抗菌药物合理用药课件

抗菌药物合理应用1.抗菌药物的发展史及分类作用2.抗菌药物的滥用及耐药问题3.抗菌药合理应用——《抗菌药物临床指导原则》抗菌药物预防性性应用的原则抗菌药物治疗性应用的原则内容提纲1928年Fleming发现青霉素，1941年上市，标志着人类进入抗生素时代1928年

青霉菌

1935年

百浪多息

1940年

提纯青霉素，并用于临床

1940-1950年链霉素(1944)，氯霉素、多粘菌素(1947)，金霉素(1948)，土霉素(1950)，红霉素(1952)，卡那霉素(1957)，利福霉素(1957)1959年

分离提纯出青霉素母核6-氨基青霉烷酸

1960-1970年庆大霉素、妥布霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、氨基糖苷类、大环内酯类及林可霉素等问世抗菌药物的发展史及分类作用1970-1980年半合成青霉素问世，推出酰脲类青霉素，头孢菌素迅速发展。硫霉素被发现，同时第一个β-内酰胺酶抑制剂—克拉维酸问世1980-1990年第三代头孢菌素，新型ß-内酰胺类，喹诺酮类抗菌药物迅速发展1980-2000年新型ß-内酰胺类抗生素包括头孢烯类，碳青霉烯类，ß-内酰胺酶抑制剂，口服高效头孢菌素等问世。喹诺酮类新品种的开发，侧重扩大抗菌谱，改变药代动力特点及降低不良反应。第四代头孢菌素出现抗菌药物的发展史及分类作用β-内酰胺类抗生素

青霉素类头孢菌素类其他窄谱青霉素：青霉素、青霉素V光谱青霉素：氨苄西林、阿莫西林耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林青霉素+酶抑制剂（舒巴坦、他唑巴坦）半合成天然抗铜绿假单胞菌：羧苄西林、哌拉西林一代：头孢氨苄、头孢拉定、头孢唑林、头孢曲嗪二代：头孢呋辛、头孢尼西、头孢孟多、头孢克洛三代：头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶四代：头孢吡肟、头孢唑南头孢霉素类：头孢美唑、头孢米诺、头孢西丁碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南单环类：氨曲南均为抑制细菌细胞壁合成，常见皮疹等过敏反应，偶见过敏性休克。第一、二、三代有不同程度的肾毒性，第四代未见肾损害报道氨基糖苷类抗生素

抗菌谱主要含革兰阴性杆菌，包括大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属、产碱杆菌属、不动杆菌、志贺菌属、沙门菌属、枸橼酸杆菌等。有的品种对铜绿假单胞菌或金黄色葡萄球菌，以及结核杆菌等也有抗菌作用。(1)耳毒性：前庭功能失调：多见于卡那霉素、链霉素、庆大霉素。耳蜗神经损害：多见于卡那霉素、阿米卡星。其他品种也均可引起。孕妇注射本类药物可致新生儿听觉受损，应禁用。(2)肾毒性：主要损害近端肾曲管，可出现蛋白尿、管型尿，继而出现红细胞，尿量减少或增多，进而发生氮质血症、肾功能减退、排钾增多等。肾毒性的大小次序为卡那霉素=西索米星＞庆大霉素=阿米卡星＞妥布霉素＞链霉素。抗菌药物的分类作用喹诺酮类抗菌药物抗菌药物的分类作用各系统感染各系统感染可用于各系统感染用于肠道、尿道感染，毒性较大应用范围G¯杆菌，G+球菌，厌氧菌；在第三代的基础上增加了对厌氧菌的活性G¯杆菌和G+球菌；在第二代的基础上增加了对G+球菌的活性主要对G¯杆菌有效只对G¯杆菌有效抗菌谱特点加替沙星莫西沙星克林沙星左氧沙星司帕沙星格帕沙星氧氟沙星环丙沙星培氟沙星萘定酸吡派酸药物第四代第三代第二代第一代

中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大的药物：抗菌药占门诊处方量的40%以上，比例最大。住院患者79％应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占14％。抗菌药物的滥用及耐药问题卫生部的控制要求住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时住院患者微生物检验样本送检率不低于30%抗菌药合理应用滥用误区抗菌药＝消炎退热药抗菌药预防所有感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种一种抗菌药物即可达到药效的却用2—3种口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射使用超广谱抗菌药，临床效果好说明用药正确？疗程长才保险，定植菌当致病菌治疗虽然全部耐药，但有感染总要用些抗菌药抗菌药合理应用

耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）

耐万古霉素肠球菌（VRE）

耐万古霉素葡萄球菌（VRSA）耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包括NDM-1）多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）泛耐药不动杆菌（PDR-AB）产ESBL肠杆菌科细菌多重耐药结核杆菌（XTB）不断涌现的耐药性问题抗菌药合理应用

临床治疗性用药的基本原则诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物根据药敏试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。品种选择给药剂量给药次数给药途径

疗程

联合应用抗菌药合理应用

制订治疗方案时应遵循下列原则：品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药给药途径：轻症感染：口服给药重症感染、全身性感染：初始静脉给药，病情好转及早转口服给药尽量避免局部应用抗菌药合理应用给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发抗菌药合理应用抗菌药物预防性应用的基本原则

内科领域预防用药预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效预防在一段时间内发生的感染可能有效患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：病毒性疾病、昏迷、休克、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者

抗菌药合理应用外科手术预防用药基本原则根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药1.清洁手术通常不需要预防应用抗生素，仅在以下情况手术范围大、时间长/手术涉及重要脏器/异物植入手术/高龄或免疫缺陷者等高危人群2.清洁-污染手术需预防用抗菌药物。3.污染手术需预防用抗菌药物。4.术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。抗菌药合理应用手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）基本原则尽量避免使用肾毒性抗菌药物根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或低肾毒性抗菌药物根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法肾功能减退患者抗菌药物的应用抗菌药合理应用避免使用氨基糖苷类、万古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（静脉）

不宜选用四环素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因、萘啶酸肾功能减退用药调整抗菌药合理应用新生儿和小儿患者抗菌药物的应用生理特点：新生儿肝肾均为发育完全，肝酶分泌不足或缺乏，肾清除率较差避免应用毒性大的抗菌药物避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物

氯霉素、磺胺药、喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、呋喃类主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用，以防蓄积中毒应用时应按日龄调整给药方案抗菌药合理应用妊娠期患者抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素、喹诺酮类，妊娠期避免应用对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类，万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况抗菌药合理应用FDA对药物的妊娠危险性分级标准

A级：在孕妇中研究证实无危险性－－安全使用B级：在动物生殖性研究中未见到对胎儿的影响，人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性－－慎用C级：动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性－－充分权衡利弊D级：有对胎儿造成危害的明确证据，但仍可能受益多。－－

权衡风险，严密观察

X级：对人类致畸，危险性大于受益－－禁用抗菌药合理应用常见抗菌药物的分级抗菌药合理应用分级原则非限制使用安全、有效、不宜耐药，价格低廉限制使用存在局限性特殊使用不良反应明显，不宜随意使用临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物者；价格昂贵

抗菌药物临床应用的管理抗菌药合理应用

分级管理办法临床医师----非限制使用抗菌药物主治医师以上----限制使用抗菌药物具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，具有高级专业技术职务任职资格医师签名-----特殊使用抗菌药物，紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，仅限于1天用量新建MicrosoftWord文档(3).doc抗菌药合理应用归为“特殊使用”的抗菌药物第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等;糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺；抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。抗菌药合理应用抗菌药物的联合应用效果有效联合繁殖期/快速杀菌剂＋静止期杀菌剂－协同作用繁殖期杀菌剂＋快速杀菌剂－协同作用快速抑菌剂＋缓慢抑菌剂－相加作用无效联合繁殖期/快速杀菌剂＋快速抑菌剂－拮抗作用繁殖期杀菌剂＋缓慢抑菌剂－无关作用抗菌药合理应用常用抗菌药物的有效联合应用针对特定病原菌，作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物联合，增加抗菌疗效增加抗菌活性和/或应对细菌耐药，获得协同或相加作用青霉素类/头孢菌素类＋氨基糖苷类氟喹诺酮类/糖肽类＋氨基糖苷类抗菌药合