血液透析安全注射临床实践专家共识解读

血液透析安全注射临床实践专家共识解读MEDICALINSTITUTIONSCHENYING0907血液透析安全注射背景血液透析治疗是终末期肾病患者肾脏替代治疗的主要方式之一，且是一项血源暴露的有创操作。血液透析感染预防与控制是血液净化领域重中之重，做好血夜透析中心(室)的标准预防，执行安全注射是血液透析感染预防与控制中阻断病原微生物传播的核心措施，可以确保患者、医护人员和其他人员达到最佳的安全状态《共识》以询证护理为依据，总结了血液透析环境管理规范、人员资质要求注射器具要求、药物安全注射管理、消毒剂使用、血管通路护理操作、血标本安全采集、医疗废弃物处理以及职业安全防护9个方面最新证据。其相关内容规定了血液透析安全注射临床实际的基本要求和临床操作要点，适用于实施血液透析治疗的护理人员，旨在指导临床血液透析治疗的规范实施。本文主要对药品安全注射、血管通路护理操作、血标本安全采集三个方面进行详细阐述。血液透析安全注射推荐要点血液透析室安全管理项目共识推荐要点环境管理规范治疗准备室和治疗区执行不同的管理要求人员资质要求护士持有执业证书同时需在三级医院接受3个月以上的血液净化护理专业培训，考核合格后方可上岗注射器具要求推荐选择安全注射的器具，如安全型内痿穿刺针、预充式导管冲洗器、分隔膜无针密闭式输液接头及便携式锐器盒等，以降低护士的职业暴露风险药品安全注射管理遵循药物使用原则和药物说明书，规范配制药物，并遵医嘱正确使用药物，同时避免药物不良反应的发生消毒剂使用根据血管通路动静脉内痿和中心静脉导管的特点，执行安全注射，推荐采用三级固定方法固定动静脉内痿穿刺针血管通路护理操作根据血管通路的类型和目的，选择合适的采集时间及方法血标本安全采集除常规医疗废物(锐器、生活垃圾及医疗垃圾)的分类处理，特别强调治疗结束后体外循环管路和透析器残余血液和废液排除的重要性以及具体方法医疗废弃物处理职业安全防护建议乙肝患者及工作人员接种乙肝病毒疫苗，相关工作人员定期进行乙型及丙型肝炎病毒标志物监测，并规范针刺伤处理流程药品使用总体原则药品按有效期分类摆放，冷藏药品存放在2~8°C冰箱内对冰箱温度持续监测并记录。药品配置在治疗准备室配置，单向流动药品配置前后双人核对签名做好标识并放置在专用无菌治疗盘内备用，不得超过2h。药品使用前再次查对，为指定患者配置的、已进入透析单元的末使用药品不能用于其他患者药品安全注射管理要求规范配置配置原则:一次性注射器具一人一针一管一用一抛弃原则，药物配置时严格遵守无菌非接触技术标准。影响因素:操作环境洁净配地点:药物应在不靠近潜在污染源(包括水槽或其他水源)的指定清洁药物准备区域内配制。配置方法:配置药物前执行正确手卫生，并在刺穿橡胶隔垫前应用75%乙醇对其进行消毒防止注射材料与非无菌环境接触。临床单剂量/多剂量药瓶:单剂量或单次使用小瓶是用于单例患者的单次操作或者注射中的液体药物小瓶;多剂量用药宜使用单剂量容器药物，以减少接受注射者间的交叉感染风险。应遵循要求:专人专用，用后即弃，抽吸药液后应尽快实施注射或者规范处置，且标识清楚药品安全注射管理要求四种特殊药品使用方法所有药物需结合药物说明书严格遵医瞩使用!1、抗凝剂:用药前进行患者凝血功能评估，透析前遵医嘱静脉或皮下注射给药，实施双人核对确保用药准确，加强用药后凝血功能的评估与观察。2、重组人红细胞生成素:注射前评估患者血压情况，遵医嘱于透析后经皮下或静脉注射给药药品安全注射管理要求四种特殊药品使用方法所有药物需结合药物说明书严格遵医使用!3、铁剂:用药前按照临床需求进行铁状态指标检测，并评估过敏史;首次使用静脉铁剂时，必须按照产品说明书的要求操作，必要时进行过敏试验。输注铁剂后60min应严密监测，并且需配备心肺复苏设备(包括药物)以及人员培训以评估和处理铁剂的不良反应;静脉铁剂治疗期间应监测铁状态，避免出现铁过载如有急性活动性感染时，应避免输注静脉铁剂。药品安全注射管理要求

四种特殊药品使用方法一所有药物需结合药物说明书严格遵医嘱使用!4、左卡尼汀:每次透析结束前遵医嘱静脉注射，推荐起始剂量10~20mg/kg,溶于5~10ml注射用水中2~3min/次静脉推注，并注意患者主诉、观察用药后反应建议每周和每月监测，监测内容包括血液生化指标、生命体征、血浆卡尼汀浓度(血浆游离卡尼汀水平为3560mmol/L)和全身状况;根据血浆卡尼汀浓度和治疗周期调整透析患者用药剂量应注意该药具有增加脑梗死患者继发性癫痛发病率的风注意该药具有增加脑梗死患者继发性顺痛发病率的风险。血管通路护理操作动脉内瘘安全注射使用动静脉内穿刺针进行穿刺时，宜选择带有安全保护套针具(动静脉内使用初始阶段，建议使用穿刺针规格为17~18G小号穿刺针及180~200ml/min较低泵速。2、在患者血管条件允许的条件下，选用生物相容性较好的一次性留置针，可减少对血管内膜刺激，提高患者自由度和舒适度;3、建议选择带自动激活装置的安全型针具，可将针管(内针)完全收入防刺保护装置内、且无法恢复到原位。血管通路护理操作动脉内瘘消毒方法动脉消法穿刺时严格执行无菌非接触技术标准，穿刺者戴无菌手套，以穿刺点为中心，由内向外螺旋式消毒，消毒直径8~10cm，避免消毒盲区，消毒2次并自然待干。动静脉内的评估与监测参照《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》。血管通路护理操作动静脉内痿穿刺方法区域法绳梯法扣眼法临床上，区域穿刺法因内血管瘤形成和血管狭窄等并发症发生率高，应避免使用;自体动静脉内痿建议首选绳梯穿刺法，但应避免在吻合口附近穿刺。如血管穿刺困难、血管没有足够长度可选用扣眼穿刺法。建议予以穿刺肢体最大无菌屏障，对穿刺肢体按手术消毒方式消毒，避免感染发生。血管通路护理操作动静脉内穿针固定方法及材料推荐根据患者的皮肤状况和预期用途选择合适的医用胶带，用“Ω”固定、交叉固定、卷式固定、“U”形固定等方法进行穿刺针尾端、透析管路及附属装置的固定。(详见下图)动静脉内瘘拔针技术拔针者应穿隔离衣或围裙，戴手套、面屏或护目镜，做好自身防护拔针时，应注意拔针角度和按压部位，先拔针后按压，以避免锋利的针尖损伤患者血管内膜或者按压点位不正确导致皮下血肿等。血管通路护理操作中心静脉导管型中心静脉导管的分类可以按照材质、管腔数量和表面涂层分类。血液透析用中心静脉导管，一般情况不宜另作他用，如抽血、输液等，如果一定要用(如患者需大量补液或无其他输液通路等)，使用后按血液透析用导管护理要求冲管、封管。血管通路护理操作中心静脉导管及出口处评估血液透析用中心静脉导管者，应于治疗前，严密观察导管及出口部位局部情况;评估导管有无打折、来子是否处千夹闭状态、导管外接部分是否破裂导管帽是否脱落、导管周围皮肤是否完好、有无感染迹象血液透析治疗前，推荐使用预充式冲洗装置抽吸导管，一方面去除导管内残余封管液，另一方面判断导管内凝血情况.当导管发生流量不畅或上机时导管抽吸困难时，遵医嘱采用尿激酶溶栓血管通路护理操作中心静脉导管及置管处皮肤护理皮肤消毒:根据导管材质选用恰当的消毒剂进行导管和置管周围皮肤的消毒，需遵循无菌非接触技术。常用消毒剂:乙醇溶液、碘与聚维酮碘、葡萄糖氯己定溶液等建议使用含乙醇的氯已定(>.5%)溶液作为一线消毒剂。消毒要求:1、应以导管口为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，方向顺时针和逆时针交替进行，至少2次，擦时间不低于15s2、消毒范围应大于敷料面积(10cmx12cm)。导管肝素帽卸下前，需使用消毒液消毒肝素帽及导管体外部分，3、导管肝素帽卸下后，连接体外循环管路前，必须进行导管口消毒血管通路护理操作中心静脉导管料的更换与选择每次使用中心静脉导管前应进行导管评估并更换敷料导管周围皮肤护理时，应待消毒液干燥后，用无菌敷料覆盖并妥善固定，且注明日期;目前临床中，维持性透析患者换药频次与透析治疗频次相匹配，一般2~3d更换1次若敷料潮湿、松动或受到污染时应及时更换;临床上中心静脉导管敷料主要有无菌纱布、半透明敷料和抗菌敷料等。血管通路护理操作中心静脉导管敷料对比类型优点无菌纱布高热、出汗较多的患者或导管置管处渗液较多者无菌、透气的半透明敷料具有粘贴牢固、防止导管牵拉及滑脱等优点抗菌敷料可有效预防导管相关性感染的发生，抗菌敷料可每周更换1次含2%葡萄糖氯已定抑菌具有广泛抗细菌和抗真菌活性血管通路护理操作中心静脉导管冲管、封管管理

避免使用多剂量药瓶作为冲管液来源，建议选择单瓶小剂量去除导管管腔内残余封管液和血凝块后，推荐使用预充式冲洗装置进行无阻力冲洗导管，以判断导管的通畅性，确保治疗安全与有效。血液透析治疗结束后，需采用脉冲式冲管技术进行导管腔内冲洗，以去除导管内血液残留。冲管结束后，需执行标准封管技术。护理人员应严格根据导管腔内容量，选用合适的封管液浓度和剂量。封管液量不足易引起血液回流、血栓形成，导致堵管发生;封管液量过多，易出现直接入血，导致患者潜在出血风险。血标本安全采集采集内容监测频率肝炎病毒1、新导入或新转入患者即时检测:长期透析患者每6个月1次免疫缺陷病毒、梅毒等传染性疾病指标检测2、阳性转阴性患者前6个月每月1次，后6个月每3个月3、阴性转阳性患者的密接接触者即时检测采集内容监测频率血红蛋白每月1次肾功能(包括微球蛋白)和电解质每月1次铁指标、全段甲状旁腺激素、肝功能每3个月检测1次血标本的安全采集采取正确的抽血方法是正确评价患者血液透析尿素清除指数的前提不同类型的血管通路，透析治疗前采血方式不一样采集方法透析治疗开始前动静脉内瘘患者在透析开始前从静脉端穿刺针处直接抽取血标本中心静脉留置导管患者在导管口采样，为避免血液标本被肝素封管溶液等稀释，透析治疗前用2~5ml无菌注射器回抽2ml导管内封管肝素液后再更换无菌注射器抽取血标本送检血标本安全采集采集方法血液透析治疗后血标本采集，临床上有两种方式方法1:首先设定超滤速度为0，然后减慢速度至50~100ml/min维持10~30s，停止血泵于20s内从动脉端或动脉管路采样口抽取血标本。方法2:首先设定