乙肝防治指南解读

2015《慢性乙肝防治指南》解读

当前1页，总共35页。2023/3/41HBV感染过程一、病原学cccDNA-共价闭合环状DNA当前2页，总共35页。2023/3/42HBV基因组结构一、病原学当前3页，总共35页。2023/3/43全球20亿曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5亿我国属

HBV

感染高流行区，一般人群

HBsAg阳性率为9.09%，接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51%HBV

主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播；日常工作或生活接触一般不会传染

HBV

；经吸血昆虫传播未证实二、流行病学当前4页，总共35页。2023/3/44免疫清除期非活动或

低复制期再活动期不治疗

但应检测免疫耐受

需治疗

不治疗

但应检测

需治疗

HBV携带者

HBeAg(+)/

抗-HBe(-)

HBVDNA+++

ALT–

肝活检-三、自然史HBeAg(+)慢乙肝

HBeAg(+)/

抗-HBe(-)

HBVDNA++

ALT/AST+++

肝活检+++HBeAg(-)慢乙肝

HBeAg(-)/

抗-HBe(+)

HBVDNA+

ALT++

肝活检++非活动状态

HBsAg携带者

HBeAg(-)/

抗-HBe(+)

HBVDNA-

ALT/AST-

肝活检-当前5页，总共35页。2023/3/45当前6页，总共35页。2023/3/46急性

HBV感染慢性乙肝肝硬化肝癌失代偿期肝硬化

5年病死率70-86%代偿期肝硬化

5年病死率14-20%青少年和成人期

5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%

婴幼儿期三、自然史当前7页，总共35页。2023/3/47发生肝硬化的高危因素包括：病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复地波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg阳性患者的肝硬化发生率要高于

HBeAg

阴性者HBV感染是HCC的重要相关因素。肝硬化患者发生HCC高危因素包括：男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续肝脏炎症、持续HBeAg阳性及HBVDNA持续高水平等三、自然史当前8页，总共35页。2023/3/48乙型肝炎疫苗预防

-自2005年6月，我国新生儿HBV疫苗接种完全免费

-乙肝疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿和高危人群。全程共3针，按照0、1、6个月程序

-新生儿要求在出生后24hr内接种。单用疫苗阻断保护率87.8%，联合HBIG保护率95-97%-接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续12年四、预防当前9页，总共35页。2023/3/49意外暴露HBV后预防

-血清学检测：立即检测HBsAg、抗-HBs、HBV-DNA、ALT等，并在3和6个月内复查

-主动和被动免疫：（1）接种过疫苗，抗-HBs≥10mIU/ml，不处理。（2）接种过疫苗，抗-HBs＜10mIU/ml，抗-HBs水平不详；未接种过疫苗：注射HBIG200-400IU，同时在不同部位接种第1针乙肝疫苗20g（0，1，6个月）四、预防当前10页，总共35页。2023/3/410对患者和携带者的管理

-

诊断急性或慢性乙肝时，向疾病预防控制中心

(CDC)

报告，家庭成员检测乙肝。

-

慢性HBV携带者及HBsAg携带者，随访观察

-

乙肝患者和携带者的传染性，主要取决于血液中HBV

DNA水平，与血清ALT/AST或胆红素水平无关四、预防当前11页，总共35页。2023/3/411传播途径预防

-

严格消毒；严格防止医源性传播；注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品；进行正确性教育；对HBsAg阳性孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会四、预防当前12页，总共35页。2023/3/412（1）乙肝五项及滴度（2）HBV-DNA、基因型和变异检测（3）生化检查：肝功能、凝血、胆碱酯酶（4）肝纤维化非侵袭性检查：瞬时弹性成像（5）影像学：彩超、CT、磁共振（6）病理学诊断：G炎症S纤维化五、实验室检查当前13页，总共35页。2023/3/413乙肝或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBVDNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染六、临床诊断慢性

乙型肝炎隐匿性

乙型肝炎乙型肝炎

肝硬化

携带者

慢性HBV携带(耐受)非活动性HBsAg携带HBeAg(+)HBeAg(-)慢性

HBV

感染代偿期失代偿期HBsAg(-)，HBVNDA(+)根据肝功能损害程度

分为轻度/中度/重度分为活动期/静止期ALT正常当前14页，总共35页。2023/3/414介绍：乙肝实验室检查异常程度参考指标项目轻度中度重度ALT(IU/L)≤3×ULN3-10×ULN＞10×ULNBIL(mol/L)17.1-34.234.2-85.5＞85.5ALB(g/L)≥3533-34≤32A/G1.5-1.31.2-1.0≤0.9EP(%)≤2122-25＞26PTA(%)79-7170-6160-40当前15页，总共35页。2023/3/415理想的终点：停药后HBsAg消失，伴或不伴HBsAg血清学转换满意的终点：HBeAg阳性停药病毒转阴，转氨酶正常，HBeAg血清学转换；HBeAg阴性病毒转阴，转氨酶正常基本终点：治疗期间病毒学应答七、治疗的总体目标当前16页，总共35页。2023/3/416抗病毒治疗的一般适应证：①HBeAg(+)者HBVDNA≥105拷贝/ml；HBeAg(-)者HBVDNA≥104拷贝/ml②ALT≥2×ULN；如IFN治疗，ALT≤10×ULN，TBIL＜2×ULN

对于持续HBVDNA阳性，达不到上述标准者，符合以下之一，抗病毒治疗：

①炎症和纤维化≥2级

②1×ULN

≤

ALT≤2×ULN,年龄>30岁，肝穿刺活检≥G2S2，无创肝硬度检查有纤维化。③ALT正常，年龄>30岁，有肝硬化或HCC家族史，肝穿刺活检≥G2S2，无创肝硬度检查有纤维化。④有肝硬化八、抗病毒治疗的一般适应证当前17页，总共35页。2023/3/417干扰素抗病毒疗效的预测因素

-

HBeAg阳性：①治疗前高

ALT

水

平；②HBVDNA＜2×108

拷贝/ml；③基因型A或B；④基线低HBsAg水平；⑤肝组织炎症坏死＞G2。其中治疗前HBVDNA、ALT水平是预测疗效的主要因素

-

治疗12周的早期病毒学应答对预测疗效也很重要九、干扰素治疗当前18页，总共35页。2023/3/418干扰素治疗的监测和随访

-

治疗前应检查：①生化学指标，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能；②血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规；③病毒学标志，包括HBsAg、

HBeAg、抗-HBe和HBVDNA的基线状态或者水平；

④对中年以上患者，应作心电图检查和测血压；

⑤排除自身免疫性疾病；⑥尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)检测以排除妊娠十、干扰素治疗当前19页，总共35页。2023/3/419干扰素治疗的监测和随访

-

治疗过程中应检查：①开始治疗后的第一个月应每1-2周检查

1

次血常规，以后每月检查

1

次直至

治疗结束；②生化学指标，包括ALT、AST等，治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每

3

个月

1

次；③病毒学标志，治疗开始后每

3

个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBVDNA；④其他，每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标；⑤应定期评估精神状态十、干扰素治疗当前20页，总共35页。2023/3/420干扰素的不良反应及其处理

-流感样症候群：发热、寒战、头痛、肌肉酸痛等

-一过性骨髓抑制：外周血中白细胞和血小板减少

如NEU绝对计数≤0.5×109/L，PLT＜25×109/L，应停药

-精神异常：表现抑郁、妄想症、重度焦虑等症状

-干扰素可以诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病

-其他少见不良反应：肾脏损害、心血管并发症等十、干扰素治疗当前21页，总共35页。2023/3/421干扰素治疗的禁忌证

-绝对禁忌证：妊娠、精神病史、未控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前NEU计数＜1.0×109/L和PLT计数＜50×109/L-相对禁忌证：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、TBIL＞51mol/L特别是以间接胆红素为主者十、干扰素治疗当前22页，总共35页。2023/3/422恩替卡韦（ETV）替诺福韦酯(TDF)拉米夫定(LAM)阿德福韦酯(ADV)替比夫定（LdT）十一、核苷(酸)类似物治疗当前23页，总共35页。2023/3/423应用核苷(酸)类似物治疗时的监测和随访

-治疗前：①ALT、AST、BIL、ALB等；②HBeAg、抗-HBe和HBVDNA基线状态或水平；③根据病情需要，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等④无创肝纤维化检查⑤条件允许，治疗前后肝穿刺活检

-治疗中：①生化学指标治疗开始后每月一次连续次，以后随病情改善可每3个月一次；②病毒学

指标治疗开始后每3个月检测一次HBsAg、HBeAg、

抗-HBe和HBVDNA；③根据病情需要，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等十一、核苷(酸)类似物治疗当前24页，总共35页。2023/3/424当前25页，总共35页。2023/3/425应用核苷(酸)类似物治疗推荐意见

-HBeAg阳性，HBVDNA阴转，ALT正常，HBeAg血清学转换，再巩固治疗3年（6个月复查1次）可停药。-HBeAg阴性，HBsAg消失，HBVDNA检测不到，巩固1年半，每6个月复查，保持不变，考虑停药

-但对肝硬化或肝功能失代偿患者，不可轻易停药

十一、核苷(酸)类似物治疗当前26页，总共35页。2023/3/426治疗结束后随访

-停药后3月内，每月1次，之后每3月1次，至少1年。-ALT正常，DNA阴性，每年检测1次-ALT正常，DNA阳性，每半年检测1次-肝硬化3个月检测十一、核苷(酸)类似物治疗当前27页，总共35页。2023/3/427慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者

-慢性HBV携带者：每3-6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查

-非活动性HBsAg携带者：一般不需治疗，每6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白

和影像学检查一旦出现ALT≥2×ULN且同时HBVDNA阳性，可用IFN或核苷(酸)类似物治疗十二、抗病毒治疗的推荐意见当前28页，总共35页。2023/3/428无应答或应答不佳应用免疫抑制剂

-

对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂

(

特别是肾上腺糖皮质激素)治疗的HBsAg阳性者，即使HBVDNA阴性和ALT正常也应在治疗前

1

周开始抗病毒治疗，化疗和免疫抑制剂治疗停止后，继续治疗6个月十三、特殊人群抗病毒治疗的推荐意见当前29页，总共35页。2023/3/429HBV和HCV合并感染的患者HBV和HIV合并感染的患者乙肝导致的肝衰竭：ETV、TDF乙肝导致的HCC十三、特殊人群抗病毒治疗的推荐意见当前30页，总共35页。2023/3/430肝移植患者

-

应于肝移植术前开始服用ETV或TD，术中无肝期加用HBIG，术后长期服用和小剂量HBIG，并根据抗-HBs水平调整HBIG剂

量和用药间隔，但理想的疗程有待进一步确定十三、特殊人群抗病毒治疗的推荐意见当前31页，总共35页。2023/3/431儿童患者

-

12岁以上慢性乙型肝炎患儿，其普通IFN治疗的

适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为

3-6

MU/m2，最大剂量不超过10MU/m2

十三、特殊人群抗病毒治疗的推荐意见当前32页，总共35页。2023/3/432妊娠相关情况男性，干扰素停6个月，可生育。核苷类似物，证据不足。女性，建议抗病毒结束6个月之后；意外怀孕，终止妊娠，服用LdT、