头痛的分类和临床

头痛(headache)是临床常见症状局限于头颅上半部疼痛(眉弓\耳轮上缘和枕外隆突连线以上)头痛概念头痛的分类和临床1/59关键点提醒特发性头痛概念特发性头痛(如偏头痛或担心性头痛)通常可因影响头颈部痛觉结构脑膜\血管&肌肉病变所致头痛的分类和临床2/59头痛病因颇多♦功效性或精神性疾病,如担心性头痛♦颅内病变(脑肿瘤\脑出血\脑膜炎等)♦全身性疾病发烧癫痫大发作后鼻窦炎弱视&屈光不正病因&发病机制头痛的分类和临床3/59♦颅内痛敏结构受刺激\压迫&牵张♦头颈部肌肉连续收缩♦颅内外动脉扩张\收缩&移位♦脑神经&颈神经受压\损伤\化学刺激等头痛发病机制复杂病因&发病机制头痛的分类和临床4/59①颅内痛敏结构头部痛敏结构三叉神经(V)\舌咽(IX)\迷走神经(X)静脉窦\脑膜前动脉&中动脉\颅底硬脑膜颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支脑干中脑导水管周围灰质&丘脑感觉核等病因&发病机制头痛的分类和临床5/59②颅外痛敏结构头部痛敏结构颅骨骨膜&帽状腱膜\头皮&皮下组织头颈部肌肉\颅外动脉&C2,3眼\耳\牙齿\鼻窦,口咽部&鼻腔粘膜等病因&发病机制头痛的分类和临床6/59头部痛敏结构

♦小脑幕上部:三叉神经支配病变引发面部\额部\颞部&顶前部疼痛

♦小脑幕下部(后颅窝):舌咽\迷走神经&C1~3神经支配病变引发枕部\耳后&耳咽部疼痛

♦脑实质本身\大部分软脑膜\蛛网膜\脑凸面硬脑膜\脑室室管膜\脉络丛\软脑膜静脉\颅内小血管&颅骨等无感觉神经纤维分布,对疼痛不敏感病因&发病机制头痛的分类和临床7/59继发性头痛外伤\感染\肿瘤等所致①依据病因分为:头痛分类特发性头痛偏头痛丛集性头痛担心性头痛头痛的分类和临床8/59国际头痛协会()分类偏头痛担心性头痛丛集性头痛原发性三叉神经痛等14类头痛分类头痛的分类和临床9/59问诊体检辅助检验CT&MRICSFEEG问诊重点：①情绪\睡眠\职业情况,服药史\中毒史\家族史②发病急缓,发作时间\性质\部位\频度\严重程度\连续时间\缓解&加重原因③先兆症状\伴随症状&共存疾病④对日常生活\工作&社交影响头痛诊疗头痛的分类和临床10/59头痛发作时减轻&终止症状病因治疗对症治疗预防性治疗(慢性头痛重复发作)去除病因

头痛治疗头痛的分类和临床11/59关键点提醒头痛诊疗&治疗思绪如患者头痛已发生多年,通常为良性病因(如偏头痛或担心性头痛),尽管急性发作时可伴显著功效障碍最主要是,确定当前头痛与以往相同,还是代表新疾病头痛的分类和临床12/59偏头痛Migraine头痛的分类和临床13/59重复发作一侧&两侧搏动性头痛临床常见特发性头痛概念偏头痛(Migraine)头痛的分类和临床14/59(1)遗传:约60%病人有家族史亲属偏头痛风险是普通人群3~6倍家族性偏头痛患者未发觉一致遗传模式病因&发病机制病因家族性偏瘫型偏头痛--高度遗传外显率常染色体显性遗传定位3个疾病基因位点:19p13,1q21,1q31头痛的分类和临床15/59(2)内分泌与代谢原因:

♦女性易患,常始于青春期

♦月经期发作加频,妊娠期&绝经后发作降低\停顿

♦5-羟色胺(5-HT)\去甲肾上腺素\P物质\花生四烯酸等代谢异常影响偏头痛发生病因病因&发病机制头痛的分类和临床16/59(3)一些食物可诱发♦奶酪(含酪胺)♦热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂)♦巧克力(含苯乙胺)♦谷氨酸钠(味精)♦红酒&葡萄酒禁食\担心\情绪\月经\强光&药品可诱发(如口服避孕药,血管扩张剂如硝酸甘油)病因病因&发病机制头痛的分类和临床17/59(1)传统血管学说

♦偏头痛先兆症状--颅内血管收缩

♦头痛--颅内\外血管扩张发病机制病因&发病机制头痛的分类和临床18/59(2)神经血管假说：

♦偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功效紊乱

♦刺激导水管周围灰质&中缝背核可产生偏头痛

♦中缝背核是5-HT受体高聚集区,可能是偏头痛发生器发病机制病因&发病机制头痛的分类和临床19/59(3)5-HT能神经元异常学说:(是神经血管假说补充)

♦许多抗偏头痛药是中枢性5-HT受体拮抗剂&激动剂

♦急性发作期血小板中5-HT↓,尿中5-HT↑

♦利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛

♦睡眠可降低5-HT神经元点燃,终止发作

♦头痛时降钙素基因相关肽(CGRP)浓度↑,服用5-HT受体激动剂水平降低病因&发病机制发病机制头痛的分类和临床20/59疼痛传导抑制机制(Inhibitionofpaintransmission)CGRP拮抗剂囊泡突触CGPRCGPR受体突触后神经细胞三叉神经病因&发病机制头痛的分类和临床21/591.有先兆偏头痛(migrainewithaura)

--经典偏头痛(classicmigraine)国际头痛协会()分类2.无先兆偏头痛(migrainewithoutaura)

3.可能为偏头痛前驱儿童周期综合征4.视网膜性偏头痛5.偏头痛合并症6.很可能偏头痛临床表现头痛的分类和临床22/591.女性占2/3以上,10岁前\20岁前\40岁前发病分别25%,55%,90%2.大多数患者有偏头痛家族史3.发作前数h至数d伴前驱症状(呕吐\畏光\畏声\抑郁\倦怠),10%患者有视觉&其它先兆4.发作频度不等,偶有连续性发作病例临床表现头痛的分类和临床23/59有先兆偏头痛临床表现临床表现头痛的分类和临床24/591.有先兆偏头痛(migrainewithaura)(1)先兆期:

♦视觉先兆常见,视野缺损\暗点\闪光,逐步增大向周围扩散及视物变形&物体颜色改变

♦躯体感觉先兆,如一侧肢体&面部麻木\感觉异常,运动先兆少

♦先兆连续数min~数h,复杂性偏头痛连续时间较长临床表现头痛的分类和临床25/591.有先兆偏头痛临床表现头痛的分类和临床26/59(2)头痛期:

♦先兆症状同时或随即出现一侧颞部&眶后搏动性头痛,

全头痛\单&双侧额部头痛和不常见枕部头痛

♦伴恶心\呕吐\畏光&畏声\易激惹\疲劳感等

♦颞动脉突出,活动头颈部头痛加重,睡眠后减轻

♦发作时间多为2h~1d,儿童连续2~8h

♦频率不定,50%以上不超出1次/week

♦女性在妊娠第2周或第3季度&绝经后发作常缓解临床表现头痛的分类和临床27/59(3)头痛后期头痛消退后常有疲劳\倦怠\无力&食欲差等,1~2d即可好转

临床表现头痛的分类和临床28/59♦临床最常见类型,约占偏头痛80%♦无经典先兆,常见双颞部&眶周疼痛,可为搏动性♦发作时常有头皮触痛,呕吐偶可终止头痛临床表现临床试验:压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻2.无先兆偏头痛(migrainewithoutaura)

--普通偏头痛(commonmigraine)头痛的分类和临床29/59♦临床少见,多在儿童期发病♦偏瘫可为偏头痛先兆,单独发生&伴偏侧麻木\失语♦偏头痛消退后偏瘫连续10min~数周不等♦分两型家族型(多呈常染色体显性遗传)散发型(表现经典、普通型与偏瘫型偏头痛交替发作)临床表现3.特殊类型偏头痛偏头痛发作期&头痛消退后伴显著神经功效缺损(1)偏瘫型偏头痛(hemiplegicmigraine):头痛的分类和临床30/59或称基底动脉偏头痛(basilararterymigraine)♦儿童&青春期女性较多见♦头重脚轻\眩晕\复视\眼震\耳鸣\构音障碍\双侧肢体麻木&无力\共济失调\意识改变\跌倒发作&黑矇等脑干&枕叶症状,提醒椎-基底动脉缺血♦多见闪光\暗点\视物含糊\黑矇\视野缺损等视觉先兆,连续20~30min,后出现枕部搏动性头痛,常伴恶心\呕吐临床表现3.特殊类型偏头痛(2)基底型偏头痛(basilarmigraine)头痛的分类和临床31/59指伴先兆延长偏头痛♦症状与有先兆偏头痛相同♦头痛发作过程中先兆仍连续存在,延续1h~1w♦神经影像学检验排除颅内器质性病变临床表现(3)复杂型偏头痛(complicatedmigraine)3.特殊类型偏头痛头痛的分类和临床32/59♦老年人&儿童可出现重复发作症状如眩晕\呕吐\腹痛\腹泻\肢体&关节痛,不伴头痛发作临床表现3.特殊类型偏头痛(4)偏头痛等位症(migraineequivalents)头痛的分类和临床33/59♦较少见,偏头痛发作时&发作后头痛消退之际,头痛侧出现眼肌瘫痪,动眼神经最常见,可同时累及滑车&外展神经,连续数h~数w♦多有没有先兆偏头痛病史♦注意排除颅内动脉瘤&糖尿病性眼肌麻痹临床表现3.特殊类型偏头痛(5)眼肌麻痹型偏头痛(ophthalmoplegiamigraine)头痛的分类和临床34/59♦45岁后发病,发作性头痛可伴重复发作偏瘫\麻木失语&构音障碍等♦每次发作神经缺失症状基本相同,连续1min至72h临床表现3.特殊类型偏头痛(6)晚发型偏头痛(late-lifemigraine)头痛的分类和临床35/59♦偏头痛发作连续时间>72h,可有<4h缓解期临床表现4.偏头痛连续状态(statusmigrainosus)头痛的分类和临床36/59关键点提醒头痛判别关键点

大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(须除外急性虹膜炎&青光眼可能)颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕&双额部疼痛担心性头痛多为双侧,常伴头部束带感&枕部不适头痛的分类和临床37/59各种头痛特点:

大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(注意急性虹膜炎&青光眼可能)

颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕&双额部疼痛

担心性头痛多为双侧,常伴头部束带感&枕部不适诊疗&判别诊疗但单凭头痛特点不能确定可靠病因头痛的分类和临床38/591.诊疗

♦依据偏头痛发作临床表现\家族史&神经系统检验♦不经典者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗♦脑部CT\MRI\MRA检验正常♦排除颅内动脉瘤\占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊诊疗&判别诊疗头痛的分类和临床39/59诊疗&判别诊疗依据国际头痛协会()偏头痛诊疗标准

1)符合下述2~4项,发作最少5次以上2)每次发作连续4~72h(未经治疗&无效者)3)含有以下特征,最少2项：①单侧性;②搏动性;③中至重度(影响日常活动);④上楼&其它类似日常活动使加重4)发作期间①恶心/呕吐;②畏光&畏声最少1项5)无器质性&其它系统代谢性疾病证据或虽有某种器质性疾病,但偏头痛首次发作与该病无亲密关系(1)无先兆(普通型)偏头痛诊疗标准头痛的分类和临床40/59诊疗&判别诊疗1)最少有2次下述2)项发作2)先兆包含最少以下一条,但无运动障碍:

①完全可恢复视觉症状②完全可恢复感觉症状③完全可恢复言语困难3)最少符合以下2条①双侧视觉症状和/或单侧感觉症状②最少一个先兆症状逐步发展,时间超出5min和/或不一样先兆症状接连出现超出5min③每个先兆超出5min而且少于60min4)在先兆期或先兆症状随即60min内出现符合无先兆性偏头痛第2-4项标准头痛5)不归因于其它疾患(2)有先兆(经典)偏头痛诊疗标准国际头痛协会()诊疗标准

头痛的分类和临床41/59诊疗&判别诊疗偏头痛\丛集性头痛\担心性头痛分布&特点头痛的分类和临床42/59少见,一侧眶周发作性猛烈头痛,特点:重复密集发作♦家族史罕见,发病较偏头痛晚,平均25岁,男:女性4~5:1♦在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作♦极猛烈单侧连续非搏动性头痛,连续数min~2h♦开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感,伴同侧结膜充血\流泪\流涕&Horner征等,可伴头痛侧眼睑下垂♦饮酒&血管扩张药可诱发♦几乎每日同一时间(常在晚上)发作,从睡眠中痛醒♦每年春\秋季发作一两次,发作间期数月或多年无头痛诊疗&判别诊疗2.判别诊疗

(1)丛集性头痛(clusterheadache)头痛的分类和临床43/59♦吸氧(100%氧气8~10L/mim,10~15min)♦舒马普坦(sumatriptan)\二氢麦角胺(dihydroergotamine)可快速缓解头痛♦泼尼松40~60mg/d,p.o,1w,多可在2d内消退,第2w逐步减量停药诊疗&判别诊疗发作期预防复发♦美西麦角(methysergide)2~8mg口服,1次/d♦钙离子拮抗剂(异博定缓释型)预防夜间发作♦睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射

(1)丛集性头痛治疗头痛的分类和临床44/59诊疗&判别诊疗(2)痛性眼肌麻痹(painfulophthalmoplegia)Tolosa-Hunt综合征海绵窦特发性炎症伴头痛&眼肌麻痹♦发生于任何年纪,壮年多见♦头痛发作常表现球后&眶周顽固性胀痛\刺痛&撕裂痛,伴恶心\呕吐,数d后出现痛侧动眼\滑车&外展神经麻痹,表现上睑下垂\眼球运动障碍&光反射消失等♦连续数d至数w缓解,数月至多年后又可复发♦皮质类固醇口服有效头痛的分类和临床45/59如高血压&低血压\未破裂颅内动脉瘤&动静脉畸形\慢性硬膜下血肿等均可有偏头痛样头痛,部分病例有不足神经体征\癫痫发作&认知功效障碍脑CT\MRI\DSA可显示病变

诊疗&判别诊疗(3)血管性头痛头痛的分类和临床46/59极个别情况,偏头痛可继发缺血性卒中偏头痛渐进性病程&自发消退2个特点可与脑卒中区分

诊疗&判别诊疗(4)偏头痛性梗死(migrainousinfarction)头痛的分类和临床47/59关键点提醒把握偏头痛治疗时机为取得最正确疗效,通常应在出现症状时马上服药头痛的分类和临床48/59治疗目标减轻&终止发作缓解伴发症状预防头痛复发包含发作期治疗&预防性治疗

治疗头痛的分类和临床49/591.发作期治疗

急性偏头痛发作单用止痛剂

对乙酰氨基酚(acetaminophen)

萘普生(naproxen)

布洛芬(ibuprophen)

无效时麦角制剂&5-HT激动剂舒马普坦通常有效

治疗头痛的分类和临床50/59曲普坦类：♦琥珀酸舒马普坦(sumatriptan,尤舒)25~50mg,p.o&6mg皮下注射♦佐米普坦(zolmitriptan)2.5~5.0mg,p.o治疗副反应--恶心\呕吐\心悸\烦躁\焦虑等1.发作期治疗

头痛的分类和临床51/59(2)镇静药：苯二氮卓类可促使病人镇静&入睡麻醉止痛剂如哌替啶100mg,肌肉注射妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂,如哌替啶100~150mg,p.o治疗1.发作期治疗

头痛的分类和临床52/59(3)麦角类♦二氢麦角胺(dihydroergotamine,DHE)0.25~0.5mg肌肉&静脉注射♦麦角胺(ergotamine)0.5~1.0mg,p.o,&2.0mg舌下&栓剂直肠给药治疗副反应--恶心\呕吐\周围血管收缩大量常服可引发高血压&肢体缺血性坏死1.发作期治疗

头痛