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文档简介

小学班主任老师访谈排查学生记录表学校名称：班级：班主任姓名：序号时间地点姓名性别访谈排查内容学生签字学生自我保护能力

1.学生是否知晓隐私部位和自我保护相关知识；2.是否知晓如何防范侵害行为，遇到侵害后是否知晓如何应对；3.学生是否懂得自尊自爱等。校园内访谈排查内容1.在校内是否受到他人的侮辱、威胁等；2.在校内是否受到异性的猥亵等侵害行为；3.学校教师、保安、工勤人员等教职员工是否有侵害自己的动机或行为。校园外访谈排查内容1.在校外是否受到他人的侮辱、威胁等，是否受到异性猥亵等侵害行为；2.在上、放学路上、其他途中是否被陌生人尾随、跟踪，存在不安全因素等。家庭因素安全隐患

1.居住环境是否安全，是否存在安全隐患；2.在家庭里是否存在监护缺失；3.是否存在有人对你施加暴力、威胁，让你身心受到伤害等；4.在家庭中是否存在其他安全隐患。心理健康学生是否存在心理异常现象访谈排查情况：访谈排查情况：访谈排查情况：访谈排查情况：访谈排查情况：注：1.访谈排查“时间”一栏精确到时、分；2.班主任老师访谈排查学生时，对同性学生必须“一对一访谈排查”，对异性学生必须“一对多访谈排查”；3.“访谈排查情况”一栏，填写发现的问题及发现问题的处置情况，如没有发现问题填“未发现问题”；4.本表用于班主任通过访谈排查，发现师德师风存在的问题，学生存在的安全隐患等，及时向校领导和上级有关部门报告；5.表中访谈排查内容仅供参

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