全科医疗健康档案建立与管理

全科医疗健康档案建立与管理第一节建立社区居民安康档案目的1、掌握居民的根本情况和安康现状2、开展全科医疗效劳3、为解决社区居民主要安康问题提供依据4、为全科医学模式和科研提供信息资料5、为评价社区卫生效劳质量和技术水平提供依据6、为司法工作提供依据第二节居民安康档案根本内容个人安康档案家庭安康档案社区安康档案全科医疗安康档案的记录方式广泛采用以问题为向导的记录方式()应用：1968年由首先提出的，1970年增加暂时性问题表，1977年等增加家庭问题工程优点：其所有收集的资料简明、调理清楚、重点突出、便于统计和同行间交流。全科医学的医疗记录具备以下几个特点第一、全面而系统地把病人的安康状况反映出来第二、病史记录要有连续性、不重复第三、充分反映病人当前的安康状况和安康危险因素第四、便于交流信息第五、阐述问题既要间接明了、完整而准确第六、要有开放性第七、能从整体上反映医务人员提供照顾的质量一、个人安康档案封面封面格式：工程填写要完整，不能漏填。档案号最好“按年—社区代号—家庭代号—个体编号〞填写。如：1999—02—002503内容有：1、病人的根底资料2、主要问题目录3、暂时性〔或自限性〕问题目录4、长期用药清单5、病情流程表6、问题描述及进展情况7、周期性安康检查记录8、保健卡9、转诊、会诊、住院记录10、慢性病人管理记录、检查化验单二、家庭安康档案以家庭为单位的保健是全科医学专业的重要特色，全科医生在个体病人照顾中必须注意收集其家庭资料，即建立家庭安康档案〔〕无统一格式，但为必备内容。家庭安康档案内容1、封面2、家庭根本资料3、家系图4、家庭主要问题目录5、家庭评估资料6、家庭各成员的个人安康档案三、社区安康档案建立社区安康档案，是把社区视为一个被照顾者，收集社区自身特有的特征和安康问题，并进展社区特征和安康需求评价，最终到达以社区为导向进展整体性、协调性医疗保健效劳的目的。社区安康档案的内容社区根本资料社区卫生效劳资源社区卫生效劳状况社区居民安康状况1、社区根本资料1〕、社区的自然环境状况〔平面构造图〕包括社区所处的地理位置、范围、自然气候及环境状况、卫生设施、和卫生条件、水源、交通情况、宗教及传统习俗等。不同社区的自然状况间可能存在着很大区别，影响社区居民的危险因素也有所不同，导致社区存在的卫生问题不同。1、社区根本资料2〕、社区的经济和组织状况包括社区居民的人均收入、消费水平，社区的各种组织机构，尤其是与全科医疗效劳相关的一些组织和机构，如街道办事处、居委会、安康促进会、志愿者协会等。1、社区根本资料3〕、社区人口学资料包括人口数量、年龄及性别构成、社区0-14岁以及65岁及以上负担人口构成、文化构成、名族构成、婚姻状况、执业分布、家庭构造等。2、社区卫生效劳状况包括社区的卫生效劳机构和卫生人力资源状况。社区卫生效劳统计资料。门诊量统计、就诊原因分类、安康问题及构成；转会诊病种、转会诊率及适宜程度分析等；家庭病床数、家访人次、原因、家庭问题分类及处理等；住院情况统计，包括住院率、患病种类及构成、住院时间等。3、社区居民安康状况1〕出生、死亡统计资料：出生率、死亡率、人口自然增长率、死因构成、死亡谱2〕疾病统计资料：疾病谱、发病谱、患病率、病死率、生存率等。3、社区居民安康状况3〕危险因素调查及评估：也可以用表格的形式表示。如列出本社区吸烟的人数、缺乏体育锻炼的人数、冠心病及乳腺癌的危险因素评估结果等。第三节、社区居民安康档案的管理1、安康档案建立过程中的管理1〕安康档案建立过程中应遵循的原那么2〕安康档案建立过程中的管理措施2、安康档案归档过程中的管理3、安康档案使用过程中的管理1、安康档案建立过程中的管理安康档案建立过程中应遵循的原那么1〕逐步完善速度原那么2〕资料收集前瞻性原那么3〕根本工程动态性原那么4〕客观性和准确性原那么5〕保密性原那么建档管理：〔1〕加强全科医生对建立安康档案重要性的认识；〔2〕制定安康档案管理制度，标准全科医生的建档行为；〔3〕建立组织机构，加大安康档案建立过程的监视、指导力度；〔4〕制定安康档案的质量考评标准，定期对安康档案质量进展检查考评，并将考评结果与全科医生效劳技能考核结合。2、安康档案归档过程中的管理建档方式：〔1〕以家庭为单位，将个体安康档案放入家庭安康档案；〔2〕以个人为单位，将家庭档案归入个人安康档案。归档管理：〔1〕编号；〔2〕应备专门的档案柜；〔3〕编制姓名索引，方便查找；〔4〕专人管理；〔5〕经常进展质量检查2、安康档案归档过程中的管理社区安康档案一般每年更新或增补一次，对卫生效劳站点效劳范围的布局构造及重要指标，应绘制成图，贴于墙上，便于相关指标的动态比较。社区卫生状况每年进展一次全面评价，并总结成报告保存，以考核全科医生的社区工作业绩。3、安康档案使用过程中的管理〔1〕安康档案的查找与存放全科医疗就诊卡上注明家庭安康档案和个体安康档案的编号；使用完毕后存放于原处。〔2〕安康档案的信息