溶 血 性 贫 血教学课件

溶血性贫血

（hemolyticanemia，HA）

·肿瘤科Tel:2021/7/91定义溶血(hemolysis):红细胞遭破坏，寿命缩短的过程溶血性贫血（hemolyticanemia，HA）:溶血超过骨髓的代偿能力，引起的贫血溶血状态：有溶血，但骨髓能够代偿，不出现贫血血液肿瘤科2021/7/92[临床分类]按发病和病情：分为急性和慢性溶血按溶血部位：分为血管内和血管外溶血按病因：红细胞自身异常和红细胞外部异常2021/7/93按病因和发病机制分类遗传性红细胞膜缺陷红细胞酶缺陷珠蛋白结构和数量异常血红素异常获得性免疫性微血管病性溶血性贫血生物或感染因素物理因素化学因素毒蛇咬伤毒蕈中毒获得性膜缺陷2021/7/94[临床分类和发病机制]溶血性贫血根本原因----红细胞寿命缩短一红细胞自身异常二红细胞外部异常2021/7/95一、红细胞自身异常---遗传性1、红细胞膜异常2、红细胞酶缺乏3、珠蛋白生成障碍4、血红素异常2021/7/961.红细胞膜异常（1）遗传性红细胞膜缺陷---遗球、遗椭（2）获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）锚连膜蛋白异常---PNH2021/7/97红细胞膜缺陷：细胞骨架蛋白与溶血性贫血关系密切。其量或质的异常以及蛋白之间作用的异常出现不同的细胞形态学和膜生化物理特性的改变，可造成多种遗传性红细胞膜缺陷性疾病，如遗球、遗椭2021/7/98正常红细胞形态遗传性球形细胞增多症2021/7/99棘形红细胞2021/7/9109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:47:11PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/9112.遗传性红细胞酶缺乏戊糖磷酸途径酶缺陷---葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（G6PD缺乏症）无氧糖酵解途径酶缺陷---丙酮酸激酶缺乏症(蚕豆病)海因小体2021/7/912红细胞酶缺陷：红细胞能量来源不足细胞膜功能异常溶血糖代谢糖酵解途径---丙酮酸激酶缺乏症磷酸戊糖旁路途径---葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症酶异常嘌呤及嘧啶代谢酶异常---嘧啶5’核苷酸酶缺乏症腺苷酸激酶缺乏症G-6-PDNADPHG-S-S-GGSH感染蚕豆药物巯基蛋白氧化巯化蛋白海因小体巯基直接损伤膜多肽聚集RBC变形性溶血M脾2021/7/9133、遗传性珠蛋白生成障碍（1）珠蛋白肽链结构异常--异常血红蛋白病（镰状细胞贫血）β珠蛋白第6位谷氨酸缬氨酸HBS螺旋形多聚体红细胞镰状变形性溶血

（2）珠蛋白肽链数量异常--最常见—地中海贫血（α、β）一种或几种珠蛋白基因缺陷或缺乏珠蛋白链合成异常HbRBC内形成包涵体无效造血、溶血HBA：

α2β2

HBA2

：α2δ2

HBF：

α2γ

22021/7/9144.血红素异常（1）先天性红细胞卟啉代谢异常：红细胞生成性血卟啉病（血紫质病）：δ-氨基-r-酮戊酸（ALA）合成酶突变，卟啉或其前体蓄积--溶血性贫血，光敏性皮炎、腹痛、神经精神障碍（2）铅中毒：与蛋白质巯基结合，含巯基酶活力受抑制，影响血红素合成的酶2021/7/915二、红细胞外部异常---获得性1、免疫性HA---抗原抗体介导的红细胞破坏（1）自身免疫性HA：温抗体型或冷抗体型、原发性或继发性（2）同种免疫性HA：血型不符输血、新生儿HA2、血管性HA（1）微血管病性HA：TTP/HUS、DIC（2）瓣膜病：人工瓣膜（3）血管壁受到反复挤压：行军性血红蛋白尿3、生物因素：蛇毒、疟疾4、理化因素：大面积烧伤、亚硝酸盐中毒2021/7/916溶血发生的场所：RBC破坏发生在血液循环中—血管内溶血

①临床表现明显②典型表现---血红蛋白血症和血红蛋白尿RBC破坏发生在单核巨噬细胞系统—血管外溶血

①多发生于脾脏②临床表现较轻③游离胆红素轻度升高④不出现血红蛋白尿发病机制2021/7/917一、红细胞破坏增加（一）血管内溶血

RBC在血液循环破坏，见于：●血型不合输血●PNH●输注低渗溶液发病机制2021/7/918血管内溶血的过程血红蛋白①游离血红蛋白↑高铁血红蛋白血红素血红蛋白结合体②结合珠蛋白→高胆红素血症③血红蛋白尿④含铁血黄素尿

(5)尿胆原排出肾肝脏胆汁肠血液重吸收粪胆原↑血管内血红蛋白2021/7/919（一）血管内溶血：红细胞的破坏红细胞在血管内破坏，血红蛋白外漏血浆游离血红蛋白升高血清结合珠蛋白降低肾排出血红蛋白--血红蛋白尿长时间血红蛋白尿，肾小管上皮细胞内沉积含铁血黄素，脱落后形成含铁血黄素尿超过肾阈2021/7/920（一）血管内溶血

结合珠蛋白血清结合珠蛋白↓血管内游离Hb↑Hb结合珠蛋白复合物

肾脏肝脏胆红素

Hb尿肾小管重吸收分解为铁蛋白或含铁血黄素

排除随上皮脱落

含铁血黄素尿

2021/7/921（二）血管外溶血：发生于脾、肝等单核-巨噬细胞系统见于●自身免疫溶贫●遗传性球形红细胞增多症▲无效性红细胞生成（原位溶血）：属于血管外溶血，骨髓内的幼红细胞，在释入血循环之前已在骨髓内破坏，可伴有黄疸。常见巨幼细胞贫血发病机制2021/7/922（二）血管外溶血：红细胞的破坏红细胞在单核-巨噬细胞系统中被破坏，血红蛋白渗出血红蛋白珠蛋白+血红素原卟啉铁

间接胆红素肝脏粪胆原肠道尿胆原肾脏直接胆红素2021/7/923（二）血管外溶血

单核-巨噬间接胆红素↑

细胞系统肝细胞

Hb→珠蛋白胆红素入血胆红素与葡萄异常RBC↓

糖醛酸结合→血红素→铁肠直接胆红素

↓肝卟啉循胆道↓环游离胆红素入血

粪胆原↑

尿胆原↑粪中排除

2021/7/9242021/7/925二、红系代偿性增生骨髓红系代偿性增生网织红细胞计数：增高1.5%，在5%~20%之间,可高达40%外周血：出现有核红细胞骨髓：增生活跃，幼红细胞明显增生(中、晚幼红细胞40%)，可见核碎片，如Howell-Jolly小体、Cabot环

2021/7/926[临床表现]溶血性贫血的临床表现取决于溶血发生的速度及程度和溶血过程持续的时间急性溶血慢性溶血2021/7/927急性溶血的临床表现多为血管内溶血，发病急骤，短期大量溶血，引起寒战、发热、头痛、呕吐、四肢腰背酸痛、腹痛，继之血红蛋白尿，严重者周围循环衰竭或休克酱油色尿2021/7/928慢性溶血的临床表现

多为血管外溶血，发病缓慢，有贫血、黄疸和脾大三大症状。因病程较长，对贫血多有良好代偿，症状较轻。黄疸多为轻至中度。由于长期高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害感染等诱因溶血加重，发生溶血危象及再障危象髓外造血可致肝脾肿大2021/7/929慢性溶血的临床表现再生障碍性危象（aplasticcrisis)：慢性溶血过程中，由于某些诱因如病毒性感染，患者可发生暂时性红系造血停滞，持续一周左右2021/7/930临床表现急性溶血：①主要是血管内溶血②起病急，全身反应重③血红蛋白尿④循环衰竭，急性肾衰竭慢性溶血：①血管外溶血多见②贫血、黄疸、脾大--三大特征

2021/7/931

实验室检查1、红细胞破坏增加的检查2、红系代偿性增生的检查3、红细胞自身缺陷和外部异常的检查2021/7/932实验室检查

血象：Hb50-90g/L，严重者可低于30g/L以下一、红细胞破坏增加实验室检查（一）血管内溶血：血型不合输血、输注低渗溶液、PNH

尿:血红蛋白尿(尿潜血阳性)

含铁血黄素尿（Roustest）（慢性溶血）

血浆内出现游离血红蛋白、高铁血红蛋白

血清结合珠蛋白显著减少或消失2021/7/933（二）血管外溶血：遗球、AIHA

血清胆红素：总胆红素升高(20umol/L)

间接胆红素增高(15umol/L)

尿常规：尿胆原增多（>4mg/24h）

，强阳性尿胆红素阴性

粪胆原增多：>40~280mg/24h一、红细胞破坏增加的实验室检查2021/7/934红细胞破坏增加的检查胆红素代谢：间接胆红素↑尿分析：尿胆原↑血清结合珠蛋白↓血浆游离血红蛋白↑尿血红蛋白阳性乳酸脱氢酶↑外周血破碎和畸形红细胞↑红细胞寿命缩短（51Cr标记）2021/7/935二、红细胞代偿性增生的实验室检查网织红细胞计数：增高1.5%，在5%~20%之间,可高达40%外周血：出现有核红细胞骨髓：增生活跃，红系比例高，幼红细胞明显增生(中、晚幼红细胞40%)

2021/7/936网织红细胞增高2021/7/937网织红细胞增高2021/7/938Cabot环2021/7/939Howell-Jolly小体2021/7/940骨髓增生活跃2021/7/941骨髓增生活跃2021/7/942中、晚幼红细胞增多2021/7/943三、红细胞自身缺陷和外部异常的检查红细胞形态改变：畸形红细胞吞噬红细胞现象或自身凝集反应海因小体形成红细胞渗透性脆性增加红细胞寿命缩短（51Cr标记）

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红细胞（被破坏）血红蛋白浓度网织红细胞代偿性血红素

间接胆红素肝脏粪胆原肠道尿胆原肾脏溶血性贫血的“三高一低”直接胆红素2021/7/945诊断和鉴别诊断一、诊断二、鉴别诊断2021/7/946诊断

1、确定是否为溶血：溶贫的临床表现溶血的实验室证据2、确定哪一种溶血或病因：确证试验2021/7/947溶血性贫血的诊断溶血性贫血的诊断应按步骤进行：首先确定是否为溶血性贫血并确定溶血的部位再确定溶血的原因

2021/7/948一、溶血性贫血的诊断临床表现:慢性溶血：贫血、黄疸、脾大急性血管内溶血：血红蛋白尿实验室检查:红细胞破坏增加的证据红系代偿性增生的证据溶血性贫血的特殊检查2021/7/949二、鉴别诊断贫血伴有网织红细胞增多：出血缺铁性贫血巨幼细胞贫血的恢复期幼粒幼红细胞性贫血伴轻度网织红细胞增多

骨髓转移癌非胆红素尿性黄疸不伴贫血(尿胆红素阴性)：红素结合障碍（如Crigler-Najjar综合征）新生儿高胆红素血症、药物诱发性高胆红素血症家族性非溶血性黄疸（Gilbert综合征）2021/7/950鉴别诊断1.有贫血、网织红细胞增多者：如失血、缺铁贫或巨幼贫的恢复早期2.有贫血、无黄疸者：无效性红细胞生成3.有黄疸而无贫血者：家族性溶血性黄疸（Gilbert综合症)4.幼粒幼红细胞性贫血者：

骨髓转移瘤2021/7/951

确定溶血病因的检查：1.病史：感染、化学、物理因素2.抗人球蛋白试验(Coombs试验)：免疫性溶血3.球形红细胞：遗传性球形红细胞增多症4.其他特殊畸形红细胞：遗传性椭圆形红细胞增多症、DIC、海洋性贫血5.血红蛋白电泳：海洋性