压疮的预防和管理

压疮的预防及管理护理部2/5/20232主要内容压疮的定义压疮发生的机理及危险因素、好发部位及压疮的分期压疮的预防与管理压疮的定义压疮的定义：压疮的定义压疮的定义：是由于局部组织长期受压，引起血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死

(1989年美国压力溃疡顾问小组）压疮的定义是皮肤或深部组织由于压力／或者压力混合剪切力及／摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处．(2007年美国压力溃疡顾问小组）压疮---发生因素

压力剪切力摩擦力潮湿（手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮）垂直压力发生的机理局部承受超过正常毛细血管的压力（32mmHg)——毛细血管闭合、阻止血液流动——压疮当皮肤组织在承压9.35kpa下持续受压大于2小时就可能发生不可逆损害!压疮不光由短时间的高压或长时间的低压所造成,反复短时间的低压也可形成压疮,这由于组织再灌注损伤所致剪切力发生的机理剪切力：与组织表面平行的外力。由于剪切力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪切力最常发生在患者取半卧位时。剪切力是骶骨压疮的主要原因剪切力导致筋膜下及肌肉内血管扭曲或断裂摩擦力、潮湿的发生机理摩擦力——皮肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力潮湿可增加皮肤的摩擦力过度潮湿可见于出汗、伤口引流、大便及小便失禁摩擦力与剪切力结合——加速骶骨溃烂压疮的发病机理

没有负荷压力作用剪力作用压疮的多发部位压疮多发生在受压迫和剪切力及有骨突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等压疮的分期根据组织病理学改变、组织受损范围和深度，压疮可分为IV期：

I期：病变局限于表皮和真皮层

II期：损伤超出真皮层

III期：损伤深度达皮下脂肪组织

IV期：损伤深达肌层或者骨骼

美国全国压力溃疡顾问小组2007怀疑深层组织损伤Suspeecteddeeptissueinjury第一期StageI第二期StageII第三期StageIII第四期StageIV无法界定

Unstageable怀疑深层组织损伤潜在软组织受压力或剪切力损伤，皮肤局部变成紫色或褐紫红色；表皮完整或呈现充血的水泡，该部分组织在这之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与毗邻组织相比，会有较暖或冷的情况出现.第一期

完整的皮肤下出现局部不可变白的赤红范围，通常在骨隆突处，深色的皮肤可能看不见变白的情况，但其肤色或许与周围皮肤不同第二期表皮及部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的，红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡。也可表现为表皮完整或破裂的满含血清的水泡。第三期全皮层缺失，伤口可见到皮下脂肪组织，但未达骨骼，肌腱或肌肉。也许存在腐肉，但不遮蔽组织破损的深度。潜坑或窦道亦可存在。第四期全皮层缺失，并包括暴露的骨骼，肌腱或肌肉。腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现。潜坑或窦道亦可存在。无法界定全皮层缺失，但溃疡基底部被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖，或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部要直至去除足够的腐肉或焦痂，溃疡基底的真正深度暴露之后，才能界定压疮的阶段压疮的危害性肉体上：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗经济上：治疗费用增加，时间的额外投入对医院：住院时间延长，并可能引发为医疗纠纷医护人员：加重了工作量，可能造成不和谐的医患关系

做好病人的皮肤护理工作，预防压疮的发生对病人的康复尤为重要！压疮的高危人群疼痛：处于强迫体位,活动减少石膏固定：翻身活动受限大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激发热：排汗过多使用镇静剂：自身活动减少压疮的高危人群神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压老年肥胖；加大了承受部位的压力身体衰弱、营养不痕：受压处缺乏保护水肿；降低了皮肤抵抗力压疮的预防措施缓解压力：减轻局部压力与剪切力皮肤护理：减少摩擦及预防潮湿增加营养健康教育

压力的缓解——关键建立翻身卡，定时翻身，落实执行使用防压疮皮肤护理液：如赛肤润，改善皮肤微循环，营养状况，提高皮肤抵抗力高危人群（急重症、手术时间长、术后不能下地等病人）受压部位可粘贴水胶体敷料（如：多爱肤、康惠尔等）缓解或移除压力源卧位：30度侧卧（注意肋部皮肤受压情况）当患者坐在椅子或轮椅上时：让患者15分钟换次体位，或由护士帮助１小时转换支撑点减压器具：海绵垫、充气床垫、软枕、水床、水垫、气垫、啫喱垫、泡沫。缓解压力的误区侧卧90º——压力增大，骨突起部位严重的血运障碍按摩：按摩无助于防止压疮如持续发红，软组织损伤，按摩将加重损伤的程度应避免按摩作为各级压疮的处理措施气垫圈、橡胶圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发，而刺激皮肤，不宜使用。皮肤护理保持皮肤清洁、干爽，及时更换潮湿被服及尿垫避免使用刺激性洗液，宜用温水及中性洗剂避免局部刺激，减少摩擦力和潮湿预防潮湿的误区使用烤灯使皮肤干燥——组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂——无透气性，无呼吸功能，其水份蒸发量维持较低水平，远低于正常皮肤蒸发量，导致皮肤侵渍减少摩擦力正确的翻身手法水胶体敷料（多爱肤DuoDEM、安普贴等）

减少摩擦力的误区频繁、过度清洁皮肤热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤独自搬动危重患者对压疮预防的管理管理制度化管理程序化2/5/202332

管理制度化

①责任护士的监控。三级监控制度②护士长的监控③护理部的监控压疮上报制度会诊制度压疮的管理制度

。2/5/202333压疮的上报制度凡压疮危险因素评分等于或低于12分的压疮高危病人，应填写《压疮及压疮高危病人登记表》，并24h内向科护士长报告同时护士长填写《皮肤情况报告表》通过OA网同时上报至护理部、科护士长2/5/202334压疮的会诊制度对于护理难度较大的压疮及压疮高危病人由护理部组织压疮管理小组进行会诊，并记录会诊意见，认真落实各项预防和护理措施2/5/202335压疮的管理制度《压疮及压疮高危病人登记表》一式二联，除科护士长记录栏以外，其余内容由科室填写，压疮治愈或病人出院后完善记录，一联病房存档，一联送护理部当患者转科时，应将《压疮及压疮高危病人登记表》一式二联，一同转到转入科室并交接2/5/202336管理程序化

入院评估

对于新入院的皮肤高危患者,要把好入院关，积极评估患者情况是预防压疮关键的一步制定和落实防护措施

护理措施由护士、患者及家属共同参与制定，护理目标与时间护患共识2/5/202337压疮危险因素的评估

Norton评估表压疮评估表Braden评估表

Waterlow评估表2/5/202338压疮危险因素的评估压疮发生危险因素量化评估表（Braden评分表）摩擦力和剪切力（无澘在危险有）营养（良好中等不良严重不良）行动能力（自如协助椅子卧床）活动情况（潮湿（很少偶尔十分持久）感觉（末受轻度严重永久）2/5/202339压疮危险因素的评估评分在15—18分提示轻度危险；评分在13—14分提示中度危险；评分在10—12分提示重度危险；评分在9分以下提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取预防压疮的措施。2/5/202340压疮的记录对外院带入、院内发生的压疮或（和）Braden评分≤12分压疮高危病人，要求周一、周四进行Braden评分记录在护理记录单上，对压疮局部情况有变化时要及时动态记录，并描述处理措施；评分<18，>12分不够上报护理部标准者，应在护理病例中，记录跟踪观察皮肤情况，加强防护措施。2/5/202341压疮护理流程

评估做好各种记录，认真交接班

避免局部长期受压完善预防措施避免潮湿等不良刺激促进血液循环