中国农村健康教育与健康促进

2003～2004年中国农村健康教育与健康促进

健康素质是国民的三大素质之一，而提高我国居民健康素质，健康教育与健康促进是关键，其中，农村健康教育与健康促进又是我国健康教育与健康促进工作的重要领域和组成部分。只有大力开展农村健康教育与健康促进，才能在广大农村居民中普及卫生保健知识，改变不利于健康的行为和生活方式，增加自我保健能力，提高改善和保护农业生态环境的意识和能力。同时，开展农村健康教育与健康促进也是实现缩小不平等差距、实现人人享有健康战略目标的有效策略，必将为减少农村地区因病致贫、因病返贫，提高农村居民健康素质提供有力保障。一农村健康教育与健康促进工作现状1.农村健康教育与健康促进相关政策中华人民共和国成立以来，我国政府一直比较关心农村健康教育问题，特别是近年来，更有一系列相关政策和文件支持和倡导开展农村健康教育与健康促进。自20世纪90年代以来，中央和相关部委颁发的《关于开展九亿农民健康教育行动的通知》、《中国农村初级卫生保健发展纲要（2001～2010年）》、《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》、《关于农村卫生改革与发展的指导意见》、《卫生事业第十个五年计划纲要》、《国家卫生镇考核标准》（试行）和《国家卫生镇考核命名办法》、《全国九亿农民健康教育行动规划（2001～2005）》、《全国亿万农民健康促进行动评价指标体系和实施细则》、《关于进一步做好文化科技卫生“三下乡”工作的通知》等文件中，明确指出了健康教育在卫生工作中的地位和作用，开展农村健康教育与健康促进的重要性和必要性，并开展了由卫生部、全国爱卫办、农业部、广电部、中宣部、全国妇联、国家扶贫办七个部委共同领导实施的“全国亿万农民健康促进行动”，这些都充分体现了国家对农村健康教育事业的重视。2.农村健康教育与健康促进资源①农村健康教育与健康促进资源现状。我国农村健康促进工作的具体承担者主要是县卫生防疫站健康教育科的人员，健康教育科一般配备有3人左右的专职健康教育人员或兼职健康教育人员，专业以预防医学专业和医疗专业为主。2001年，农村健康教育促进工作者中，预防医学专业和医疗专业人员分别占40%和31%，护理专业占4%，其他专业占25%。初级职称占健康教育人员的56%，中级职称占34%。[1]乡镇健康教育工作主要由乡医院和防保站承担，也有些乡没有承担健康教育工作的部门；乡级健康教育工作人员绝大多数为兼职人员。②农村健康教育与健康促进经费数量与来源。2001年，卫生部基层卫生与妇幼保健司在辽宁、四川、陕西、湖北、河南、安徽6省开展了不同经济发展水平农村社区的健康教育现况调查。调查结果显示：我国县级健康教育经费来源于县财政拨付的卫生事业费。被调查的18个县2000年健康教育经费支出总数为52.58万元，占当年卫生预防事业费总支出的1.38%，占当年卫生事业费总支出的0.067%；健康教育经费支出中业务经费为23.84万元，年人均健康教育活动经费为0.019元。被调查的36个乡，只有5个乡有健康教育专项经费，村级健康教育经费基本没有来源。[2]③农村健康教育与健康促进的潜在资源。一是广播、电视网络覆盖率较高，绝大部分县的电视台、广播电台有健康知识节目。二是具有较为广泛的合作伙伴，在县乡两级，与健康教育部门或负责健康教育工作的机构关系最密切的是教育部门，此外，妇联部门、广电部门、共青团、企业也积极支持、参与了部分农村健康教育活动。与农村经济发展和人们受教育水平的提高相伴随的，是农村居民日益增加的健康的需求。3.农村健康教育与健康促进内容①农村卫生问题与农村居民健康状况。传染病、地方病、卫生厕所、安全饮用水仍是中国农村主要的卫生问题，在广大农村，尤其是西部农村仍面临着第一次卫生革命的挑战。[3]有资料显示，我国现有活动性肺结核病人450万，其中80%在农村；农村结核病患病率是城市的2.4倍，涂片阳性结核病患病率农村是城市的2.8倍。[4]②农村健康教育与健康促进工作内容。各地开展农村健康教育与健康促进工作大多是针对当地的主要卫生问题，以及影响该问题的行为和环境因素而开展的。第一，针对不良卫生习惯和生活环境的健康教育与健康促进。在我国广大的中西部农村，肠道传染病、肠道寄生虫病、腹泻病仍是主要的健康问题，也一直是这些地区农村健康教育工作的重点。许多健康教育工作是针对我国农村2000年人人享有卫生健康规划目标中提出的农村居民基本健康行为而开展的，大体分为两个方面：个人卫生习惯，如每天刷牙、不随地吐痰、饭前便后洗手等，以及与生活环境密切相关的群体行为，如家禽（畜）圈养，禽（畜）室干净，柴草、粪土、煤块堆放整齐等。20世纪90年代以来，政府实施了农村供水与环境卫生工程，强调通过政府组织，部门合作，社区参与，通过改水、改厕、健康教育三位一体的策略，将农村供水、环境卫生和个人卫生结合起来，综合治理，改变农村居民的不卫生习惯，保障农村居民的健康。实践证明，健康教育对农民参与改水改厕起着积极的引导和促进作用，而农村生活环境和卫生状况的改善又激发了农民寻求健康信息，加强自我保健的意识，也有效调动了农村居民参与健康教育与健康促进活动的积极性。第二，针对脆弱人群健康问题的健康教育。在农村地区，婴幼儿和妇女的健康问题尤为突出。孕产妇死亡率高、妇科疾病患病率高是我国农村地区妇女的主要健康问题，针对妇女的健康教育大多是围绕着这两个问题进行的。此外，农村妇女生殖道感染的问题也日益受到重视，联合国人口基金会的“生殖健康IEC（信息教育与传播）”项目等针对性病/艾滋病、生殖道感染、高危妊娠等开展了相关教育活动。第三，针对地方病、传染病开展的健康教育。我国各地根据本地区的实际情况开展了防止地方病（包括碘缺乏病、大骨节病、地方性氟中毒、鼠疫、布病等）的健康教育与健康促进综合措施，如联合国儿童基金会的控制碘缺乏病项目、世界银行贷款项目、全国爱卫办的改水项目等。第四，其他方面的健康教育。在一些经济相对发达的农村地区，如北京、天津、上海、浙江、江苏、广东等，围绕着慢性非传染性疾病、心理健康、意外伤害等健康问题开展了相应的健康教育活动或项目。4.农村健康教育与健康促进策略从理论上讲，健康教育与健康促进策略包括健康教育策略、社会策略、资源策略等多方面。各地在健康教育工作中都能综合运用这些策略，并根据实际情况进行了不同策略的组合。①社会策略。明确政府职责，建立健康教育决策机构，多部门合作，建立健全健康教育工作网络，实行目标管理。各地从实践经验中总结出：明确政府职责，强化政府行为，是农村健康教育与健康促进工作的保证；建立健全健康教育工作网络，实行目标管理，是开展农村健康教育与健康促进的有效机制。②健康教育策略。结合实际，开展多种形式的综合干预。乡村医生在人际传播中发挥着积极的作用，他们通过入户指导、技能培训、随诊教育等开展健康教育。③资源策略。挖掘乡村医生、社区志愿者等人力资源，多方面筹集资金是农村健康教育可持续发展的重要保证。此外，以学生为中心，利用人际传播开展农村社区家庭化健康教育不仅对青少年健康直接产生积极影响，而且也能通过他们辐射其家长、家庭，也是农村能够达到健康教育目的的有效途径。健康教育工作经费严重短缺是个普遍性的问题。在农村健康教育与健康促进实践中，各地尝试通过各种途径筹集经费。经费投入实行集体筹集与成本服务相结合。江苏射阳县农村成立了农民健康教育基金，通过获得捐赠和农民自己缴费积累健康教育资金。湖北谷城县在新型合作医疗中纳入健康教育，按参保农民人均1.2元确定专项经费，用于对村卫生室从事卫生防疫、疫情报告、健康教育、健康体检与建档等工作的考核补助，在筹集资金和健康教育与健康促进的可持续发展方面做了有益探索。5.农村健康教育与健康促进评价评价是健康教育与健康促进项目顺利进行并取得成效的重要环节之一，可以确定健康教育与健康促进项目计划的先进性与合理性，确定项目的实施情况以及是否达到预期目标，可持续性如何等，是帮助健康教育与健康促进工作者总结成功经验与不足，提高自身能力，进一步完善工作的必要手段。当前我国农村的健康教育与健康促进工作或围绕项目进行，或融入初级卫生保健、创建国家卫生城镇中，常用的评价指标可分为三个部分：组织建设（领导小组、工作网络等）、健康教育活动以及效果（知识知晓率或及格率、信念持有率和行为形成率等）。二农村健康教育与健康促进存在的问题1.政策健康教育与健康促进作为一种低投入、高产出的基本卫生战略，在全面提高民族素质，在卫生文明村镇建设乃至实现“保健康、奔小康”的农村发展规划中具有重要地位及作用。回顾我国农村健康教育与健康促进的相关政策，主要存在以下几个方面的问题。①相关政策基本停留在健康教育的层面上，缺乏农村健康促进有关政策。从目前我国已经出台的与农村健康教育与健康促进的政策看，大多数政策仍停留在健康教育层面，包括工作内容和任务基本由卫生部门承担，农村健康教育工作考核内容也仅仅反映健康教育的过程和产出，甚至是对卫生宣传的考核，这与当前国际健康促进发展趋势不相吻合，表现为：缺乏卫生部门以外促进农村居民健康的公共政策；没有明确的农村健康促进资源投入政策；没有将农村环境改善政策和健康教育有关政策有机的融合成为农村健康促进政策；缺乏建立农村健康促进多部门合作机制的相关政策。当前农村健康教育与健康促进相关政策大多强调农村健康教育与健康促进的重要性，只有“初级卫生保健”、“国家卫生乡镇”和“全国亿万农民健康促进行动”三方面的政策涉及农村健康教育的工作范畴及考核评价内容，但随着我国农村经济和社会的发展，以及国际健康促进理论与方法的发展，农村健康促进的具体政策需要进一步调整和完善。农村健康教育与健康促进不是单纯的卫生部门可以完成的任务，为此，需要政府在卫生部门的支持下对当地农村健康教育与健康促进进行规划、协调和管理，多部门共同合作来实施。但是，当前这样的机制尚未建立起来。②农村基层健康促进网络不健全。农村健康教育与健康促进的最终落实，靠的是基层健康促进网络，这个网络应包括乡村政府和组织、卫生、农业、教育、妇联、计生等部门。然而，即使是在卫生领域内部，也存在健康教育人员数量少、专业素质差的问题：40%以上的县级卫生防疫站没有健康教育科，多为兼职健康教育科室和人员，近一半的地方健康教育工作没有确定的责任人；迫于乡镇卫生院生存与发展的压力，卫生院以医疗为主，在没有特定项目的情况下健康教育工作几乎无人过问；绝大多数村卫生室已经私有化成为个体诊所，其是否开展健康教育工作缺乏监督，全国的调查结果表明：60%以上的乡村医生在看病过程中不对农民进行知识宣传。形成这样的局面也与缺乏相应的机制保障其开展农村健康教育与健康促进工作有关。③农村健康教育与健康促进经费不足，也缺乏统一的核算标准。县乡两级都面临着健康教育业务经费严重不足，投入支出严重失衡的问题。此外，如果立足于农村健康促进，则其内涵更加广泛，经费来源增多、数量也不同于单纯卫生部门用于农民健康教育的费用。在对农村健康促进内涵缺乏明确界定的情况下，健康教育与健康促进经费的核算也没有统一的标准，不便于各地的比较，也不利于投入政策的形成。2.能力建设①健康教育与健康促进计划、评价能力亟待提高。绝大多数农村地区从事健康教育的人员的认识和观念仍然停留在卫生宣传水平上，对健康教育的需求评估、目标确定、策略选择、效果评价等知之甚少。在卫生部所组织的调查中，被调查的36个乡中有94%的乡无计划总结，无工作记录；72个村中，69.4%的村没有健康教育工作计划，74.6%的村没有健康教育工作总结和健康教育工作记录；大多数村医没有接受过健康教育专业培训，也没有健康教育工作计划总结的概念，只是应付一些临时工作。[5]②缺乏健康教育与健康促进知识和技能培训。农村医务人员，特别是乡村两级卫生技术人员知识和技能陈旧，在健康教育工作岗位上的人员中有50%没有接受过健康教育专业培训，缺乏基本的健康教育知识和技能；卫生领域以外与农村健康教育与健康促进直接相关的人员，如乡村干部、妇联干部、学校教师等更是缺乏必要的健康教育与健康促进相关知识和技能的培训。3.健康教育内容单一，不能全面满足农村居民日益增加的健康教育需要目前我国农村的健康教育多以项目形式开展，其内容也受此影响，以个人卫生习惯、消化道传染病、地方病、营养、妇幼保健等较为常见，这反映了当前大多数农村地区的主要健康问题。但是，随着疾病谱的改变，慢性病（高血压、心脑血管疾病、糖尿病、慢性支气管炎等）开始明显增加，艾滋病、性病、生殖健康、意外伤害（农药中毒、交通事故等）也越来越多地受到人们的关注，但是针对这些问题的健康生活方式（尤其是合理饮食和戒烟限酒）的倡导和教育还比较少。此外，随着农业经济的发展，养殖、农副产品深加工等在农村地区增加，但与这些变化相对应的农民职业安全教育、针对农副产品安全与生态环境保护的健康促进还基本是空白。家庭暴力等问题只在少数地区受到妇联的关注，也没有列入农村健康教育与健康促进的内容。4.农村健康教育与健康促进缺乏评价①农村健康教育与健康促进评价指标体系尚需进一步发展和完善。由于农村健康教育与健康促进实质包含了多个场所的工作，如农村社区（家庭）、学校、医院（卫生院、卫生室）、工作场所（农村各个职业）等，评价理论与方法应用于农村健康教育与健康促进时，更需要进行评价指标的整合。目前，相对比较系统的农村健康教育与健康促进评价依据为“全国亿万农民健康促进行动”评价指标体系，但迄今为止，该指标体系也在试行阶段，有待在实践中进一步检验、发展和完善。②现有评价内容与指标单一，各地评价结果缺乏可比性。我国农村的健康教育尚没有形成规范以确定各级各类人员的常规工作，进而对常规工作也缺乏评价，做什么、做多少取决于健康教育工作者自身。在一些健康教育与健康促进项目的农村地区，以及在“初级卫生保健”中，健康教育效果评价较为普遍采用的是反映目标人群知识、态度、行为改变的指标，但反映健康状况改变的指标和反映环境改变的指标使用较少，形成评价和过程评价是被健康教育研究者和工作者普遍忽视的问题。三农村健康教育与健康促进规划建议1.在农村卫生改革中构建农村健康教育与健康促进机制①建立在政府领导下的多部门合作的农村健康促进机制。健康教育与健康促进要覆盖全体农村人口，需要其他相关部门的合作与参与。“全国亿万农民健康促进行动”在多部门合作方面已经做了积极探索，参与部门从1994年的4个部委扩展到7个部委，但对于全面开展农村健康教育与健康促进而言，还需纳入更多的部门，形成政府领导、广泛参与的农村健康促进联盟，包括卫生、爱卫、财政、农业、宣传、教育、广电、妇联、环保、扶贫等方面。②明确各部门在农村健康促进中的职责。各级政府要确实将健康教育与健康促进作为提高我国农村居民健康素质，保护劳动生产力，改善农村生态环境，促进全面实现小康社会的重要策略之一，使农村健康教育与健康促进能够有机融入农村社会发展的战略规划。卫生部门要在日常的医疗卫生服务中大力开展农村居民健康教育，并积极参与其他部门组织的农村健康教育相关工作，为其他部门提供必要的业务技术指导。各级爱卫会应发挥其协调多部门工作的优势，大力推动“全国亿万农民健康促进行动”和“创建国家卫生镇”活动，促进农村环境保护与环境卫生建设，为改善农村居民健康创造环境支持。各级财政部门需要在国家的统一规划之下保障健康教育经费，特别是农村健康教育与健康促进经费的落实到位，力争达到当地健康教育经费不低于财政拨款的卫生事业费的0.5%，农村健康教育与健康促进经费不低于健康教育经费的20%的目标。各级农业部门要把推广农业科技和农村健康促进紧密结合起来，不断推广适合于农村的适宜技术，保护农业生态环境、提供优质无公害农副产品，增加农民收入，以实现改善农民营养、预防与农业生产相关的疾病和意外、增加利用卫生服务能力的农村健康促进目标。各级宣传部门要充分利用各种宣传渠道和手段，使各级政府和广大群众认识到开展农村健康教育与健康促进对于体现“三个代表”重要思想、摒弃封建愚昧、建立健康观念和生活方式，以及农村精神文明建设的意义。各级教育部门要把学校健康教育作为学生素质教育的一个重要组成部分，积极安排课时，落实教员、教材和教具，利用健康教育课及其他形式，培养青少年有益于健康的行为和生活方式。开展教职员工健康教育，不断完善学校环境卫生建设，促进师生健康。各级广电部门应该利用广播、电视媒体，以群众喜闻乐见的节目形式，向广大农村居民宣传卫生保健知识，倡导健康、文明的生活方式，为开展农村健康促进营造舆论氛围。各级妇联要充分利用自身的优势，组织和发动广大农村妇女学习卫生知识，建立健康的生活方式。乡村妇女干部要积极支持和协助卫生人员组织开展健康教育活动。③完善农村健康教育与健康促进网络。进一步贯彻落实《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》以及《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，依照两个“决定”的精神建立健全农村卫生服务网络，明确乡（镇）卫生院以公共卫生服务为主、村卫生室需要承担预防保健任务的职责，进而明确乡村两级医务人员、计划生育人员在农村健康教育与健康促进中的地位、作用与任务。④落实农村健康教育与健康促进经费。从2003年起到2010年，中央及省、市（地）、县级人民政府每年增加的卫生事业费主要用于发展农村卫生事业，包括卫生监督、疾病控制、妇幼保健和健康教育等公共卫生经费、农村卫生服务网络建设资金等。健康教育是一种公共产品，政府投入应成为健康教育与健康促进经费的主渠道，但也需要尽可能实现多渠道、多途径的筹资、融资。2.明确农村健康教育与健康促进机构和专业人员的职责省、市（地）级健康教育机构与人员的主要职责：贯彻落实国家有关农村健康教育与健康促进的有关政策性文件和技术性文件；制订本省、市（地）农村健康教育与健康促进规划，明确目标、主要策略；开展对下一级健康教育与健康促进工作者、学校健康教育任课教师的业务培训，并能深入下级工作现场对当地的健康教育与健康促进项目和工作进行业务指导；开发制作适合本省、市（地）农村健康教育与健康促进需求的传播材料（节目/栏目）等；规划本省、市（地）农村健康教育与健康促进考核评估方案，并能对下级健康教育与健康促进工作进行监测和评估。县级健康教育机构与人员的主要职责：根据国家文件精神和省、市（地）农村健康教育与健康促进规划，制定当地的农村健康教育与健康促进实施计划；组织和实施对乡村健康教育与健康促进工作者、学校健康教育任课教师的业务技能培训；组织实施农村健康教育与健康促进活动；考核评估乡村健康教育与健康促进工作者工作规范执行情况、计划实施情况及产出。乡村健康教育与健康促进工作者的主要职责：在日常卫生保健（如计划免疫、妇幼保健、计划生育等）与基本医疗服务过程中开展健康教育与健康促进工作；充分利用广播、标语、宣传栏、传单以及人际交流等形式传播预防保健知识，指导村民改变不利于健康的行为生活方式；协助乡村政府和组织开展具有地方特色、群众喜闻乐见的健康促进活动；协助乡村干部监督管理乡村环境卫生，进行改水、改厕，参与《创建国家卫生乡镇》活动；与农业技术人员及乡镇企业合作，开展农业生产劳动及其他生产劳动中的职业健康教育与健康促进。3.落实乡村健康教育与健康促进工作人员的报酬按照《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》以及《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，“合理解决卫生人员待遇，村集体卫生组织的乡村医生收入不低于当地村干部的收入水平”，在乡镇卫生院、村卫生室完成预防保健、基本医疗、健康教育和公共卫生管理等服务职能的同时，各级财政应保障其必须的业务经费和人员经费，将健康教育工作纳入农村初级卫生保健和预防保健目标责任考核制度，明确任务、建立制约机制，保证农村预防保健和健康教育工作的开展与落实。4.加强农村健康教育与健康促进人员能力建设①县级健康教育与健康促进人员的能力建设。县级健康教育与健康促进人员需要具备的能力包括：健康教育与健康促进基本理论与方法、健康教育需求与资源评估能力、健康教育与健康促进活动策划与组织实施能力、卫生保健知识与技能、人际交流技巧、培训下级健康教育工作人员的能力、对当地健康教育与健康促进工作进行总结评估的能力。省、市（地）定期组织对县级健康教育与健康促进专业技术人员的培训，并鼓励和支持健康教育专业技术人员参加函授、电大等成人学历教育，为他们创造和提供外出进修学习的机会，调动专业技