循证医学与临床文献的评阅

循证医学与临床文献的评阅中山医科高校附属第一医院内科杨岫岩假如说临床流行病学是一门临床探讨方法学，那么循证医学（Evidence-BasedMedicine，EBM）则是一门临床实践的方法学。一名临床科学家，要做探讨、写论文，须要驾驭临床流行病学的学问；一名好医生，要学问更新，将自己有限的阅历与外部最佳的证据结合起来，以做临床决策，须要实践循证医学。临床流行病学是循证医学的基础，因为我们须要临床流行病学的学问去推断外部的证据是否牢靠，能否被运用于自己的临床实践。循证医学的来由随着临床流行病学在国际医学领域中受到重视和发展，尤其是其中的医学文献评判（criticalappraisal）。一方面是临床流行病学使临床探讨更具有科学性，另一方面是医学文献的评判使临床医生可以去伪存真，获得科学的、牢靠的和有效的外部证据。因此，“医学决策须要依靠科学证据”这样一个概念愈来愈明确。循证医学的来由九十年头初，一群来自加拿大、英国和美国的临床流行病学家和曾经在加拿大McMaster高校临床流行病学中心工作和学习的临床医生，将这个概念具体地命名为“循证医学”，并成立了循证医学工作组。1992年《JAMA》上首次发表文章：“Evidence-basedmedicine.Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine”，介绍循证医学的概念。从今，循证医学快速被全球医学界所接受，并将很可能成为21世纪医学发展的方向。事实上，循证医学是将临床流行病学由临床探讨方法学过度到临床实践方法学的一个飞跃。循证医学的概念循证医学即是遵循证据的医学，其核心思想是“任何临床医疗决策的制定，都须要基于科学探讨的依据”。它要求医生“在为病人供应医疗照看做临床决策时，诚意诚意的、明确的和审慎的运用现有的最佳证据”。EBM并不排斥临床阅历，它要求将最佳的探讨证据与临床阅历和病人的需求相结合。其实，行医治病，从古时的郎中，到今日的医生，均在自觉不自觉地循证。历代医家将自己的阅历写成医书，供后人参考循证；而今临床日常工作中的诊断依据、治疗依据也是循证。过去的循证主要是建立在阅历的基础上。而循证医学强调的是运用现有的最佳证据。“现有”体现在学问更新。“最佳”是指运用科学的临床探讨所获得的证据。实践循证医学就是将个人的临床阅历与最佳的外部证据，以及病人的需求有机地结合起来。最佳的外部证据是指通过科学的临床探讨所获得的精确和精确的诊断试验，得力的预后指标，以及有效的和平安的治疗、康复、及预防措施，用这些更精确、更得力、更有效、更平安的新的证据取代过去的诊断和治疗方法；临床阅历是运用我们的临床技能和过去的阅历，快速推断病人的健康状况和诊断，现存的治疗措施对其将产生的利与弊，及其价值和预期的结果；病人的需求是就诊病人的选择、关切和期盼的问题须要被结合到临床决策中，因为这是在为病人服务。阅历医学与循证医学阅历医学强调的是学问和阅历的积累，循证医学强调的是学问更新和科学证据。循证医学是面对临床实践的科学，不是纸上谈兵，它不排斥临床阅历。没有临床阅历的医生，不行能合理地应用外部的科学证据，因为临床上的病人不是一模一样，“按书生病”，只靠外部证据的循证是紧急的，即使是最佳的、最牢靠的外部证据，也不确定完全适合于每一个具体的病人。然而，只靠临床阅历，不追求新近最佳的外部证据，简洁出现主观的偏倚和学问陈旧，而且只靠个体的阅历是很有限的。为什么强调实践循证医学？因为医学探讨提出了很多新的科学证据，这些有用的科学证据须要临床医生了解和驾驭，才能提高和改善我们的诊治水平；虽然日常的临床实践须要这些新的科学证据，可是我们往往不能刚好获得，一方面是由于时间所限，另一方面是教科书的学问陈旧和手头的医学期刊不足。随着时间的推移，学问的老化，驾驭新学问的水平与医学院毕业的年限呈负相关关系；传统的医学接着教化模式往往难以满足学问更新的须要，只能对学问特殊陈旧者有一些帮助，一名好的医生须要立足于学科发展的前沿。因此，循证医学的目的就是让临床医生随时保持学问更新。实践循证医学不是一朝一日，或一年两年的事情，一名高素养的医生，须要终身地实践循证医学。在临床实践中，医生常常会遇到诊断、治疗、预后、病因等方面的问题，针对这些实际的临床问题，须要去找寻相应的临床探讨文献，这些文献主要来源于医学期刊。然而，由于种种缘由，期刊上发表的文章常常或多或少地存在一些偏倚，或不科学之处，同一个问题，由于接受不同的探讨方法和各自的偏倚，导致结果不一样，甚至完全相反。这就须要临床医生自己运用临床流行病学的方法，去评判这些探讨的有效性。因此，临床医学文献的评判，是实践循证医学最重要的环节之一。循证医学最终的目的是将获得的最佳证据应用于临床决策，并在实践中检验外部证据的有效性，使学问得到更新和扩充。如何实践循证医学学会提出临床上须要解决的问题；学会如何获得有用的临床决策依据——阅读临床期刊；学会评价和推断文献所供应的决策依据是否牢靠，或牢靠程度如何；将有用的证据应用到临床实践中；效果的评价。提出临床上须要解决的问题实践循证医学的第一步就是提出临床上须要解决的问题。临床上须要解决的问题很多，一个问题解决了，又有新的问题。临床实践本身就是在不断地提出问题和解决问题。一位关节肿痛的病人，能不能诊断为类风湿关节炎，预后如何，用什么方法治疗，目前治疗类风湿关节炎的药物中，哪些药物的疗效是精确的，哪个治疗方案最适合于这个病人，等等。临床上有很多的问题，依据我们已驾驭的学问和阅历，可以马上作出回答；有些问题可能超出了自己的学问和阅历。不同层次的医生可能会提出不同层次的临床问题。有些是随时可以回答的，如关节炎的治疗，双氯芬酸钠起先的剂量是多少？有些问题虽然你不熟悉，但教科书上随时可以找到答案。还有一些问题是对于一位有丰富临床阅历和保持学问更新的医生来说，在提出来的同时也已经可以回答了，因为曾经为这个问题去循证，去找寻答案，此后又始终跟踪着这个领域的进展。例如现在（2001年底）提出一个问题，“目前治疗类风湿关节炎的慢作用药中，哪个药具有最佳的效/价和效益/风险比？”有人可以确定地回答“甲氨蝶呤”，因为他不久前去循证过，此后又始终在这个领域up-to-date；也有人或许知道，但不能确定地回答，因为听说过；还有些人无法回答。后面两种状况就须要从文献中去找寻外部的证据，去循证。阅历与学问的积累，须要不断地思索，不断地提出问题，不断地循证和解决问题。 循证医学的临床问题主要是围围着临床决策的须要，涉及到临床的各个决策。归纳起来包括10个方面的内容：1.临床发觉（Clinicalfinding）： 全面地收集和合理地从病史和体格检查中发觉的疑点，从而提出问题。例如，一例32岁女性，以关节肿痛为主诉的病人，在病史和体格检查中发觉病人伴有严峻的龋齿，如何说明这关节肿痛与严峻的龋齿的关系，提示什么？2.病因学（Etiology）： 如何确定疾病的缘由（包括医源性的因素）。例如，一例32岁女性的类风湿关节炎患者，治疗中出现闭经，我们须要分析是什么缘由导致闭经，疾病本身还是药物，哪些药物可能导致闭经？3.疾病的临床表现（Clinicalmanifestationsofdiseases）： 一个疾病，有多大的机会和什么时候出现其临床表现。例如，强直性脊柱炎的病人，有多大的机会累及髋关节，起病多长时间累及髋关节？4．鉴别诊断（Differentialdiagnosis）： 当病人出现一些临床问题时，须要分析推断可能的缘由、严峻性和对治疗的反应。例如，一活动期红斑狼疮的病人，出现发热，原委是狼疮活动的发热，还是感染所致的发热？5．诊断试验（Diagnostictests）： 为了确定或解除某一疾病，如何依据诊断试验的精确性、精确性、病人的可接受性、费用和平安性等方面因素，选择合适的检查，并能说明其诊断试验的结果。例如，一个18岁的男性，腰痛3个月，有晨僵，临床疑诊“强直性脊柱炎”，但X线平片检查显示骶髂关节阴性，下一步该作什么检查（CT，MRI，还是HLA-B27）？6．预后推断（Prognosis）： 如何估计病人经过一段时间后的病情怎么样，可能出现什么并发症等。 例如，病房收治一例女性26岁的狼疮性肾炎肾功能不全患者，血肌酐460μmol/L，在确定治疗之前，你可能须要推断其肾功能不全是否有可能逆转，你须要进一步收集哪些临床指标，做哪些试验室检查和帮助检查作为推断依据，在所需的资料均报告以后，依据这些指标，你有多大的把握认为其肾功能可以逆转。7．治疗学（Therapy）： 如何为我们的病人选择利大于弊、效果好而成本低的治疗方案。例如，上述这个狼疮性肾炎的病例：假如接受环磷酰胺冲击治疗，肾功能不全逆转的几率有多少；不接受这种治疗，肾功能不全逆转的几率又有多少；治疗多少例这种病人可以逆转一例的肾功能（NNT，numberneededtotreat）。环磷酰胺是一个毒性药物，治疗风险也较大，药物治疗者死亡的几率是多少；不用该药者死亡的几率又有多少；治疗多少例可能会导致1例死亡（NNH，numberneededtoharm）。在作治疗决策时，医生往往须要围围着这样一些问题去循证。8．预防（Prevention）： 如何通过识别和消退紧急因素，削减发生疾病的机会，以及如何通过筛查，早期诊断疾病。 例如，合并高血压的狼疮性肾炎，限制和稳定血压能否削减病人发展为终末期肾病的几率。 又例如，红斑狼疮病人在进行免疫治疗之前，均作PPD皮试，能否早期发觉潜在的结核感染，降低红斑狼疮病人合并结核感染的死亡率。9．病人的体验与意图（Experienceandmeaning）： 如何领悟病人的具体状况，评估病人来自于自身体验的意图，并且了解这意图如何影响到他们的治疗，因为临床决策的目的是为了病人的健康华蜜（well-being）。 例如，一位34岁WHO-IV型伴有新月体形成的狼疮性肾炎患者，用环磷酰胺治疗中，出现月经紊乱和削减，进一步治疗可能会导致卵巢功能衰竭。 此时，病人面临两种选择：接着用免疫治疗，可能保住肾功能而病人快速进入更年期；或停止免疫治疗保住性腺，但病人不久将很可能出现终末期肾病，须要靠透析或肾移植维持生命。 在性腺和肾功能之间，不同的病人可能会有各自的选择。此时我们须要围围着这样一些问题去循证：如何确定病人的卵巢功能已受到损害？环磷酰胺导致的卵巢功能衰竭，停药后复原的几率有多大？目前有无措施防止环磷酰胺损害卵巢功能？假如接着用环磷酰胺，有多大程度能够保住肾功能，假如不用，病人又有多大程度会出现终末期肾病？还有没有其它药物可以替代环磷酰胺的疗效而避开损害卵巢功能？10．自身提高（Self-improvement）： 如何保持学问更新，提高临床和相关的技能，进行更好的和更有效的临床实践。找寻有用的临床决策依据围围着临床上须要解决的问题，须要去找寻外部的证据。一方面须要知道去找寻哪方面的探讨文献，来解答具体的临床问题；另一方面须要熟悉找寻文献的途径。找哪方面的探讨文献：凡是科学的，即运用临床流行病学的方法学所从事的医学探讨，对循证医学都有贡献，对临床决策或多或少都有确定的参考价值。一般来说，各临床探讨策略对循证医学的贡献强度依次是：随机临床试验、队列分析、病例-比照探讨、横断面探讨、病历报告与病例组分析。文献系统回顾的Meta分析可以对循证医学供应更牢靠的决策依据，因为它是对某一问题，运用科学的方法，全面地分析过去的很多文献，而得出比较牢靠的结论。然而，实践循证医学，解决临床问题，并非依据上述探讨策略的强弱进行取舍。因为并非全部的临床探讨都适合于随机临床试验。只有治疗学问题强调随机临床试验，预后分析多用队列探讨，诊断试验须要横断面探讨，病因分析可用队列探讨，也可用病例-比照探讨。实践循证医学的目的在于指导临床实践，不是纸上谈兵，所以不能够片面地强调随机临床试验。强调系统回顾的Meta分析和随机临床试验，但并不排斥其它探讨策略。有些探讨是不行能接受随机临床试验，很多领域现在还没有系统回顾的Meta分析的资料。我们不能够等到有了才去循证。但是不论针对哪种问题进行循证时，首先应当看看有无系统回顾的Meta分析，不论是治疗，诊断，预后，还是病因学的探讨，均可以作Meta分析。治疗学的问题：在绝大多数状况下，治疗学问题须要找寻随机临床试验的探讨。由于随机分组，试验组和比照组之间除干预因素外，其它因素基本相同，有效地避开了混杂偏倚；加上探讨过程的标准化，是使探讨结果具有可重复性。但是在有些领域，出于伦理学的缘由，不行能接受随机临床试验，假如你只认定随机临床试验，就可能无法进行循证；另外，有些困难的或危重的疾病，难以在设定的条件下进行随机临床试验。例如临床阅历中，甲基泼尼松龙冲击治疗狼疮脑病危象有效。可是却难以找到有设计严谨的随机临床试验的探讨报告来证明这一疗效，更不要说Meta分析。因为想要运用随机临床试验来证明甲基泼尼松龙冲击治疗狼疮脑病危象的探讨，是特殊难以实施的。激素冲击治疗不是一确诊就可以上，而是依据病人的具体状况用药，合并感染、高血压、肾功能不全等时，激素冲击治疗还可能会加速死亡。假如在探讨样本选择时，将合并有其它系统损害的狼疮脑病危象均除外，则所剩无几，样本不能代表总体，探讨结果的外部有效性很低，无法供临床循证；假如进行分层随机分组，面对狼疮脑病危象很多的重叠的并发症，即使500例的样本量，分到有些层面可能只有几例，何况一项狼疮脑病危象的前瞻性探讨，即使是多中心，要找500例样本量是特殊之难的。这类问题的循证，假如找不到随机临床试验的报告，可以找寻其它探讨策略的报告，供临床决策参考。当你针对某一治疗学问题进行循证时，假如缺乏随机临床试验，可以找其它描述性或分析性的探讨，假如这些探讨支持某一治疗有效，而又缺乏试验性的随机临床试验的报告，那么这些描述性和分析性的探讨就成了提出探讨假说依据，设计一个可行的随机临床试验，使自己由一名好医生过度为一名临床科学家。预后的问题：一般来说，对有关预后的临床问题进行循证时，主要是找寻队列探讨的文献。多数状况下，预后探讨不行能接受随机临床试验，因为影响预后的探讨因素不行能按探讨者的意愿进行随机支配。 例如探讨RF对类风湿关节炎预后的影响，RF存在与否及浓度凹凸是病例入组时已经存在的，探讨者不行能将病人随机地分为阴性组和阳性组。队列探讨的暴露因素存在与否是取决于自然，对病人随访确定的时间后，比较不同暴露状态下，阳性结局的发生率。由于病人对某因素的暴露与否不是随机确定的，疾病的预后受到很多因素的制约和影响，各因素之间相互混杂。因此，预后因素分析的探讨，假如只用单因素分析，往往会产生混杂偏倚，这类探讨须要接受多元回来或其它统计学方法进行筛选和效正，以消退各因素之间的相互混杂。诊断方面的问题：一些教科书在介绍诊断试验的方法时，只留意强调接受诊断金标准将探讨样本分为病例组和比照组，结果很多读者误认为诊断试验是接受病例-比照探讨，即找一个病例组和一个比照组比较。因此，这些年来，在为期刊审稿、阅读国内期刊和探讨生论文时，常见到一些诊断试验的探讨，在探讨样本采集时发生错误。例如，探讨某新的试验室指标“A”对诊断类风湿关节炎的意义。作者选择100例类风湿关节炎为病例组，100例其它风湿病作为比照组。这样比照组的构成对探讨结果就有很大的影响，假如红斑狼疮、系统性硬化症等比例高些，特异性可能就低些，假如骨关节炎、强直性脊柱炎多些，特异性就可能高些。诊断试验的探讨样本采集主要接受临床横断面探讨的策略。先确定一个样本入选标准（主要是须要进行鉴别的症状等），如对某一时段内，某专科门诊，以某方面为主诉的全部病人。分别双盲地作新的试验和标准的诊断（最好是金标准的诊断），然后按新试验的阳性和阴性及标准诊断的某病和非某病，划出四格表进行统计学的运算。在预后诊断的探讨时，则要用队列探讨。例如：假如一个预后因素分析的探讨结果显示，高滴度RF与类风湿关节炎骨侵蚀有关，那么我们可以探讨，初发类风湿关节炎RF滴度对病人1年内出现骨侵蚀的预后诊断。这样的探讨就须要接受队列探讨策略，而不是横断面探讨，因为病人须要被随访1年，才能够知道结局。 诊断试验一般不接受病例-比照探讨。但有时候横断面探讨策略所采集的探讨样本中，发病率太低，非患病组的样本太大，造成探讨资源的奢侈。这种状况下，也可以接受病例-比照探讨的策略。但应当留意，比照组必需是从这一大组非患病者中，随机抽取，使比照组的特征和疾病谱的比例能够代表这一大组的非患病者。队列探讨也可能遇到这种状况，例如你随访并保留了300例强直性脊柱炎的病人的血清，5年以后有50例出现髋关节损害。你从文献中发觉某因子与强直性脊柱炎髋关节损害有关，你想运用诊断试验来了解其临床价值。假如全部检测这300例病人血清库中的标本，会造成昂贵试剂盒的奢侈，你可以将50例髋关节损害者为病例组，从另外250例中随机（必需强调随机）抽取50例作比照组。这种探讨称为“范围内的病例-比照探讨”（nestedcase-controlstudy）。病因学的问题：病因学探讨最牢靠的探讨策略当然是随机临床试验，但是绝大多数状况下是不行能实施的。从论理学的角度，我们不行能将一个可疑的致病因素按探讨者的意愿，随机地强加给探讨对象；从社会学的角度，我们不行能按探讨者的意愿，随机地指令探讨对象接受某种生活习惯或特殊嗜好。最简洁的例子，吸烟是否导致肺癌的探讨，我们不行能指令试验组的人群全部吸烟，比照组的人群全部不准吸烟。所以，对病因学问题进行循证时，需立足于队列探讨和病例-比照探讨。二者的区分在于前者由“因”至“果”，后者由“果”至“因”。总的来说，队列探讨推断因果关系比病例-比照探讨更牢靠些。找寻外部证据的途径：教科书与专著：从教科书与专著循证是传统的方法，但不是最佳的方法。因为很多临床的问题，难以从教科书中找到令人满足的解答。各个层次的教科书多数是每3至5年再版一次，一般来说已经成熟的理论多体现在教科书，专著也多是每数年再版一次，除成熟的理论外，多有作者比较成熟的阅历和观点。对于全科医生和低年资的专科医生，教科书和专著往往是循证的重要途径。即使是高年资的专科医生，也常常须要阅读教科书和专著，以较全面地了解本学科的总体发展。对于特殊临床问题的循证，往往须要从后面几个角度去找寻外部的证据。医学期刊是循证医学最重要的源泉。国内有数以百计的医学期刊，国际上有数以万计的医学期刊。实践循证医学，须要学会快速地检索和获得医学期刊文献。通过互联网络（internet）检索是最快获得资料的方法之一，有很多检索方法和网址，其中较常用的之一是美国国家生物学技术信息中心的PubMed网页：:///PubMed/从互联网络上所能获得的文献的原文是很有限的，图书馆中的期刊是循证医学的源泉。在获得所须要的文章以后，还要运用临床流行病学的方法推断该探讨的牢靠性和有效性。Cochrane图书馆Cochrane图书馆的资料也是循证医学的一个重要的组成部分。已故临床流行病学家Cochrane医生生前极力提倡，各专业应在世界范围内收随机临床试验的探讨，进行Meta分析，向世界各国医生供应临床决策的最佳证据。1992年，在英国伦敦成立了Cochrane中心，1993年建立了Cochrane协作网，起主要产品是Cochrane图书馆，以出版光碟的形式向全世界传播治疗学方面的，以Meta分析为主的系统评价形式的探探讨文。因此，Cochrane图书馆的内容无疑是特殊重要的循证医学方面的来源，因为它为治疗学所供应的决策依据具有较高的牢靠性。但是，目前实践循证医学只靠Cochrane图书馆的资料远远不够。因为Cochrane图书馆所能供应的临床探讨证据目前还很有限，而且主要是治疗学方面的内容。临床决策不只是治疗决策，还包括诊断、预后等等。因此，临床医生须要相识Cochrane图书馆，但更要学会如何从医学期刊中找寻有用的临床决策依据，医学期刊现在是，将来照旧会是循证医学的重要源泉。临床医学论文评判

阅读一篇临床探探讨文后，资力较深的专家可知其是否具有好用性；常常阅读文献，保持学问更新的学者，可知其是否具有先进性；然而，文章的科学性、牢靠性和有效性须要科学的评阅方法去推断，即运用临床流行病学的学问。在实践循证医学的过程中，你须要推断文章的结论是否牢靠，能否被用于你的临床实践。你不要期望医学期刊上的文章100%的正确。探讨者的科研实力掺差不齐；各个探讨的条件不一样；论文作者的动机是千姿百态的，虽然有不少是出于对科学的追求和爱好，但更多的是为了名利地位、为了升职、为了毕业和学位、为了获得经费、为了完成任务以维持现有的工作、为了……；以及主观和客观条件的限制等等。写出来的论文难免会有欠缺之处。临床流行病学学问在我国临床医生中很不普及，在医学期刊的编委和审稿专家中也还很不普及。因此，在实践循证医学的时候，不能对期刊中的文献进行盲目的循证，须要学会对临床医学文献进行科学的评阅。评判临床医学论文的提纲评判临床医学文献对临床医生具有重要意义：作为读者，你可以推断这篇文章的观点是否牢靠，能否被用于你的临床实践。你别希望医学期刊上的文章是100%的正确。作为作者，当你写成一篇论文，准备投给医学期刊前，先自我评阅一番，可以削减退稿率。事实上，假如已经有了这方面的学问和概念，你在做探讨，写文章时已经留意了这方面的问题，有何须担忧退稿呢。作为期刊审稿人，可以帮助提高期刊的质量。作者探讨的目的是什么？是否为解答某个（些）探讨问题或验证某个假说？假如是的话，你能否从文章中归纳出该探讨的问题或假说？这个探讨问题或假说是否关于某个干预（如治疗）的效果、因果关系或确定某个健康问题的强度？文章的探讨策略是什么？该探讨策略用于解答上述的探讨问题是否恰当？假如不恰当，这个探讨所产生的结果有多大的价值？注：常用的探讨策略包括：病例临床分析——报告阅历，不解答问题或验证假说。横断面探讨——确定某个健康问题的强度，诊断试验等。队列探讨和病例-比照探讨——因果关系的推断。随机比照试验——推断某干预因素（如治疗）的效果。该探讨所演绎的总体人群是什么？样本结构是什么？用什么方法抽样？样本结构能否精确地代表该探讨的总体人群？是否存在抽样偏倚？假如有偏倚，它是否危害到探讨结果的外部有效性？探讨因素是什么？如何测量这些探讨因素？这些测量方法是否有误？假如有误，是否会对结果造成明显的偏倚？结局因素是什么？如何测量这些结局因素？是否全部相关的结局因素均被考虑到？是否存在测量误差？被遗漏的结局因素是否重要？测量的误差是否使结果产生明显的偏倚？该探讨中是否可能存在偏倚？包括选择偏倚、回忆偏倚、不确定性偏倚、混杂偏倚、非随机设计、失访等。在试验性探讨，病例如何分组？在队列探讨，有多少完成随访？在病例-比照探讨，比照组是否合适？是否有什么措施去避开或解决这些偏倚？这些偏倚是否危害到该探讨的内部有效性？该探讨是否考虑到样本两的推算？探讨功效是否被阐明？样本量是否足以检测有意义的区分？统计学方法是否被阐明？是用什么方法？该方法是否适合于该探讨的问题和资料？是否供应了可信区间？假如统计学分析的结果支持无效假说，是否供应了该探讨的功效？探讨结论的引述是否依据探讨分析的结果？针对探讨的问题，作者作出了什么结论？依据本探讨，作者是否又提出了新的假说？你同意这个结论吗？探讨结果是否能演绎到你所感爱好的医学实践中？你能接受这个探讨结果吗？上述论文评阅提纲中：第一个问题是文献评阅的要点，主要看作者是否考虑到了涉及到论文科学性的问题。中间的问题是如何解决这些问题。最终一个问题主要是确定这些问题，是否对探讨的科学性造成危害。识别各种临床探讨中的混杂与偏倚混杂（Confounding）因素： 在临床探讨中，常常存在一些非探讨因素，它们与探讨因素和探讨结局之间有确定的关联，使真正的因果关系被其“修正”。这些非探讨因素就是混杂因素。混杂因素有两个条件：1.可影响结局: 如可能促进或阻挡阳性结局的发生；2.不匀整地分布于暴露组和非暴露组之间.必需具备这两个条件才能构成混杂，危及探讨结果。我们要探讨某因素A是否为某疾病B的致病因子，在这个探讨中，我们必需警惕是否存在另一个因素C。这个C也可能影响B，而且不匀整地分布在暴露于和不暴露于A的人群中。 探讨因素A结局B混杂因素C例1：探讨吸烟是否导致消化性溃疡探讨因素：吸烟探讨结局：消化性溃疡混杂因素：须要考虑饮酒和喝茶等。不均等分布：吸烟人群中嗜茶和酗酒者的比率较高，影响探讨结局：饮酒和喝茶均可能促进消化性溃疡的发生。 所以假如忽视这些混杂因素，探讨结果可能导致过分地估计吸烟对消化性溃疡的紧急性。例2：用死亡率评价医院的诊疗水平 假如简洁地用死亡率评价两家医院的诊疗水平，结果收治危重病人较多的医院却因死亡率高而被认为是诊疗水平低。 假如将住院病人的病情轻重这一混杂因素加以考虑，对两所医院的住院病人的病情进行权重积分，或加以标准化处理，这样就可以通过统计学方法进行校正，较精确地评价两所医院的诊疗水平。人们将随机比照试验称为金标准的临床医学探讨，EBM认为随机比照试验在单个探讨中，具有最强的决策依据。这是因为它能通过随机分组而避开混杂因素的影响。然而，随机比照试验不行能代替其他的探讨策略。各种视察性探讨均不行避开存在混杂因素。幸好统计学能帮助我们在资料分析时消退混杂因素的影响。常用于限制混杂因素的方法Mantal-Haenszel法和多元回来分析等。限于篇幅，统计学方法不在这里探讨。作为临床医生，首先必需相识，并在探讨前充分考虑各种可能的混杂因素，否则在资料收集和记录时将它们遗漏了，等到资料分析时，再好的统计学家或统计学软件均无法弥补，辛辛苦苦收集的资料将前功尽弃。偏倚（Biases）：偏倚——是指各种可以导致探讨结果失真的系统性误差。它不能象混杂一样借助统计学方法赐予订正，而须要通过周密的科研设计，使其削减到最低限度。偏倚的种类很多，各个学者所归纳的也不尽相同。这里只简洁探讨几种临床探讨中常见的偏倚。选择偏倚（Selectionbias）以医院为背景的心肌梗死的预后探讨往往过低估计病死率，因为很多病人死在院外；同样以医院为背景的类风湿关节炎的探讨则往往过分估计疾病的严峻程度，因为很多轻型患者未到医院就诊。这种探讨样本选择中出现的系统性失真，称为选择性偏倚。由于这种偏倚在临床探讨中难以避开，所以在确定探讨的目标总体和完成探讨后对结果下结论时，应留意探讨样本与演绎的总体相一样。志愿者偏倚（Volunteerbias）病人有充分的权利拒绝成为探讨对象，从伦理学的角度，医生没有理由强迫病人成为你的探讨样本。这样，拒绝者与志愿者之间尽管同患一病，但有很多特征是不同的。导致探讨样本不能客观地代表全部患者，这叫做志愿者偏倚（Volunteerbias），也称无应答偏倚（Non-respondentbias）。检出偏倚（Unmaskedbias）一个“无辜”因素可引起某一症状，这个症状促使病人常去看医生，使某些有类似症状的疾病得到早期诊断。造成了有这一“无辜”因素者，某病发病率较高的假象，错将其当作该病的病因。例如，绝经期妇女运用雌激素可引起子宫出血，后者促使病人常去看医生，使子宫内膜癌早期被发觉；而在不用雌激素的绝经期妇女中，一些子宫内膜癌可能被漏诊或较迟发觉。这就简洁出现绝经期妇女运用雌激素可导致子宫内膜癌的假象。生还者偏倚（Survivorbias）在病例-比照探讨和横断面探讨：探讨样本往往只包括那些至今仍活着的人群，很多阳性暴露者已经死亡，他们不再被纳入你的探讨样本；有些病程短者可能痊愈而不被列入病例组；有些因病而离开这个区域；也有些因对暴露因素过敏而早早远离了暴露。 这些个体无法成为你的探讨对象或纳入病例组，导致病例组不能完全代表全部真实的病例，称为生还者偏倚会员制偏倚（Membershipbias） 参与某一组织的人健康状态或其他特征与不参与者可能不一样。如军人的健康状态与同龄的一般人群不一样，因为入伍时经过体检筛选；参与某病友会的病人与没有参与者也有很多不同的特征，前者可能经济状况较好，生活较有规律，对自身疾病较重视，教化水平较高等。测量偏倚（Measurementbias）测量偏倚往往导致错误分组，在病例组与非病例组，暴露组与非暴露组之间造成混淆。这种偏倚可由于探讨者的主观推断，检查或诊断标准，测量的工具，资料收集的方法，或者病人的因素等。最常见的是视察者偏倚和回忆偏倚。视察者偏倚（Observerbias）是指由于视察者知道哪些是病例组，哪些是比照组，因此对病例组更加具体询问是否存在暴露因素，这样就导致了结果失真。假如你的探讨可能存在这种偏倚，则有必要对视察者接受盲法，在获得资料时，不知道谁是病例组，谁是比照组。回忆偏倚（Recallbias）有些探讨是接受询问或调查问卷的方式，让被调查者回忆过去的暴露状况或既往病史。由于回忆导致资料的完整性和精确性出现误差，多是患病者回忆比较完整，而无病者相对不精确，遗忘现象较普遍，这是回忆偏倚。有些问卷涉及到隐私问题，即使是无记名的问卷也难以获得真实材料。这些在探讨设计时应当充分考虑到。干预偏倚（Interventionbias）至少有四个方面导致干预偏倚：由于探讨者自觉或不自觉地偏袒试验中的某一组（多是干预组），导致结果过高地评价干预因素；在临床随机比照试验中，应留意比照组病人有可能由于受干预组病人的影响，自己去药店购买与干预组相同或相像的药物；劝慰剂效应，病人在接受治疗后，由于心理精神因素的作用，疗效往往高于药物本身的作用，称为劝慰剂效应，假如比照组未接受劝慰剂，则不能