妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病(hypertensivedisordersofpregnancyHDPs),发病率3%~10%,每年约导致460000孕产妇死亡，99%的死亡发生在不发达国家。每年发生的260万例死胎中妊娠期高血压因素占16%，11%死于慢性高血压，5%为先兆子痫或子痫。HDPs于孕20周以后出现，并于产后3月内消失，首诊孕周＜34周时先兆子痫几率为35%，一般在初诊高血压5周左右出现症状，罹患小于胎龄儿的风险较高，预后较差，而足月出现的先兆子痫常并发巨大儿。英国伦敦圣乔治大学妇产科的Dadelszen学者对妊高症进行了综述，并发表在BestPractice&ResearchClinicalObstetrics&Gynaecology杂志上。诊断要点孕妇每次产检都应测量血压，HDPs是指收缩压（SBP）＞140mmHg和/或舒张压（DBP）＞90mmHg。重度高血压是指收缩压＞160mmHg，收缩压可反应脑卒中的风险。重复测量至少三次可确诊，每次间隔时间至少15min，第一次测量值忽略不计，以第二次和第三次测量均值作为最终血压值。建议每次产检均行尿液筛查，尿蛋白检测方法有尿蛋白试纸、尿蛋白/肌酐比值（PrCr）或24小时尿蛋白。尿蛋白试纸示++且PrCr30g/mol表示尿蛋白超过0.3g/d，多胎妊娠时界值定为40g/mol。若疑诊先兆子痫建议行PrCr或者24小时尿蛋白定量尿蛋白。因为尿蛋白试纸小于++的假阴性率较高。产科的金标准24小时尿蛋白测量对于计算蛋白和肌酐清除率而言往往是不准确的。目前一项针对使用尿蛋白试纸和PrCr对比24小时尿蛋白检测方法的mata分析显示，前者取界值30g/mol可以有效检测尿蛋白阳性（0.3g/d）。队列研究显示，尿蛋白试纸测量尿蛋白可以指导判断临床预后，我们推荐对于以下任意一项检测显示尿蛋白强阳性患者（尿蛋白试纸＞++,PrCr比或者24小时尿蛋白显示强阳性），无需进一步行其他尿蛋白检查，而是直接检测血清肌酐评估肾脏功能，预测先兆子痫发病风险。饮食因素调查显示身高低于164cm的女性患有先兆子痫的风险增高，而早期营养不良是导致身高过矮的主要原因。在欠发达国家，喂养模式偏向于优先满足男性儿童的营养需求。控制年龄、种族、收入、教育、婚姻状况与子女数这些协变量以后，结果显示食物贫乏家庭的女性罹患肥胖的风险是富裕家庭女性的三倍。而对于20--24岁的女性而言，肥胖女性罹患先兆子痫和子痫的风险是正常BMI女性的四倍。妊娠以后，来自食物供给不足家庭的孕妇比食物富足家庭的孕妇平均增加1.9kg的体重。孕前低体重的孕妇早产风险增加32%，而孕前肥胖者罹患先兆子痫和妊娠期糖尿病的风险增加2倍以上。微量元素补充叶酸可以预防69%的复发神经管畸形，复合微量元素补充可以降低先天畸形发生率和先兆子痫风险。而补充维生素C和E并不能降低先兆子痫的风险，摄入足量的富含抗氧化剂的食物可以降低妊娠期高血压疾病的发生率。儿童期或孕期未摄入足量钙元素者，容易罹患高血压和先兆子痫，可经饮食调节和保健品补充。对于既往罹患重度子痫前期的孕妇，予以钙替代治疗（500mg/d逐渐替代为总量1g/d）可以平均降低2.6mmHg的舒张压。一项针对39657名15〜49岁女性的研究显示，予以补充足量叶酸和铁剂可以降低35%先兆子痫症状的发生。每年因孕妇营养不良导致的新生儿死亡高达80万，而生长发育迟缓、消瘦和微量营养素缺乏进一步导致每年近100万儿童的死亡。通过社区教育鼓励女性参与教育和就业，提供社会支持和保障有利于改善母婴营养不良现状，降低死亡率。晚婚晚育欠发达国家的女性通常早婚早孕，需要改良社会对于女性的认知以改善现状。芬兰的青少年怀孕几率得到很好的控制而且他们的围产期护理工作较为完善，根据芬兰的统计数据显示，13~15岁的青少年孕妇罹患子痫的几率是20~24岁女性的4倍。与20岁孕妇相比，青少年孕妇易罹患妊娠期高血压（11.4%:2.2%）、先兆子痫（4.3%:0.6%）和子痫（4.9%:0.6%）。对应地，新生儿容易发生低出生体重儿（50.4%：32.3%）、早产（51.8%：17.5%）和死胎（1.9%：0.3%）。新生儿发病率（窒息1.9%：11.7%、黄疸5.7%：1.2%、呼吸窘迫1.9%：0.3%）和新生儿死亡率（3.8%比0.5%）同样增高。有证据显示，长期暴露于父系抗原可以降低先兆子痫风险，抑制母亲接触丈夫精液的生育习俗增加先兆子痫风险。阴道接触精液比率超过90%百分位者与不足15%者相比，先兆子痫风险降低70%。这可能与天然免疫影响滋养细胞侵袭功能有关。生育间隔发达国家的文献显示，生育间隔过短（不足2年）或过长（大于10年）均增加孕妇先兆子痫的风险。因此，风险因素主要有孕妇年龄过低、高血压、肥胖、先兆子痫或冠心病家族史、孕妇自身为低出生体重、孕早期先兆流产病史、性伙伴关系时间过短。妊娠中晚期通过测量胎盘血流信号、母体心输出量、周身血管阻力、孕妇肾功能、血管内皮功能评估胎盘灌注功能。由于尚缺乏单一的敏感指标评估发病风险，根据临床症状和实验室指标建造的疾病模型尚在研究中。预防钙剂补充研究显示，对于钙剂摄入不足的女性，补充钙剂（1〜2g/d）可以降低64%的先兆子痫发病风险，同时可以降低早产、低出生体重儿与死产风险。一项随机对照试验显示，钙剂替代治疗（＜1g/d）可以降低62%的先兆子痫发病率。一项针对60名孕妇的试验显示，妊娠8〜12周开始予以钙剂替代联合抗氧化剂可以降低90%的流产风险。抗血小板药物Lassi等人的研究显示小剂量阿司匹林可以减少17%的先兆子痫和8%的早产（34周）。我们建议对于先兆子痫高风险者或妊娠期高血压的孕妇使用这类药物。加强监测孕28周前每四周孕检一次，其后每两周一次直到36周，然后每周一次直到分娩，这样的孕检策略可以早期诊断妊高症患者。半自动的血压测量仪可以减少人工测量误差，便于社区医师进行围产期管理。大部分专家认为无应激试验（NST）仅用于高危孕妇人群，尚无证据支持此项建议，且具体试验次数无统一参考数值。权威意见是轻度先兆子痫患者予以每周一次的NST检查，重度患者每周两次。对于高危患者行胎儿脐动脉Doppler超声检查可以减少29%的围产期死亡和10%的剖宫产。大脑中动脉收缩期峰值和静脉导管反向血流信号提示围产期死亡风险增加10倍。对于合并胎儿宫内生长受限的先兆子痫患者需要结合Doppler超声、NST和羊水评估决策结束分娩的时间。治疗需要注意的是，分娩并不能治愈先兆子痫，这只是机体康复的开始，也是治疗此病的唯一方法。一项多中心随机对照试验显示，对于血压160/100mmHg的患者，予以严格的血压管理（舒张压85mmHg）可以降低脑卒中发生率。因此，对于随访困难、医疗资源有限的患者，予以严格的血压管理至关重要，甲基多巴是较好的选择。禁用血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利）和血管紧张素受体拮抗剂，以免引起死胎。重度妊高症使用硝苯地平，与拉贝洛尔、肼屈嗪相比，其效果稳定，不容易诱发药源性高血压。子痫发作的控制子痫发作和预防首选硫酸镁，常方案有1.14g（4giv初始剂量，10gim）；2.4giv初始剂量+5g/him3.10gim4.（4giv初始剂量+1g/hiv）；5.（4giv初始剂量+2g/hiv）。若初始方案治疗后仍发作子痫，额外予以2g，肌注或者静脉注射皆可。研究显示，发作时予以初始剂量治疗后可以减少78%的重复子痫发作。新生儿神经保护对于34周内的早产儿而言，母亲使用硫酸镁治疗孕期高血压和先兆子痫可以降低新生儿脑性瘫痪风险。产前糖皮质激素的使用问题对于35周以内的孕周，产前予以糖皮质激素可以促进胎儿肺成熟，最迟出生前4小时内予以激素可发挥保护作用。对于早产的先兆子痫患者而言（通常不足34周），保守治疗通常可以延长2周，由于个体动产时间有差异，若予以首次剂量后超过1周仍未动产，可予以补充剂量一次，仅重复一次。补液对于健康孕妇的研究显示，剖宫产术前常规补充500-1000ml的晶体液并不能避免术后发生低血压，对于HDPs尚无研究。术前预防性补充血容量可能诱发肺水肿，高血压患者应该予以降压治疗。少尿（＜15ml/h）对于先兆子痫而言是常见的，尤其见于产后患者。若术前检查未见肾功能异常，少尿可观察，避免过量补液诱发肺水肿。分娩时间先兆子痫孕妇可根据孕周和产科并发症选择顺产或剖宫产结束妊娠。对于足月妊娠，若无蛋白尿最好予以引产，慢性高血压孕妇在38〜40周引产受益最大。对于34~37周的孕妇而言，引产对母体无益且增加新生儿呼吸窘迫的风险。约50%孕周不足34周的孕妇从出现症状到分娩的时间超过48h，予以激素和积极的保胎治疗至关重要。对于孕24周前即出现重度先兆子痫症