医保协议、病历检查、医保新政策

医保政策培训148团医院医保办（2015.3.25）目录12二、医保协议书解读3三、医保新政策、新精神。4四、师市对定点医院考核指标56五、医保病历抽查情况反馈六、医保考试题第一章总则一、医保协议书

2015年医保协议一第一章总则第一条甲乙双方应认真贯彻执行国家的有关规定；认真执行《农八师石河子市职工基本医疗保险制度实施办法》等各项配套文件、《农八师石河子市生育保险实施办法》、《农八师石河子市离休干部和建国前参加革命工作退休工人医疗待遇管理办法》等后续文件的规定。第一章总则

应在本单位显要位置悬挂甲方统一制作定点医疗机构标牌（共2种：基本医疗保险定点医疗机构、生育和计划生育技术指导站），设置基本医疗保险、生育保险、离休人员医疗管理政策“宣传栏”和“投诉箱”，进行主要政策规定和本协议重点内容的宣传。乙方依据国家有关法律、法规及本协议，为参保人员提供相应的医疗服务，加强内部管理，制定执行“医保”管理办法的相应措施，为参保人员的就医提供方便；乙方必须指派一名院领导负责此项管理工作，并配备专(兼)职管理人员，与社会保险经办机构共同做好管理服务工作。的第一章总则第五条乙方应严格执行国家、自治区、石河子市物价部门规定的收费标准。第六条乙方对医疗服务质量和执行情况进行自查自纠，有责任积极主动配合有关部门进行检查和考核。第七条甲方有权对乙方执行相关规定和本协议情况进行监督检查，并根据《社会保险稽核办法》对医疗保险有关的内容进行记录、录音、录像、照像和复制等。乙方有责任积极配合，及时提供甲方要求的医疗资料、费用凭据、被投诉违规部门或医生的有关材料等。甲方发现乙方在提供医疗服务过程中，违反师市“医保”管理的有关规定；或不履行本协议有关条款或服务质量差；或以不正当的手段冒领、骗取“医保”统筹基金；或超出国家、自治区、石河子市物价部门规定的服务项目及收费标准收费等行为的，甲方要求乙方予以纠正，情节严重的要通报批评，同时追究协议约定的违约责任，并向有关部门提出进一步的处理意见。第二章就诊第十条乙方应弘扬救死扶伤的革命人道主义精神，坚持“以病人为中心”的服务准则，不断提高服务质量，改善服务态度。做到因病施治，合理检查，合理用药，严格控制“医保”费用不合理开支。第二章就诊第十一条乙方为参保人员办理住院登记手续时，应让住院病人提供身份证复印件，并将其张贴在医保证件中。要求核对其相关证件，做到人、证、册相符。乙方通过与方联网实现参保人住院时身份登录确认、费用明细录入甲和出院结算等过程。第二章就诊第十二条乙方不得拒绝参保人使用医疗保险卡结算基本医疗保险目录范围内的医疗费用，不得使用医疗保险卡结算基本医疗保险目录范围外的任何费用。第十三条乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可解除合同。第二章就诊第十四条乙方应为参保人员建立门诊和住院病历，门诊处方和住院病历应按卫生行政部门的规定保存；乙方提供住院医疗服务时，应当为参保人提供每日治疗清单。第十五条乙方收治外伤参保人住院时，应当认真书写住院病历，应当如实地、详细地注明外伤的地点、时间、原因和外伤经过，并及时报告甲方（团场医院报甲方的派出机构）审核批准备案。经审核批准具备医疗保险待遇资格的应当联网结算。第三章诊疗项目管理十七条介入性手术中使用的材料，必须注明材料名称、具体型号、规格、单价、产地。材料必须按最小计价单位管理，严禁与介入性手术的其他费用或者同一手术中的其他材料混同计价收费。第四章药品管理

第十九乙方应严格执行新疆生产建设兵团《基本医疗保险药品目录》、新疆维吾尔自治区《生育保险药品目录》的规定，凡超出规定的，其费用甲方不予支付。第二十条乙方应允许参保人员持医疗机构医生开具的处方到定点零售药店购药品，不得干涉参保人员的购药行为，外购药品的处方应书写规范，并加盖乙方门诊专用章。第二十一条报销范围内同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，乙方应选择疗效好，价格较低的品种第五章费用控制指标第二十二条甲方对乙方的“医保”工作及基金支付实行监督管理。（一）对该定点医疗机构，实行居民基本医疗保险、职工基本医疗保险、大额医疗补助、离休医疗暂按服务单元支付（据实支付）。（二）管理考核办法实行总额预付支付后，本着维护参保人的利益，避免定点医疗机构提供过度服务，推诿重病人或减少必要的原则，在控制医疗费用不合理增长的同时，为确保医疗服务质量不降低，社保局将在进行定额管理的同时，对门诊特殊慢性病和住院人次、次均费用、医疗费增长率、人均住院费增长率、群众满意度、个人负担比例、平均住院天数、检查检验费比例、特殊材料比例等指标进行考核。考核结果与月结算金额及年终结算额挂钩实行奖惩。

职工医保、居民医保年度医疗费增长率≤15%、人均住院费用增长率≤20%、离休住院费用增长率≤12%、平均住院天数≤11天。个人负担率：亚二级医院职工医保≤20％，居民医保≤27％。目录外自费率：亚二级医院≤3％。

第五章费用控制指标（三）、药品管理考核指标

以新疆生产建设兵团《基本医疗保险药品目录》为下述考核指标的参照基准。

甲类乙类药品备药率：西药≥45％，中成药≥25％.

甲类药品使用率：≥50％。药品费占住院医疗总费用的比例：职工、居民医保药品费比例≤60％。检查检验费占住院医疗总费用的比率：亚二级医院≤35％。

（四）、大型检查项目阳性率纳入基本医疗保险目录范围内的大型诊疗项目的检查阳性率应≥65％。用控制指标用控制指标用控制指标指标第六章“医保”费用给付第二十三条甲乙双方应严格执行《农八师石河子市职工基本医疗保险医疗费结算办法》及后续配套文件的有关规定。甲乙双方医保统筹基金结算实行总额控制为主，辅以按服务单元付费（据实支付）的符合式结算方式。如乙方住院费用不足本次住院起付线时，不视为一次住院，乙方应撤消联网结算，甲方不予支付统筹基金。医疗费甲乙双方实行“二步”结算方式。当期按据实结算总额的90%结算，剩余10%纳入协议管理保证金，年底甲方根据结果确定返还乙方的额度。第二十五条参保人员在乙方就诊时发生医疗事故，由于医疗事故及后遗症、并发症所发生的医疗费用，甲方不予支付。第六章“医保”费用给付第二十九条乙方应向甲方缴纳协议管理保证金（简称“保证金”，下同），用于支付乙方违约金。甲方向乙方每月支付的统筹金（含离休医疗费、大额救助医疗费），预留10%当期暂不支付，留在甲方做为保证金，如日常考核扣除保证金致使当期乙方保证金不足者，如为定点医院，次月从甲方拨付乙方统筹结算金中加大扣除额度，以弥补充实乙方保证金；年终保证金有节余时，结合日常和年终对定点医疗机构的“医保”待遇管理考核结果决定返还额度，不迟于当年11月26日前结清。因违约而扣除的保证金不再返还乙方。第八章违约责任第三十一条乙方履行协议过程中出现下述行为，视为违返协议，应当承担违约责任：（一）基本医疗保险和离休人员医疗费管理方面

1、基本医疗保险参保人和离休人员门诊就医，乙方未使用医保专用处方本、或者未使用专用微机打印票据、或者未做门诊病历记录等，甲方可给予批评并要求其改正，同时，甲方可扣除乙方该票据的保证金，因票据不合格致使参保人不能报销的，由乙方承担相应损失；

2、乙方门诊医生应按照急性病3天量，慢性病7天量，特殊病人不超过1个月用量的原则给药。患者出院带药，一般不超过7天量，控制贵重药品和进口药的使用。

乙方门诊超量处方开药、住院违规带药,甲方予以批评并要求改正。拒不改正或者造成参保人门诊医疗费不能报销者，甲方可从乙方保证金扣除超量部分的金额；第八章违约责任

3、乙方应在三个工作日内为符合住院条件和医疗保险待遇资格的基本医疗保险参保人和离休人员办理住院联网登记手续；３天内未做住院联网登记，造成基金冒领，甲方不予支付，已经支付的，次月从乙方统筹结算金中扣除相应金额，另从保证金中扣除相应金额；4、乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延时间所增加的医疗费用甲方不予支付；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记账，按自费病人处理，并将有关情况及时通知甲方。

第八章违约责任

5、同一参保人在乙方医院两次住院出院，第二次入院日期与第一次出院日期间隔小于15日的，如第二次入院不是危及生命的急症，无论两次入出院诊断是否相同，视为乙方“分解住院次数”，后一次住院统筹结算甲方不予支付，已经支付的，次月从乙方统筹结算金和保证金中各扣除相应定额标准的结算金；

6、团场医院因本单位参保人确因慢性病急性发作出现上一条情形的，经团场社保所审核备案，于年末视基金结余情况决定是否予以支付，且结算人数不得超过同期结算总人数的5％；第八章违约责任

7、乙方办理出院联网结算时，擅自修改入出院时间，或者意图掩盖“分解住院次数”事实，后一次住院统筹结算甲方不予支付，已经支付的，次月从乙方统筹结算金扣除相应的定额结算金额，同时，甲方从乙方保证金按定额结算标准加倍扣除，并给予乙方严重警告，全统筹区通报；

8、乙方篡改入出院诊断，将非病种疾病按病种结算骗取基金，或者人为进行入出院诊断“升级”，将低支付标准病种按高支付标准病种结算、套取基金的，后一次住院统筹结算甲方不予支付，已经支付的，次月从乙方统筹结算金扣除相应的病种结算金额，甲方另从乙方保证金按病种结算标准加倍扣除，同时，终止协议期内该病种的病种结算，协议期内出现二次及二次以上者，终止乙方所有病种结算，并给予乙方严重警告，全统筹区通报；第八章违约责任

9、乙方将符合转院指征、应当按转院处理的参保人按非转院方式结算，致使参保人承担２次起付线的费用，乙方必须向参保人书面致谦，退回参保人多支出费用，拒不退回者，甲方从次月统筹结算金中直接扣除代为支付，同时，甲方另从乙方保证金按参保人多支出费用标准加倍扣除；10、乙方将正常出院的参保人按照转院方式结算，以变相不收参保人起付线的方式拉拢参保人，提高参保人住院“回头率”，造成基金不当支出、且以非法方式排挤竞争对手的，乙方给予甲方警告，基金不当支出部分从次月统筹结算中扣除，屡次违约者加倍从保证金中扣除；第八章违约责任

11、乙方在参保人出院结算时，如果先进行医保结算，然后减免参保人医保结算中应当承担的“三个目录”内自付费用，存在上述行为的，视为“结算不当让利”，乙方必须同步免收与参保人自付金额相对应的统筹结算费用，由甲方从当月统筹结算中扣除；

12、同一住院参保人在出院结算时，乙方内部住院费用结算数据与医保结算数据不符的视为违约。内部住院费用结算数据大于医保结算总住院费用的，其差额部分视同“结算不当让利”情形执行，内部数据小于医保数据的，其差额部分视为“套取基金”，所套取的基金甲方应追回，并从协议保证金中扣除相应金额；第八章违约责任

13、乙方以参保人费用“超支”、科室“亏损”为名，使在院参保人在本次住院过程中，应当得到治疗的一种或者几种疾病，在未达到出院指征的情况下而劝告参保人出院，每发生一次，甲方扣除乙方保证金1000元，并予通报批评；

14、乙方办理住院联网医疗费用录入时，将参保人住院期间伙食费等目录外费用变相以目录内费用录入，或者在介入类手术时，不做分类将手术中所用的数种医用材料笼统冠以１种目录内材料名称（如“统筹内材料”）混入报销范围，造成基金不当支出、以非法方式排挤竞争对手的，不当支出部分甲方从乙方次月统筹结算金和保证金中各扣除相应定额标准的结算金额；第八章违约责任

15、乙方提供医疗服务时，应当提供每日治疗清单而未提供；或者由于上述背景，当乙方医疗服务内容、医疗服务数量严重背离常规而乙方又不能为参保人给出合理解释的，甲方暂停费用结算，乙方承担对参保人不结算所造成的后果；

16、乙方单独或者串通参保人，虚造医疗服务内容、夸大医疗服务数量，单独或者共同骗取基金，给予批评、向社会通报，甲方从次月乙方统筹结算金中扣除损失的基金，并从保证金中扣除等额费用做为违约处罚；第八章违约责任

17、乙方对参保人员就诊应认真识别其身份和证件。乙方应在参保人员门诊就医、办理住院登记手续和住院后巡查等环节，认真审查医疗保险证卡。乙方发现就诊参保人员所持医疗保险卡身份不符或者存在疑点，应拒绝记账并扣留医疗保险证卡，并及时通知甲方共同核实。乙方未能按规定程序对参保人身份进行有效甄别，致使非参保人冒充参保人住院，骗取基金;或者乙方未能按规定程序对参保人的入院诊断加以鉴别，将酗酒、自杀自残、打架斗殴、交通肇事、医疗事故等不应纳入基本医疗保险待遇支付范围内但却纳入造成基金不当支出，甲方给予乙方通报批评，由甲方于次月从乙方统筹结算金中加倍扣除；第八章违约责任

18、当参保人对治疗效果不满意、又被乙方要求出院时，乙方未能向参保人提供符合出院指征的客观证据，每发生１例，年终考核时，评分酌降0.5个百分点；

20、参保人员在甲方其他定点医疗机构做过检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。乙方拒绝将参保人入院前7天内的急诊诊疗费纳入到本次统筹联网结算，或者拒绝将参保人入院前所做的贵重检查(检查结果阳性并且检查结果与本次入院诊断有直接关系)的费用纳人本次统筹联网结算，造成参保人医保待遇支付不足，不足部分待遇由乙方应在一个月内直接全额支付给参保人，乙方在期限内未支付的由甲方从次月乙方统筹结算中加倍扣除、代为支付，同时给予通报批评；第八章违约责任

21、乙方在院参保人经主管医师建议、科室主任同意到上级医院外诊所发生的检查、诊断、治疗费，乙方拒绝先行给参保人全额垫付、并将其纳入本次统筹联网结算，造成参保人医保待遇支付不足，不足部分待遇由乙方在一个月内直接全额支付给参保人，乙方在期限内未支付的由甲方从次月乙方统筹结算中加倍扣除、代为支付，同时给予通报批评；

22、参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。

23、乙方将目录外医疗费用置于联网结算费用之外，致使医保个人负担率失实的，每发生一起，甲方将当期乙方个人负担率考核指标顺降１个百分点，并参照调整后指标执行考核办法；第八章违约责任

24、乙方为参保人办理住院手续时，未保存参保人《医疗证》，或者乙方未办理联网转院结算手续，提前将《医疗证》返还给参保人，致使参保人能持证在其他定点医院先行联网登记住院，颠倒联网住院秩序，造成乙方或第三方医院无法正常办理入院手续、致使出院结算失败，参保人待遇不能支付的，由乙方与第三方医院协商，设法撤消不当结算，已经无法撤消的，由乙方承担参保人个人负担之外的费用，此情形屡次发生的，甲方可建议乙方重新培训，或更换结算员；第八章违约责任

25、乙方延误出院结算时间，致使联网出院时间与实际出院时间有误，造成参保人和第三方医院无法按正常方式办理再次入院手续的，由乙方与第三方医院协商，设法撤消不当结算、恢复乙方正常出院时间，已经无法撤消、致使参保人在第三方医院不能联网入院而只能全费出院结算的，由乙方在参保人出院后的两周内，支付参保人在第三方医院住院费用中除个人负担之外的费用，限期内不支付的，甲方从次月统筹结算时加倍扣除、代为支付，此情形屡次发生的，甲方可建议乙方重新培训或更换结算员、升级医院内部结算软件，由于乙方原因延误参保人就医所造成的后果由乙方承担；第八章违约责任

26、乙方将不符合住院条件的参保人员收入院，或者参保人已经住院但连续3日（含3日）以上不在乙方医院过夜，或者乙方存在其他形式的挂名住院，其医疗费用甲方不予支付；

27、乙方拒收符合住院条件的参保人员所造成不良后果，有关责任由乙方负担；

第八章违约责任

29、乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任；二级以下（含二级）医疗机构不得办理统筹区外的转诊手续，且承担告知参保人应到统筹区内三级医院办理统筹区外转诊手续的义务，未履行告知义务、致使参保人因转诊手续不全，在统筹区外发生住院费用不能报销的，由乙方承担责任，1个月内未支付的，由甲方从乙方次月统筹结算金中扣除、代为支付；第八章违约责任

30、经乙方同意，参保人在统筹区内转院的，乙方必须书面告知转入医院的名称，并要求参保人或直系亲属签字，未履行书面告知义务、未签字的，致使参保人在其他定点医院住院、不能网络结算的，由乙方承担参保人在非指定转入医院的医疗费用，可由甲方自统筹结算金中代为扣除，三级医院转往统筹区外医院的不受本条约束；

31、乙方为参保人提供住院医疗服务过程中，未履行使用贵重（单次或单项费用在200元以上）乙类费用和自费类药品、贵重检查书面告知参保人手续，甲方支持参保人拒付乙方此部分医疗费用，并提出警告；未征得签字同意就实施，并由此引发的费用偿付争议，参保人可以拒付此部分费用；第八章违约责任

32、乙方在外伤参保人住院的3个工作日内未向甲方报告，致使甲方对外伤能否享受医保待遇的资格不能进行核实认定的，乙方与参保人按医保待遇结算，但甲方不支付乙方本例的统筹基金；乙方提供参保人外伤病史不详或者伪造外伤病史、病历，致使不应当享受医疗保险待遇的参保人进入医保结算、冒领基金的，一经甲方认定事实，参保人冒领甲方的基金和甲方支付给乙方统筹基金必须追回，并按总住院费用从乙方医保协议保证金中扣除；35.日常稽核检查时发现有下列行为的：1）、病历中，姓名、年龄及性别前后不一致，诊查单姓名、无床号涂改或转床未做登记的，按200-500元扣款，直至该病历医保结算金额扣完为止。2）、医保本未张贴照片，或者未加盖社保部门印章的，按照每次发现1次500元扣款。3）、医保本信息修改没有盖章的，按照每笔500元扣款，当场给予扣款通知书，次月扣除。4）、病历中，入出院日期，和定点医院联网日期不一致的啊按照每笔1000元扣款。5）、电子病历或纸质病历，填写日超过稽核检查时间的（每例按照美国定额的金额）按照每笔1000元扣款。6）、登录社保系统不及时，并超过3天的，按照每发现一次500元扣款。7）、医保证未张贴身份证复印件的，身份证复印件贴在填写说明的下侧，未张贴的按照每例500元扣款。35.日常稽核检查时发现有下列行为的：8）、在院病人无床头牌，或者床头牌信息不全，床头牌信息包括患者姓名、科室、床号、患病名称、入院日期，发现一次按照200元扣款。9）、患者在院期间，转床信息前后不一致的，发现一次按照200元扣款10）、定点医疗机构要推行患者住院费用一日清单制度。对住院病人当天发生的费用，要按医疗服务项目、药品、消耗材料的明细项目逐笔登记，做到一日一清。对不实行患者住院费用一日清单的医疗机构，其医疗服务价格下浮5%执行。清单未按时发放的，按照每发现一次，扣款200元。（《新疆维吾尔自治区医疗服务价格》）11）、在病历中，医生医嘱不规范，按照（相关医嘱所发生的全部费用）每发现一次300元扣款。其中包括：医生的医嘱起始终止时间，医生护士签字未签全名的，按照每发现一次200-500元扣款。12）在病历中，病历资料不完整、病程书写不及时的，或护理记录不及时的，每发现一例扣款200-500元。以上所有扣款超过定额结算的部分，按照定额结算标准扣款。乙方出现上述违约行为，甲方有权及时调查核实，并根据情节分别给与批评、通报、限期改进、追回基金不当支出、扣除违规部分费用、扣除违约金、取消或停用部分约定项目，直至报劳动保障行政部门、计生部门取消定点医疗资格，并向社会公布。第八章违约责任（二）生育保险方面

5、乙方提供生育、计划生育服务未能保存诸如手术通知单、手术登记本、手术诊疗费收据副联、住院病历、疾病诊断证明副联、所使用药品处方等相关资料，或资料不全；６、乙方有责任为甲方提供与生育保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关材料，乙方拒绝合作，甲方于次月从乙方协议保证金中扣除1000元/次至5000元/次，并给予严重警告、全区通报；

7、相关文件界定的其他违约行为。乙方出现上述违约行为，甲方有权及时调查核实，并根据情节分别给予批评、通报、限期改进、追回基金不当支出、扣除违规部分费用、扣除违约金、取消或停用部分约定项目，直至报劳动保障行政部门、计生部门取消定点医疗资格，并向社会公布，触犯法律法规的，提交法律、纪检部门处理。二、医保协议相关要求解读二、医保协议相关要求解读

（一）就医原则

应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、按规收费，严格控制“医保”费用不合理开支。二、医保协议相关要求解读

（二）身份识别

★医保患者就诊时，应根据“身份证”“医疗保险证”进行身份和证件识别，认真审查，发现人、证不符时应及时告知医保办，并拒绝按医保基金支付，无效身份人员就诊发生的一切费用自理。★医保患者住院时，把二关：为参保人员办理住院登记手续时，应让住院病人提供身份证复印件，并将其张贴在医保证件中。第一关由结算窗口核对人、证、册相符；第二关由所在住院科室的相关责任人根据身份证进行身份核实，确保人证相符。二、医保协议相关要求解读

不得拒绝参保人使用医疗保险卡结算基本医疗保险目录范围内的医疗费用门诊处方及住院病历按规定保存；为参保人提供住院每日治疗费用清单。

介入性手术中使用的材料，必须注明材料名称、具体型号、规格、单价、产地。材料必须按最小计价单位管理，严禁与介入性手术的其他费用或者同一手术中的其他材料混同计价收费。★★★二、医保协议相关要求解读★医疗机构医生开具处方到定点零售药店购买，要规范书写并加盖医院专用章。★对定点医疗机构费用管理实行以总额控制为主，辅以按服务单元付费（据实支付）的复合式结算方式。实行“二步”结算方式就是当期按据实结算总额的90%结算，剩余10%纳入协议管理保证金，年底甲方根据结果确定返还乙方的额度。二、医保协议相关要求解读★（三）关于考核管理办法：社保局将在进行定额管理的同时，对门诊特殊慢性病和住院人次、次均费用、医疗费增长率、人均住院费增长率、群众满意度、个人负担比例、平均住院天数、检查检验费比例、特殊材料比例等指标进行考核

医疗费增长率：≤15%、

人均住院费用增长率：≤20%、离休住院费用增长率：≤12%

平均住院天数：≤11天。

个人负担率：亚二级医院职工医保≤20％，居民医保≤27％。

目录外自费率：亚二级医院≤3％。群众满意度：≥90%

考核结果与月结算金额及年终结算额挂钩实行奖惩。二、医保协议相关要求解读★药品管理考核指标：

以新疆生产建设兵团《基本医疗保险药品目录》为下述考核指标的参照基准。

甲类乙类药品备药率：西药≥45％，中成药≥25％.

甲类药品使用率：≥50％。药品费占住院医疗总费用的比例：职工、居民医保药品费比例≤60％。检查检验费占住院医疗总费用的比率：亚二级医院≤35％。★大型检查项目阳性率：纳入基本医疗保险目录范围内的大型诊疗项目的检查阳性率应≥65％。二、医保协议相关要求解读★网络安全维护和服务管理：不允许非结算人员使用，不得违规操作，计算机所安装的软件不得擅自改动和删除，不得私自安装与本业务无关的软件（如游戏、电影、歌曲），不允许上因特网，不允许使用来路不明的光盘软盘，如因违规操作引起的一切后果自行承担后果。二、医保协议相关要求解读

（四）违约责任

★门诊医生应按照急性病3天量，慢性病7天量，特殊病人不超过1个月用量的原则给药。患者出院带药，一般不超过7天量，控制贵重药品和进口药的使用

★应在3个工作日内为符合住院条件的参保人员办理住院手续★应严格执行出、入院病房收治标准；应及时为符

合出院条件的医保患者办理出院手续。

★不得推诿重症医保患者住院；不得挂床住院、不得分解住院。

二、医保相关要求解读

（三）违约责任：★同一参保人在乙方医院两次住院出院，第二次入院日期与第一次出院日期间隔小于15日的，如第二次入院不是危及生命的急症，无论两次入出院诊断是否相同，视为乙方“分解住院次数”，后一次住院统筹结算甲方不予支付；★团场医院因本单位参保人确因慢性病急性发作出现上一条情形的，经团场社保所审核备案，于年末视基金结余情况决定是否予以支付，且结算人数不得超过同期结算总人数的5％；二、医保相关要求解读

★挂床住院解释：即将不符合住院标准的医保患者收入住院治疗的，将门诊费用计入住院收费的，医保患者未住院检查治疗或社保所同一天内3次检查医保患者都无故不在病房。★分解住院解释：即在同一家医院以医疗费用额度、住院天数等原因强迫医保患者出院；医保患者出院后15天内，因不同诊断再次住院的。

★二、医保相关要求解读★在办理出院联网结算时不得擅自修改入出院时间、出院诊断。★及时办理转院手续，并认真登记，履行书面告知统筹区内所转医院的名称，要求患者或家属签名。不得将符合转院指征、应当按转院处理的参保病人按非转院方式结算。★不得将正常出院的参保人按转院方式结算。★住院费用结算数据应与医保结算数据一致。★未达出院指征而劝告参保人出院的情况核实，发现一次扣1000元，并通报批评。★认真核实就诊病人身份，不得将非参保病人、酗酒、自杀自残、打架斗殴、交通肇事、医疗事故等纳入基本医疗保险待遇支付范围。二、医保相关要求解读（四）、违约责任★当参保人对治疗效果不满意、又要求出院时，未能向参保人提供符合出院指征的客观证据，每发生１例，年终考核时，评分酌降0.5个百分点；★参保人员在其他定点医疗机构做过检查的结果，乙方应充分利用，避免重复检查。★应将参保人入院前7天内的急诊诊疗费纳入到本次统筹联网结算，或将参保人入院前所做的贵重检查(检查结果阳性并且检查结果与本次入院诊断有直接关系)的费用纳人本次统筹联网结算。★在院参保人经主管医师建议、科室主任同意到上级医院外诊所发生的检查、诊断、治疗费，应先行给参保人全额垫付、并将其纳入本次统筹联网结算。★乙类、自费药品和检查要履行书面告知参保人手续，并征得签字同意方可实施。二、医保相关要求解读★在外伤参保人住院的3个工作日向甲方报告，经核实认定的，按医保待遇结算，必须提供参保人外伤病史（受伤时间、原因、地点、受伤经过）详细，不得伪造外伤病史、病历（如工伤、有第三方责任的）。二、医保相关要求解读

（五）就诊记录★应为医保患者就诊建立门诊及住院病历,就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查。★化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。★应做到票据、费用清单、处方住院医嘱、治疗单（记录）和病历、病程记录等“五吻合”。不得转嫁住院期间所发生的药品费、耗材费、检查费、治疗费等医疗费用。二、医保协议相关要求解读（六）日常稽核检查时发现有下列行为的：1）、病历中，姓名、年龄及性别前后不一致，诊查单姓名、无床号涂改或转床未做登记的，按200-500元扣款，直至该病历医保结算金额扣完为止。2）、医保本未张贴照片，或者未加盖社保部门印章的，按照每次发现1次500元扣款。3）、医保本信息修改没有盖章的，按照每笔500元扣款，当场给予扣款通知书，次月扣除。4）、病历中，入出院日期，和定点医院联网日期不一致的啊按照每笔1000元扣款。5）、电子病历或纸质病历，填写日超过稽核检查时间的（每例按照每个定额的金额）按照每笔1000元扣款。6）、登录社保系统不及时，并超过3天的，按照每发现一次500元扣款。（六）日常稽核检查时发现有下列行为的：7）、医保证未张贴身份证复印件的，身份证复印件贴在填写说明的下侧，未张贴的按照每例500元扣款。8）、在院病人无床头牌，或者床头牌信息不全，床头牌信息包括患者姓名、科室、床号、患病名称、入院日期，发现一次按照200元扣款。9）、患者在院期间，转床信息前后不一致的，发现一次按照200元扣款10）、定点医疗机构要推行患者住院费用一日清单制度。对住院病人当天发生的费用，要按医疗服务项目、药品、消耗材料的明细项目逐笔登记，做到一日一清。对不实行患者住院费用一日清单的医疗机构，其医疗服务价格下浮5%执行。清单未按时发放的，按照每发现一次，扣款200元。（《新疆维吾尔自治区医疗服务价格》）（六）日常稽核检查时发现有下列行为的：11）、在病历中，医生医嘱不规范，按照（相关医嘱所发生的全部费用）每发现一次300元扣款。其中包括：医生的医嘱起始终止时间，医生护士签字未签全名的，按照每发现一次200-500元扣款。12）在病历中，病历资料不完整、病程书写不及时的，或护理记录不及时的，每发现一例扣款200-500元。以上所有扣款超过定额结算的部分，按照定额结算标准扣款。出现上述违约行为，经及时调查核实，并根据情节分别给与批评、通报、限期改进、追回基金不当支出、扣除违规部分费用、扣除违约金、取消或停用部分约定项目，直至报劳动保障行政部门、计生部门取消定点医疗资格，并向社会公布。三、就医管理——门诊慢性病处方要求

1、处方诊断要明确，书写规范，病人基本信息完整；2、不同慢性病种类应分开处方，如：高血压一张处方、冠心病一张处方等；3、一次处方为一周药量的，请医生在处方上写明“一周药量”标识后可直接记帐（包括口服、静脉、肌肉注射）；4、医生在开处方时，应查看前一张处方，如果患者上次开的药量没有服用完，医生不得再次开药；5、静脉注射、肌肉注射开7天药量，抗生素3-5天药量；6、慢性病只能专病专药，不能开与慢性病无关药品，自费药不慢性病本上；7、慢性病本只限于19种慢性病的相关专科医生开具处方项目（药品、检查、治疗），其他医生不可超范围行医；

2015年医保新政策三、师市医保新政策

师市基本医疗保险付费总额控制方案（2015）25号一、基本原则：“以收定支、收支平衡、略有结余”。

结算方式：“总额控制、月度预结、年终考核清算”。

激励约束机制：与定点医疗机构沟通协商和合理适度的“结余补助、超支分担”的激励约束机制。二、纳入总额控制管理的险种及范围：（一）纳入总额控制管理范围的基金、险种1、职工基本医疗保险统筹基金；2、职工大额医疗费补助基金；3、居民基本医疗保险统筹基金；4、建国前参加革命工作离退休人员统筹医疗费。（二）总额控制管理范围除门诊特殊慢性病、1%据实重大特殊病例及部分单病种不纳入总额控制管理，其余住院医保费用均纳入总额控制管理。二、三级医院单病种月结算人次≤普通住院病例月结算人次的5%，一级医院单病种月结算人次≤普通住院病例月结算人次的7%。师市医保新政策