索多种种形式的支付付方式改革，，将新农合支支付方式从按按项目付费为为主体的医疗疗费用后付制制，逐渐转向向实行按单元元、按病种、按人头支付付的医疗费用用预付制各地要认真测测算各新农合合支付方式费费用水平，合合理确定相关关支付方式限限价标准，建建立和完善医医疗质量控制制体系。同时时要充分考虑虑新农合支付付方式改革方方案与现有补补偿方案之间间的差异，搞搞好新农合支支付方式改革革方案设计，，做好与现有有补偿方案的的衔接，避免免参合人员实实际受益水平平与现有方案案规定差异过过大。（六）积极推推行支付方式式改革（一）在省、、市级定点医医疗机构实现现即时结报的的基础上，按按照即时结报报有关政策要要求，全面推推进省辖市间间新农合跨区区即时结报。。（二）完善转转诊办法。参参合人员患病病在本统筹地地区内的定点点医疗机构间间转诊时不需需办理转诊手手续。对转往即时结结报定点医疗疗机构的参合合人员全部实实行电子转诊诊，在县级新农合合信息系统中中录入转诊详详细信息并上上传到省新农农合信息系统统，同时打印统一一格式的电子子转诊单。（七）完善便便民服务措施施（三）加强信信息化建设。。各级新农合合管理经办机机构和定点医医疗机构要加加强信息系统统的日常管理理与维护，不不断完善相关关功能，确保保相关数据和和基本信息传传输畅通。2011年，所有村级级定点医疗机机构要全部建建立信息管理理系统，并与与县级新农合合信息管理系系统实时联接接；统一参合合就诊卡，实实现全省“一一卡通”，进进一步方便参参合人员就诊诊和补偿。（七）完善便便民服务措施施（四）积极探探索保证农民民工公平享受受合作医疗政政策的有效措措施。在一些些农民工集中中的城镇地区区，农民工输输出地新农合合管理机构应应与输入地有有关部门协商商，指定参加加新农合农民民工就诊的定定点医疗机构构，并签订协协议，方便农农民工就地参参合、就地就就医、就地补补偿，为外出出务工的农民民提供良好服服务。（七）完善便便民服务措施施强化对定点医医疗机构的协议管理，将目录外药品费费用、不予补补偿的诊疗项项目和医疗服服务设施费用用所占比例、、大型设备检检查结果阳性性率、次均门门（急）诊费费用和次均住住院费用、年年度补偿总费费用增长幅度度等指标纳入新新农合定点医医疗服务协议议，并与费用用结算挂钩各级定点医疗疗机构要严格格执行新农合合报销基本药药物目录和诊诊疗项目及医医疗服务设施施范围目录，，目录外药品品费用、不予予补偿的诊疗疗项目和医疗疗服务设施（（指纳入补偿偿比例为0的项目）费用用分别占药品品总费用、诊诊疗项目和医医疗服务设施施总费用的比比例，乡级不得超过过5%，县级不得超超过10%，省、市级不不得超过15％。（八）加强定定点医疗机构构监管监管制度与措措施定期巡查制度度：核实身份份、查看病历历、走访调查查定期评议制度度：管理情况况、费用控制制情况、服务务情况全员培训制度度：意义、主主要政策、药药物目录、诊诊疗目录、监监管措施、六六条禁令等，，纳入新进人人员岗前培训训、业务技术术档案、年度度考核和新农农合评估的重重要内容。目录外用药、、诊疗项目事事前告知签字字制度，目录录外控制比例例：5-15％监管制度与措措施医药费用警告告与通报制度度：平均住院院费用、实际际住院补偿比比、目录外药药品费用比例例等排序、通通报、公布公示制度：接接受监督，宣宣传政策，增增加透明度投诉举报制度度：有报必查查、有查必果果第一责任人和和直接责任人人制度各级监察机关关依法依纪、、从重从快查查处新农合违违规违纪行为为检察机关开展展新农合领域域贪污贿赂犯犯罪专项侦查查活动监管制度与措措施合理规定大型型设备检查结结果阳性率、、次均门（急急）诊费用和和次均住院费费用增长幅度度，严格控制制新农合基金金的不合理支支出。健全乡级监管管队伍：2008年，省政府出出台《关于进一步加加强新型农村村合作医疗管管理工作的意意见》，决定为每个个乡镇配备2名专职新农合合监管人员，，由县级新农农合经办机构构统一管理，，具体负责乡乡村两级新农农合的管理、、监督、审核核和报销等工工作。主要监管内容容1、是否成立新新农合管理办办公室，并配配备专职管理理人员；2、有无新农合合政策宣传栏栏或宣传资料料；3、有无控制医医疗费用不合合理增长的具具体规定；4、是否执行目目录外用药及及诊疗项目事事前告知签字字制度；5、目录内用用药及诊疗项项目的合理性性；主要监管内容容6、是否核实实参合农民身身份、合作医医疗证，对未未办理转诊手手续的参合农农民，是否告告知其及时补补办；7、是否对医医务人员进行行新农合政策策全员培训：：简单提问——药品目录、诊诊疗范围目录录、目录外控控制比例、目目录外告知签签字制度、查查验合作医疗疗证、大型仪仪器设备检查查结果阳性率率….8、是否建立立HIS系统统，并与新农农合系统对接接；9、审核报销销是否准确、、规范、及时时。监管方式查：身份证、、合作医疗证证看：宣传栏、、公示栏、病病历、处方问：管理人员员、医务人员员政策规定访：住院参合合农民患者现现访、回访算：主要数据据、指标，横横向、纵向数据、指标次均住院费用用、住院人次次，次均门诊费用用、门诊人次次，平均处方额、、平均住院天天数次均补偿费用用、实际补偿偿比目录外药品费费用、目录外外诊疗费用住院补偿受益益率统筹基金支付付率、结余率率住院人次流向向构成比统筹基金流向向构成比.....................新农合监管建立完善长效效监管机制——准入退出机制制：动态管理，优优胜劣汰督导检查机制制：定期督导，暗暗访抽查分析通报机制制：定期分析，问问责通报协议管理机制制：即时结报，违违规扣款责任追究机制制：明确责任，严严查违规三、协议第十八条乙方为参合人人员提供的MRI、CT、彩色多普勒勒等大型仪器检查查的阳性率应应在70%以上（精神科科病人除外））。第十九条参合人员出院带药一般般不超过7天量，带药品品种一般不超超过5种。精神科病人人可在不违反反有关规定前前提下适当延延长。第二十二条乙方应严格执执行我省新农农合报销基本本药物目录和和诊疗项目目目录，目录外外药品费用、、不予报销的的诊疗项目和和医疗服务设设施（指纳入入补偿比例为为0的项目）费费用所占比比例分别不得超超过药品品总总费费用用或或诊诊疗疗项项目目和和医医疗疗服服务务设设施施总总费费用用的的15％。超出出部部分分的的药药品品费费用用乙乙方方承承担担15%，诊诊疗疗费费用用乙乙方方承承担担40%。甲方方每每季季度度对乙乙方方目目录录外外药药品品费费用用、、不不予予报报销销的的诊诊疗疗项项目目和和医医疗疗服服务务设设施施费费用用所所占占比比例例进行行统统计计并并通通报报全全省省，，年年底底进进行行汇汇总总统统计计并并通通知知各各统统筹筹地地区区在在下下期期回回补补款款中中按按乙乙方方应应承承担担比比例例予予以以扣扣除除相相应应金金额额。。第二二十十三三条条乙方方要要严严格格控控制制医医疗疗费费用用不不合合理理增增长长，，与与上上年年相相比比，，次均均住住院院费费用用增增长长幅幅度度不不得得超超过过5%。甲方方每每个个季季度度对对乙乙方方次次均均住住院院费费用用进进行行统统计计并并通通报报全全省省，，年年底底进进行行汇汇总总统统计计并并通通知知各各统统筹筹地地区区在在下下期期回回补补款款中中对对超超出出部部分分的的医医疗疗费费用用按按相相应应新新农农合合支支付付比比例例予予以以扣扣除除。。谢谢！9、静夜四无无邻，荒居居旧业贫。。。1月-231月-23Friday,January6,202310、雨中黄黄叶树，，灯下白白头人。。。01:11:2201:11:2201:111/6/20231:11:22AM11、以以我我独独沈沈久久，，愧愧君君相相见见频频。。。。1月月-2301:11:2201:11Jan-2306-Jan-2312、故人江江海别，，几度隔隔山川。。。01:11:2201:11:2201:11Friday,January6,202313、乍见见翻疑疑梦，，相悲悲各问问年。。。1月-231月-2301:11:2301:11:23January6,202314、他乡生白发发，旧国见青青山。。06一月20231:11:23上午01:11:231月-2315、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。一月月231:11上上午午1月月-2301:11January6,202316、行行动动出出成成果果，，工工作作出出财财富富。。。。2023/1/61:11:2301:11:2306January202317、做前前，能能够环环视四四周；；做时时，你你只能能或者者最好好沿着着以脚脚为起起点的的射线线向前前。。。1:11:23上上午1:11上上午午01:11:231月-239、没有失败败，只有暂暂时停止成成功！。1月-231月-23Friday,January6,202310、很多事情努努力了未必有有结果，但是是不努力却什什么改变也没没有。。01:11:2301:11:2301:111/6/20231:11:23AM11、成功就就是日复复一日那那一点点点小小努努力的积积累。。。1月-2301:11:2301:11Jan-2306-Jan-2312、世间间成事事，不不求其其绝对对圆满满，留留一份份不足足，可可得无无限完完美。。。01:11:2301:11:2301:11Friday,January6,202313、不不知知香香积积寺寺，，数数里里入入云云峰峰。。。。1月月-231月月-2301:11:2301:11:23January6,202314、意志坚强的的人能把世界界放在手中像像泥块一样任任意揉捏。06一月20231:11:23上午01:11:231月-2315、楚塞塞三湘湘接，，荆门门九派派通。。。。一月231:11上上午午1月-2301:11January6,202316、少年年十五五二十十时，