工伤保险业务办理培训课件

工伤保险业务办理柳树沟课堂主讲人：XXContentsContents目录一、新《工伤保险条例》宣贯二、夷陵区工伤保险费率调整三、实际操作中的风险防控四、工伤处理流程五、职工医保住院相关知识六、工伤治疗中应收集的资料七、工伤认定申请所需的材料八、事故经过及睁眼的基本要求九、劳动能力鉴定所需资料（一）概述2010年12月20日，国务院发布《关于修改〈工伤保险条例〉的决定》，新修订的《工伤保险条例》已从2011年1月1日起正式施行。共八章67条。一新《工伤保险条例》宣贯《工伤保险条例》开始实施.2004年1月1日启动了《条例》修改工作。2006年修改稿原则上被通过.2010年12月8日正式颁布。2010年12月20日《工伤保险条例》自2004年1月1日实施以来，对保障职工的权益，分散用人单位工伤风险，维护社会和谐稳定发挥了重要作用。国务院法制办2006年启动了《条例》修改工作。根据各方面的意见，国务院法制办对《条例》进行了认真修改。国务院常务会议审议并原则同意修改稿。国务院正式发布了新《条例》。（二）《工伤保险条例》修改的简要过程（三）修改《工伤保险条例》的背景和原因修改《工伤保险条例》的背景和原因主要表现在三个方面：一是适应相关法律法规调整的需要。原《条例》规定，违反治安管理造成伤亡的不得认定为工伤。《治安管理处罚条例》被《治安处罚法》代替后，原来属于违反治安管理的行为如酒后驾车、无证驾车等，不再属于治安管理处罚法律的调整范围，失去了将这些行为造成的伤亡不认定为工伤的法律依据。因此，为了适应这一法律调整的需要，有必要对《条例》进行修改。

二是解决实际问题的需要。在工伤保险的运行实践中发现，现行制度存在着覆盖范围还不够宽，待遇偏低，工伤认定时间较长，程序较复杂，对用人单位参加保险强制力度不够，对工伤职工权益保障力度偏弱等不足。为更好地解决这些问题，需要对《条例》进行修改。三是完善工伤保险制度的需要。原《条例》主要对工伤补偿作出了规定，对工伤预防、工伤康复等内容还缺乏制度性安排等。建立工伤预防、工伤补偿、工伤康复“三位一体”的现代工伤保险制度，需要对原《条例》进行修改。（四）新《条例》颁布实施将产生什么样的意义和作用这次《工伤保险条例》的修订，既是贯彻落实以人为本的科学发展观的具体体现，又是贯彻落实刚刚颁布的《社会保险法》的重要内容，对完善工伤保险制度，更好地保护广大职工的合法权益，分散用人单位风险，构建和谐劳动关系，促进社会主义和谐社会建设，都具有十分重要的意义。首先，有利于更好地保障工伤职工的切身利益。新《条例》调整扩大了工伤保险实施范围和工伤认定范围，大幅度提高了工伤待遇水平，简化了认定、鉴定和争议处理程序。这些规定的贯彻实施，可以充分保障工伤职工及其家庭的合法权益，减少由此引起的社会矛盾，促进社会和谐稳定。

其次，有利于分散用人单位工伤风险，减轻用人单位负担。新《条例》将事业单位、社会团体、民办非企业单位等组织纳入工伤保险范围，通过社会统筹的工伤保险制度，分散了这些单位承担的工伤职工经济费用，同时可以减轻这些单位的事务性负担。新《条例》还将部分原由单位支付的待遇改由工伤保险基金支付，进一步规范统一了工伤职工的待遇标准，保证了工伤职工待遇的及时发放，提高了企业参加工伤保险的积极性。再次，有利于加快完善工伤保险制度体系。新《条例》在进一步完善待遇保障制度的基础上，明确了工伤预防费的使用规定，确立了开展工伤预防工作在工伤保险制度中的重要地位；对工伤康复也作出了更加明确的规定，使我国的工伤康复事业有了强有力的法律支撑和保障。新《条例》的颁布实施，使预防、补偿和康复“三位一体”的工伤保险制度框架最终形成，有利于加快实现我国工伤保险制度由单纯注重事后补偿向事后补偿与事前预防并重转变，由治疗性康复向以职业康复为核心、促进工伤职工回归社会的工伤康复的转变，在完善工伤保险制度体系的同时，也从根本上保障了职工的权益。一是扩大了工伤保险适用范围。3261LIANGDIAN（五）修改后的《条例》主要有哪些亮点二是调整扩大了工伤认定范围三是简化了工伤认定程序4四是大幅度提高了工伤保险待遇5五是增加了基金支出项目六是加大了强制力度新《条例》为更好保障职工权益作出了一系列调整。有以下六个方面的“亮点”：一是扩大了工伤保险适用范围。将工伤保险的适用范围扩大到了不参照公务员法管理的各类事业单位、社会团体，以及民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织，从制度上解除了这些单位和工作人员遭遇工伤风险的后顾之忧。二是调整扩大了工伤认定范围。将认定范围从原来的上下班途中机动车事故伤害调整扩大到非本人主要责任的交通事故以及城市轨道交通、客运轮渡和火车事故伤害，惠及了更多的职工群众。

三是简化了工伤认定程序。新《条例》取消了工伤认定争议处理中行政复议前置的规定，缩短了工伤认定时间；设置了工伤认定的简易处理程序，对于事实清楚、双方无争议的工伤认定申请的认定时限，由原来规定的60天缩短为15天。四是大幅度提高了工伤保险待遇。一次性工亡补助金标准，从原来的48至60个月的统筹地区上年度职工月平均工资，提高至按上年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍发放；同时，对伤残职工的一次性伤残补助金作了调整，将一至四级、五至六级和七至十级伤残职工的一次性伤残补助金标准分别上调，增加了3个月、2个月和1个月的本人工资。

五是增加了基金支出项目。借鉴了国际经验和实践中的有效做法，明确了将工伤预防的宣传、培训等费用纳入基金支付的规定，还将原由用人单位支付的工伤职工“住院伙食补助费”、“统筹地区以外就医的交通食宿费”以及“终止或解除劳动关系时的一次性医疗补助金”，改由工伤保险基金统一支付。六是加大了强制力度。新《条例》增加了行政复议和行政诉讼期间不停止支付工伤职工治疗工伤的医疗费用的新规定，使工伤职工能够得到及时救治，也可以从制度上遏制部分用人单位恶意诉讼。增加了对不参加工伤保险和拒不协助工伤认定调查核实的用人单位的行政处罚规定，提高了工伤保险的强制力度。（一）夷陵区工伤保险费率调整1、2015年10月26日，区社保征稽局根据各企业登记信息对各企业的工伤费率进行了初步调整，共分8级，最高一级工伤费率为1.9%，最低一级工伤费率0.2%，股份公司的工伤费率因登记信息没有变更跟X公司一样是最高的8级，1.9%，XX生产单位是6级，1.3%。2、工伤费率以后的调整重要依据为工伤事故发生率及工伤保险基金支付费用率（工伤保险基金支付费用/企业年度缴纳的工伤保险费）。二实际操作中的风险防控

3、增加了工伤保险费缴费基数确定方式（新旧《条例》第10条）【解读】新旧《条例》均规定工伤保险费缴费主体为用人单位，职工个人不缴纳工伤保险费。缴费基数为本单位职工工资总额。新《条例》增加规定了对难以按照工资总额缴纳工伤保险费的行业，其缴纳工伤保险费的具体方式，由国务院社会保险行政部门规定。

4、变更了负责工伤保险费率的行业差别费率及行业内费率档次的制定及调整单位（新旧《条例》第8条）【解读】行业差别费率及行业内费率档次由国务院劳动保障行政部门会同国务院财政部门、卫生行政部门、安全生产监督管理部门制定及调整变更为由国务院社会保险行政部门制定及调整。3、增加了工伤保险费缴费基数确定方式（新旧《条例》第10条）【解读】新旧《条例》均规定工伤保险费缴费主体为用人单位，职工个人不缴纳工伤保险费。缴费基数为本单位职工工资总额。新《条例》增加规定了对难以按照工资总额缴纳工伤保险费的行业，其缴纳工伤保险费的具体方式，由国务院社会保险行政部门规定，本条主要解决的是建筑业生产工人的工伤保险缴费办法。1、本节的风险点主要是各公司从成本考虑在为从业人员缴纳的工伤保险都不是按其实际工资基数（无法估算上年度平均工资的，也应按上年度宜昌市社平工资申报），生产工人都是按最低缴费工资（1980.00元）申报的。在工伤待遇中一次性伤残补助金是由医保局按其缴纳工伤保险工资基数核定的，工伤职工在后期处理中会扯皮说他的工资有多么多么高，公司没有据实申报才导致其工伤待遇降低，故中间的差价部分应由公司承担。风险点1：公司在每年初招录大批生产工人的岗位培训中应将工伤保险缴费基数情况列进去，将参加培训的签到表、培训的课件等资料整理留存。对于后期零星招录的生产工人，也应将公司缴纳工伤保险的相关情况告知，并收集好证据材料。2、在年度安全月活动中，将公司缴纳工伤保险的相关资料公示，并保留证据材料。应对措施

（二）扩大了工伤保险统筹范围（新旧《条例》第11条）【解读】新《条例》将工伤保险统筹范围由直辖市和设区的市实行全市统筹，其他地区的统筹层次由省、自治区人民政府确定（现状为很多地方为县级统筹）扩大至“逐步实行省级统筹”。本条内容解释了为什么工伤待遇中的相关费用按宜昌市标准执行说明工伤待遇处理中一次性医疗补助金、一次性就业补助金、停工留薪期工资计算的标准都是按照上年度统筹地区的社平工资处理的。以前处理过的工伤待遇纠纷中，有人以本人上班工资为基数提出申请的，更有人按武汉市社平工资为基数提出申请的，是因为对工伤保险条例第八章第64条规定中的本人工资理解不到位，本人工资是指受伤前12个月的平均工资，并不是指受伤前一个月的工资。区医保局在支付一次性医疗补助金（职工工伤解除合同）时，一般是按上年度宜昌市社平工资计算的。

（三）扩大了工伤保险基金的用途范围（新旧《条例》第12条）【解读】工伤保险基金的用途除了支付工伤保险待遇、劳动能力鉴定以及法律、法规规定的用于工伤保险的其他费用外，新《条例》增加规定了工伤预防的宣传、培训及工伤康复治疗等费用亦从工伤保险基金的规定。工伤保险宣传、培训方面的思考说明本条明确指出工伤保险宣传、培训方面的支出由工伤保险基金支付，每个成员单位在年度培训计划中，可否将工伤保险宣传培训也纳入，收集好相关资料，股份公司人力资源部将积极向上级主管部门争取一点培训费用补贴。工伤康复治疗、辅助器具配置1、目前工伤辅助器具配置实行的文件仍为鄂人社发（2010）52号，工伤康复治疗是在修改过工伤保险条例后才渐渐重视，目前省内仍没有文件出台，但在实际操作中，还是跟辅助器具配置的要求一样，须向劳动能力鉴定委员会提交申请，2个月内才会有回复。所需的申报材料在定点医疗机构都会出具。2、大家在遇到类似情况时，可向公司人力资源部求助，简化相关流程手续。温馨提示

（四）增加了应当认定为工伤的情形（新旧《条例》第14条）【解读】主要变动为：旧《工伤保险条例》规定了“在上下班途中，受到机动车事故伤害的”应被认定为工伤，而新《工伤保险条例》规定为“在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的”应被认定为工伤，大大增加了在上下班途中遭受事故伤害应被认定为工伤的范围，但也附加了限制性条件：非本人主要责任。本条注意事项1、本条重点在非本人主要责任，这就要求上下班途中出现交通事故必须报警，才能拿到交通事故责任认定书。2、如果出现单方交通事故，是不能认定为工伤的。没有修改此条前，员工骑摩托车或开私家车出现摔倒受伤等情况，只要证件齐全还是有操作空间的，但修改后就不行了。风险点

（五）不得认定为工伤或者视同工伤的情形有变动（新旧《条例》第16条）【解读】第一，旧《工伤保险条例》规定“因犯罪或者违反治安管理伤亡的”不得认定为工伤或者视同工伤，新《工伤保险条例》规定“故意犯罪的”才不得认定为工伤或者视同工伤，意味着过失犯罪及违反治安管理伤亡的只要符合其它工伤认定的标准的均可被认定为工伤或者视同工伤。第二，旧《工伤保险条例》规定“醉酒导致伤亡的”不得认定为工伤或者视同工伤，新《工伤保险条例》规定“醉酒或者吸毒的”不得认定为工伤或者视同工伤，意味着因吸毒发生工伤事故的虽符合其它工伤认定的标准，仍不得认定为工伤或者视同工伤。活学活用特殊事例应对有种情况比较常见，节假日没有放假，公司一般会提供丰盛的饭菜，有的员工想着快下班了会忍不住喝点酒，万一因酒导致摔伤等情况，虽然大家都知道他喝了酒，但怎样才算是有力的证据呢？那就是在送到医院治疗时，必须有医疗机构的酒精度检测报告，才能形成合法的证据，才能保证以后不扯皮。

（六）作出工伤认定决定的期限有60日、15日两种并适用时限中止（新旧《条例》第20条）【解读】社会保险行政部门作出工伤认定决定的期限一般情况为不得超过60日，新《条例》还增加规定了“对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当在15日内作出工伤认定的决定”。另外，增加规定了“工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间“，工伤认定的时限可以中止。活学活用对提出工伤认定应注意事项1、虽然本条主要说的是工伤认定经办机构的认定时限问题，但在提交工伤认定申请时，大家一定要注意，单位必须在一个月内提交工伤认定申请，超过时间的话，先期工伤治疗费用就由公司支付。2、员工个人提起工伤认定申请虽然有一年的期限，但工伤治疗费用，工伤保险基金是不会支付的，所以大家在工伤发生后，必须及时提交工伤认定资料，如果资料不全，也要向经办机构先提交工伤认定申请，免得出现公司缴了工伤保险费，也不能享受基金支付工伤治疗费的权利。出现这种情况就是我们工作的失职。

某公司有一名员工在上班途中头部受伤，经检查无碍后短暂休息之后便返回工作岗位，若干年后经诊断该员工发生神经性疾病，该员工认为这位头部受伤留下的后遗症，与公司之间发生纠纷。因当时病情较轻，检查的相关资料经多人转手后遗失，未妥善处理，导致后来在鉴定头部疾病和当年的受伤是否有关联度的是否无从查证，无法核实，最后公司不得不承担这其中相关的损失。实战案例谨记

1、对于所有的工伤都不能忽略，哪怕再小的伤情也要走程序、有记录。2、另一方面，检查的资料一定要妥善保管，并且在交接过程中一定要有交接的手续和记录。

（七）增加了劳动能力再次鉴定和复查鉴定的期限的规定（新旧《条例》第29条）【解读】旧《工伤保险条例》对劳动能力再次鉴定和复查鉴定的期限没有明确规定，新《工伤保险条例》明确规定为60日，必要时可延长30日。伤残鉴定相关注意事项1、在劳动能力鉴定申报事项确定栏中，申请鉴定类型一般选初次鉴定，申请事项中选伤残等级鉴定及停工留薪期确认，申请主体一般选用人单位。2、为什么现阶段会有停工留薪期确认这一项，虽然宜昌市出台了停工留薪期管理暂行条例，但大多数人资管理者手中无资料，所以由劳动能力鉴定委员会签定后，更有利于后期工伤协商处理。以前处理工伤事故时，一般将受伤之日起至处理事故期间的时间当做停工留薪期，增加了公司的费用支出，以后处理时记住：超过停工留薪期的时间视为病休，计算病休待遇，所以各单位必须有病休工资计发管理办法。3、人资部门在收到社保科下达的伤残鉴定书后，要及时送达公司安环部门，安环部门必须通知受伤人员在伤残鉴定书上签字确认。

（八）变更了职工住院治疗工伤的伙食补助费、到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费的支付主体：均为工伤保险基金（旧《条例》第29条、新《条例》第30条）【解读】旧《工伤保险条例》规定住院伙食补助费按照本单位因公出差伙食补助标准的７０％由用人单位支付，新《工伤保险条例》的规定取消了70%的限制，具体标准由统筹地区人民政府规定，且支付主体改为工伤保险基金，而非用人单位。另外，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用亦从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定，而非用人单位支付。活学活用住院伙食费标准本条修改后对公司来说是非常实用的，以前工伤住院的伙食费总没有一个具体的数额，参照因工出差伙食补助标准，标准大多公司没有，参照公务员的话，也找不到具体的标准。出现工伤后，职工总觉着一切费用都该公司管，伙食费是花多少算多少，现在夷陵区统一政策，住院期间伙食费为25元/天，省去了磨嘴皮子的功夫。

（九）增加了行政复议、行政诉讼期间的医疗费用不停止支付的规定（新《条例》第31条）【解读】新《条例》规定，社会保险行政部门作出认定为工伤的决定后发生行政复议、行政诉讼的，行政复议和行政诉讼期间不停止支付工伤职工治疗工伤的医疗费用，旧条例无此规定。这一规定有利于保护工伤职工的权益。

（十）提高了一至十级伤残一次性伤残补助金标准（旧《条例》第33-35条、新《条例》第35-37条）【解读】新旧《条例》一次性伤残补金助金标准比较：一至四级增加3个月本人工资，五至六级增加2个月本人工资，七至十级增加1个月本人工资。详细如下表：

（十一）变更了五至十级伤残一次性工伤医疗补助金的支付主体（旧《条例》第34、35条、新《条例》第36、37条）【解读】旧《条例》规定劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，一次性工伤医疗补助金由用人单位支付，新《条例》规定一次性工伤医疗补助金由工伤保险基金支付。夷陵区关于一次性医疗补助金的规定标准应对措施特别说明1、根据区医保局的解释，如果只为井下生产工人申报了工伤保险，而没有缴纳医疗保险，工伤职工解除合同后，医保局也不会支付本笔费用。2、虽然修改后的工伤保险条例规定一次性医疗补助金应由工伤保险基金支付，但现实情况却是一方面限制降低工伤保险费率，工伤保险基金收入少了，而工亡待遇大幅提高，现工伤基金已严重入不敷出，应该由地方财政拔款补漏，这方面已向区人社部门提过建议了。

（十二）大幅提高了一次性工亡补助金标准（旧《条例》第37条、新《条例》第39条）【解读】旧《条例》规定的一次性工亡补助金标准为４８个月至６０个月的统筹地区上年度职工月平均工资；新《条例》规定为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。特别注意计算基数及相乘的系数均不一样，大幅度提高了一次性工亡补助金标准。本条主要解决了同人不同命的问题，体现了工伤事故处理的一致性和公平性。说明

（十三）被判刑正在收监执行的可继续享受工伤保险待遇（旧《条例》第40条、新《条例》第42条）【解读】旧《条例》规定“被判刑正在收监执行的”停止享受工伤保险待遇，新《条例》删除了这一规定，意味着被判刑正在收监执行的可继续享受在判刑收监执行前已经享受的工伤保险待遇。

（十四）企业破产时工伤保险待遇费用不享受优先受偿地位（旧《条例》第42条、新《条例》第43条）【解读】对比新《条例》第43条第四款与旧《条例》第42条第四款，新《条例》将“优先”两字删除，即“企业破产的，在破产清算时依法拨付应当由单位支付的工伤保险待遇费用”，意味着企业破产时工伤保险待遇费用不享受优先受偿地位，而是与其它债权享受同等的清偿地位。

（十五）行政复议不再是前置程序及不予受理工伤认定申请也可申请复议（旧《条例》第53条、新《条例》第55条）【解读】第一，根据旧《条例》的规定，对于“（一）申请工伤认定的职工或者其直系亲属、该职工所在单位对工伤认定结论不服的；（二）用人单位对经办机构确定的单位缴费费率不服的；（三）签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构认为经办机构未履行有关协议或者规定的；（四）工伤职工或者其直系亲属对经办机构核定的工伤保险待遇有异议的”须先申请行政复议，对复议不服的再向法院起诉，即行政复议程序前置；而新《条例》则是做了“可以依法申请行政复议，也可以依法向人民法院提起行政诉讼”选择性规定，行政复议不再是必须的前置程序。第二，除了上述四项，新《条例》增加了“对工伤认定申请不予受理的决定不服的”可以依法申请行政复议，也可以依法向人民法院提起行政诉讼。

（十六）加重了对骗保的处罚力度（旧《条例》第58条、新《条例》第60条）【解读】对于骗取工伤保险基金支出的，旧《条例》的规定罚款数额为骗取金额１倍以上３倍以下，新《条例》规定为骗取金额2倍以上5倍以下。

（十七）增加了对拒不协助社会保险行政部门对事故进行调查核实的用人单位的处罚的规定（新《条例》第63条）【解读】新《条例》增加了对“拒不协助社会保险行政部门对事故进行调查核实的用人单位的”处罚的规定：由社会保险行政部门责令改正，处2000元以上2万元以下的罚款。（十八）删除了对“职工”的定义（旧《条例》第61条、新《条例》第64条）【解读】旧《条例》定义的“职工”，是指与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限的劳动者。新《条例》删除了该规定，故对“职工”的理解应适用《劳动法》、《劳动合同法》及其它法律法规规章的规定。（十九）第六十七条怎么理解？【解读】第六十七条本条例自2004年1月1日起施行。本条例施行前已受到事故伤害或者患职业病的职工尚未完成工伤认定的，按照本条例的规定执行。【新工伤保险条例溯及力】《关于修改工伤保险条例的决定》规定：《工伤保险条例》根据本决定作相应的修改，重新公布。本条例施行后本决定施行前受到事故伤害或者患职业病的职工尚未完成工伤认定的，依照本决定的规定执行。即：新《工伤保险条例》以工伤认定日期为准，2010年12月31日前认定为工伤的，仍执行原《工伤保险条例》；2011年1月1日以后认定工伤的，可以执行新《工伤保险条例》。工伤处理流程分解表.xlsx四工伤处理流程分解图为及时、准确地掌握员工工伤事故情况，研究事故发生的原因规律，总结经验教训，采取有效的预防措施，防止事故的重复发生，保证安全生产五工伤治疗等方面注意事项2015年7月份开始的医保分级诊疗制度更加严格要求了转院办理程序，因此在工伤救治方面一定要注意，伤情严重确实要到三级医院诊疗的，必须要到二级医院诊断后再转院。我想大家也都知道现在办理转院手续的难度，如果你人都没有去二级医院诊疗，基本上是办不了转院手续的。工伤职工到三级医院治疗，如果没有履行转院手续，就是认定为工伤后，也不能享受工伤治疗费，也就只能自费处理了。特别说明目前夷陵区的政策为工伤治疗费直接由定点医疗机构与工伤保险经办机构结算，因此工伤职员工在治疗终结时，请不要在医院结账，待工伤认定出来后，由公司人资管理部门在区医保局办理工伤住院结算通知书后，方可到医院结账，医院只会收取工伤保险基金支付范围外（通俗说法是自费部分）的费用。另自16年7月1日起宜昌市一医院关闭了工伤保险结算系统，也就是说只买工伤保险而无医疗保险的工人，在市一医院是结不了账的，因此以后请千万注意，别动不动就把人送到一医院治疗，如需到市一医院治疗必须上报股份公司人力资源部，协助做好配套的其他服务。特别强调六职工医保住院相关知识